Imagem do sistema circulatório - P6

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IN󰈐󰉋󰈟T󰈽󰉂AÇÃ󰈮 󰇴󰈭R 󰈤A󰈾󰈭-󰈅
AN󰉝󰈜󰈭󰈱I󰉝 D󰉚 󰉑I󰈣C󰈖󰈴󰉚ÇÃO
A radiografia simples do tórax continua
sendo o primeiro instrumento de avaliação de
pacientes com problemas cardiológicos. A
análise cardíaca, pelos métodos de imagem,
vem apresentando constante ascensão,
principalmente em virtude dos avanços da TC
e RM, que permitiram um novo escopo sobre o
coração.
A anatomia cardíaca radiológica
resume as estruturas que são delimitadas nas
incidências póstero-anterior (PA) e perfil.
As estruturas visualizadas em PA são dos
contornos mediastinais. Já em perfil
visualizamos estruturas cardíacas.
Anteriormente, e em íntimo contato com o
esterno, temos o ventrículo direito, e
posteriormente o átrio esquerdo.
O ventrículo esquerdo origina a aorta
que segue centrolateralmente à direita em sua
porção ascendente, seguindo sua porção
transversa, cruzando posteriormente para
esquerda, formando o botão aórtico.
O ventrículo direito origina o tronco da
artéria pulmonar, que tem um trajeto lateral
esquerdo, formando a segunda concavidade
da linha paracardíaca esquerda.
a) Átrio direito ➛ responsável pelo
abaulamento da segunda concavidade da
linha paracardíaca direita.
i) Seu crescimento projeta o
coração para direita.
ii) Relaciona-se com a doença
valvar tricúspide isoladamente,
ou como via final de insuficiência
cardíaca.
b) Ventrículo direito ➛ observado pelo
aumento do contato da área cardíaca com
o esterno, posteriormente elevando a
ponta do coração (bate no esterno e é
rechaçado para trás e para esquerda),
aumentando o diâmetro transverso do
coração.
i) Está relacionado com distúrbios
da valva pulmonar, shunt da
esquerda para direita e
hipertensão pulmonar.
c) Átrio esquerdo ➛ há aumento do
diâmetro transverso do coração e
projeção do átrio esquerdo na linha
paracardíaca direita (sinal do duplo
contorno arterial) e projeta-se
posteriormente, rechaçando o átrio e a
aorta descendente.
d) Ventrículo esquerdo ➛ aumentado em
condições patológicas de valva mitral e
aórtica, sobrecargas pressóricas (HAS) e
doenças do músculo cardíaco (infarto e
miocardiopatias).
RESUMO DA ANATOMIA
● O coração situa-se no hemitórax anterior, à
esquerda da linha média, com o VE
posicionado sobre o diafragma esquerdo.
● O átrio direito se estende à direita da linha
média para receber o sangue sistêmico da
Veia Cava Superior (VCS), Veia Cava
Inferior (VCI) e seio coronário.
● O átrio direito e o ventrículo direito
situam-se anteriormente ao átrio esquerdo
e ventrículo esquerdo.
● O ventrículo direito é a câmara mais
anterior e faz contato com o esterno.
● O átrio esquerdo tem posição subcarinal
(abaixo da bifurcação da traquéia, a carina)
e é suprido pelas veias pulmonares
superiores e inferiores direita e esquerda.
● Na projeção frontal, a margem cardíaca
direita é formada pelo AD, com a VCS
entrando superiormente e com a VCI
inferiormente.
● A margem cardíaca esquerda é dada
principalmente pelo VE. A artéria pulmonar
e o botão aórtico estendem-se
superiormente.
● Na projeção em perfil, o VC forma a
margem anterior, adjacente ao esterno. O
AE e o VE formam as margens posteriores.
AVALIAÇÃO DA SILHUETA CARDÍACA
Tamanho:
- Índice cardiotorácico:
As linhas paracardíacas podem ser utilizadas
para uma avaliação subjetiva do seu tamanho.
Esta técnica é denominada aferição do índice
cardiotorácico, em que se considera o coração
de tamanho normal quando o seu maior
diâmetro transverso não ultrapassa 50% do
diâmetro dos campos pleuro-pulmonares.
● Até 0,5 - PA (em pé);
● Até 0,6 - AP (deitado).
Formas:
- Coração em moringa - derrame pericárdico
ou miocardiopatia generalizada.
● Alargamento do mediastino.
Há um aspecto em garrafa ou moringa exibido
pelo derrame pericárdico no raio X. Há um
grande número do índice cardiotorácico com
formato que lembra o de uma garrafa.
- Configuração ventricular esquerda ou
“Shomoo” - arredondamento e
alongamento da borda cardíaca esquerda
por aumento do VE.
● Coração mergulhante.
Há a retificação da borda cardíaca esquerda,
por exemplo, por cardiopatia reumática.
- Hipertrofia e dilatação do VD - tende a
levantar o ápice e criar um vetor mais
horizontal para o eixo cardíaco.
● Coração em “bota”.
- Retificação da borda cardíaca esquerda -
vista na cardiopatia reumática e estenose
mitral.
- Aumento do AE:
● Sinal do duplo contorno;
● Sinal da bailarina.
- “Montinhos do coração”:
● Botão aórtico aumentado:
Presente em ectasias, dilatação ou aneurisma
de aorta.
● Arco pulmonar aumentado:
O segundo montinho chama mais atenção.
Pode ocorrer por hipertensão pulmonar, TEP
ou DPOC.
● Aurícula esquerda aumentada:
VASCULARIZAÇÃO PULMONAR
- Hipertensão arterial pulmonar:
Há dilatação do tronco do arco pulmonar e
das artérias pulmonares (direita e esquerda). É
mais na região hilar, as artérias pulmonares
afilam-se rapidamente e a vascularização
periférica diminui. O hilo pode estar mais
evidente do outro lado.
- Hipertensão venosa pulmonar:
Pode ser causada por estenose mitral,
insuficiência mitral, ou elevação da pressão do
VE (estenose aórtica ou ICC). Com o aumento
da pressão venosa, ocorrerá edema
perivascular, acometendo primeiro os lobos
inferiores (o líquido começa a ir para o terceiro
espaço). Com a perda de complacência nos
lobos inferiores, o fluxo começa a subir,
aumentando os vasos do terço superior (a
cefalização do fluxo), que é o primeiro sinal
radiográfico da ICC e da hipertensão venosa
pulmonar. Assim, os vasos ficam mais
evidentes na parte superior e o hilo também.
- Edema pulmonar - Linhas de Kerley:
Linhas horizontais, que fazem conexão com a
superfície pleural nas proximidades dos seios
costofrênicos. Indica espessamento de septos
interlobulares.
- Insuficiência cardíaca congestiva:
● Cardiomegalia;
● Aumento de VE e AE;
● Cefalização do fluxo sanguíneo;
● Linhas de Kerley;
● Espessamento das fissuras pulmonares;
● Derrame pleural;
● Edema alveolar em asas de morcego ou
borboleta (para dentro do alvéolo) -
fase final da hipertensão venosa
pulmonar) - opacidade perihilar.
IN󰈐󰉋󰈟T󰈽󰉂AÇÃ󰈮 󰇴󰈭R 󰈜O󰈱󰈮G󰈤󰉚󰉆I󰉝
Div󰈎󰈻ã󰈢 a󰈞󰈀tô󰈚󰈏󰇸a d󰈀 A󰈸󰉄éri󰈀 A󰈢󰈸󰉄a
ANOMALIAS CONGÊNITAS
1. Artéria subclávia direita aberrante:
a. Anomalia congênita mais comum (0,5%
da população).
b. A artéria emerge diretamente do arco
aórtico, na sua porção distal e cruza o
mediastino obliquamente da esquerda
para a direita, posteriormente à traquéia
e ao esôfago.
c. A dilatação da artéria na sua origem
forma o divertículo de Kommerel (até
60% dos casos), pode cursar com
disfagia.
2. Arco aórtico à direita:
a. Radiografia de tórax evidencia
opacidade paratraqueal à direita, com
desvio contralateral da traquéia.
b. A artéria subclávia esquerda cruza o
mediastino posteriormente ao esôfago e
à traquéia, podendo determinar diafagia.
3. Arco aórtico duplo:
a. Anomalia rara em que os arcos aórticos
envolvem a traqueia e o esôfago como
um anel.
b. As artérias carótidas comum e subclávia
direita emergem do arco direito e as
esquerdas, do arco esquerdo. Ambos
arcos se unem posteriormente formando
a aorta descendente.
c. Um dos arcos é menor que o outro,
rudimentar.
d. Pode ser assintomático ou causar
disfagia, estridor e pneumonia de
repetição.
4. Coartação da aorta:
a. Doença congênita obstrutiva luminal em
que ocorre um estreitamento focal no
segmento descendente proximal,
usualmente na região do ducto arterioso.
b. Pode haver associação com outras
malformações (defeito do septo IV, valva
aórtica bicúspide, entre outras).
c. A obstrução determina o
desenvolvimento de circulação colateral.
d. Clinicamente - HAS, pulsos amplos nos
MMSS e diminuição ou ausência deles
nos MMII.
Há visualização de erosões bilaterais no bordo
inferior dos arcos costais. Assim como
aumento do arco aórtico na radiografia em
PA, formando a imagem de um 3.
ANEURISMAS
Definidos por: uma dilatação localizada, de
modo permanente.Quando na aorta, o
diâmetro fica 1,5x maior comparado ao
normal. As causas mais comuns de
aneurismas (80%) são por HAS e
aterosclerose. A maioria dos aneurismas tem
configuração fusiforme, e os demais saculares.
1. Aneurisma aterosclerótico:
a. Causa mais comum de aneurisma,
sendo uma doença característica do
envelhecimento, que acomete
principalmente homens.
b. Tendem a ser fusiformes e localizados
nos segmentos descendentes da aorta
abdominal e infra renal no abdome
(sendo concomitantes em até 29% dos
casos).
c. Observa-se calcificações nas paredes
dos vasos.
Classificação de Crawford
I da subclávia esquerda até o abdome
superior
II da subclávia esquerda até o segmento
distal da aorta
III do início do segmento distal da aorta
torácica até a bifurcação aórtica
IV toda extensão da aorta abdominal
2. Aneurisma micótico:
a. Origem inflamatória/infecciosa.
b. Principais agentes: Streptococcus,
Staphylococcus, Pneumococcus,
Salmonella e Gonococcus.
c. Sem intervenção cirúrgica podem
expandir rapidamente.
d. Mais propensos a ruptura.
e. São saculares, excêntricos, com
contornos irregulares e sem
calcificações. Gás na parede ou
periférico sugere natureza infecciosa.
COMPLICAÇÕES DOS ANEURISMAS
A história natural dos aneurismas relaciona-se
ao seu calibre, sendo a ruptura a complicação
mais grave (mortalidade de 70-94%).
● Sinais de ruptura:
○ Descontinuidade de uma calcificação
circunferencial;
○ Crescente periférico com densidade
aumentada;
○ Parede posterior indistinta;
○ Extravasamento do meio de contraste.
SÍNDROME AÓRTICA AGUDA
Dissecção:
- Na dissecção aórtica ocorre uma
laceração primária da íntima, que
permite o acesso do sangue à camada
média, com separação das camadas
íntima e adventícia.
Classificações:
1. De Bakey:
a. Tipo I:
i. Acomete Ao ascendente e
descendente.
b. Tipo II:
i. Acomete somente Ao
ascendente.
c. Tipo III:
i. acomete somente Ao
descendente.
2. Stanford:
a. Tipo A:
i. acomete Ao ascendente.
b. Tipo B:
i. acomete apenas a Ao
descendente.
O diagnóstico de dissecção baseia-se na
caracterização do flap intimal (membrana que
separa a luz verdadeira da falsa).
❖ Localização (fator determinante do
tratamento):
➢ O acometimento da Ao ascendente
(50-75% dos casos) indica tratamento
cirúrgico pelo risco de complicações
(extensão para artérias coronárias,
valva aórtica, pericárdio ou pleura;
➢ O acometimento da Ao descendente
(normalmente se inicial logo após
emergência da subclávia esquerda)
usualmente tem tratamento
conservador, na ausência de
complicações;
➢ É muito importante localizar os sítios
de laceração porque a cirurgia e os
procedimentos de coloração de
prótese objetivam a oclusão da
laceração e a formação de trombo na
luz falsa.
❖ Definição da luz verdadeira e falsa:
➢ Luz verdadeira:
■ Encontra-se comprimida em 80%
dos casos;
■ Quando uma luz envolve a outra,
a luz interna é a verdadeira;
■ Calcificações na parede da aorta
não permitem separação das
duas camadas, assim sua
presença indica a íntima da luz
verdadeira.
➢ Luz falsa:
■ Em geral, tem calibre maior (fluxo
mais lento).
■ Tem maior propensão à
trombose;
■ Sinal do bico - ângulo formado
na junção da íntima dissecada e
da parede da luz falsa.
IN󰈐󰉋󰈟T󰈽󰉂AÇÃ󰈮 󰇴󰈭R 󰈲E󰉌󰈾C󰈽󰈰A 󰈯󰈖C󰈴󰉈A󰈣
PE󰈤󰉆󰈖SÃ󰈭 󰈲I󰈮󰉎ÁR󰉍󰈽󰉎A
Através da cineangiocoronariografia
temos uma avaliação anatômica invasiva, mas
não conseguimos determinar qual a
repercussão funcional da estenose visualizada
e o grau de viabilidade do miocárdio.
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA
● Baixo custo, alta disponibilidade, auxilia
quando a história clínica e o
eletrocardiograma não são conclusivos.
● Informa sobre as funções sistólicas e
diastólicas do VE e dos fluxos transvalvares.
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO
MIOCÁRDICA - CPM
● A CPM é bem indicada para diabéticos,
idosos, e pacientes com doença renal
crônica.
● Estabelece a presença ou ausência de
estenose coronariana significativa.