ATLS (traumas completo)

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DJULIE ANDRADE 
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Trauma 
 Pico 1: segundos – minutos 
 Causas de morte: lesões gravíssimas! 
 Tratamento: prevenção 
 Pico 2: minutos até 24h 
 Causas de morte: lesões passíveis de 
tratamento 
 Tratamento: sistema de saúde + 
PHTLS/ATLS 
 Pico 3: > 24h 
 Causas de morte: sepse, TEP, SDMOS – 
complicações 
 Tratamento: sistema de saúde + 
“medicina” 
 ABCDE: avaliar a segurança da cena – via 
pública e hospital (EPI) – ATLS 
 “X”ABCDE = PHTLS: pré-hospitalar, 
ensanguinhando 
A – VIAS AÉREAS 
 Controle da coluna = colar cervical + prancha 
 Via aérea: 
 VA pérvia: fonação preservada 
» Se pérvia, vou pro B  O2 ≥ 12 L/min 
 Indicações de VA artificial: apneia, 
proteção da VA, TCE grave (ECG ≤ 8), 
incapacidade de manter oxigenação 
com máscara 
 Tipos de VA artificial: podem ser 
definitivas (capaz de proteger a VA por 
meio de balonete insuflado na 
traqueia) ou temporárias (não 
protegem a VA) 
 Definitivas: intubação oro (+ usada), 
intubação naso, 
cricotireoidostomia cirúrgica e 
traqueostomia 
 Temporárias: máscara laríngea e 
cricotireoidostomia por punção 
 Armadilhas do A 
 Se não posso ou não consigo IOT: 
cricotireoidostomia (cirúrgica)  se não 
consigo ou criança < 12 anos  
cricotireoidostomia por punção (VA 
temporária) 
 E a traqueo? PROCEDIMENTO ELETIVO! 
 Alternativa à IOT: máscara laríngea 
(temporária) – quanto mais grave estiver o 
paciente, mais rápido eu quero intubar o 
paciente 
B – RESPIRAÇÃO 
 Fornecer O2: depende da VA colocada 
 Exame físico respiratório: inspeção, ausculta, 
percussão e palpação 
 Oxímetro 
 Armadilhas do B: 
 Pneumotórax 
» Hipertensivo: lesão clássica em saco de 
papel  ar entra, cai no espaço pleural 
e não consegue sair 
 Desvio de traqueia 
 Turgência de jugular 
 Percussão: timpanismo 
 Ausculta com MV abolido ou  
 Hipotensão: choque obstrutivo – o 
sangue não desce nem sobe pelo 
desvio do mediastino 
 Diagnóstico clínico! 
 Conduta: 
 Imediata: toracocentese de 
alívio (crianças em 2º EIC, linha 
hemiclavicular e adultos 4º/5º 
EIC, anterior a linha axilar 
média) 
 Definitiva: toracostomia c/ 
dreno em selo d’água 4º/5º EIC, 
entre linhas axilares anterior e 
média 
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» Aberto: trauma penetrante (> 2/3 do 
diâmetro da traqueia), geralmente não 
apresenta alterações hemodinâmicas 
 Conduta: 
 Imediata: curativo em 3 pontas 
 Definitiva: drenagem em selo 
d’água 
Pegadinhas do pneumotórax: 
 Todo pneumotórax deve ser drenado? Se 
for SIMPLES E PEQUENO (20 a 30%) não 
precisa drenar! MAS, se ele for submetido 
a uma condição que pode aumentar ou ser 
transformado em hipertensivo, tem que 
drenar (transporte aéreo ou ventilação 
mecânica) 
 Drenou e não melhorou? Técnica correta? 
Hipótese: lesão grande de VA: brônquio 
fonte  o dreno não é capaz de drenar ar 
do hemitórax  IOT seletiva ou 2º dreno, 
diagnóstico por broncoscopia e conduta 
definitiva de toracostomia 
 Hemotórax: + no penetrante, vasos hilares 
ou sistêmicos, autolimitado 
» Jugular colabada 
» Percussão: macicez 
» Ausculta: MV abolido ou  
» Hipotensão 
» Conduta: toracostomia c/ dreno em 
selo d’água 
Pegadinha: toracotomia do hemotórax 
 Drenagem imediata de 1500 ml 
 Drenagem de 200 ml/h durante 2 a 4h 
 Necessidade persistente de transfusão 
C – CIRCULAÇÃO 
 Choque + comum é o hipovolêmico 
 Focos de sangramento: tórax, abdome, pelve 
e ossos longos 
 Conduta: 
 2 acessos IV preferencialmente periféricos 
– se não conseguiu IV, pode ser intraósseo, 
central ou safena. Se criança, < 6 anos, 
pegar intraósseo 
 Cristaloide aquecido (37-40ºC) – 1L (adulto) 
ou 20ml/Kg (criança)  hipovolemia 
permissiva 
 Classificação da perda volêmica 
 
 Avaliação da resposta: 
 Sinais vitais 
 Se fizer volume e não tiver resposta, iniciar 
protocolo de transfusão maciça – 1:1:1 
(plasma, hemácias e plaquetas) + ácido 
tranexâmico 1g IV (até 3h pós trauma) + 1g 
ao longo de 8h 
 Cateter para ver diurese (alvo): 0,5 ml/Kg/h 
para adultos e 1 ml/Kg/h para crianças 
» Avaliar se o paciente apresenta: sangue 
no meato, hematoma perineal ou 
escrotal, retenção urinária, fratura de 
pelve 
» Fazer uretrografia retrógrada ANTES 
do cateterismo – se lesão de uretra = 
cistostomia 
 Controle da hemorragia: compressão local, 
torniquete (mais ou menos 6h) 
 Armadilhas do C: 
 Sangra mas não vemos: 
» Fratura pélvica: maioria das vezes é 
venoso e provoca sangramento 
retroperitoneal. Pelve instável – 
amarração da pelve no grande trocante 
do fêmur e fazer o FAST para saber se 
realmente é da pelve ou do abdome. 
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» Tamponamento cardíaco – trauma 
penetrante provocando saída de 
sangue do ventrículo para o saco 
pericárdico (100 a 200 ml de sangue) 
 Tríade de Beck – turgência de 
jugular +  PA + hipofonese de 
bulhas – os ventrículos não relaxam, 
não acomodando o retorno 
venosos da cabeça  turgência de 
jugular e também não consegue 
acomodar o retorno venoso que 
vem de baixo  coração não enche 
  PA 
 Pulso paradoxal -  10 mmHg na 
PAs na inspiração 
 Sinal de KUSSMAUL -  da TJ na 
inspiração 
 Diagnóstico: clínica + FAST 
 Conduta: 
 Imediata: pericardiocentese (10 
a 20 ml de sangue) – temporária 
 Definitiva: toracotomia (ttm de 
escolha) 
» toracotomia 
D – DISFUNÇÃO DO SNC 
 Glasgow, pupilas e extremidades 
E – EXPOSIÇÃO 
 Exposição 
 Controle de hipotermia 
ATENÇÃO! Pedir RX se não atrapalhar o ABCDE – 
coluna cervical, tórax e pelve 
TÓRAX INSTÁVEL 
 Fratura de ≥ 2 arcos costais consecutivos e em 
pelo menos em 2 locais 
 Pedaço de costela solta no tórax 
Clínica 
 DOR + RESPIRAÇÃO PARADOXAL 
 Toda vez que o paciente inspira, onde ele 
negativa a pressão intratorácica, o pedaço de 
osso solto entra  perda do arcabouço do 
gradio costal  dor 
 O movimento de entrada do pedaço das 
costelas na inspiração e em vez do tórax 
expandir, ele retrai  respiração paradoxal 
 A dor OU contusão pulmonar pode causar 
insuficiência respiratória 
Conduta 
 O2 + analgesia + fisioterapia respiratória 
 Fazer uma boa analgesia evita a insuficiência 
respiratória 
 Contusão pulmonar: 
 = da dor MAS se PaO2 < 65 ou Sat < 90% 
CONSIDERAR IOT + VM 
CONTUSÃO MIOCÁRDICA 
 Pancada no músculo cardíaco que geralmente 
pega + o VD 
Clínica 
 Insuficiência cardíaca às custas de insuficiência 
ventricular direita (IVD), arritmias e bloqueio 
de ramo direito 
Diagnóstico 
 Clínica + ECO 
Conduta 
 Monitorização por 24h – mais vulnerável para 
lesão estabilizar 
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LESÃO DE AORTA 
 Laceração da aorta ao nível do ligamento 
arterioso 
 A aorta tá fixa em 3 lugares: no coração, no 
diafragma e no ligamento – o coração e o 
diafragma se movem puxando a aorta, como o 
ligamento não vai, está preso, rasga a aorta 
mais ou menos ao nível de subclávia esquerda 
 
 Paciente continua vivo porque se forma um 
hematoma tamponando a laceração 
Clínica 
 Pulsos normais em MMSS e diminuídos em 
MMII 
Diagnóstico 
 Clínica + imagem: 
 RX: perda do contorno do botão aórtico e 
mediastino alargado  mediastino > 8 cm, 
perda do contorno aórtico e desvio do 
TOT/CNG para a D 
 
 Angio TC de tórax: exame + usado 
 Aortografia é o padrão ouro 
Conduta 
 O tamponamento consegue manter a aorta 
estável por 24h  pode começar nas outras 
lesões primeiro 
 Iniciar beta-bloqueadores, se possível 
 Tratamento definitivo: toracotomia esquerda 
ou terapia endovascular 
 Órgãos mais lesionados: trauma fechado – 
baço, trauma penetrante – fogo: delgado e 
arma branca: fígado 
INVESTIGAÇÃO 
 TC com contraste: exige estabilidade 
hemodinâmica 
 Avalia retroperitônio 
 Consegue graduar as lesões 
 Não é muito boa para lesões de vísceras 
ocas e diafragma 
 Lavado peritoneal (LPD): exame + sensível 
paraencontrar sangue no abdome 
 Positivo: aspirado ≥ 10 ml de sangue ou 
restos alimentares / lavado: hemácias > 
100000 OU leucócitos > 500 OU amilase > 
175 OU bile 
 Em gestantes ou fraturas de pelve, passar 
o cateter aberto 
 USG – FAST: feito na sala de trauma 
 Locais de análise: 
» Subxifoide – 1 
» Hepatorrenal – 2 
» Esplenorenal – 3 
» Supra-púbica – 4 
» FAST estendido: pleura (PTX e HTX) 
 
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 Videolaparoscopia: exige estabilidade 
hemodinâmica, lesões penetrantes na 
transição toracoabdominal 
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA 
 Abdome cirúrgico: aquele que não precisa 
fazer mais nada 
 O abdome é cirúrgico? 
 Trauma penetrante: tem choque, 
peritonite ou evisceração  laparotomia 
 Trauma contuso: peritonite, 
retropneumoperitônio ou 
pneumoperitônio  laparotomia 
 E quando o abdome não é cirúrgico? 
 Trauma penetrante: não tem choque, 
peritonite ou evisceração 
» Arma de fogo: maioria faz laparotomia 
» Arma branca: depende 
 
 
 Trauma contuso: não tem peritonite, 
retropneumoperitônio ou 
pneumoperitônio 
 
CONDUTA CONSERVADORA 
 Não é abdome cirúrgico 
 Estabilidade hemodinâmica 
 Condições de observação/intervenção: 
hospital, médico, TC, angiografia 
URETRA 
 Principalmente em uretra masculina, por ser 
mais longa 
 É dividida em uretra anterior e posterior 
 
 Mecanismo de lesão: 
 Uretra posterior: membranosa e prostática 
– fraturas e luxações de pelve 
 Uretra anterior: bulbar – queda a cavaleiro; 
peniana – trauma penetrante, mordedura 
ou fratura de corpos cavernosos (relação 
sexual) 
 Quadro clínico: sangue no meato/introito 
vaginal + uretrorragia + equimose perineal e de 
bolsa escrotal + bexigoma (incapacidade de 
urinar) + fratura instável de pelve 
 Investigação: uretrografia retrógrada 
 Conduta: lesão de uretra identificada – não 
passar cateter vesical + cistostomia 
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BEXIGA 
 Mecanismos de lesão: 
 Intraperitoneal:  súbito da pressão intra-
abdominal 
 Extraperitoneal: fraturas e luxações de 
pelve 
 Quadro clínico: hematúria macroscópica + dor 
e distensão abdominal + fratura de pelve 
 Investigação: cistografia retrógada – não 
consegue ver a cúpula da bexiga, vemos o 
contraste se misturando com as alças 
intestinais 
 Conduta: 
 Intraperitoneal ou lesão do colo vesical ou 
fragmentos ósseos na parede vesical ou 
aprisionamento da parede  
LAPAROTOMIA COM RAFIA DA LESÃO 
 Extraperitoneal  cateterismo vesical por 
14 dias 
HEMATOMA RETROPERITONEAL 
 Retroperitônio é divido em zonas: 
 Zona 1: aorta e cava 
» Contuso: explorar 
 Zona 2: rins e adrenais 
» Contuso: não explorar (exceto se tiver 
expandindo) 
 Zona 3: vasculatura pélvica 
» Contuso: não explorar (exceto se tiver 
expandindo ou exsanguinando) 
 Penetrante: EXPLORAR SEMPRE, EM 
QUALQUER UMA DAS ZONAS 
 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL 
 Só acontece em graus de hipertensão intra-
abdominal (PIA) > 21 mmHg + lesão de órgãos 
(+ pressão de perfusão [PAM – PIA] < 60 
 Consequências: 
 
 Condutas: 
 Grau III: 21-25  posição supina, reposição 
volêmica cuidadosa, drenagem de 
coleções intra-abdominais, paracentese 
 
 Grau IV: > 25  descompressão – bolsa de 
Bogotá 
CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS 
 Evita a Tríade Mortal: quanto mais tempo 
deixo o paciente aberto no centro cirúrgico, 
propicio a hipotermia, hipotermia leva a 
coagulopatia, se ele sangra, evolui para 
acidose 
 TRÍADE MORTAL = hipotermia + coagulopatia 
+ acidose 
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 Fazer cirurgia inicial breve (corrigir a 
vascularização) + reanimação em UTI + 
reoperação planejada 
 
 
*tabela 1 pág 20. 
 Na maioria das vezes não é emergência 
NEUROTRAUMA 
 GL456OW (mnemônico) 
 
 Glasgow P (avalia as pupilas) 
 
 Choque neurogênico e choque medular: 
ambos ocorrem por lesões medulares! 
 Choque neurogênico: choque com pressão 
baixa (hemodinâmico) 
» Lesão na medula que perde a aferência 
para os vasos vasodilatação   PA 
 dependendo do nível da lesão, pode 
perder aferência para o coração e vasos 
 coração não responde 
adequadamente (taquicardia)   FC 
 Choque medular: neurológico  flacidez + 
arreflexia 
FRATURA DE BASE DO CRÂNIO 
 Sinal de Battle: equimose retroauricular 
 Sinal do Guaxinim: equimose bilateral dos 
olhos 
 Hemotímpano 
 Rinorreia, otorreia 
 NUNCA intubação naso nem cateter 
nasogástrico 
LESÕES CEREBRAIS 
 Difusas: concussão cerebral e lesão axonal 
difusa (LAD) 
 
 Concussão: não deixar ter outra 
 LAD: suporte 
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 Faz-se a TC para saber se tem algo ALÉM da 
concussão 
 Focais: hematoma subdural e hematoma extra 
dural 
 
 
 O subdural é o mais comum, porque para que 
tenha lesão para fazer esse hematoma, tem 
que ser nas veias pontes, que são delgadas; 
para que tenham uma pancada e romper as 
pontes, elas tem que estar esticadas, então os 
fatores de risco que propiciam isso é a atrofia 
cortical (córtex diminui, as veias esticam), 
como é o caso de idosos e alcóolatras por 
exemplo. 
 O epidural é mais raro. A artéria meníngea é 
superficializada a nível do osso temporal. Para 
ocorrer, precisa-se de trauma grave ou fratura 
no osso temporal. Paciente apresenta-se 
“desmaiado” devido a concussão e acorda 
(intervalo lúcido), mas segundos depois 
“apaga” novamente e pode chegar a óbito. O 
sangramento faz desvio de linha média (apaga 
novamente) 
 
 
Algumas relações importantes: 
 
 
 Sistema venoso é um sistema de  pressão, 
com alta capacitância, ou seja, funciona como 
reservatório. É um sistema de alta 
complacência – aguenta muita variação de 
volume sem alterar muito a pressão 
 O sistema arterial é um sistema de  pressão, 
tem apenas 30% de sangue e rico em oxigênio, 
tem alta elastância (mantêm o tônus vascular 
mais rígido) 
 Um dos principais mecanismos da 
hemodinâmica é a resistência vascular 
Sang arterial 
Sang venoso 
O sangue 
mistura com 
o LCR 
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 Quanto > o comprimento do vaso, > a 
resistência 
 Quanto > a viscosidade sanguínea, > a 
resistência 
 O tônus é inversamente proporcional a 
resistência: quanto > o tônus, < a resistência 
 
 DEFINIÇÃO: Estado de hipoperfusão 
generalizada, mas não é sinônimo de 
hipoperfusão 
 
 Toda vez que o corpo percebe  do DC, o 
organismo faz uma vasoconstrição,  a RVS 
para compensar e manter a PA 
 Varia em função da capacidade que o 
organismo tem em fornecer oxigênio às 
células e aos tecidos 
 A hipotensão não é obrigatória 
 Monitorização hemodinâmica: variáveis 
 DC e RVS 
 PVC: átrio direito (volemia) 
 PCP (pressão capilar pulmonar): átrio 
esquerdo 
 Perfusão: lactato (> 2 mmol ou 18 mg) 
ETIOLOGIA 
 Hipovolêmico: exsanguinação, perda de 
líquidos 
 Cardiogênico: prejuízo da oferta de oxigênio 
pela perda da capacidade contrátil do coração, 
prejuízo do DC 
 Distributivo (não séptico e séptico):  da RVS 
 Obstrutivo: prejuízo do DC por causa 
extracardíaca 
TIPOS DE CHOQUE 
 
 Causas: IAM (> 40% VE ou VD), IC 
descompensada, miocardite, fibrilação e 
flutter atrial, taquicardia e fibrilação 
ventricular, bloqueio atrioventricular, 
disfunções valvares 
 No choque cardiogênico temos falência 
ventricular   do DC, como consequência  
da PVC (pressão medida no átrio direito – tem 
relação com o retorno venoso) pelo 
represamento do sangue no VE, não consegue 
ter retorno venoso e  da RVS, pois tenta 
manter a PA estável. 
 
 Causas: hemorrágico – trauma, peri 
operatório, hemorragia disgestiva; não 
hemorrágico – gastrointestinais, cutâneas 
(grande queimado), renais, extra vascular 
 No choque hipovolêmico perdeu sangue ou 
volume   a PVC   a volemia   a pré-
carga   DC e para compensar temos o  da 
RVS   FC 
 
 Causas: sepse e inflamatório (pós-operatório, 
pancreatite, politrauma,grande queimado) / 
choque neurogênico  bradicardia 
 No choque distributivo, temos descarga de 
citocinas  vasodilatação   da RVS   
PVC e  do DC para tentar manter a PA estável 
 
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 No choque obstrutivo é parecido com o 
distributivo 
 No obstrutivo, a causa é fora do coração, como 
embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, 
pneumotórax hipertensivo, tamponamento 
cardíaco, pericardite constritiva 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 Principais sinais e sintomas: 
 Hipotensão (não é obrigatório) 
 Taquicardia (não é obrigatório) 
 Oligúria 
 Alteração do estado mental 
 Pele fria e pegajosa: TEC (tempo de 
enchimento capilar – avalia perfusão 
tecidual) 
 Laboratório: 
 Hiperlactatemia: marcador de hipóxia 
tecidual, indicador de gravidade – não usar 
de forma isolada 
 Acidose metabólica 
TRATAMENTO 
Hipovolêmico 
 Cristaloide (soro fisiológico/ringer lactato) 
 Coloides (albumina)/hemoconcentrado: 
choques de classe III e IV – pct hipotenso 
apesar do volume – fazer hemoconcentrado 
 Transamin 
Cardiogênico/obstrutivo 
 Cardiogênico: falência de bomba -  a 
contratilidade cardíaca 
 Inotrópico de escolha: dobutamina 
(beta-adrenérgico)  acelera e  a 
força contrátil 
 Em pacientes em uso de beta-
bloqueador: dopamina (dose beta – 3-
10 mg) / milrinona (modulador dos 
canais de Ca / levosimendana 
 Balão intra-aórtico 
 Obstrutivo: 
 Tamponamento – pericardiocentese 
(20 ml)  toracotomia 
 Pneumotórax hipertensivo – 
toracocentese de alívio  drenagem 
de tórax em selo d’água 
Distributivo 
 Vasopressor: noradrenalina – age somente no 
vaso 
 Quando a noradrenalina está em dose alta, 
podemos associar: vasopressina (ADH) ou 
adrenalina 
TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS MACIÇA 
 Síndrome clínico-patológica com ativação 
desregulada da cascata de coagulação com 
deposição de fibrina intravascular 
desencadeada por outras doenças 
FISIOPATOLOGIA 
 Espectro dinâmico: fase trombótica e fase 
hemorrágica 
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 Esses fatores levam a um caso de 
hipercoagulabilidade, onde no início teremos 
ativação das plaquetas e consumo dos fatores 
de coagulação  sangramentos  
plaquetopenia (consumo das plaquetas) 
 
 
 Teremos uma doença de base  inflamação  
fatores pró-coagulantes em contato com 
plasma   de IL, TNF, endotoxinas e 
hipoxemia 
 Essas condições levam ao  da expressão do 
fator tissular   da trombina  deficiência 
relativa de anticoagulantes naturais  não 
conseguem conter o processo no sítio original 
e começa a se espalhar  ativação plaquetária 
e consumo de fibrinogênio e fatores de 
coagulação 
 Com a inflamação, leva a uma lesão endotelial 
  do ativador de plasminogênio tecidual  
fazendo mais inflamação  degradação de 
fibrina, fibrinogênio e outros fatores de 
coagulação   PAI-1 (inibidor do ativador do 
plasminogênio)  hipofibrinólise 
QUADRO CLÍNICO 
 Espectro hemorrágico 
 Sangramentos: lesões prévias, TGI, 
orofaringe, pulmões, urogenital, petéquias 
 Trombótica – microtrombos: pele, gangrena, 
cérebro, pulmão, rins 
DIAGNÓSTICO 
 Considerar em pacientes com: 
 Sangramento em mais de um sítio e/ou 
tromboses 
 Portador de doença de base que pode 
levar a CIVD 
 Laboratório: 
  tempo de protrombina 
  tempo de tromboplastina parcial ativada 
  tempo de trombina 
 Consumo progressivo de fibrinogênio, 
plaquetas 
 Esquizócitos no sangue periférico 
  de D-dímero 
 
 Instalação rápida, maciça e persistente 
 Hemorragia prevalece sobre trombose 
 Alteração de laboratório de coagulação 
 Queda de plaquetas e fibrinogênio 
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 Quadro crônico 
 Fenômenos trombóticos de repetição 
 Pouca ou nenhuma alteração nos exames 
de coagulação 
 Algoritmo 
 
 
TRATAMENTO 
 Controle da doença de base 
 Terapia de suporte: 
 Transfusão de hemocomponentes se 
manifestações hemorrágicas e pré-
procedimentos 
 Tratamento anticoagulante: utilizar de acordo 
com a clínica 
 Tromboses +  risco hemorrágico 
 Heparina com monitorização 
 Pode usar antiplaquetários 
 Antifibrinolíticos devem ser evitados, 
podem piorar as microtromboses 
 Antitrombina recombinante 
 Proteína C ativada recombinante 
 Inibidor do fator tecidual recombinante 
 Prognóstico é ruim 
TRÍADE LETAL NO TRAUMA 
SINAIS EVIDENTES DE MORTE