atls resumo-2-11

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Trauma
As mortes ocasionadas pelo trauma possuem distribuição trimodal, sendo que o primeiro momento não
possui tratamento, apenas prevenção. O segundo momento depende do sistema de saúde e do ATLS. O terceiro
momento depende dos sistemas de saúde e da medicina.
 50% - Segundos a minutos (TCE, trauma cardíaco, medular, lacerações de aorta)
 30% - Minutos até 24h (lesões possíveis de tratar)
 20% - Acima e 24h (sepse, disfunção sistêmica de múltiplos órgãos, TEP)
Atendimento inicial:
A Coluna cervical (prancha rígida) + via aérea
B Respiração - O2, exame físico, oxímetro
C Circulação - AV, reposição volêmica, controle 
da hemorragia
D Disfunção neurológica – Glasgow, 
pupilas, extremidades
E Exposição + controle do ambiente – 
prevenção de hipotermia
A) COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA
 Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha)
 Via aérea: via aérea está pérvia?
VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA? 
SIM NÃO
Fonação preservada Afastar corpo estranho
(perguntar o nome)
VIA AÉREA – TIPOS: DEFINITIVA x TEMPORÁRIA
Via aérea definitiva Via aérea temporária
Protege a via
aérea Balonete
insuflado Ex.:
IOT, INT, crico
cirúrgica, 
traqueostomia
Não protege a via 
aérea Ex.: crico por 
punção
Obs.: a intubação orotraqueal é a mais utilizada,
mas o padrão ouro irá depender da situação de cada
paciente.
Para uma intubação nasotraqueal é necessário um
paciente cooperativo, o que nem sempre teremos em caso
de trauma. A crico cirúrgica não é feita por todos os
médicos e por isso não é tão utilizada. A traqueostomia é
deixada como um procedimento eletivo.
A cricotireoidostomia deve ser cirúrgica, sendo contraindicada em < 12 anos; neste caso, optar por
cricotireoidostomia por punção, com jelco Y à 15L/min, com relação I:E 1:4 por no máximo 30-45 minutos. Outras
opções incluem o uso de máscara laríngea ou combitubo, porém lembrar que não são VA definitivas!
Indicações de cricotireoidostomia:
 Impossibilidade de visualizar vias aéreas
 Trauma maxilofacial extenso
 Distorção anatômica do pescoço
Traqueostomia
Grande indicação: FRATURA DE LARINGE
(Presença de rouquidão, enfisema, palpação de instabilidade na região da laringe).
 Na fratura de laringe pode-se tentar a intubação orotraqueal, não a conseguindo, partiremos para a 
traqueostomia (última edição do Sabiston e do ATLS).
Oferecer O2
12l/min
Via aérea artificial
INDICAÇÕES
 Apneia
 Proteção de via aérea
 Incapacidade de manter oxigenação
com máscara
 TCE grave (Glasgow ≤ 8)
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B) RESPIRAÇÃO
 Oferecer O2
 Exame respiratório
 Oximetria de pulso
Pneumotórax Hipertensivo
 Trauma contuso com lesão em saco de papel (“bolota de ar no tórax do paciente”).
 Desvio da traqueia, turgência jugular, timpanismo, MV abolido, hipotensão (choque obstrutivo).
 Diagnóstico clínico!
 Conduta IMEDIATA: toracocentese no 5º EIC anterior à linha axilar média.
 Tratamento definitivo: toracostomia no 5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média.
 Se drenar e não melhorar → lesão de grande VA (brônquio fonte)  realizar IOT seletiva ou 2º dreno!
Pneumotórax Aberto
 Trauma penetrante, com orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia.
 Conduta: curativo em 3 pontos
 Tratamento definitivo: toracostomia com drenagem em selo d’água
 Se simples/pequeno (20-30% do hemitórax): não drenar, observar por 24h
 Se necessidade de transporte aéreo ou ventilação mecânica, drenar!
C) CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA
 Até que se prove o contrário, paciente vítima de trauma apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO HIPOVOLÊMICO!
 De onde o paciente pode sangrar: tórax, abdome, pelve,fratura de ossos longos e sangramento externo.
1º – ACESSO VENOSO:
Escolha: acesso venoso periférico
 Lei de Poiselle: quanto mais calibroso e curto o acesso, maior a velocidade de infusão de volume!
 Se periférico não for possível: acesso central, dissecção de safena, punção intraóssea.
 Crianças < 6 anos: 1ª escolha AVP; 2ª opção é a punção intraóssea!
2º – REPOSIÇÃO COM CRISTALOIDE (SF0,9% ou RL) AQUECIDO (37 – 40°)
 Volume: Adulto: 1 a 2 litros / Criança: 20 mL/kg
 Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da diurese
ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA
I II III IV
PA NORM
AL
DIMINUÍDA
FC NORM
AL
≥ 100 ≥ 120 > 140
PER
DA
PEQUE
NA
≥ 15 ≥ 30% ≥ 40%
< 750
ml
> 750
ml
> 1500
ml
> 2000
ml
 Avaliar a diurese do paciente por SONDA VESICAL através da diurese!
 Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve, deslocamento cefálico da 
próstata (ao toque: “próstata flutuante”) → pensar em LESÃO DE URETRA = NÃO SONDAR!
o Neste caso, realizar cistostomia!
o Na suspeita de lesão uretral, antes de sondar, realizar URETROCISTROGRAFIA RETRÓGRADA!
 Controle da hemorragia: se sangramento externo → compressão. O torniquete pode ser feito em alguns 
casos quando não se puder conter o sangramento apenas com a compressão, por até 6 horas.
 Vestimenta pneumática: contraindicada se lesão diafragmática
Adulto → 0,5mL/kg/h
Criança → 1ml/kg/h
< 1ano → 2ml/kg/h
DIURESE
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 Fratura em livro aberto (open book) – disjunção do anel pélvico:
o Sangramento venoso difuso na pelve
o Fazer a redução da pelve (com tiras específicas, lençol amarrado à pelve); em alguns casos é necessária a 
fixação externa
D) DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
 Escala de Glasgow
 Avaliar pupilas
 Movimento das extremidades
E) EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE
 Avaliar o paciente – virar o paciente / retirar as roupas
 Prevenir a hipotermia
Tórax Instável
 Fratura de ≥ 2 arcos costais consecutivos, sendo que cada arco costal esteja fraturado em pelo menos 2 pontos
 Dor intensa + respiração paradoxal
 Conduta: analgesia + O2
 Contusão Pulmonar: se PaO2 < 65 ou SatO2 < 90%  IOT + VM
Hemotórax
 Geralmente ocorre um sangramento autolimitado
 Desvio da traqueia, turgência jugular (raro), macicez, MV abolido, hipotensão
 Conduta: drenagem em selo d’água
 Toracotomia se:
o Drenagem imediata de 1.500 ml
o Drenagem de 200 ml/h por 2 à 4h
o Necessidade persistente de transfusão
Contusão Miocárdica
 Insuficiência cardíaca (IVD), arritmias, bloqueio de ramo direito
 Diagnóstico: ecodoppler
 Conduta: monitorização 24h + dobutamina
Tamponamento Cardíaco
 Tríade de Beck  turgência jugular + hipotensão + bulhas abafadas (presente em 30-40% dos casos)
 Pode haver pulso paradoxal (↓ > 10 mmHg na PAS durante inspiração) e sinal de Kussmaul (↑ turgência 
jugular na inspiração)
 Diagnóstico: clínica + FAST
 Tratamento imediato: pericardiocentese (drenar 10-20 ml)
 Tratamento definitivo: toracotomia
Laceração de Aorta
 Hematoma tampona em 20% dos casos (aorta permanece tamponada por até 24h)
 Lesão depois de subclávia E  pulso normal em MS e diminuído em MI
 RX: desvio do mediastino > 8 cm, perda do contorno aórtico
 TC (sensibilidade e especificidade de 100%) quando positiva deve ser complementada com aortografia
Toracotomia de Reanimação: indicada no trauma penetrante torácico com PCR em AESP c/ sinais de vida 
(pupilas reativas, movimentos espontâneos, atividade organizada no ECG)
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 TRAUMA ABDOMINAL
Trauma fechado: baço!
Trauma penetrante
 Arma de Fogo: delgado
 Arma Branca: fígado
Sinal do cinto de segurança: lesa mais o intestino delgado!
Quais exames solicitar no trauma abdominal?
 TC: apesar de ser o melhor exame, exige estabilidade hemodinâmica!
o Avalia de forma específica as lesões abdominais
o Avalia retroperitônio
 Lavado Peritoneal(LPD): exame mais sensível para encontrar sangue no abdome
o O sangue da incisão pode fazer falso-positivo
o Inicia-se aspirando → se houver ≥ 10ml sangue ou restos alimentares = LPD positivo
o Instilar 1L cristaloide aquecido ou 10ml/kg (criança), aguardar 5min e coletar efluente.
 Hemácias > 100.000, leuco > 500, amilase > 175, bile = LPD positivo
 FAST: analisa os seguintes locais (losango abdominal)
o Saco pericárdico
o Espaço hepatorrenal
o Espaço esplenorrenal
o Pelve/fundo de saco
 E-FAST: avalia também o espaço pleural!
Como indicar laparotomia?
 Perguntar se o abdome é cirúrgico:
o Trauma penetrante: tem choque, peritonite, evisceração  é cirúrgico!
o Trauma fechado: tem peritonite ou (retro) pneumoperitônio  é cirúrgico!
 Se é cirúrgico, prosseguir com laparotomia!
Trauma penetrante não-cirúrgico 
 Se foi por arma de fogo: laparotomia (intensidade do trauma é muito elevada; > 95% dos casos há lesão 
intraperitoneal)
o Se flancos ou dorso: TC antes!
 Quando indicar o LPD / FAST?
- Contusão abdominal c/ exame físico não 
confiável (↓ consciência)
- Politraumatizado em que o abdome pode ser 
possível fonte hemorrágica
- Hipotensão ou choque no politrauma sem 
causa aparente
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 Se foi por arma branca: fluxograma!
LESÃO POR ARMA BRANCA*
SIM
SIM NÃO 
TRATAMENTO CLÍNICO x CIRÚRGICO
* Válido para lesões em abdome anterior
Baço
 Tratamento clínico: 
o Sinal de Kehr: dor referida em ombro
o Apenas com estabilidade hemodinâmica!
o TC mostrando lesões grau I até III
 Tratamento cirúrgico : lesões grau IV ou V
o IV – desvascularização > 25% baço
o V – baço pulverizado
o Cirurgia: esplenorrafia ou esplenectomia parcial/total. Sempre a menor possível!
o Dreno: só se houver lesão de causa de pâncreas
o Vacinar pneumococo, haemophilus e meningococo
Fígado
 Tratamento clínico 
o Apenas com estabilidade hemodinâmica!
 Tratamento cirúrgico 
o Se instável hemodinamicamente ou se lesão grau VI (avulsão hepática)
o Deixar dreno!
o Se o sangramento for difuso: manobra de Pringle – clampear ligamento hepatoduodenal!
 Clampear colédoco, a. hepática e v. porta.
 Se continua a sangrar: lesão de cava inferior (retro-hepática) ou veias hepáticas
Pâncreas
 A maioria exige tratamento cirúrgico.
 TC não mostra lesão do ducto → drenagem!
 TC mostra lesão do ducto
o Lesão de corpo e cauda (esquerda da v. mesentérica sup.) 
OBSERVAR POR 24H: EXAME FÍSICO SERIADO + 
Hb (HMG) DE 8/8 HORAS
POSITIVA ou DUVIDOSA ALTA
EXPLORAÇÃO DIGITAL DA 
FERIDA
NEGATIVA
Não violou peritônio
LAPAROTOMIAO ABDOME É “CIRÚRGICO”?
(choque, peritonite, evisceração)
LAPAROTOMIAABDOME “CIRÚRGICO” ou CHOQUE
LEUCOCITOSE ou QUEDA Hb > 3g/dL
REINICIAR DIETA + ALTA
ALTERAÇÃO
CONSIDERAR TC / LPD
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 Pancreatectomia distal + drenagem
o Cabeça (direita da v. mesentérica superior) 
 Lesões simples: drenagem + ressecção
 Graves ou junto com duodeno: Whipple (duodenopancreatectomia)
Duodeno – Perfuração ou contusão
 Perfuração 
o Retropneumoperitônio
 Escoliose antálgica
 Dor lombar irradiando para região escrotal
 Crepitação ao toque retal (ar ao redor do reto, que está extraperitonial)
o Sinais radiológicos
 Ar delineando rins
o Conduta
 Laparotomia!
 Contusão 
o Lesão clássica é o hematoma da parede duodenal – obstrução pelo hematoma que reduz a luz 
duodenal
o Sinais radiológicos
 RX contrastado: imagem em mola em espiral ou empilhamento de moedas
o Conduta
 Descompressão gástrica + NPT
 Se não melhora em 2 semanas  laparotomia!
Intestino delgado
 Rafia primária se lesão < 50% da circunferência
 Ressecção + anastomose primária se lesão > 50% da circunferência
Intestino grosso + reto
 O segmento mais afetado é o colo transverso!
 Rafia primária se:
o Lesão < 50% da parede
o Cirurgia precoce (4-6h)
o Estabilidade hemodinâmica
o Ausência de lesão vascular
o < 6 concentrados de hemácias
 Ressecção + anastomose primária
o Estabilidade hemodinâmica mas não preenche todos os critérios acima!
 Hartmann ou “Controle de Danos”
o Se instabilidade hemodinâmica!
o Colostomia proximal e reconstrução do trânsito intestinal em outro tempo cirúrgico.
Terço distal ou lateral ou posterior do reto:
 Colostomia de proteção + drenagem pré-sacra
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 HEMATOMA RETROPERITONEAL
 Zona 1
o Aorta e cava
o Contuso: explorar (exceto retrohepático)
 Zona 2
o Rins e adrenais
o Contuso: não explorar (exceto expandindo)
 Zona 3
o Vasculatura pélvica
o Contuso: não explorar (exceto se expandindo ou exsanguinando)
 Se for trauma penetrante, independente da zona, deve-se explorar 
sempre!
 CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS
 Evita a tríade mortal: hipotermia, coagulopatia e acidose
 Realiza-se uma cirurgia inicial breve, apenas para controle de sangramento
o Controle vascular, sutura de lesões orgânicas (reduzir contaminação)
 Encaminhar para UTI
 Reoperação planejada (anastomoses, reconstruções complexas)
 SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL (SCA)
 A PIA normal varia entre 5-7mmHg
 Hipertensão abdominal (PIA > 12mmHg mantida ou repetida)
 Síndrome compartimental abdominal é quando a PIA é ≥ 21mmHg (grau III)
 PIA elevada, ↑ pressão de admissão no respirador, hipóxia e hipercapnia, ↓ fluxo sanguíneo 
esplâncnico e renal, compressão de cava inferior, ↓ DC, ↑ PVC, RVP e PIC
 Conduta: posição supina, reposição volêmica cuidadosa, drenagem de coleções intra-abdominais
o Não melhorou → considerar descompressão
o Quando grau IV (PIA > 25) → realizar descompressão!
o PIA > 21mmHg + TCE grave + HIC  descompressão!
o Descompressão com peritoneostomia e Bolsa de Bogotá!
Grau I 12-15mmHg
Grau II 16-20mmHg
Grau III 21-25mmHg
Grau IV > 25mmHg
SCA:
PIA ≥ 21mmHg + disfunção de órgãos
(IRA, IRPa - dificuldade de ventilação,
hipotensão, HIC)
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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
ESPONTÂNEA 4 ORIENTADA 5 OBEDECE 
COMANDO
6
ESTÍMULO VERBAL 3 CONFUSA 4 LOCALIZA PRESSAO 5
ESTIMULO DOLOROSO 2 INAPROPRIADA 3 RETIRA O MEMBRO 4
AUSENTE 1 INCOMPRENSÍVE
L
2 FLEXÃO ANORMAL 3
AUSENTE 1 EXTENSÃO 
ANORMAL
2
AUSENTE 1
TCE LEVE: 13-15
TCE MODERADO: 9-12
TCE GRAVE: ≤ 8
 TCE grave: Glasgow ≤ 8, assimetria pupilar, assimetria motora, fratura aberta de crânio, fratura de crânio com
afundamento (afundamento > que a espessura do crânio)
 Sinal de Battle
 Sinal do guaxinim Não realizar intubação naso! Não passar cateter NG!
 Hemotímpano
 Rinorreia, otorreia
 Choque neurogênico
o PA cai pela perda da aferência simpática.
o Lesão alta (acima de T3) faz bradicardia (queda da FC) e vasodilatação.
 Choque medular
o Pancada na medula
o Déficit neurológico – flacidez e arreflexia
 Perda do reflexo bulbocavernoso
Os 2 são provocados por lesão medular. Um é choque o outro é pancada.
- Concussão cerebral → golpe e contragolpe
 Perda temporária de função neurológica
 Perda imediata da consciência < 6h, geralmente apenas segundos ou poucos minutos
 Pode haver amnésia retrógrada, confusão, convulsão.
- Lesão axonal difusa (LAD) → lesão por cisalhamento
 Perda imediata da consciência
 Coma > 6h com PIC normal
 Pensar em LAD quando o paciente está afundado, Glasgow baixo, porém TC normal na maioria dos casos
o GLASGOW BAIXO + TC INOCENTE = LAD
Concussão
cerebral
“Nocaute”
Lesão axonal difusa (LAD)
“Lesão por cisalhamento”
Fraturas de base de crânio
Neurotrauma
TCE
LESÕES CEREBRAISDIFUSAS
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Lesão por desaceleração (ocorre
uma desaceleração tanto do tronco 
quanto do córtex)
Clínica:
Perda súbita da consciência (por até 6 horas)
Conduta: observação
Além da desaceleração, na LAD também
temos uma rotação. A grande causa é o
capotamento. Ocorre uma lesão por
cisalhamento.
Clínica:
Perda súbita da consciência (por mais de 6 
horas)
Atenção: Glasgow baixo + TC “inocente”
LESÕES CEREBRAIS FOCAIS
 Hematomas extradurais – lesão arterial
o Trauma em face lateral do crânio
o Compromete a artéria meníngea média (abaixo do osso temporal)
o Fatores de risco: trauma grave no osso temporal (do lado da cabeça)
o O paciente bate a cabeça, apaga e acorda por causa da concussão, mas apaga novamente e morre
 Clínica → Intervalo lúcido 
o RX: fratura do osso temporal
o TC: lesão hiperdensa biconvexa
o Tratamento cirúrgico se:
 ECG ≤ 8 + anormalidades pupilares / desvio da linha média ≥ 5mm / assintomáticos com 
espessura do hematoma > 15mm / volume > 30ml
 Hematomas subdurais – lesão venosa
o Efeito de massa → desvio da linha média
o Compromete as veias ponte (no espaço subdural)
o Fatores de risco: atrofia cortical, anticoagulantes
o TC com lesão hiperdensa em crescente, que acompanha a convexidade cerebral
o Clínica progressiva
 Cefaleia unilateral, midríase unilateral, ↑ PIC, coma, hemiparesia contralateral
 1/3 dos pacientes podem apresentar intervalo lúcido!
o Tratamento cirúrgico se:
 Espessura > 10mm / Desvios da linha média ≥ 5mm / ECG ≤ 8 ou queda ≥ 2 / Assimetria 
pupilar
HEMATOMA EXTRA / EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL
 Espaço epidural
 Vaso : artéria meníngea
 Mais raro : fator de risco é o trauma 
intenso no osso temporal
 Clínica : intervalo lúcido
 Neuroimagem: imagem “biconvexa”
 Espaço subdural
 Vaso : veias ponte
 Mais comum : fator de risco é a atrofia 
do córtex (idoso, alcoólatra, 
coagulopatia)
 Clínica : progressiva
 Neuroimagem: imagem “crescente”
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	Atendimento inicial:
	VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA? SIM NÃO
	VIA AÉREA – TIPOS: DEFINITIVA x TEMPORÁRIA
	Indicações de cricotireoidostomia:
	Traqueostomia
	Pneumotórax Hipertensivo
	Pneumotórax Aberto
	1º – ACESSO VENOSO:
	2º – REPOSIÇÃO COM CRISTALOIDE (SF0,9% ou RL) AQUECIDO (37 – 40°)
	Tórax Instável
	Hemotórax
	Contusão Miocárdica
	Tamponamento Cardíaco
	Laceração de Aorta
	TRAUMA ABDOMINAL
	Trauma penetrante
	TRATAMENTO CLÍNICO x CIRÚRGICO
	Baço
	Fígado
	Pâncreas
	Intestino delgado
	Intestino grosso + reto
	Terço distal ou lateral ou posterior do reto:
	HEMATOMA RETROPERITONEAL
	Zona 2
	Zona 3
	CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS
	SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL (SCA)
	Síndrome compartimental abdominal é quando a PIA é ≥ 21mmHg (grau III)
	TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
	LESÕES CEREBRAIS FOCAIS