Declaracin-Jurada-Familiares-a-Cargo-LEGAJOS

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DJ 01
F M
- -
SI NO
DIA MES AÑO
Firma Responsable RR.HH
Afirmo bajo juramento que la totalidad de los datos consignados en esta declaración son exactos.
¿El Cónyuge del Declarante Percibe
Asignaciones Familiares?
SI NO
04 - Pasaporte
Fecha
de
En caso NEGATIVO especificar motivo/s :
Discapacitado ESTADO
CIVIL
Doc. Identidad
DATOS DEL AGENTE
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR ATENCION: Completar los datos con letra imprenta y clara
Número de C.U.I.L.
Número de Documento
02 - LC
TEL. O NEC
01 - LE
Apellido/s y Nombre/s
Tipo
Apellido/s: (Si es mujer el de soltera)
Nombre/s: (Completo)
SEXO
Domicilio y Localidad (Actualizada):
de Sexo
Nacimiento
03 - DNI
Lugar y Fecha
Tipo
Firma y Documento del Declarante
REPARTICION
Número Parentesco
ASIGNACIONES FAMILIARES
Teléfono
GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS
MINISTERIO DE HACIENDA PÚBLICA
PROGRAMA CAPITAL HUMANO
DECLARACIÓN JURADA DE FAMILIARES A CARGO