Termo de Consentimento para Skinbooster

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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA SKINBOOSTER
Descrição e Indicações do Procedimento:
O termo “booster” significa intensificador ou impulsionador, o conceito do skinbooster foi desenvolvido com o objetivo de repor na pele o colágeno e o ácido hialurônico, além de outras substâncias e fibras responsáveis pela firmeza, tônus, elasticidade e hidratação da pele que diminuem com a idade, sendo que a perda dessas substâncias é responsável pelo surgimento de rugas finas e pela perda do viço na pele. Os resultados serão vistos algumas semanas após a da aplicação. A duração total dos efeitos é relativa, depende do produto aplicado e da avaliação da pele no momento da anamnese, mas no geral, cerca de 30 dias no mínimo e pode ser usado tanto facial quanto corporal.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o skinbooster é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Caso esteja em tratamento com drogas como cimetidina ou betabloqueadores, corticóides, antiibióticos e/ou inflamação nos locais de aplicação não devem ser submetidos à aplicação de skinbooster.
Cuidados pós aplicação:
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico. Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Paciente deve evitar dormir de lado ou de bruços por pelo menos 7 dias. 
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
A elaboração do plano de tratamento depende e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente. 
-Objetivo tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral
Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.
Macapá/AP, _____ de ___________________ de _____.
 _____________________________ CPF:___________________________ 
Assinatura do(a) paciente ou responsável 		 
 _______________________________ CPF:____________________________
Assinatura da Testemunha
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