Incisões Cirúrgicas

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Revisão Anatomia 
• Onde se tem a maioria das patologias 
• Abdome é a região entre o tórax (cranialmente - apêndice xifóide e margens costais ) e a pelve (caudalmente 
– sínfise púbis 
• Camadas da parede abdominal 
o Pele 
o Tela subcutânea 
o Fáscia superficial dos músculos (vascularizada) – hemostasia 
o Músculo 
− Músculos da parede abdominal anterolateral 
 Oblíquo externo e interno 
 Transverso do abdome 
 Reto abdominal 
 Piramidal 
− Músculos da parede abdominal posterior 
 Psoas maior e menor 
 Ilíaco 
 Quadrado lombar 
o Fáscia transversal 
o Tecido adiposo 
o Peritônio 
 
 
 
FÁSCIAS 
Bainha do reto →Composta pelas aponeuroses dos 
músculos laterais que envolvem o Reto abdominal; 
Fáscia Transversalis → Camada fibrosa que cobre a 
superfície interna do músculo transverso e é separada pelo 
peritônio pela gordura pré peritoneal; 
Linha Alba → Fusão das aponeuroses dos músculos oblíquo 
externo, oblíquo interno e transverso; do apêndice xifóide ao 
púbis. 
 
 
 
• VASCULARIZAÇÃO 
o Vasos superficiais (TCSC) e profundos; 
o Artérias epigástricas inferiores: Suprimento vascular dominante para a parede abdominal 
anterior; ramos da artéria ilíaca externa com trajeto medial ao longo da bainha posterior do reto; 
o Artérias epigástricas superiores: Ramo terminal da artéria torácica interna ( “mamária” ), trajeto 
ao longo da bainha posterior do reto suprindo a parte superior da parede; 
o Artéria circunflexa profunda: Trajeto lateral entre o transverso e OI. 
 
Laparotomia 
• Basicamente 2 objetivos → pré definido ( eletivas ) e diagnóstica nas exploradoras 
• Controle de hemorragias 
• Controle de infecções 
• Reparação de lesões 
CONTRA INDICAÇÕES DAS LAPAROTOMIAS 
• Estado terminal do doente crítico 
• Suspeita de abdome não cirúrgico 
• Tumor primário desconhecido 
• Coagulopatia de difícil controle 
ETAPAS 
• Abertura da cavidade abdominal 
• Explorar e avaliar a extensão da doença 
• Realizar a cirurgia 
• Revisão da cavidade 
• Fechamento da cavidade 
 
TEMPOS CIRÚRGICOS 
• Diérese 
• Hemostasia 
• Cirurgia 
• Síntese 
MANOBRAS IMPORTANTES 
MANOBRA DE KOCHER 
• É a mobilização cirúrgica medial do duodeno dando acesso ao retroperitônio. 
• PROCEDIMENTO: Secção dos tecidos areolares que fixam a face convexa do duodeno ao retroperitônio, 
possibilitando a mobilização medial do duodeno e consequentemente da cabeça pancreática 
• VISUALIZAÇÃO: Abordar o retroperitônio superior direito, dando acesso ao rim e ao pedículo renal, além 
da veia cava inferior; Inspeção do duodeno posterior como, necessidade de exploração e ação cirúrgica na 
cabeça pancreática; instrumentalização da via biliar principal, como para a realização de papilotomia 
transduodenal, coledocotomias ou anastomoses biliodigestivas; acesso ao retroperitônio onde estão a veia 
cava inferior, o pedículo renal direito e a veia porta; necessidade de mobilização do estômago para 
substituição do esôfago após esofagectomias etc. 
MANOBRA DE CATTELL-BRAASCH 
• A manobra de cattell-braasch é uma manobra cirúrgica para visualização do retroperitônio, através da 
rotação das vísceras do flanco direito. A rotação medial das vísceras do lado direito é realizada em três 
estágios. Cada estágio propicia uma exposição progressivamente melhor do retroperitônio. 
• Primeiro estágio:Manobra de Kocher, que ocorre a mobilização do arco duodenal e a cabeça do pâncreas. 
• Segundo estágio: Manobra de Kocher estendida. 
• Terceiro estágio: Manobra de Cattell-Braasch. 
MATTOX 
• Na cirurgia de Transplante de Órgãos Abdominais com o intuito de obter acesso aos vasos retroperitoneais 
• PROCEDIEMENTO: Inicia com a mobilização da porção mais baixa do colón descendente, puxando a 
porção esquerda para linha média. A incisão é realizada no peritônio esquerdo desde a face lateral do colón 
sigmoide e se estendendo em direção cefálica mediante incisão do ligamento esplenorrenal e das inserções 
esplenofrênicas. Ainda, é realizada uma dissecção romba entre o baço, o pâncreas, e o mesentério anterior. 
Por fim, as vísceras citadas são deslocadas para direita 
• VISUALIZAÇÃO: Rim esquerdo, a glândula suprarrenal, o ureter esquerdo, os vasos renais e a aorta (Do 
tronco celíaco a bifurcação para as artérias ilíacas). 
 
MANOBRA DE PRINGLE 
• É realizada envolvendo o ligamento hepatoduodenal com uma fita e posteriormente 
aplica-se um torniquete ou uma pinça vascular até que o pulso da artéria hepática 
desapareça distalmente. Antes de aplicar o clamp ou torniquete, todas as 
 
aderências no hilo hepático devem ser liberadas, assim como a pairs flácida do ligamento hepatoduodenal. 
• Compressão da porta hepatis no forame de Winslow para controlar sangramento hepático. 
COMPLICAÇÕES 
• Complicações gerais 
• Sangramentos 
• Deiscência 
• Evisceração 
• Hérnia incisional 
• Fístulas 
Incisões 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRINCÍPIOS DA DIÉRESE IDEAL 
• Escolhida com sabedoria, respeitando anatomia 
• Fornecer exposição adequada 
• Interferir o mínimo possível na função da parede abdominal 
VERTICAIS 
o Diérese e síntese rápidas 
o Lesam menos vasos e nervos 
o Ótima exposição 
o Fácil de ampliar acima ou abaixo 
o M. reto abdominal preservado 
 
Transversas 
o Paralelas às linhas de força 
o Paralelas aos músculos oblíquos 
o Sutura com menos tensão 
o Cicatriz melhor 
 
 
• Acesso rápido 
• Certeza do diagnóstico 
• Hábitos de vida 
• Localização de cicatrizes anteriores 
• Potencial para sangramentos 
• Minimizar dores pós operatórias 
• Resultado estético 
CLASSIFICAÇÃO 
LONGITUDINAIS 
Incisão Mediana 
• É feita em extensão variável, na linha que vai do apêndice xifóide à sínfise púbica, passando pela cicatriz 
umbilical. 
• Acima desse ponto corresponde à lâmina aponeurótica resultante do entrecruzamento das fibras da bainha 
dos músculos retoabdominais; abaixo dele corresponde à linha de contato medial desses músculos 
• Fácil e rápida 
• Pouco sangramento 
• Permite prolongar (supra e infra) 
• Fechamento cuidadoso da linha alba (eventração) 
• USADA: órgão pélvicos, sigmoide e reto 
o Mediana supraumbilical: do processo xifoide até a cicatriz umbilical. Ex: gastrectomias, 
esplenectomias, colectomias transversas, pancreatectomias parciais ou subtotais, 
pacreatoduodenectomia, etc. 
o Mediana infraumbilical: da cicatriz umbilical até a região púbica. Ex: enterectomia, histerectomia, 
cirurgias de bexiga urinária, apendicectomia, prostatectomias radicais, cectomias, retosigmoidectomias, 
etc. 
o Mediana xifopúbica: do processo xifoide à sínfise púbica, contornando a cicatriz umbilical pelo lado 
ESQUERDO (para não lesionar o ligamento redondo do fígado) 
 
Incisão Paramediana 
• Situam-se 1,5 a 2 cm à direita ou à esquerda da linha mediana. 
• Podem ser traçadas do rebordo condral até 1cm acima de cicatriz umbilical, ou ter início 1cm abaixo desta 
e chegar até o tubérculo do púbis. 
• Situam-se, também, ao lado da referida cicatriz (incisão paraumbilical). 
 
• Secciona-se a lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome, paralelamente à linha mediana, 
contornando medialmente esse músculo, afastando o para fora, e abrindo a lâmina posterior e o peritônio 
na mesma direção e extensão que a incisão da lâmina anterior 
 
INCISÃO TRANSVERSA 
• Oferecem excelente acesso à aorta abdominal e a artéria ilíaca. 
Supraumbilical 
• Parcial ou de Sprengel: lado direito em cirurgias das vias biliares. 
• Total (transretal bilateral): colectomias e pancreatectomias, podendo ser utilizada para o acesso às 
adrenais, como p ex no caso de feocromocitomas. 
• Tranretal supraumbilical (Meyer) 
Infraumbilical 
• Pfannenstiel: Mais utilizada em procedimentos ginecológicos. Pode produzir parestesia prolongada pela 
secção de nervos sensitivos superficiais. Tem extensão de 10 a 12 cm. Muito utilizada em cesáreas. 
• Babcock: incisão transversa no quadranteinferior direito para a realização de apendicectomias. 
• Inguinal transversa (Felizet): paralela à prega inguinal, do tubérculo púbico até ultrapassar metade do 
ponto médio entre a espinha ilíaca AS e o tubérculo púbico. Hernioplastia inguinal. 
• Davis: transversa pequena no ponto médio da linha imaginária traçada entre a espinha ilíaca superior direita 
e a cicatriz umbilical. Apendicite aguda em fase inicial. Mais indicada para indivíduos longilíneos. 
• Incisão de Gurd 
o Total 
o é usada para colectomia, pancreatectomia 
INCISÃO DE KOCHER 
• Incisão subcostal paralela à margem costal, começando abaixo do apêndice xifóide e estendendo-se 
lateralmente; 
• A direita usada para acesso à vesícula e às vias biliares 
• A esquerda está indicada nas esplenectomias e nas adrenalectomias 
 
 
INCISÃO DE CHEVRON 
• Incisão de Kocher com extensão da incisão para o outro lado do abdómen; 
• Usado para acesso ao esófago, o estômago e o fígado. 
INCISÃO MERCEDES-BENZ 
• incisão Chevron com a adição de uma incisão vertical até ao apêndice xifóide 
• usada para as mesma indicações que a incisão Chevron, mas é principalmente usada em transplante 
hepático. 
INCISÃO DE LANZ E INCISÃO DE GRIDIRON 
• Usadas para aceder ao apêndice, para realizar apendicectomia; ambas são feitas no ponto de McBurney. 
• A incisão Lanz produz melhores resultados estéticos com redução de cicatrizes, uma vez que segue as 
linhas de Langer. 
INCISÃO DE RUTHERFORD-MORISON 
• Semelhante à incisão de Gridiron, mas o cirurgião estende a incisão para uma orientação oblíqua e 
curvilínea, facilitando o acesso ao cólon ascendente e sigmóide 
• incisão também usada nos transplantes renais. 
• É o escape (protusão) parcial ou total de um ou mais órgãos por um orifício que se abre, por má formação 
ou por enfraquecimento nas camadas de tecido protetoras dos órgãos internos do abdômen. 
• HÉRNIA REDUTÍVEL: consegue empurrar de volta, são a maioria. 
• HÉRNIA ENCARCERADA: não consegue colocar de volta, não é necessariamente estrangulada, mas 
pode ocorrer. 
o Urgência médica 
• HÉRNIA ESTRANGULADA: ocorre isquemia do conteúdo que saiu. Quando mais rígido o anel maior 
chance de estrangulamento 
o Quadro clinico: Dor, abdome agudo obstrutivo (vômito, ausência de flatos, fezes, distensão abdominal, 
timpanismo...) 
o Tratamento: cirúrgico 
 
 
TIPOS 
• HÉRNIAS EPIGÁSTRICAS 
o Ocorrem em locais de fragilidade congênita da linha média entre o apêndice xifoide e o umbigo ao longo 
da linha alba. 
o As pequenas hérnias epigástricas podem ser assintomáticas ou difíceis de identificar. As grandes 
hérnias epigástricas podem se apresentar como nódulos, por vezes com sensibilidade dolorosa. 
o Redutível 
o Muitas vezes indolor 
• HÉRNIAS UMBILICAIS OU PARAUMBILICAIS 
o Apresentam-se como uma massa protuberante palpável na região do umbigo, são causadas pela 
passagem de alguma alça intestinal através do tecido muscular. 
o Ocorrem em associação a obesidade, em mulheres multíparas e em pacientes com ascite. 
o A encarceração do intestino delgado ou do omento é frequente, 
• HÉRNIAS INGUINAIS 
o Apresentam-se como uma massa nesta região 
o Hérnias inguinais são as mais frequentes - 75% do total 
o Hernial inguinal é mais frequente em homem 
o O lado direito é mais frequente (devido o ceco ser fixo, e não se moldar) 
o As hérnias inguinais diretas - ocorrem no local de fraqueza na parede superior 
o TRIÂNGULO DE HESSELBACH 
o As hérnias inguinais indiretas - acontece quando há uma 
fraqueza nos músculos ou tecidos internos do abdômen e um 
órgão salta por uma abertura gerada por essa fraqueza. 
− Mais comum em homem 
− Mais comum no lado direito 
− Baixo risco de encarceramento e estrangulamento 
o Ambas as hérnias inguinais, se encontram acima do ligamento inguinal. 
o As HÉRNIAS FEMORAIS ocorrem abaixo do ligamento inguinal no canal femoral. 
− As hérnias femorais devem ser reparadas assim que diagnosticadas devido ao risco de 
estrangulamento, mas a espera vigilante é uma opção aceitável em homens com hérnias inguinais 
minimamente sintomáticas 
− É mais frequente nas mulheres 
− Tem maior risco de encarceramento 
o A dor é normalmente leve, mas dor mais severa ou dor abdominal em cólica sugerem encarceramento 
ou estrangulamento. 
o A palpação pode revelar hérnia inguinal que aumenta de tamanho na posição de pé ou com pressão 
intra-abdominal aumentada, como com uma manobra de Valsalva, mas a palpação pode ser difícil em 
pacientes obesos. 
o O tratamento das hérnias inguinais sintomáticas é cirúrgico agora frequentemente por técnicas de 
reparação de malha aberta ou por reparação laparoscópica, que parecem ter resultados equivalentes. 
• HERNIA INCISIONAL 
o Ocorrem abaixo da incisão da cicatriz 
 
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS 
• Tipo I: hérnia inguinal indireta, com anel inguinal interno normal. 
• Tipo II: hérnia inguinal indireta, com anel inguinal interno dilatado, mas com parede posterior preservada. 
• Tipo III: defeito na parede posterior. 
o A: hérnia inguinal direta; 
o B: hérnia inguinal indireta; 
o C: hérnia inguinal femoral. 
• Tipo IV: hérnia recidivada (pós-cirurgia) 
FATORES DE RISCO 
• Tosse crônica 
• DPOC 
• Posição ortostática 
• Obesidade 
• Prostatismo LUTS 
• Gravidez 
• Histórico familiar 
• Tabagismo 
• Esforço físico 
TRATAMENTO 
CIRÚRGICO 
• TÉCNICA DELINCHENSTEIN 
o Corrige o defeito na parede posterior 
o Corrige o defeito no anel inguinal interno 
o Baixas taxas de recidiva herniaria 
o Fixada ao turberculo púbico 
o Fixada ao tendão conjunto e ao ligamento inguinal 
o Confecção de novo anel inguinal interno 
o Locais mais comum de recidiva 
▪ Junto ao tubérculo púbico 
▪ Junto ao anel inguinal interno 
• TÉCNICA DE STOPPA 
o Incisão mediana infraumbilical 
o Colocação da tela em espaço pré-peritoneal 
o Indicada para hernias bilateriais 
 
• PLUG FEMORAL / MESH PLUG 
o Técnica mais indicada para o reparo da hernia femoral 
o O plug de tela oblitera o canal femoral 
• TÉCNICA DE SHOULDICE 
Baixa tensão 
Inserção de tela 
Padrão ouro 
Via aberta 
 
 
o Dentro as cirurgias de tensão essa é a que tem menos complicação 
o Suturas contínuas em planos (3 ou 4) reduzir a tensão 
o Imbricamento de camadas musculares 
o Opção em pacientes selecionados 
o Baixos índices de recidiva 
• TÉCNICA DE MCVAY “ligamento de Cooper 
o Aproximar a margem da aponeurose do transverso do abdome ao ligamento de Cooper e trato iliopúbico 
o Hernia inguinal femoral 
• TÉCNICA DE BASSINI 
o Sutura musculoaponeurótica do M. transverso e tendão conjunto ao ligamento inguinal 
• REPARO VIDEOLAPAROSCÓPICO (TEP/TAPP) 
o Vantagens 
− Procedimento minimamente invasivo: as cirurgias realizam incisões mínimas no paciente para 
acessar o abdômen; 
− Melhor visualização anatômica 
− Menos dor no pós operatório 
− Melhor resultado estético: a laparoscopia deixa cicatrizes quase que imperceptíveis; 
− Maior segurança: existe um risco menor de lesões, traumas e infecções; 
− Recuperação mais rápida: em razão das pequenas incisões, o paciente se recupera rapidamente, 
recebendo a alta hospitalar em poucos dias; 
− Pós-operatório menos doloroso: o pequeno número de cortes provoca um trauma menor na parede 
abdominal, reduzindo a dor e o desconforto no período de recuperação. 
o Desvantagens 
− Custo elevado 
− Curva de aprendizado longa 
− Maior risco de recidiva 
− Maior tempo cirúrgico 
− Maior risco de perfuração de órgãos 
o Contraindicação 
− Paciente que não tolera anestesia geral 
− Cirurgia abdominal recente 
− Hernia inguinal encarcerada ou estrangulada 
− Grande hernia escrotal 
− Ascite 
− Infecção ativa 
o Complicações 
− Lesões dos vasos epigástricos 
 
 
 
 
Hérnia Especiais 
• Hérnia de littré → presença de divertículo de meckel no canal herniário 
• Hérnia de amyand → hérnia inguinal compresença do apêndice cecal, inflamado ou não, no saco herniário 
• Hérnia garengeot → hérnia femoral com presença do apêndice cecal, inflamado ou não, no saco herniário 
• Hérnia de richter → pinçamento da borda anti mesentérica de um segmento intestinal 
• Hérnia por deslizamento → a parede do saco herniário é composto por uma víscera ou pelo mesentério da 
víscera, mais comumente o cólon ou bexiga 
• Hérnia em pantalona → inguino escrotal