Exame do aparelho respiratório (1)

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Exame do aparelho respiratório 
 
• Considerar: aspectos emocionais da criança 
(medo, ansiedade). 
 
• Inspeção: forma do tórax, ritmo respiratório, 
padrão, esforço. 
 
• Ambiente silencioso, boa luminosidade, 
paciente em posição confortável. 
 
• Solicitar que retire a roupa da criança. 
 
Vias condutoras são proporcionalmente maiores e de 
menor espessura na parede torácica nas crianças. 
 
 
 
Som pulmonar ouvido mais facilite, mais rude e de 
tonalidade mais alta que no adulto. 
 
Inspeção 
 
Não deve ser limitada ao tórax: 
 
• Expressão facial, lesões de pele. 
 
• Palidez, cianose. 
 
• Cicatriz de BCG. 
 
• Voz anasalada. 
 
• Fáceis atópica: prurido nasal, linhas de Deniee 
Morgam, prega transversal. 
 
• Rinoscopia: cornetos nasais e rinorreia → 
aspecto, cor da secreção. 
 
 
 
• Oroscopia: avaliação amígdalas, palato ogival. 
 
• Desvio de septo. 
 
• Eczema atópico. 
 
• Baqueteamento digital. 
 
• Edema, tumorações. 
 
• Lábio leporino e fenda palatina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Semiologia do Sistema Respiratório 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Taquipneia, dispneia. 
 
• Gemidos expiratórios. 
 
• Batimento de aletas nasais. 
 
• Cianose. 
 
• Tiragens subdiafragmática, intercostal etc. 
 
• Ronco nasal. 
 
• Estridor laríngeo. 
 
• Tosse: rouca, seca, produtiva. 
 
Boletim de Silverman-Anderson 
 
 
1 a 3: dificuldade respiratória leve. 
 
4 a 6: dificuldade respiratória moderada-grave. 
 
7 a 10: insuficiência respiratória grave. 
 
Forma do tórax 
 
- Flexibilidade da caixa torácica nos primeiros anos de 
vida → deformidades torácicas. 
 
- Maior prevalência de deformidades torácicas em 
prematuros e portadores de raquitismo. 
 
- Tórax infundibular ou pectus escavatum: depressão 
esternal → quase sempre é uma anomalia congênita. 
 
- Tórax em quilha ou peito de pombo ou pectus 
carinatum. 
 
 
Prematuros que ficam deitados na mesma posição por 
muito tempo podem apresentar assimetria torácica e 
cefálica. Podem ser corrigidas com a mudança 
decúbito. 
 
- Rosário costal no raquitismo. 
 
- Assimetria dos movimentos respiratórios: paralisia ou 
hérnia diafragmáticas, derrame pleural, grandes 
atelectasias, pneumotórax. 
 
Padrão respiratório 
 
- Melhor observado durante o sono em lactentes e pré-
escolares. 
 
- Pulmões aderidos a parede do tórax pela cavidade 
pleural. 
 
- Primeira infância → padrão abdominal. 
 
• Inspiração: elevação da parede abdominal. 
 
• Diafragma: determinante da distensão 
pulmões. 
 
• Costelas horizontalizadas. 
 
• Entre os 3 e 7 anos: padrão toracoabdominal. 
 
• Após os 7 anos: padrão torácico (adulto). 
 
Ritmo respiratório 
 
Pausas respiratórias: menores que 10 segundos 
ocorrem até os 3 meses. 
 
Respiração periódica: movimentos respiratórios por 
períodos de 10 a 15 segundos, intercalados por pausa 
5 a 10 segundos, sem cianose ou bradicardia. 
Geralmente ocorrem em grupos de 3 ou mais. 
 
• RNPT (recém-nascido pré-termo) e RNT 
(recém-nascido a termo) até 2 meses. 
 
Apneia: interrupção do fluxo de ar com duração maior 
que 15 a 20 segundos ou por período de menor 
duração, acompanhado de bradicardia, cianose ou 
palidez. 
 
 
 
 
Esforço respiratório 
 
São sinais objetivos do esforço respiratório e sua 
intensidade: 
 
• Retração da parede torácica. 
 
• Uso de musculatura acessória. 
 
• Batimentos de aletas nasais. 
 
• Movimentos respiratórios paroxísticos. 
 
Elastância: propriedade de se opor à deformação ou ao 
estiramento. 
 
Complacência: propriedade de distensibilidade do 
pulmão e da caixa torácica. 
 
Resistência: Quantidade de pressão necessária para 
gerar um fluxo de ar nas vias aéreas. 
 
• Inversamente proporcional ao raio elevada a 
quarta potência. 
 
Ex.: se a luz a via aérea e reduzida à metade, a 
resistência aumentará 16x. 
 
A entrada e saída do ar dos pulmões exige gradiente 
suficiente de pressão entre alvéolo e atmosfera. 
 
É preciso vencer a elastância do pulmão e da caixa 
torácica + resistência VA. 
 
Cursam com esforço respiratório: 
 
• Menor calibre das vias éreas. 
 
• Maior número de glândulas mucosas. 
 
• Menor complacência pulmonar e maior 
complacência do gradeado costal. 
 
• Diafragma mais horizontalizado. 
 
• Maior resistência das vias aéreas. 
 
• Hipoatividade dos receptores β-adrenérgicos. 
 
• Tosse ineficaz. 
 
• Maior pressão intra-abdominal. 
 
- Batimento de aletas nasais: tentativa de reduzir a 
resistência VAS e evitar aumento da pressão faríngea 
negativa na inspiração. 
 
 
 
- Obstrução de via aérea intratorácica: dificuldades na 
expiração → prolongamento da expiração e sibilos 
expiratórios. 
 
- Obstrução extratorácica (atresia de coanas, laringite, 
abcesso retrofaríngeo) → prolongamento da inspiração 
e estridor inspiratório. 
 
Frequência respiratória 
 
• < 2 meses: < 60 irpm 
 
• 2 a 12 meses: < 50 irpm 
 
• 1 a 5 anos: < 40 irpm 
 
• 6 a 8 anos: < 30 irpm 
 
- Causas de taquipneia: 
 
• Patologias pleuropulmonares. 
 
• Febre. 
 
• Acidose metabólica. 
 
• Anemia. 
 
• Atividade física. 
 
• Intoxicação por salicilatos. 
 
• Ansiedade. 
 
• Hiperventilação psicogênica. 
 
- Causas de bradipneia: 
 
• Alcalose metabólica. 
 
• Depressão do SNC. 
 
Palpação 
 
- Aquecer as mãos. 
 
• Estruturas da parede torácica, expansibilidade 
e frêmito toracovocal. 
 
• Aumento e mobilidade de linfondos. 
 
• Tecido mamário, enfisema subcutâneo. 
 
• Edema e sensibilidade áreas ósseas (fratura 
clavículas). 
 
• Particularidades da criança. 
 
• Facilidade da transmissão de ruídos → 
acúmulo de secreção 
 
• VAS → peito cheio. 
 
- Frêmito Toracovocal: vibrações produzidas pela voz 
na parede torácica. 
 
• Melhor sentidas na palma da mão junto a base 
dos dedos. 
 
• Crianças maiores: pedir para dizer “33” ou 
nome. 
 
• Crianças menores: aproveitar o choro. 
 
Aumentado: consolidação pulmonar (PNM) 
 
Diminuído: acúmulo de ar ou fluidos no espaço 
pleural (pneumotórax ou derrame pleural), 
hiperinsuflação pulmonar, atelectasia, 
enfisema pulmonar. 
 
• Difícil diferenciar atelectasia/PNM. 
 
- Expansibilidade: lateralmente em ambos os lados, 
movimentos regulares e profundos 
 
- Abaulamentos nos espaços intercostais. 
 
Percussão 
 
- Tórax: caixa de ressonância de seus componentes - 
ar, ossos, partes moles. 
 
- Possível determinar se os tecidos subjacentes contêm 
ar, líquido ou sólidos localizados até 5 a 7 cm da 
superfície. 
 
- Ápice para a base nas faces anterior, lateral e 
posterior, bilateral e comparativamente 
 
- Vibrações produzidas na parede torácica são 
transmitidas aos órgãos e tecidos produzindo 
diferentes tipos de sons: 
 
• Som claro pulmonar: relação normal entra ar e 
tecido. 
 
• Hipersonoridade: indica aumento de ar - 
pneumotórax, cistos, hérnia diafragmática, 
abcesso, enfisema. 
 
• Macicez: relação entre ar e tecido está 
reduzida, caracterizada por um abafamento ou 
diminuição do som - pneumonia, derrame 
pleural, edema pulmonar. 
 
- Método digito-digital. 
 
- RN e prematuros: método direto com percussão 
direta - dedo toca diretamente a parede torácica. 
 
- Criança: parede torácica mais fina. 
 
• Som claro pulmonar mais ressonante que 
adulto. 
 
• Fazer com delicadeza. 
 
Ausculta respiratória 
 
Parte mais importante do exame do tórax! 
 
- Ambiente calmo e silencioso. 
 
• A criança deve estar bem posicionada, em 
posição supina ou no colo dos pais. 
 
• Crianças maiores devem estar sentadas ou em 
pé. 
 
• Iniciar a ausculta pelo dorso – evitaa 
ansiedade. 
 
• Estetoscópio de boa qualidade e previamente 
aquecido. 
 
- Devem ser auscultados um ou mais ciclos 
respiratórios em cada um dos segmentos pulmonares. 
 
- Sempre relacionar com a anatomia broncopulmonar. 
 
- Número de locais a serem auscultados? 
 
- Comparativa e de forma simétrica. 
 
- Independentemente da idade, os sons produzidos nos 
ápices são de tonalidade mais alta que os das bases. 
 
- Adultos → maior número de alvéolos→atenuação 
dos sons → mais baixos. 
 
Sons respiratórios normais 
 
Durante a respiração o fluxo pode apresentar dois 
padrões: 
 
• Fluxo laminar: quando o ar segue um trajeto 
paralelo ao da parede brônquica, sem 
mudanças súbitas de direção nem oscilações 
de pressão capazes de gerar ondas de som. 
Ocorrem nas vias terminais e alvéolos. 
 
 
 
• Fluxo turbulento: depois de uma determinada 
velocidade, as partículas começam a se 
movimentar em direções diferentes, colidem 
entre si, levando a transferência de energia, 
variações de pressão e sons de amplitude 
variáveis. Ocorre na traqueia e nos primeiros 
brônquios. 
 
 
 
Som traqueal: audível na região de projeção da 
traqueia, no pescoço e na região esternal. 
 
• Componente inspiratório: um ruído soproso e 
um pouco rude. 
• Componente expiratório: um ruído forte e 
prolongado que ocorre após curto intervalo 
silencioso. 
 
 
 
Som Bronquial: audível na zona de projeção dos 
brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, 
nas proximidades do esterno, mais alto na expiração. 
Anormal se encontrado na periferia pulmão. 
 
 
Som Normal ou “Vesicular”: movimento do ar nas vias 
aéreas mais distais. Sons de baixa frequência, 
intensidade e duração maior na inspiração e, na 
expiração, mais curto e pouco audível, mais “suave”. 
Presente em quase todo o tórax. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Som Broncovesicular: características do som 
brônquico + murmúrio vesicular, mais alto e mais 
turbulento que o vesicular. Mesma intensidade na 
inspiração e expiração e mais audível na região esternal 
superior, interescapulovertebral superior e no nível da 
terceira e quarta vértebras dorsais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São considerados normais quando se referem ao 
encontro dos sons fisiológicos e seus locais habituais. 
 
Ex.: som bronquial encontrado fora da traquéia indica 
consolidação. 
 
- Redução: diminuição fluxo aéreo → atelectasia, 
DPOC, derrame pleural, pneumotórax, obesidade, 
fases iniciais de pneumonia lobar. 
 
 
 
Sons adventícios 
 
- Indicam anormalidade nas vias aéreas. 
 
- Importante localizar a fase da respiração em que 
ocorre. 
 
- Solicitar a criança tossir, soprar.. 
 
- Tipos: 
 
• Contínuos: roncos, sibilos e estridor. 
 
• Descontínuos: estertores ou crepitações. 
 
• Atrito pleural 
 
Roncos 
 
- Causados por excesso de secreções em vias aéreas e 
vibrações das paredes brônquicas em situações de 
estreitamento, seja por espasmo, edema da parede ou, 
principalmente, por secreções a ela aderida. 
 
- Ocorrem tanto na inspiração quanto na expiração. 
 
- São fugazes e mutáveis, surgindo e desaparecendo em 
curto período, principalmente com a tosse. 
 
Sibilos 
 
- Sons musicais, contínuos, produzidos por oscilações 
nas paredes estreitadas das vias aéreas. 
 
- Provavelmente, é o mais facilmente reconhecido 
devido sua longa duração. 
 
- Crianças apresentam mais facilmente. 
 
- Podem ser localizados ou difusos, inspiratórios, 
expiratórios ou bifásicos. 
 
- Asma: sibilos de tonalidades variadas. 
 
“Nem tudo que sibila é asma” 
 
Estridor 
 
- Som musical de alta intensidade produzido quando 
um fluxo turbulento passa por um segmento estreito do 
trato respiratório superior. 
 
- Frequentemente intenso, sendo claramente ouvida 
sem a ajuda de um estetoscópio. 
 
- Normalmente inspiratório, pode também ser 
expiratório ou bifásico. 
 
- Causas: laringites agudas, CA de laringe, estenose de 
traqueia, pós extubação, anafilaxia, disfunção das 
cordas vocais, corpo estranho 
 
- Pode melhorar com o repouso, sono. 
 
Crepitações 
 
- Sons não musicais, descontínuos, decorrentes do 
movimento do ar através das secreções ou na 
equalização da pressão dos gases, na abertura ou 
fechamento súbito das vias aéreas. 
 
• Estertores finos: semelhantes a velcro, 
ocorrem no final da inspiração devido a 
descontinuidade fluído-ar que ocorre na 
abertura sequencial das vias aéreas. 
 
Outra causa: alteração no tecido de suporte 
das paredes brônquicas → doenças 
intersticiais pulmonares, fibrose pulmonar. 
 
São mais altos, mais agudos e não modificam 
com a tosse. 
 
Podem ser influenciados por mudanças na 
posição do corpo - edema pulmonar. 
 
• Estertores grossos: indicativas de secreção 
viscosa e espessa nas grandes vias aéreas, 
maior duração, podem desaparecer com tosse, 
audíveis no início da inspiração e durante toda 
a expiração. 
 
Causas: DPOC, asma, bronquiectasias, PNM. 
 
Atrito pleural 
 
- Os folhetos parietal e visceral, em condições normais, 
deslizam um sobre o outro, durante movimentos 
respiratórios, sem produzir qualquer ruído. 
 
- Pleurite: recobertas de exsudato e produzem ruído 
irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com 
frequência comparado ao ranger de couro atritado. 
 
- Tipicamente bifásico, som de duração maior e 
frequência baixa, de tom grave. 
 
- Audível no final da inspiração e no início da 
expiração. 
 
Ausculta da voz 
 
- Dificultada nas crianças. 
 
- Os resultados coincidem com a manobra do FTV. 
 
- Sons incompreensíveis, não distinguem sílabas que 
formam as palavras. 
 
- O parênquima pulmonar normal absorve muitos 
componentes sonoros. 
- Transmissão facilitada quando há consolidação → 
pneumonia, infarto pulmonar. 
 
• Broncofonia: aumento da ressonância e ocorre 
quando há condensação pulmonar, ausculta a 
voz sem nitidez (PNM, neoplasia). 
 
• Pectorilóquia fônica: quando se ouve com 
nitidez a voz falada. 
 
• Pectorilóquia afônica: com a voz cochichada.