CASOS CLÍNICOS BASES TÉCNICAS

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHÃO - UEMA 
CENTRO DE ESTUDOS SUPERIORES DE COROATÁ – CESCOR 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA: BASES TÉCNICAS FUNDAMENTAIS DE ENFERMAGEM 
PROFESSOR: CHARLLES CUNHA 
ALUNOS: MAURA CRISTINA S. DA CONCEIÇÃO. 
 
• Caso 1 
J.L.N., 75 anos, branco, do sexo masculino, 1° grau incompleto, aposentado, solteiro, 
62 Kg, 1,67 cm de altura, natural de Tupaciguara – MG, procedente de Brasília, com 4 irmãos 
e a empregada, em casa própria, de alvenaria, 9 cômodos e saneamento básico. Diagnóstico 
Médico de Diabetes Mellitus tipo 2. Queixando-se de elevação da Pressão Arterial e de dor na 
região pódalica esquerda (SIC). Descobriu ser portados de Diabetes há aproximadamente 20 
anos. Relata que inicialmente os sintomas se manifestaram por emagrecimento intenso, 
chegando a perder 12 quilos em sua última internação, e poliúria. Paciente relata que sentia 
uma dor relativamente forte, com intensidade 7, antes de concluir a amputação das falanges há 
cerca de 8 meses. Apresenta Retinopatia, com perda total da visão esquerda e 
comprometimento na visão direita, com diminuição dos reflexos à luz e faz uso de óculos. 
Menciona ter sido sadio até aos 50 anos (SIC), no entanto depois do diagnóstico de Diabetes, 
sofreu um derrame, ocasionando hemiplegia direita. Relata ter sido hospitalizado 04 vezes, em 
uma das internações realizou a cirurgia da mão direita para “liberação do nervo” (SIC), devido 
a uma neuropatia. Apresenta artrose em mão esquerda, com hipertrofia dos dedos mínimo e 
anular em forma de garra. Paciente resistente à Assistência de Enfermagem e à terapêutica. 
Relata que após a amputação dos dedos dos MMII, realizava curativos 2 vezes ao dia, sozinho, 
seguindo orientações do farmacêutico. Utilizo Dersani (ou AGE) e Soro fisiológico 0,09%, por 
8 meses. Após a implementação do Programa Família Saudável-PFS, no Centro de Saúde, 
passou a realizar os curativos no PFS. História Familiar: pai morreu com 62 anos de Cirrose, 
mãe paralítica aos 89 anos devido a uma aplicação incorreta de uma injeção na região glútea, 
falecendo há cerca de 3 anos (SIC). Dois irmãos que sofreram derrame cerebral, um deles 
ficando paralítico e ficando mudo. Refere que o outro irmão feriu o dedo, evoluindo para 
necrose, tendo de amputar 2 dedos, em seguida amputou a perna. Paciente nega casos de 
Diabetes Familiar. Em uso contínuo de Metformina 850 mg 2 vezes ao dia (manhã e noite) 
depois do café, Diamicron 1 vez ao dia em jejum. Cipro, prescrito pelo médico após a cirurgia 
da amputação das falanges podálicas, no entanto relata a administração das medicações de 
maneira irregular. Administra anti-inflamatório, não sabe informar o nome, às vezes por 10 
dias, outras vezes por 12, dependendo de seu estado de saúde. Parou os hábitos etilistas e 
tabagistas a 15 anos. Não realiza nenhum tipo de atividade física. No início do diagnóstico de 
diabetes, fazia muita dieta (SIC), atualmente relata que ingere: bolo, pão, biscoito, arroz, feijão, 
verduras cozidas, frutas, não aprecia muito carne, porém quando come, prefere galinha; evita 
frituras e gordura. Por vezes come doce feito com açúcar (SIC), toma café, 3 a 4 vezes ao dia, 
com adoçante. Relata que o relacionamento familiar é difícil, pois existe muita discordância 
entre os irmãos e que após o diagnóstico da doença, sua vida tornou-se muito diferente, pois 
passou a ter horário controlado para todas as atividades. Deixou de trabalhar há cerca de 3 anos, 
sustentando-se financeiramente com a aposentadoria e a dos irmãos, chegando a cerca de 4 ou 
5 salários mínimos. 
Ao Exame Físico: consciente, orientado, deambulando, BEG, cooperativo, relutante a 
mudanças nos hábitos de vida. Expressa alteração na imagem corporal, após perda das falanges, 
realizando piadas dos seus membros e se auto desvalorizando. Referindo “dores no pé esquerdo 
esporadicamente, devido à amputação” (SIC). Higiene oral satisfatória, pele limpa, pouco 
ressecada. Unhas translúcidas, relativamente grandes. Hipertrofia em mão esquerda dos dedos 
mínimos e anular e cicatriz em região palmar direita proveniente de cirurgia. Aparelho 
respiratório: MVF em ápices e bases pulmonares, eupneico, boa expansibilidade torácica e 
simetria; Aparelho Cardiovascular: Bulhas normofonéticas, RCR em 2T; Abdome flácido, 
RHA (+) em todos os quadrantes; Evacuações presentes em dias alternados. Diurese presente, 
de cor amarelo-alaranjado, nictúria (5 vezes por noite) (SIC). Presença de edema em 
extremidade inferior (MIE) +/4 e sensibilidade do tegumento. Realizado curativo oclusivo em 
pé esquerdo, com presença de pequena quantidade de secreção serosa em extremidade externa 
da região pódalica das falanges. Utilizado SF 0,09% e pomada de Confrei, apresentando boa 
vascularização e perfusão. SSVV - T: 35oC, P: 80bpm, R: 22rpm, PA: 155 X 80 mmHg, FC: 
79 bpm, Glicemia de Jejum: 144 mg/dl. 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES: 
• Autogestão ineficaz da saúde evidenciado por escolhas de vida diária ineficientes para 
atingir as metas de saúde e resistência a mudanças de comportamento. 
1. Estabelecer uma relação terapêutica baseada na confiança e no respeito; 
2. Levar em conta a idade do paciente ao promover atividades de autocuidado; 
3. Encorajar o paciente a identificar as próprias metas e não aquelas que ele acredita que 
o profissional de saúde espera; 
4. Determinar se há diferenças entre a visão do paciente sobre a própria condição e a visão 
dos cuidadores de saúde; 
 
• Risco de metabolismo para nível instável de glicose no sangue relacionado a falta de 
adesão ao controle do diabetes. 
1. Monitorar os níveis de glicose sanguínea conforme indicação; 
2. Incentivar o paciente a reduzir a ingesta de alimentos fonte de carboidratos simples e 
aumentar o consumo alimentos ricos em fibras; 
3. Monitorar sinais e sintomas de hiperglicemia: poliúria, polidipsia, polifagia, fraqueza, 
letargia, mal-estar, visão borrada ou dores de cabeça; 
4. Oferecer substituto do açúcar, conforme apropriado. 
 
• Perfusão tissular periférica ineficaz relacionado a Diabetes Mellitus Tipo 2, 
caracterizado por edema em extremidade inferior +/4 e sensibilidade tegumentar. 
1. Verificar sinais vitais frequentemente; 
2. Monitorar a circulação periférica do paciente (verificar pulsos, edema, enchimento 
capilar, cor e temperatura da extremidade); 
3. Colocar o paciente em posição supinada, com as pernas elevadas, para aumento da pré-
carga, conforme apropriado. 
 
• Imagem corporal perturbada relacionada a amputação das falanges podálicas, artrose 
em mão esquerda, com hipertrofia dos dedos mínimo e anular em forma de garra e 
retinopatia, evidenciada em entrevista verbal. 
1. Monitorar a ocorrência de preocupações psicológicas relacionados à mudança na 
imagem corporal, como depressão ou ansiedade; 
2. Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vê, e exteriorizar suas angústias pela 
perda do membro ou função biológica. 
3. Auxiliar o paciente com o processo de luto associado à perda do membro; 
4. Proporcionar persuasão cuidadosa e suporte para visualizar e manejar a parte do corpo 
alterada; 
 
 
Estudo de Caso 2 
Paciente índice M.C.S.M., 59 anos, casada, queixa dores no lado direito do tórax e abdômen. 
Hipertensa, sofreu Acidente Vascular Encefálico (AVE) em 2012. Relata que esse surgiu após 
choque emocional, devido à perda de dois familiares. Realizou cirurgia para retirada de 
fecaloma em 2011 e cirurgia ortopédica (data não informada) para corrigir doença de esporão 
no calcâneo. É sedentária e nega alcoolismo, tabagismo, diabetes. Têm 03 filhos, V.S., de 37 
anos, filho de J., ex-companheiro; C.S.M., 22 anos, portadora de epilepsia e sequelas da 
paralisia infantil; e B.S.M., de 20 anos, que são filhos de E.S.M., esposo da cliente. Sobre os 
seus familiares, os pais eram L.A. que possuía reumatismo e sua mãe A.L. que era hipertensa. 
Ambos faleceram, mas a paciente não soube relatar acausa. Possui oito irmãos. Quatro deles 
são portadores de HAS e uma irmã possui problemas mentais. O marido, E.S.M., possui 
bronquite e helmintos (Tênia). Faz uso contínuo de medicações captopril 25mg, atenolol 25mg, 
amlodipina 5mg, e marevam 5mg. Informa alimentar-se regularmente e de forma adequada; e 
eliminações vesicointestinais presentes e espontâneas. Afirma ter sono prejudicado devido a 
dores na coluna lombar, nos membros inferiores (MMII) e por acordar várias vezes no período 
noturno para ir ao banheiro. Seu lazer é visitar as irmãs e cuidar das galinhas. Relata vida sexual 
ativa, ausência de corrimento vaginal e dor. Menarca aos 15 anos. Teve três gestações, três 
partos e nenhum aborto (G3P3A0), sendo dois partos normais e uma cesariana, o ultimo 
seguido por laqueadura. Em sua residência há rede de esgoto, água tratada e energia elétrica, e 
a rua onde está localizada a casa é asfaltada. Cliente encontra-se consciente, orientada em 
tempo e espaço, pupilas isocóricas, escleras anictéricas, audição e visão preservada, eupneica, 
respiração em ar ambiente, mucosas labiais normocoradas e hidratadas, ausência de lesões na 
mucosa oral, língua saburrosa, ausência de alguns dentes e presença de caries. Verbaliza com 
dificuldade. Ausência de nódulos palpáveis na tireoide. Apresenta expansão torácica simétrica, 
pele normocorada, ausência de nódulos e massas palpáveis, frêmito torocovocal preservado. 
Ausculta pulmonar com presença de murmúrios fisiológicos vesiculares e bulhas cardíacas em 
dois tempos e normofonéticas. Apresenta bradicardia e pulsos cheios. Membro superior direito 
com mancha de coloração amarronzada de aproximadamente 1,5 cm, com sensibilidade 
preservada. Hipercromia acentuada nas extremidades dos membros superiores. Relata que a 
mão direita adormece com frequência. Perfusão tissular preservada em ambos os membros. 
Abdômen simétrico e globoso, ausência de massas palpáveis. Cicatriz umbilical e ruídos 
hidroaéreos presentes. Abdômen timpânico, com presença de cicatriz, a qual cliente relata ser 
de cirurgia intestinal par retirada de fecaloma. MMII com pele íntegra, hiper corados. Queixa 
algia ao toque no membro inferior direito. Edema em ambos os MMII, cacifo positivo (+/++++) 
e pequena marca de lesão próxima à tíbia do membro inferior direito. Pressão Arterial:130x70 
mmHg; temperatura corpórea: 36,2 °C; incursões respiratórias: 20 rpm; pulso: 50bpm; Quadril: 
109 cm; Cintura: 98 cm; RCQ: 0,899. 
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES: 
• Dentição prejudicada relacionada a higiene bucal inadequada, evidenciada pela língua 
saburrosa, ausência de alguns dentes e presença de caries. 
1. Auxiliar e orientar o paciente na escovação dental, gengivas e língua, no enxágue e uso 
do fio dental, conforme necessário. 
2. Discutir o papel do açúcar no desenvolvimento da cárie (incentivar o paciente a limitar 
a ingestão de açúcar, sugerir o uso de adoçantes artificiais na dieta); 
3. Orientar a necessidade de avaliação odontológica periódica; 
4. Oferecer avaliação odontológica. 
 
• Comunicação verbal prejudicada relacionada a sequelas de acidente vascular 
encefálico, evidenciada por dificuldade em verbalizar. 
1. Estimular o cliente a falar com frase curtas; 
2. Fazer perguntas fechadas que possam ser respondidas com sim ou não; 
3. Solicitar o auxílio da família para entender a fala do paciente, caso seja necessário. 
4. Encaminhar ao fonoaudiólogo. 
 
• Privação de sono relacionado a desconforto e sensibilidade a dor, caracterizado por 
dores na coluna lombar, nos membros inferiores (MMII) e por acordar várias vezes no 
período noturno para ir ao banheiro. 
1. Selecionar e implementar uma variedade de medidas (farmacológicas, não 
farmacológicas, interpessoais) para facilitar o alívio da dor, quando apropriado; 
2. Manter o ambiente tranquilo, livre de ruídos que possam interferir no sono; 
3. Limitar a ingesta de líquido durante a noite e ir ao banheiro antes de se recolher. 
 
• Risco de queda relacionado a hemiplegia e sensibilidade a dor ao deambular. 
1. Incentivar sapatos ou sandálias antiderrapantes; 
2. Manter ambiente com boa iluminação; 
3. Orientar evitar andar em áreas com pisos úmidos sem auxílio de cuidador ou barra de 
apoio.