Artrite reumatoide

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Turma 109 
 Doença inflamatória crônica; sistêmica; autoimune; 
simétrica (imagem de espelho); 
 Etiologia desconhecida; 
 Alvo primário são as articulações; envolve 
articulações diartrodiais; 
 Padrão de acometimento: simétrico, aditivo e 
periférico; 
 Por ser autoimune ➝ desenvolvimento de outras 
doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, 
tireoidite de Hashimoto, esclerose sistêmica); 
 Fator reumatoide ou anti CCP – mais 
destrutiva/erosiva; 
 É a mais comum das artropatias inflamatórias 
crônicas; 
 Cerca de 1% da população mundial; 
 Prevalência em adultos de 30 a 50 anos - indivíduos 
em idade produtiva; 
 Predominante em mulheres - pico entre os 40-70 
anos nas mulheres; 
 Todas as raças; 
 Incidência aumenta até a quinta década de vida, 
depois se estabiliza; 
 Uso de anticoncepcional parece conferir um fator 
protetor contra a doença; 
 
 É uma resposta imune sistêmica contra antígenos; 
 Etiologia multifatorial: predisposição genética; 
caráter ambiental; 
 HLA-DR4 ➝ maior risco de AR e de doença mais 
grave; 
o Cadeia HLA-DR fica na superfície das células 
apresentadoras de antígeno ➝ permite que os 
linfócitos T reconheçam o antígeno apresentado 
no DR; 
 Epítopo compartilhado ou alelo de risco: 
sequência de aminoácidos associada à AR; 
o Indivíduos com duas cópias do epítopo 
compartilhado apresentam doença mais grave e 
com mais manifestações extra-articulares; 
 Fatores ambientais: tabagismo; exposição a avírus 
e patógenos (Epstein-barr, parvovírus B-19, M. 
tuberculosis, E. coli e P. mirabilis); 
 Microbiota intestinal pode induzir autoimunidade; 
 Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal possui 
associação com a produção de citocinas, 
interferindo diretamente na resposta imune; 
 Fatores genéticos + fatores ambientais (tabagismo); 
 Fator desencadeante: antígeno (ainda NÃO 
identificado - endógeno? Exógeno?); 
o Disfunção imune; agentes infecciosos; 
 Fatores genéticos: 
o Gemelaridade (monozigóticos 12% x dizigóticos 
4% x população geral 1%); 
o Genes específicos: 
 HLA-DR4 ➝ caucasoide/doença mais grave; 
 HLA – DR1; 
 Desequilíbrio entre citocinas pró-inflamatórias e 
anti-inflamatórias ➝ interleucinas e fatores de 
crescimento promovem a diferenciação de células 
Th17, suprimindo a diferenciação de células T 
reguladoras; 
 Alvo-primário: membrana sinovial ➝ células 
sinoviais ficam mais espessas por proliferação 
celular de sinoviócitos e pela invasão de células do 
sistema linfo-hematopoiético 
o Há hiperplasia e proliferação vascular, 
neoangiogênese e infiltrado inflamatório intenso; 
 Formação de tecido granulomatoso (pannus) com 
células gigantes, fibroblastos e macrófagos 
(pannus) ➝ pode invadir e induzir degradação do 
tecido conjuntivo, perda de condrócitos e erosões 
ósseas, por meio da estimualação da sobrevida de 
osteoclastos sobre a matriz óssea; 
 TCD4+ ➝ mais abundantes nos folículos linfoides 
sinoviais; 
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 TCD8+ ➝ mais numerosos nos neovasos; 
 Líquido sinovial tem aumento de volume e 
celularidade, com abundância de 
polimorfonucleares (raramente encontradas no 
tecido sinovial normal), células T, macrófagos, 
células dendríticas e células B; 
 Macrófagos, mastócitos e células NK são 
encontradas na membrana sinovial; neutrófilos no 
fluido sinovial; 
 Macrófagos ➝ efetores da sinovite; 
 
 Clássico: artrite simétrica e aditiva das articulações 
periféricas; 
 Evolução clínica: 
o Autolimitado – monocíclico (20%); 
o Policíclico (70%) 
o Progressivo (10%); 
➝ 50% ➝ incapacidade de trabalho com 10 anos de doença. 
 Sinais flogísticos nas articulações: 
dor, edema, rubor e alteração da temperatura; 
 Sintomas são mais intensos pela manhã 
logo ao acordar e após longos períodos de 
inatividade; 
 Sintomas persistem por mais de uma 
hora (rigidez matinal prolongada); 
 Diferença entre AR e osteoartrite ➝ 
osteoartrite não cursa com rigidez matinal 
prolongada; 
 1º: mãos ➝ principal área acometida; 
afeta punhos, metacarpofalangeanas (MCF) e 
interfalangeanas proximais (IFP); 
o Raramente envolve as 
interfalangeanas distais (IFD); quando 
acometidas, levantar suspeita de artrite 
psoríaca; 
 Mãos ➝ joelhos ➝ cotovelos ➝ tornozelos ➝ 
quadris ➝ ombros; 
 Pode haver acometimento das articulações 
temporomandibulares, cricoaritenoides e 
esternoclaviculares; 
 Articulações C1-C2 podem ser afetadas (resto da 
coluna é preservado); 
 Manifestações articulares: 
o Mãos: inicia-se com edema das MCFs e IFPs; 
 Doença mais avançada: deformidades ➝ desvio 
ulnar, dedos em pescoço de cisne (hiperextensão 
das IFP’s) e em boutonnière (hiperextensão das 
IFP’s); 
 Pode ocorrer ruptura de tendão; 
o Pés: articulações MTFs acometidas no curso 
inicial da doença ➝ erosões radiográficas 
surgindo antes ou juntamente às das mãos; 
 Subluxação dos pododáctilos, com posterior 
ruptura e ulceração cutânea; 
 Locomoção dolorosa ➝ perda do coxim 
gorduroso que protege as articulações MTFs; 
o Punhos: 
comprometimento na 
maioria dos pacientes; 
desvio radial é 
frequente; 
 Síndrome do túnel 
do carpo secundária 
à compressão do 
nervo mediano 
devido ao edema 
articular; 
o Grandes articulações 
(joelhos, tornozelos, 
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quadris e ombros) ➝ superfície articular é 
totalmente afetada simetricamente (tanto o 
acometimento da articulação é simétrico como 
também a superfície articular); 
o Cistos sinoviais podem ocorrer em qualquer 
articulação (acúmulo de líquido sinovial); 
 Joelho: Cisto de Baker ➝ sua ruptura pode 
imitar um quadro de tromboflebite 
(pseudotromboflebite); 
o C1- C2: subluxação; costuma ser assintomática; 
o Cricoaritenoides: sensação de plenitude, volume 
na garganta, rouquidão e obstrução respiratória 
aguda alta (casos graves); 
 Manifestações extra-articulares: 
o ↑ 5x o risco de mortalidade; 
o Acometem ambos os sexos igualmente; 
o Sintomas constitucionais: fadiga, perda 
ponderal, febre baixa, mal-estar; 
 Febre > 38ºC: suspeitar de vasculite sistêmica ou 
infecção; 
o Pele: nódulos subcutâneos (20%), quase 
exclusivamente naqueles com FR positivo - 
consistência firme à palpação e indolores; 
vasculite de pequenos vasos (infartos digitais ou 
vasculite leucocitoclástica); pioderma 
gangrenoso; 
o Anormalidades hematológicas: anemia; 
trombocitose (AR ativa); trombocitopenia (rara); 
esplenomegalida; leucocitose (“flare”); 
linfadenopatia; malignidade hematológica; 
o Coração: pouco comum; pacientes com AR 
possuem risco cardiovascular aumentado; 
derrames pericárdicos (assintomáticos); 
pericardite, doença valvar e nódulos nos anéis 
valvares; DAC; 
 Pericardite crônica e constritiva ➝ 
pericardiotomia; 
 Miocardite (rara): lesões granulomatosas 
nodulares ou fibrose difusa; disfunção diastólica 
VE; BAV; 
 Lesões típicas de AR: derrame pericárdico 
posterior; anormalidades da raiz aórtica; 
espessamento valvular; 
o Pulmão: derrames pleurais, nódulos reumatoides 
e doença parenquimatosa pulmonar; líquido 
pleural com baixos níveis de glicose e de pH; 
fibrose intersticial difusa; bronquiolite obliterante 
(raro); 
o Olhos: ceratoconjutivite seca (olho seco – 
manifestação mais comum ➝ devido a síndrome 
de Sjögren secundária); esclerite (dolorosa;); 
episclerite, escleromalacia perforans e ceratopatia 
ulcerativa periférica; 
 Episclerite: nodular ou difusa; vermelhidão 
ocular e dor; sem alteração na acuidade visual 
 Esclerite: correlação com vasculite; progressão 
➝escleromalácia; herniação uveal; 
 Manifestações oftalmológicas podem estar 
relacionadas com drogas do TTO; 
o Neurológico: síndromes compressivas dos nervos 
periféricos (síndrome do túnel do carpo ou do 
tarso) são comuns; vasculites (neuropatia em bota 
ou em luva; mononeurite lúpica); vasculite; 
 Subluxação deC1-C2 pode causar mielopatia; 
subluxação atlantoaxial – compressão medular; 
 Neuropatias por “entrapmente” 
(encarceramento); Mononeurite multiplex 
(vasculite) – vasa nervorum; 
 Inflamação articular: 
o Sensibilidade e edema articular; 
o Derrame articular ➝ técnica dos 4 dedos; 
 Dano articular e destruição: 
o Diminui amplitude do movimento (ADM); 
o Instabilidade; 
o Desalinhamento ➝ subluxação; 
 Extremidade superior: 
o Mão: MCFs e IFPs (sinovite) 
o Cotovelo: sinovite; nódulo reumatoides (sítio + 
comum); 
o Ombro: capsulite (ombro congelado); Síndrome 
do manguito rotador; bursites; articulação 
acromioclavicular; 
 
 
Radiografia dos joelhos na artrite reumatoide (à 
esquerda) e na osteoartrite (à direita). 
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 Extremidade inferior: 
o Pés: subluxação das MTF (dedos em martelo; 
hálux valgo); artrite do tornozelo; metarsalgia; 
calosidades/fístulas; Síndrome do túnel do tarso; 
o Joelho: derrame articular; ↓ ADM; geno varo ou 
valgo; Cisto de Baker 
(diagnóstico diferencial 
para TVP); 
o Quadril: dor na virilha, 
coxa ou referida no 
joelho; bursites; 
 Articulações axiais: 
o Coluna cervical: C1 e C2 
➝ entre o processo odontóide e arco do atlas tem 
liquido sinovial ➝ processo odontóide fica 
instável (artrite muito grave; após 10 anos de 
evolução); 
 Subluxação atlantoaxial ➝ > 3mm (30%); 
 Subluxação atlanto-occipital ➝ invaginação 
basilar; 
o Coluna torácica e lombar: fraturas por 
compressão; 
 Outras articulações acometidas: cricoaritenóide 
(rouquidão e estridor inspiratório); ATM; ossículos 
do ouvido; articulações esternoclaviculares e 
manubrioesternal; 
 
 
 
 Diagnóstico precoce é preconizado ➝ tratamento 
precoce confere menores chances de progressão; 
 Suspeita: quadro clínico característico + exame 
físico minucioso ➝ exames laboratoriais para 
fechar o diagnóstico e prever prognóstico; 
 Critérios: 
o Clínicos: 
 Rigidez matinal prolongada (>1h); 
 Edema de 3 ou mais articulações; 
 Edema das articulações das mãos (MCFs, IFPs 
ou punho); 
 Edema simétrico; 
 Nódulos subcutâneos; 
o Laboratoriais/radiológicos: 
 Fator reumatoide positivo; 
 Erosões e/ou osteopenia periarticular em 
articulações da mão ou punho na radiografia; 
➝ Os 4 primeiros critérios PRECISAM estar presentes por pelo menos 
6 semanas!!! 
 Achados laboratoriais: 
o Fator reumatoide (FR) positivo - elevada 
sensibilidade (presente em 80%); pouco 
específico; 
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o Anticorpo antipeptídeo citrulinado (ACPA; 
anti CCP) (ELISA) - sensibilidade menor (75%) 
– FR- IgM; elevada especificidade (93% a 98%); 
 Valor prognóstico: sua presença está associada 
a doença mais grave - doença erosiva grave 
(livro de reumato); 
 Estágio precoce da AR (slide da prof); 
o 15% dos pacientes com AR possuem FR e anti-
CCP negativos (soronegativos) ➝ melhor 
prognóstico; ausência de manifestações extra-
articulares; maior sobrevida; 
o Provas de atividade inflamatória: ↑ VHS e PCR 
(monitoramento da atividade da doença) 
o Outros anticorpos: anticorpo antinuclear; 
anticorpo anticitoplasma de neutrófilos do tipo 
perinuclear; 
o Anemia de doença crônica; 
o Reagentes de fase aguda (PCR e VHS) ➝ 
elevação persistente indica pior prognóstico; 
o Associação com síndrome de Felty ➝ contagem 
de leucócitos diminuída; 
o Líquido sinovial: contagem de leucócitos entre 
5.000 a 100.000/mm³ (predomínio de 
polimorfonucleares); 
 Exames de imagem: 
o Raio X: aumento das partes moles periarticulares, 
osteopenia periarticular/justa-articular, redução 
dos espaços articulares, erosões ósseas marginais, 
subluxação e anquilose óssea; desalinhamento 
ósseo; 
o Radiografia inicial e repete-se 6 meses depois; a 
partir daí, recomendam-se exames anuais; 
o Cintilografia óssea (inespecífica); 
o Coluna cervical deve ser avaliada periodicamente 
para descartar subluxações; 
o TC e RNM: identificam precocemente erosões e 
sinovites; protrusão acetabullar; necrose 
isquêmica da cabeça femoral; coluna cervical; 
erosões precoces (RNM); 
o USG – com power-Doppler: avaliação de sinovite 
e erosão óssea ativa; “sinal de foguinho” ➝ 
doppler visualiza a vascularização (sinal de 
doença); 
 
 Objetivos: alivio da dor; redução da inflamação; 
proteção das estruturas articulares; prevenção de 
função; 
 Baixa atividade da doença = remissão; 
 Muçtidisciplinar; 
 Mudança de hábitos de vida: cessar tabagismo, 
exercício físico, reduzir uso de alcóol e reduzir o 
peso; 
 Monitorar e tratar comorbidades (HAS, DM, 
dislipidemia e osteoporose); 
 Atualização da vacinação e contracepção em 
mulheres candidatas ao uso de MARMDs; 
 Remissão da doença ➝ índices como ICAD e 
HAQ; 
Critérios American College of Rheumatology (ACR) e a European 
League Against Rheumatism (EULAR). 
 Não requer 6 semanas de duração; 
 Ênfase à presença de anticorpos FR ou ACPA (anti-CCP); 
 
USG - Power-Doppler 
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 Tratamento de 1ª linha: medicamentos 
modificadores do curso da doença 
(MMCD/MARMDs); 
o Metotrexato (MTX): 1ª escolha via oral (AR 
moderada/grave); 7,5 a 25mg por semana; 
 Efeitos adversos: hepatotoxicidade e efeitos 
gastrointestinais; 
 Uso concomitante ácido fólico (5mg, 1x por 
semana em 24-36h após a tomada do MTX); 
o Leflunomida (LEF), sulfassalazina (SSZ) ou 
Hidroxicloroquina (HCQ); 
 HCQ não é recomendada em monoterapia; 
 Tratamento de 2ª linha: MMCDbio; 
o Utilizada após falha de pelo menos dois esquemas 
terapêuticos da primeira linha, com duração de 3 
meses cada; 
o Abatacepte, adalimumabe, certolizumabe pegol, 
etanercepte, golimumabe, infliximabe, 
rituximabe, tocilizumabe e tofacitinibe; 
o Usado em associação com o MTX; 
o Anti-TNF: certolizumabe pegol, golimumabe, 
infliximabe, etanercepte e adalimumabe; 
o Não anti-TNF: abatacepte e tocilizumabe; 
o Anti-CD20 (célula B): Rituximabe: só é 
indicado caso os anti-TNF e os não anti-TNF 
estejam contraindicados; 
 Tratamento de 3ª linha: falha terapêutica ou 
toxicidade da segunda linha; 
o Após 3 meses de MMCDbio (em monoterapia ou 
combinada com MMCD), havendo persistência da 
atividade da doença, deve-se usar outro esquema 
de MMCDbio (anti-TNF ou não anti-TNF) ou 
Tofacitinibe; 
o Se possível, associar a um MMCD sintético 
(preferencialmente MTX); 
 Tratamento sintomático: 
o Glicocorticoides ou dos AINEs (inibidores 
seletivos da COX-2) - uso prolongado indica falha 
terapêutica dos MMCD; 
o Corticoides: prednisona; prednisolona; 
o Doses altas de glicocorticoides só são 
recomendadas para o tratamento de manifestações 
extra-articulares ameaçadoras (vasculite e 
neurite). 
 
 AR apresenta melhora na gestação; Lúpus é pior 
com gestação; 
 Pannus: sinóvia espessada ➝ tecido infiltrativo; 
 Tríade da Síndrome de Felty (CAI NA 
PROVA!): artrite reumatoide, neutropenia e 
esplenomegalia; 
 Vasculite reumatoide: pior prognóstico; Síndrome 
de Felty; infartos ungueais; gangrena digital e 
úlceras em MMII; mononeurite multiplex; 
 AR é fator de risco para doença coronariana precoce 
➝ solicitar perfil lipídico; 
 Processo estilóide da ulna ➝ sinal radiológico 
erosivo mais precoce; 
 Pequenas articulações de mãos e pés ➝ primeiras 
articulações acometidas; 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Turma 109 
 Síndromes virais autolimitadas em fase inicial (hepatites B e C, parvovírus, rubéola e EBV); 
 Doenças não-infecciosas: LER, artrite psoríaca, artrite reativa e hipotireoidismo;