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-Importante sempre tampar o paciente ao tirar a roupa e esquentar as mãos -> proporcionar um maior conforto do paciente -A flexão do joelho do paciente promove relaxamento da parede anterior, facilitando a realização do exame Exame físico Inspeção -Forma do abdome: comumente pode ser encontrado o abdome plano, globoso, escavado e assimétrico ● Abdome globoso é o comum em bebê -Verificar se há crescimento uniforme, excesso de ar ou líquido, presença de fezes nas alças intestinais, atonia, hipotonia ou paralisia da parede abdominal. -FR: respiração abdominal até 7 anos ● Se for exclusiva em menores de 7 ou predominantemente em maiores de 7 pesquisar alterações -Síndrome de Prune-Belly: ausência, deficiência ou hipoplasia congênita da musculatura da parede abdominal, podendo estar acompanhada de criptorquidia bilateral e anomalias no trato urinário -Pneumotórax pode causar uma falsa impressão de abdome escavado -Abdome assimétrico: distensão localizada ● Andar superior + vômito -> obstrução de duodeno ● Hipogástrio -> distensão de bexiga, abscesso de parede, hérnia incisional ou paralisia localizada de parede abdominal -Abaulamento difuso: atresia intestinal baixa -Aumento súbito e intenso do abdome: pneumoperitônio, íleo miccional ou enterocolite necrotizante em RN -Umbigo ● Hérnia umbilical: Pode ser comum hérnias umbilicais, que podem regredir até os 2 anos ● Granuloma umbilical: ocorre quando há uma má cicatrização do coto umbilical ○ Pode colocar sal para ajudar a melhorar -Diástase de reto: protusão da parede abdominal na linha mediana, que pode ser uma variável normal. -Peristalse: normal de ser visível em RN. Pode ser patológica em: ● Obstrução ● Ondas gástricas -> estenose pilórica em jovens ● Cicatrizes cirúrgicas -Características de posição antálgica de pacientes: • apendicite aguda – doença inflamatória pélvica • imobilidade paciente sem movimentos espontâneos: peritonite difusa – perfuração víscera oca • pancreatite aguda: agitado e inquieto no leito sem piora com a movimentação Ausculta -Verificar RHA ● Aumentados em gastroenterites ou obstrução, diarreia, hemorragia ou fase inicial de peritonite ● Diminuídos em inflamação -Avaliar nos 4 quadrantes → mais ou menos 2 a 3 min -Ocorre a cada 10-30’’ → líquido e gás -Borborigmo: borbulhamento prolongado e intenso- hiperperistalse ou aumento do conteúdo das alças intestinais -Sopro abdominal: pensar em coarctação de aorta ou estenose aórtica ● Ausência de pulso femoral é bom pesquisar coarctação de aorta Palpação -Distrair o paciente -Iniciar do lado oposto ao sítio doloroso -Palpação superficial: Palpar os 4 quadrantes em sentido anti-horário ● Verificar se é flácido ou tenso ● Dor à palpação -> pela expressão facial -Elevar a cabeça da criança pode ajudar a relaxar a musculatura abdominal -Rigidez abdominal pode indicar sinais de peritonite -Palpação do fígado: manobra bimanual ou Lemos Torres ● Até 1 ano -> 1 a 2 cm do rebordo costal ● RN -> até 3 cm do rebordo costal ● Lactente -> 2 a 3 cm do rebordo costal -Normalmente borda fina, superfície lisa, consistência elástica e indolor -Rebaixamento do fígado sem aumento: derrame pleural, pneumotórax e asma • Redução brusca → hepatite fulminante -Elevação do fígado: tumor de abdome, ascite e paralisia diafragmática • Aumento súbito → insuficiência cardíaca congestiva -Pneumonia de base pulmonar pode apresentar queixa de dor abdominal -Palpação do baço: é palpável se está aumentado em 2x ● Posição de Schuster: decúbito lateral D, perna flexionada e braço embaixo da cabeça no lado E ● Normalmente pode ser palpável em RN ● Em crianças pode ser palpável entre 1-2cmg -Palpação profunda: também realizada no sentido anti-horário nos 4 quadrantes ● Mãos sobrepostas ● Busca por massas ou visceromegalias -Sinal de Blumberg positivo é grande indicativo de apendicite em crianças ● Apêndice retrocecal -> sinal do Psoas + ○ Sinais mais em flanco D ● Apêndice pélvico -> sinal do obturador + ○ Geralmente ausência de sinais ● Sinal de Rosving é mais sensível para avaliar Percussão -Aumento de timpanismo: aerofagia, obstrução intestinal baixa, pneumoperitônio e íleo paralítico -Ascite pode aparecer em congestão hepática, doenças infecciosas e hipoproteinemia -Normal: macicez em HD (fígado) e FE (baço) Algumas doenças comuns -Estenose hipertrófica de piloro: alimento não passa pelo esfíncter pilórico ou retardamento de esvaziamento gástrico ● Vômitos frequentes ● Algumas vezes dá para palpar em palpação profunda -Intussuscepção intestinal: há envaginação do intestino para dentro dele mesmo ● Choro inconsolável ● Ocorre em crianças saudáveis de 4 a 9 meses ● Dor abdominal em cólica + fezes em geleia de framboesa + massa abdominal palpável -Adenite mesentérica: aumento dos gânglios a nível intestinal que ocorre em ou após processos inflamatórios ● Dor menos localizada -Crise álgica em doença falciforme: dor em abdome e articulações -Dor abdominal funcional: dor ocasional, tem dor em dias de semana que vai na escola e aos fins de semana não tem. Tipos de dor -Visceral: ocorre em distensão ou inflamação de órgão oco. Ex: vesícula, ducto biliar, uréter e útero ● Localizada próximo à linha média ● Pode ser epigástrica, periumbilical e suprapúbica ● Não se acentua com a movimentação ● Sofre irradiação ○ Vesícula: ponta da escápula ○ Diafragma: ombro ○ Útero: região inguinal ● Dor em cólica que tem um pico máximo e desaparece, comumente ○ Se for contínua -> pode indicar presença de cálculo -Parietal: dor bem localizada, na região suprajacente ao local irritado ● Piora com distensão e movimento ● Palpação muito dolorosa ● Paciente costuma se apresentar imóvel Exame de região inguinal, anorretal e sacrococcígea -Importante observar região do dorso e geniturinária associada ao abdome -Sempre avisar os pais que vai tirar a roupa e se for maior pedir a permissão Região inguinal -Inspeção e palpação em ortostatismo e decúbito dorsal -Observar presença de abaulamentos, massas, alterações inflamatórias e assimetrias -Hérnia inguinal: persistência do conduto peritoniovaginal, que vai da cavidade abdominal inguinoescrotal ● Mais comum em prematuros, meninos e à direita ● Avaliar casos pregressos na família ● Fatores predisponentes: ascite, diálise peritoneal, onfalocele, gastrosquise e distúrbios de colágeno (síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos. -Protrusão ocorre geralmente em situações que promovem aumento de pressão intra abdominal ● Avaliar pela manobra de Valsalva -Pode tentar fazer a redução da hérnia -> diagnosticada -> encaminhar para cirurgia !!! Hérnia inguinal não dói, se doer tem é indicativo de encarceramento -Sinal da seda: ao realizar a palpação da hérnia, dá a sensação de que está manuseando uma seda -História clínica + e sinal da seda + e espessamento do cordão espermático -> suficiente para diagnóstico mesmo sem palpar a hérnia -Hérnia encarcerada: abaulamento irredutível + doloroso + distensão abdominal + vômitos + choro intenso ● Pode levar a isquemia e perfuração da alça -> cursando com peritonite ● Pode haver redução ou abolição de peristaltismo ● Edema e hiperemia local -Diagnóstico diferencial: hidrocele, criptorquidia e linfadenite !!! Encarceramento pode ser a primeira manifestação. Deve-se realizar a cirurgia na idade de diagnóstico -Hidrocele: pode ocorrer no RN ou lactente devido a persistênciado conduto peritoniovaginal, o qual é estreito e permite a passagem de líquido ● Sinal da seda negativa ● Abaulamento indolor ● Aumenta em ortostatismo ● Cordão espermático não espessado ● Na transiluminação do testículo é possível notar que é líquido ● Maioria regride até 2 anos ● Não se altera com a manobra de Valsalva *Cisto palpável no canal inguinal: ocorre uma obliteração proximal e distal do conteúdo peritoniovaginal, causando um abaulamento irredutível e indolor → Fazer diagnóstico diferencial -Testículos: ● Se estiver fora da bolsa escrotal -> retirar até 2 anos ● Testículo retrátil -> tendência de descer para bolsa escrotal, mais ou menos até 4 anos ● Criptorquidia -> testículo fora da bolsa escrotal -Palpação de linfonodos inguinais: escroto, pênis, vulva, mucosa vaginal, abdome inferior, períneo, canal anal, glúteo e MMII -Linfadenomegalia: aumento do volume do linfonodo -Linfadenite: linfonodomegalia + sinais flogísticos -Avaliar: ● Tamanho ● Número ● Consistência ● Sensibilidade ● Mobilidade ● Sinais inflamatórios ● Simetria ● Supuração ● Região de drenagem -Adenomegalia localizada indica processo infeccioso na região de drenagem → sem necessidade de exames complementares ● Se houver acometimento de outras cadeias e sinais sistêmicos -> exames complementares ● Localizada pode indicar uma linfademegalia reacional secundária, enquanto a sistêmica pode indicar infecções, alterações imunológicas e neoplasias. Região anorretal -Decúbito dorsal e MMII em flexão -Posição de Sims -Inspeção de repouso -> manobra de valsalva -Em processos inflamatórios, verificar presença de flutuações -> necessitando de drenagem de abscesso -Toque retal: • Em RN → usar sondas retais ou uretrais 10-12 lubrificadas (não usar termômetro de vidro • Lactentes → dedo mínimo • Crianças maiores → indicador • É obrigatório fazer em abdome agudo obstrutivo para verifica se a ampola retal está vazia -Ordem do exame: tônus do esfíncter -> dimensão da ampola fecal -> muco -> sangue -> presença de fezes - > material necrótico -> enfisema -> pólipos -Diarréia (muco/sangue) em lactente + dor abdominal + vômitos → Invaginação Intestinal -Doença de Hirschsprung: quando a zona de transição do segmento agangliônico distal for ultrapassada, há eliminação explosiva de gases e fezes ● Exame endoscópico anorretal é feito em hospital ou bloco cirúrgico -Anomalias anorretais: malformações do ânus e porção distal do reto, devido ao mal desenvolvimento ● Ânus imperfurado -> atenção para não confundir com fístulas ● Presença de membrana anal ● Estenose anal ● Seio urogenital -> todas as excreções saem no mesmo lugar -Conduta do ânus imperfurado: 1. Aguardar 24-48h para aguardar eliminação do mecônio pela fístula a. Meninos -> fístula retouretral b. Meninas -> fístula retovestibular 2. Fístulas são indicativos de anomalia alta -> colostomia 3. Não eliminou mecônio -> estudo radiográfico para verificar o fundo cego do reto 4. Associada com anomalias cardíacas -Fissura anal: avaliar cronicidade ou se é aguda ● Pode ulcerar ● Hematoquezia ● Constipação intestinal ou diarreias graves podem causar ● Até 2 anos é mais comum na comissura anterior e posterior ● Mais de 2 anos mais comuns em comissura posterior ● Raramente atravessam esfíncter ● Pode ser indolor com secreção mucóide ● Se houver infecção secundária há dor e secreção purulenta -Orientação de correta higienização -Tríada de fissura anal crônica: fissura anal + hipertrofia de papila + plicoma de pele (na imagem abaixo) -Abcesso perianal: Tumefação dura, avermelhada, nas margens do ânus, com pus no interior. • Se houver enfisema subcutâneo → sinal de alerta • Atentar a infecção polimicrobiana por anaeróbios, fasciite necrosante e sepse fulminante -Fístulas perianais: • Adquiridas: secundárias abcessos perianais • Superficiais – trajeto subcutâneo • Raramente atravessam esfincteres • Completas ou incompletas: comunicação ou não com o reto • Orifício perianal indolor – secreção mucoide ou purulenta • Inf. Secundária comum: celulites ou abcesso dor – hiperemia - calor -Pólipo: de 2 a 6 anos geralmente são benignos e isolados ● Hematoquezia que cessa logo após a evacuação ● Podem reduzir sozinhos ou com digitopressão ● Podem ter inspeção normal ou estar levemente exteriorizado ● Retossigmoidoscopia diagnóstica e terapêutica ○ Faz-se colonoscopia se a retossigmoidoscopia vier normal ● Pode ser eliminado nas fezes -Característica do pólipo juvenil: arredondado, ovalar ou piriforme, superfície lisa ou irregular, cor vermelha brilhante e pseudopedículo geralmente curto -Prolapso retal: desnutrição, perda de sustentação da musculatura e tecido adiposo isquiorretal, diarreia com tenesmo intenso, anomalias sacrais… ● Mais comum de 1 a 3 anos, com cura espontânea aos 5 anos ● Avaliar tônus do esfíncter e palpar eventuais pólipos no toque retal após a redução do prolapso Região sacrococcígea -Avaliar presença de: ● Manchas ● Mancha mongólica ● Pelos ● Seios ● Fístulas ● Anomalias medulares -Meningocele: meninge se hernia por meio de fenda na coluna vertebral ● Tumefação amolecida ● Quando comprimida → abaulamento da fontanela ● Pele adjacente pode ter ou não as alterações descritas ● A tumefação é coberta apenas por meninge -Mielomeningocele: medula acompanha a meninge no saco herniário ● Pode ter em associação pé torto, incontinência fecal e urinária -Teratoma sacrococcígeo: tumor nos 3 folhetos embrionários, exteriorizado na região sacrococcígea ● Avaliação da neurocirurgia ● Pode ter estrutura óssea ou dentária na região -> calcificação ● Elementos dos 3 folhetos embrionários: ectoderma, mesoderma, endoderma ● Exteriorizado na região sacrococcígea ● Pele íntegra ● Pode ter porção pélvica ● Arredondado ou ovalado – áreas císticas ou sólidas ● Grandes volumes ● Estruturas calcificadas, ósseas ou dentárias no interior
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