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DIRECCIÓN DE OBRA SOCIAL DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES PLANILLA DE ASISTENCIA A CARGO DE PROFESIONALES (Debe presentarla mensualmente junto con la facturación) NOMBRE DEL PRESTADOR: ____________________________Razón social _________________________________ Dejo constancia que el afiliado ____________________________________________ha concurrido a tratamiento de ______________________durante el mes de ___________________ del año________ Firma y sello del profesional Fecha Hora ingreso Hora egreso Firma y aclaración del titular/tutor/familiar
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