INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU) - APG 15

Prévia do material em texto

Julia Franco Fernandes - 4˚ PERÍODO 
MEDICINA - FASA 2022.2
• INTRODUÇÃO INFECÇÕES 
A infecção do trato urinário(ITU) é definida como 
a presença de microorganismo patogênico detectado 
na urina, na uretra, na bexiga, no rim ou na 
próstata. Na maioria das vezes, o crescimento de 
mais de 105 colônias de microorganismos/mL de 
urina coletada indica infecção. Em alguns casos, a 
ausência de bacteriúria não afasta seu 
diagnóstico. Em casos de punção suprapúbica e 
cateterização da bexiga, a presença de 102 a 104 
colônias/mL já indica infecção. No entanto, casos 
de crescimento de múltiplos microorganismos, ou 
ainda crescimento superior a 105 colônias/mL podem 
indicar contaminação da amostra. 
As ITU podem ser divididas em duas categorias 
anatômicas: infecções do trato urinário baixo 
(cistites, uretrites e prostatites) e infecções do 
trato urinário alto (pielonefrites e abscessos 
perinefréticos). As ITU podem ainda ser divididas 
em relação à presença ou não de cateter e também 
podem ser sintomáticas ou assintomáticas. 
A ITU é classificada como não complicada quando 
ocorre em paciente com estrutura e função do trato 
urinário normal e é adquirida na comunidade. As 
ITU complicadas são associadas a algumas condições 
como: causas obstrutivas (hipertrofia prostática 
b e n i g n a , l i t í a s e , e s t e n o s e d a j u n ç ã o 
ureterpiélica), alterações anatomofuncionais 
(bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, 
nefrocalcinose, divertículos vesicais) e a 
presença de sonda vesical de demora, cateter duplo 
J ou derivações ileais. Doenças sistêmicas do 
hospedeiro, como insuficiência renal crônica, 
diabetes mellitus e transplante renal, também 
recebem a classificação de ITU complicada. 
Infecções que recorrem após o tratamento com 
antibiótico podem ser devidas à persistência da 
infecção, até duas semanas do tratamento anterior, 
ou reinfecção. Considera-se reinfecção quando a 
recorrência é causada por uma cepa bacteriana 
diferente daquela que causou a infecção inicial e 
recidiva quando se trata da mesma cepa, que teria 
persistido em um foco no trato urinário. No 
entanto, como frequentemente a flora fecal serve 
como reservatório para uropatógenos, muitas vezes 
é difícil determinar se, de fato, houve recidiva 
ou reinfecção pelo mesmo agente. A importância 
dessa distinção é grande, já que a recidiva 
demanda avaliação urológica. No caso de homens com 
cistites recorrentes, deve-se pesquisar o 
diagnóstico de prostatite. 
• DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Infecção do trato urinário (ITU) é a infecção 
bacteriana mais comum na espécie humana, 
representando cerca de 5% das consultas 
ambulatoriais em hospital geral. 
As ITU são mais prevalentes em crianças de até 6 
anos de idade, mulheres jovens com vida sexual 
ativa e idosos. Na infância, ITU é mais frequente 
no sexo masculino até o primeiro ano de vida, 
devido ao maior número de malformações congênitas, 
principalmente da válvula de uretra posterior. 
Após o primeiro ano de vida, a frequência aumenta 
no sexo feminino, chegando a uma proporção de 10 a 
20:1. Quase 50% das mulheres terão pelo menos um 
episódio de ITU ao longo da vida. Dessas, 20 a 30% 
terão infecções urinárias de repetição, a maioria 
cistites. A maior susceptibilidade das mulheres à 
ITU deve-se à uretra mais curta e à sua 
proximidade com o intróito vaginal. A prevalência 
de ITU aumenta substancialmente com a idade, tanto 
em homens como em mulheres. Nessa fase, a partir 
da quinta e sexta década de vida, a presença de 
prostatismo torna os homens mais susceptíveis a 
ITU. A presença de bacteriúria assintomática é 
comum em idosos, com prevalência de 40 a 50% em 
alguns estudos. 
• ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
As ITU são geralmente causadas por bactérias gram-
negativas originárias da flora intestinal. A 
Esche- richia coli é o agente em aproximadamente 
80% das in- fecções agudas em pacientes sem 
cateteres e sem altera- ções urológicas. Outros 
agentes gram-negativos Klebsiella sp., Proteus 
sp., e Enterobacter sp. são respon- sáveis por uma 
proporção pequena de infecções não complicadas. 
Esses microorganismos, acompanhados de Pseudomonas 
APG 15 
Infecções do Trato Urinário
Julia Franco Fernandes - 4˚ PERÍODO 
MEDICINA - FASA 2022.2
sp. e Serratia marcescences, apresentam maior 
importância em infecções associadas a presença de 
cateteres, manipulação urológica, cálculos ou obs- 
trução urinária. Proteus sp., pela produção de 
urease, e Klebsiella sp., pela produção de matriz 
extracelular e polissacárides, predispõem a 
formação de cálculos e são isolados mais 
freqüentemente em pacientes com litíase. 
Cocos gram-positivos apresentam papel de menor 
importância nas infecções do trato urinário. 
Entretan- to, o Staphylococcus saprophyticus, um 
agente coagulase negativo, é a segunda causa de 
infecção aguda em mu- lheres jovens. Os 
enterococos ocasionalmente causam cistite não 
complicada em mulheres jovens. A presença de S. 
aureus deve levar à suspeita de bacteremia como 
causa da ITU. 
Aproximadamente um terço das mulheres jovens com 
quadro de disúria e urgência apresenta número não 
significante de bactérias ou urina estéril, sendo, 
en- tão, diagnosticadas como com síndrome uretral. 
Em al- guns casos, germes menos freqüentes, como 
Chamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, 
Neisseria gonor- rhoeae e herpes vírus podem ser 
responsáveis pelo qua- dro. 
O intróito vaginal e a uretra distal são 
normalmen- te colonizados por lacotobacilos, 
streptococcos e estafi- lococos, mas não por 
bacilos gram negativos entéricos. Em mulheres 
predispostas ao desenvolvimento de cisti- tes, 
microorganismos entéricos colonizam a uretra e, a 
partir daí, podem atingir a bexiga. Na maioria das 
infec- ções, as bactérias entram na bexiga através 
da uretra, e a partir daí podem ascender ao 
parênquima renal. 
Além da via ascendente, a via hematogênica tam- 
b é m é r e s p o n s á v e l p o r p a r t e d a s I T U , 
principalmente em pacientes que apresentam 
obstrução intra ou extra- renal ao fluxo urinário. 
As ITU dependem basicamente da virulência bacte- 
riana e de fatores predisponentes do hospedeiro. 
- Virulência Bacteriana 
A virulência bacteriana é determinada pela 
capacidade de adesão da bactéria à camada mucosa 
ou à célula urotelial. A adesão de enterobactérias 
é particularmente importante em casos de cistites 
recorrentes, pielonefrites em pacientes com trato 
urinário anatomicamente normal e infecções 
relacionadas a cateteres vesicais de demora. 
A virulência bacteriana e, por conseguinte, a 
adesão bacteriana ao trato urinário, depende da 
produção de substâncias ou da presença de algumas 
estruturas, como: flagelo, ou antígeno “H” 
(responsáveis pela motilidade); produção de 
hemolisina (que induz a formação de poros na 
membrana celular); produção de aerobactina 
(responsável pela aquisição de ferro); produção de 
urease (levando à formação de amonium e 
alcalinização da urina, promovendo a precipitação 
de fosfato, carbonato e magnésio e, assim, a 
formação do cálculo de estruvita); cápsula, ou 
antígeno “K” (conferindo resistência à 
fagocitose); e polissacarídeos, ou antígeno “O” 
(determinantes antigênicos). Também as fímbrias, 
ou pili, são responsáveis pela interação entre 
adesinas bacterianas e componentes da célula 
epitelial, garantindo uma ligação irreversível 
entre essas células. As fímbrias podem ser de dois 
tipos: tipo I, ou manose-sensíveis, que se ligam à 
manose ou à proteína de Tamm-Horsfall, e tipo II, 
ou manose-resistentes, que se ligam ao 
digalactosídeo P, determinante de grupo sanguíneo 
importante na susceptibilidade populacional à 
infecção. 
- C o n d i ç õ e s p r e d i s p o n e n t e s d o 
hospedeiro 
√ Gênero e atividade sexual 
A uretra feminina é particularmente susceptível à 
colonização por bacilos gram-negativos devido a 
sua proximidade com o ânus, seu tamanho mais 
curto, de aproximadamente 4 cm, e sua terminação 
próxima ao intróito vaginal. A atividade sexualpode introduzir a bactéria na bexiga e é 
frequentemente relacionada ao início de sintomas 
de cistite. O uso de geléia espermicida altera 
dramaticamente o pH e a flora do intróito vaginal 
e está associado ao aumento da colonização por E. 
coli e da incidência de cistites. Em homens, 
prostatite e obstrução uretral por hipertrofia 
prostática são fatores que predispõe a 
bacteriúria. O intercurso anal também está 
associado a maior probabilidade de cistite em 
homens. 
√ Gravidez 
Infecções do trato urinário são detectadas em 5 a 
10% das grávidas. A maioria das infecções é 
inicialmente assintomática, mas cerca de um quarto 
a metade dessas evoluem para infecção sintomática 
se não tratada. Há também maior risco de 
desenvolvimento de pielonefrite. Os principais 
fatores que predispõem a grávida à ITU são a 
modificação da posição da bexiga, o aumento da 
capacidade vesical devido à redução do tônus 
vesical, o relaxamento da musculatura lisa da 
bexiga e do ureter e a dilatação do ureter e da 
Julia Franco Fernandes - 4˚ PERÍODO 
MEDICINA - FASA 2022.2
p e l v e r e n a l , q u e f a c i l i t a m o r e f l u x o 
vesicoureteral. 
√ Obstrução do trato urinário 
Qualquer fator que interfira com o fluxo urinário, 
como litíase, tumor, estenose ou hipertrofia 
prostática, pode resultar em estase urinária, 
aumento da proliferação bacteriana e distensão 
vesical. Infecções de repetição podem ocasionar 
lesão renal permanente e, portanto, a obstrução 
deve ser sempre submetida a investigação para 
determinar a necessidade de correção cirúrgica. 
√ Bexiga neurogênica 
A disfunção neuromotora da bexiga que ocorre em 
lesões da medula espinal, tabes dorsalis, 
esclerose múltipla, diabetes mellitus e outras 
doenças, está frequentemente associada à presença 
de ITU. A estase urinária e o uso de catéteres de 
drenagem intermitente favorecem a contaminação do 
trato urinário. Além disso, a frequente 
imobilização desses pacientes predispõe a aumento 
da reabsorção óssea, hipercalciúria, nefrolitíase 
e associação com obstrução e infecções de 
repetição. 
√ Refluxo Vesicoureteral 
A presença de refluxo de urina da bexiga para o 
ureter e, algumas vezes, para a pelve renal, pode 
ocorrer durante episódios de infecção urinária, 
principalmente em crianças. Alterações da junção 
vesicoureteral podem facilitar esse refluxo 
durante a micção. Em pacientes com sinais de 
cicatrizes renais, é importante a realização de 
cistoureterografia miccional retrógrada para o 
diagnóstico de refluxo. 
√ Cateterização urinária 
A utilização de sondas vesicais de demora 
predispõe à bacteriúria, geralmente assintomática. 
A presença de leucocitúria não apresenta boa 
correlação com ITU nesses pacientes. Algumas 
bactérias produzem uma matriz de polissacáride que 
as envolve e as protege das defesas do hospedeiro, 
além de conferir resistência a alguns 
antibióticos. Dessa forma, é recomendada a troca 
de catéteres pelo menos a cada 21 dias. O risco de 
bacteremia por microorganismos gram-negativos 
nesses pacientes é aumentado e proporcional ao 
tempo de cateterização. 
• QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico das ITU é bastante variável, mas 
geralmente os principais sinais e sintomas podem 
sugerir seu espectro clínico. 
- CISTITE - também denominada infecção de trato 
urinário baixo. Caracteriza-se por disúria, 
geralmente associada a polaciúria, urgência 
miccional, dor em região suprapúbica e 
hematúria. Normalmente não está associada a 
outros sintomas sistêmicos em adultos, com 
exceção dos idosos, que podem apresentar febre 
ou hipotermia e alterações do comportamento e/ou 
do nível da consciência. Seus principais 
diagnósticos diferenciais são uretrites e 
vaginites, em mulheres, ou prostatites, em 
homens. 
- PIELONEFRITE AGUDA - também denominada de 
infecção de trato urinário alto, ou nefrite 
intersticial bacteriana. A pielonefrite aguda 
não complicada é caracterizada por lombalgia, 
náuseas ou vômitos, febre (maior que 38oC) e 
sinal de Giordano positivo (dor a punho 
percussão em região de loja renal), com ou sem 
associação de sintomas de cistite. Pode haver 
superposição entre sintomas de cistite e 
pielonefrite, mas estudos mostram que lombalgia, 
febre e náuseas ou vômitos são muito mais 
frequentes em pacientes com pielonefrite. A 
distinção entre pielonefrite complicada ou não 
complicada nem sempre é possível com base na 
apresentação clínica. Em casos de urolitíase a 
presença de cólica nefrética e hematúria 
macroscópica, além de sintomas inespecíficos, 
como mal-estar, fadiga ou dor abdominal, podem 
sugerir o diagnóstico de pielonefrite 
complicada. Embora a maior parte dos casos de 
pielonefrite, principalmente em pacientes jovens 
com infecções não complicadas, não apresentem 
maior gravidade, havendo demora no diagnóstico e 
no tratamento, há risco de evolução para quadro 
séptico, disfunção de múltiplos órgãos e 
sistemas e insuficiência renal aguda. Pacientes 
com catéteres urinários de demora geralmente não 
apresentam os mesmos sinais e sintomas de ITU. 
Estudos mostram que não há diferenças em sinais 
e s i n t o m a s c l í n i c o s e n t r e p a c i e n t e s 
cateterizados com ou sem ITU. Entretanto, deve-
se investigar ITU sempre que pacientes com 
catéteres vesicais de longa permanência 
apresentarem febre, urina leitosa ou outras ma- 
nifestações sistêmicas compatíveis com infecção, 
como alteração do nível da consciência, 
hipotensão, acidose metabólica ou alcalose 
respiratória. Em crianças, o principal sintoma 
Julia Franco Fernandes - 4˚ PERÍODO 
MEDICINA - FASA 2022.2
de ITU pode ser dor abdominal. Neonatos costumam 
apresentar icterícia fisiológica prolongada, 
hipertermia, diarréia, vômitos, cianose e, em 
30% dos casos, perda de peso e/ou alterações 
neurológicas. Lactentes costumam manifestar uma 
ITU com alterações do hábito intestinal, déficit 
pôndero-estatural, anorexia, vômitos ou febre de 
etiologia não determinada. Finalmente, na faixa 
pré-escolar, os sintomas podem ser enurese, 
disúria, polaciúria ou febre. 
- Diagnóstico e exames complementares 
O diagnóstico das ITU é feito com base nos 
sinais e nos sintomas clínicos apresentados 
pelo paciente e na análise da amostra de 
urina, confirmando a presença de leucocitúria 
significativa e bactérias. Todos os pacientes 
com quadro clínico de ITU devem ter seu 
diagnóstico confirmado por meio da análise da 
urina e da cultura, com exceção de mulheres 
jovens com leucocitúria confirmada por fitas 
reagentes ou análise de sedimento urinário, 
nas quais normalmente não é necessária a 
realização de culturas. As indicações de 
cultura urinária em mulheres jovens são: 
sintomas atípicos, suspeita de infecção 
complicada, falência terapêutica inicial e 
sintomas que recorrem em menos de um mês após 
o tratamento de uma ITU. 
√ Amostra de urina 
O método padrão de referência para o diagnóstico 
de ITU é a coleta de amostra de urina estéril, por 
intermédio da aspiração suprapúbica da bexiga em 
indivíduos normais. Entretanto, esse método não é 
aplicado na prática clínica, e a urina é 
normalmente coletada após micção natural, devendo-
se levar em consideração, em sua análise, a 
provável contaminação por microorganismos que 
geralmente colonizam a uretra. Algumas medidas 
para reduzir o grau de contaminação por bactérias 
são: desinfecção do meato uretral e mucosa 
adjacente com solução anti-séptica não espumosa 
(essa região deve ser posteriormente seca com gaze 
ou swab estéril para evitar a mistura do anti-
séptico com a urina); redução do contato do jato 
urinário com a mucosa, afastando os pequenos e 
grandes lábios em mulheres e retraindo o prepúcio 
em homens não circuncidados, e utilização do jato 
médio urinário, descartando a urina do jato 
inicial, que carrega os contaminantes uretrais. A 
sensibilidade da cultura urinária é maior com a 
coleta da primeira urina da manhã, que é mais 
concentrada e contém mais bactérias devido ao 
tempo para sua multiplicação. A amostra urinária 
deve serenviada ao laboratório imediatamente após 
sua coleta, para evitar que as bactérias continuem 
proliferando, o que levaria a uma falsa elevação 
na contagem de colônias. Caso esse envio não possa 
ser imediato, preconiza-se que o frasco com a 
amostra deva ser armazenado no refrigerador a 4oC, 
para evitar o crescimento bacteriano durante a 
refrigeração e permitir sua proliferação em meio 
de cultura no dia seguinte. Deve-se atentar que o 
resfriamento da amostra pode alterar os leucócitos 
presentes na urina e afetar a análise do sedimento 
urinário. 
√ Fitas reagentes (dipstick) 
As fitas reagentes detectam esterase leucocitária, 
indicativa de leucocitúria significativa e 
nitrito, em caso de infecção por enterobactérias, 
as quais promovem a redução de nitrato para 
nitrito. Têm baixo custo e praticamente afastam a 
presença de infecção quando negativas em paciente 
com sintomatologia incaracterística. Entretanto, 
pacientes com sintomatologia sugestiva de ITU e 
com fita reagente negativa devem ter amostra de 
urina submetida a análise de sedimento e/ou 
cultura para confirmação diagnóstica. 
√ Sedimento urinário 
ITU sem leucocitúria é extremamente incomum. 
Leucocitúria significativa, ou piúria, é definida 
como a contagem, na urina, igual ou superior a 
10.000 leucócitos/mL ou 10 leucócitos/campo. 
Quando há utilização de técnicas mais sensíveis, 
como citometria de fluxo, são consideradas 
anormais, em mulheres, contagens superiores a 
30.000 leucócitos/mL. Entretanto, a presença de 
leucocitúria significativa não é diagnóstica de 
ITU e pode ter origem não-infecciosa, como nefrite 
intersticial, litíase, neoplasias urológicas e 
traumatismos geniturinários, entre outras. É 
importante lembrar como causas de piúria estéril a 
presença de leucorréia em mulheres, que pode 
interferir na contagem de leucócitos, e a 
contaminação da amostra com anti-sépticos, 
interferindo no crescimento bacteriano. Quando as 
causas mais comuns de piúria estéril sintomática 
(síndrome uretral) forem descartadas, devem ser 
investigados organismos atípicos ou de crescimento 
lento, como Chlamydia, Ureaplasma urealyticum ou 
Mycobacteria, ou abscessos renais sem drenagem 
para trato urinário. A presença de cilindros 
leucocitários sugere pielonefrite, nessa situação 
Julia Franco Fernandes - 4˚ PERÍODO 
MEDICINA - FASA 2022.2
o pH urinário é geralmente alcalino. Quando o pH 
encontrado é superior a 8,0 pode se suspeitar de 
infecção por Proteus. Hematúria, quando presente, 
geralmente é discreta, e a presença de proteinúria 
costuma ser discreta e variável. A presença de 
bactérias é frequente, mas precisa ser confirmada 
por cultura urinária. 
√ Urocultura 
Classicamente, considera-se como bacteriúria 
significante a contagem superior a 105 colônias/
mL. Entretanto, esse critério tem sido muito 
questionado, e contagens inferiores, geralmente 
maiores que 102 colônias/mL, são aceitas como 
significativas em pacientes com sintomas 
sugestivos e piúria e que tiveram descartada a 
possibilidade de contaminação fecal durante a 
coleta da amostra. Fatores que interferem na 
contagem de colônias são: contaminação com anti-
séptico durante a coleta da amostra, urina muito 
diluída, uso concomitante de antimicrobianos e 
demora no encaminhamento da amostra para o 
laboratório. Bacteriúria assintomática é definida 
como a presença de bacteriúria significativa na 
ausência de sintomatologia. Para diferenciação com 
contaminação da amostra em mulheres, são 
necessárias duas uroculturas em que a mesma 
bactéria foi isolada em contagens superiores a 105 
colônias/mL ou uma urocultura colhida após 
sondagem intermitente em que uma bactéria foi 
isolada em contagens superiores a 102 colônias/mL. 
Para homens, uma urocultura com uma bactéria 
isolada em contagens superiores a 105 colônias/mL 
é significativa. Em pacientes com catéteres 
vesicais de demora, recomenda-se, sempre que 
possível, a coleta da amostra de urina após a 
troca do cateter. Quando não é possível a remoção 
e/ou a troca do cateter, a amostra não deve ser 
coletada do saco coletor. 
√ Outros exames 
A dosagem da proteína C-reativa é um exame 
inespecífico que pode auxiliar na diferenciação 
entre os diagnósticos de cistite e pielonefrite. 
Menos utilizados, a imunofluorescência do 
sedimento urinário, ou ACB (antibody-coated 
bacteria), que indica comprometimento urotelial, e 
a dosagem de enzimas tubulares na urina, que 
indica lesão tubular, também podem auxiliar na 
diferenciação entre ITU baixa e alta. 
 
√ Exames de imagem 
Os exames de imagem são indicados em casos de 
suspeita ou diagnóstico de ITU complicada ou 
recorrente, para identificação de anormalidades 
predisponentes. 
- U l t r a - s o n o g r a f i a : u t i l i z a d a p a r a 
identificação de cálculos e suas repercussões 
no trato urinário, nos rins policísticos, nas 
coleções e nos abscessos. 
- Tomografia computadorizada: raramente 
indicada na investigação de ITU, é utilizada 
para descartar a presença de abscesso 
perinefrético e tem maior sensibilidade na 
identificação de cálculos. 
- Uretrocistografia miccional: não é indicada 
na avaliação de ITU em adultos, com exceção 
de ITU recorrente em paciente transplantado 
renal, para afastar refluxo vesicoureteral 
(RVU) ao rim transplantado. Em crianças 
abaixo de 2 anos é o padrão de referência 
para diagnóstico de RVU e está indicada, 
juntamente com a urografia excretora, para 
investigação de ITU recorrente. 
- Urografia excretora: não deve ser realizada 
na fase aguda da ITU, pelo risco da 
nefrotoxicidade pelo contraste associado a 
sua baixa sensibilidade. Pode fornecer dados 
na investigação de ITU complicada, como 
duplicidade calicial, estenose de JUP, 
adequação do esvaziamento vesical, presença 
de cálculos e hidronefrose. É importante 
salientar que a ultra-sonografia também pode 
auxiliar na maior parte desses diagnósticos. 
- Cintilografia com DMSA: indicada na fase 
aguda de ITU em crianças por auxiliar no 
diagnóstico diferencial com pielonefrite. 
- Cistoscopia: indicada em pacientes idosos e 
transplantados renais com ITU recorrente e 
hematúria, para afastar a presença de 
neoplasia de bexiga. Deve ser realizada com 
urina estéril e/ou após profilaxia 
antibiótica. 
• TRATAMENTO 
- Cistites 
Para o tratamento de cistites não complicadas em 
mulheres, recomenda-se o uso de esquemas 
antimicrobianos por três dias, pela maior adesão 
da paciente, menores frequência de efeitos 
colaterais e custo e efetividade comparável aos 
esquemas mais prolongados. Esquemas com dose única 
mostram-se menos eficazes. O tratamento empírico 
deve cobrir os uropatógenos mais frequentes: 
recomenda-se, como terapia antibacteriana empírica 
Julia Franco Fernandes - 4˚ PERÍODO 
MEDICINA - FASA 2022.2
inicial, o uso de fluoroquinolonas, como 
norfloxacino (400 mg, via oral, a cada 12 horas), 
ou sulfonamidas, como sulfametoxazol-trimetoprim 
(SMZ- TMP). Estudos mostram que esquemas com 
amoxacilina-clavulonato são menos eficazes que 
quinolonas. Devido ao crescimento de uropatógenos 
resistentes a quinolonas, pode-se utilizar 
nitrofurantoína (por sete dias) como alternativa 
inicial no lugar de SMZ-TMP (800 mg de 
trimetoprim, via oral, a cada 12 horas). Deve-se 
atentar, no entanto, ao fato de que a 
nitrofurantoína (100 mg, via oral, a cada 6 horas) 
não tem ação contra Proteus sp. e algumas 
linhagens de Enterobacter e Klebsiella. Para o 
tratamento sintomático em pacientes com disúria 
importante, pode-se associar fenazopiridina (200 
mg, via oral, a cada 8 horas) por 1 a 2 dias. O 
tratamento empírico inicial para a maioria das 
cistites complicadas e cistites em homens requer o 
uso de antimicrobianos de amplo espectro por 7 a 
14 dias. Posteriormente, deve-se adequar a 
terapia, reduzindo o espectro e/ou utilizando 
esquemas mais baratos, de acordo com os resultados 
das culturas e antibiogramas. Recomenda-se, 
inicialmente, a utilização de fluoroquinolonas, 
como ciprofloxacino (500 mg,via oral, a cada 12 
horas) ou levofloxacino (500 mg, via oral, a cada 
24 horas). Quando há presença de cocos gram-
positivos, sugestivos de enterococos, pode-se 
associar ampicilina (1 g, via oral, a cada 6 
horas) ou amoxacilina (500 mg, via oral, a cada 8 
horas). Em gestantes, sugere-se terapia inicial 
com cefalexina (500 mg, via oral, a cada 6 horas), 
amoxacilina ou nitrofurantoína. Espera-se a 
melhora da sintomatologia após cerca de 48 horas 
do início da terapêutica adequada. Caso esta não 
ocorra, considera-se a realização de novas 
culturas e de exames de imagem, como ultra-
sonografia ou tomografia computadorizada. Em 
pacientes com catéteres vesicais de demora, 
recomenda-se, além da antibioticoterapia guiada 
por culturas e antibiogramas, a remoção do cateter 
de demora e a realização de cateterização 
intermitente até resolução da infecção, ou troca 
por um novo cateter vesical de demora. Caso seja 
necessário iniciar tratamento antimicrobiano 
empírico antes do resultado das culturas, este 
deve ser baseado no resultado do exame de gram da 
urina, uroculturas prévias do paciente e/ou 
susceptibilidade antimicrobiana nosocomial em 
pacientes internados. No caso de presença de 
bacilos gram-negativos, sugere-se terapia inicial 
com cefalosporinas de terceira geração, como 
ceftriaxone (2 g, via intravenosa, a cada 24 
horas) ou fluoroquinolonas, como ciprofloxacino 
(500 mg, via oral, ou 400 mg, via intravenosa, a 
cada 12 horas) ou levofloxacino (500 mg, via oral 
ou intravenosa, a cada 24 horas). Cocos gram-
positivos geralmente são enterococos ou 
estafilococos, devendo-se associar vancomicina (1 
g, via intravenosa, a cada 12 horas) até 
i d e n t i f i c a ç ã o f i n a l d o p a t ó g e n o s e 
desescalonamento da terapia. A presença de fungos 
em pacientes cateterizados é comum, principalmente 
em idosos, diabéticos e naqueles em uso de 
antibióticos, e pode representar colonização do 
sistema coletor, sendo seu tratamento reservado a 
pacientes sintomáticos ou em investigação de foco 
infeccioso, sem outro identificado. Geralmente 
trata-se de candidúria, e pode-se iniciar a 
terapia empírica com fluconazol (200 mg, via 
intravenosa, ao dia, após dose de ataque de 400 
mg) até identificação final do fungo, 
direcionando-se para o tratamento mais adequado. 
- Pielonefrites 
Pacientes com pielonefrite aguda não complicada 
devem ser internados para início de terapia 
parenteral quando incapacitados de ingerir 
líquidos e medicações ou apresentarem episódios 
frequentes de vômitos, quando houver dúvidas 
quanto ao diagnóstico ou adesão ao tratamento, ou 
quando apresentarem sinais de sepse grave. A 
terapia empírica inicial deve incluir antibióticos 
que atingem níveis teciduais elevados, como 
fluoroquinolonas (ciprofloxacino ou levofloxacino) 
ou ceftriaxone no caso de terapia intravenosa. 
Aminoglicosídeos também podem ser utilizados em 
dose única e lenta diária, com ressalvas a sua 
potencial nefrotoxicidade. Após 48 horas de início 
de terapia intravenosa, pode-se passar para 
esquema antibiótico oral caso haja sinais de 
melhora clínica do paciente. Caso não se verifique 
m e l h o r a c l í n i c a a p ó s 7 2 h o r a s d e 
antibioticoterapia adequada, deve-se realizar 
exame de imagem para afastar uropatia obstrutiva 
ou presença de abscessos renais ou perirrenais. 
Sugere-se que a terapia antimicrobiana dure 14 
dias, ou naqueles pacientes com resposta clínica 
mais lenta, 21 dias. Não se recomenda a realização 
de culturas urinárias após término do tratamento, 
a não ser em pacientes que apresentem recorrência 
dos sintomas dentro de duas semanas. Caso seja 
i s o l a d o o m e s m o a g e n t e , c o m a m e s m a 
susceptibilidade, sugere-se a realização de ultra-
sonografia ou tomografia computadorizada para 
avaliar a presença de cálculos ou uropatia 
obstrutiva. Pacientes com pielonefrite complicada 
geralmente devem ser hospitalizados. Devido à 
grande variedade de condições associadas, amplo 
Julia Franco Fernandes - 4˚ PERÍODO 
MEDICINA - FASA 2022.2
espectro de agentes etiológicos possíveis e 
presença frequente de resistência bacteriana 
múltipla é difícil a generalização da escolha 
terapêutica empírica inicial. Sugere-se iniciar o 
tratamento com fluoroquinolona (ciproflo- xacino 
ou levofloxacino) por via oral, em pacientes com 
doença leve a moderada, ou intravenosa até 
determinação final do agente em urocultura. Após 
48 horas de início de terapia intravenosa, pode-se 
passar para esquema antibiótico oral, caso haja 
sinais de melhora clínica do paciente. É 
importante ressaltar a maior prevalência de ITU 
estafilocócica nesses pacientes, sendo prudente a 
utilização de vancomicina se houver identificação 
de cocos gram-positivos na urina, até resultado 
final da cultura. Recomenda-se que a terapia dure 
14 dias, mas pode se prolongar caso o fator 
associado retarde a cura. Em gestantes, inicia-se 
terapia parenteral empírica com ceftriaxone ou 
gentamicina. Deve-se repetir a urocultura após 1 a 
2 semanas do término do tratamento. Sugere-se não 
tratar pacientes com bexiga neurogênica ou com 
catéteres vesicais de demora e urocultura 
positiva, mas assintomáticos. É importante lembrar 
que se deve corrigir a causa associada sempre que 
possível (desobstrução de vias urinárias, controle 
glicêmico, dentre outras). 
- Bacteriúrias assintomáticas 
Bacteriúria assintomática normalmente é uma 
condição benigna que não requer o uso de 
antimicrobianos nem rastreamento periódicos. 
Entretanto, alguns grupos de pacientes têm maior 
risco de desenvolvê-la, são eles: idosos, 
pacientes com lesão medular, gestantes, 
transplantados renais, pacientes com catéteres 
vesicais de demora, pacientes com cálculos de 
estruvita e crianças com refluxo vesicoureteral. A 
recomendação para rastreamento e tratamento 
reserva-se para gestantes, pacientes que vão ser 
submetidos a ressecção prostática transuretral ou 
procedimentos urológicos com previsão de 
sangramento de mucosa vesical e, em alguns casos, 
crianças com refluxo vesicoureteral.