Acretismo placentário e placenta prévia

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Sara Rodrigues
 GINECOLOGIA
ACRETISMO PLACENTÁRIO E PLACENTA PRÉVIA 
PLACENTA PRÉVIA 
Definição 
· É aquela que se insere total ou parcialmente no segmento inferior do útero localizando-se próxima ou sobre o orifício interno do colo uterino.
· É a principal causa de hemorragia no 3º trimestre podendo levar também a hemorragia pós parto.
· Inserção viciosa da placenta; implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação. 
· Diagnóstico de 24-28 semanas, pois antes disso, pode migrar.
Classificação 
Placenta prévia central
· Quando a placenta recobre totalmente o orifício interno do colo
Placenta prévia parcial
· quando a placenta obstrui parcialmente o orifício interno do colo
Placenta prévia marginal 
· Quando a borda inferior da placenta atinge o orifício interno do colo sem ultrapassá-lo
· 	Toca o orifício, mas não recobre 
Placenta de implantação baixa
· Quando a borda da placenta se encontra próxima ao orifício interno do colo porém sem atingi-lo
· 	próxima ao colo uterino, mas não chega tão perto
Fatores de risco *
· Tabagismo
· Multiparidade 
· Uso de cocaína 
· Curetagem ou cirurgia uterina prévia
· Cesariana anterior
· Prenhez Gemelar 
Etiologia 
Teorias 
· Hipoatividade do ovo com a maturação tardia e a implantação quando o blastocisto está próximo ao seguimento inferior do útero
· Deficiências de vascularização endometrial no fundo uterino 
· Cicatriz anterior devido a neovascularização 
Diagnóstico 
Quadro clínico ****
· Sangramento vermelho vivo, indolor com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal. Aparece após a 24° semana de gestação.
· 	Sublinhado= diferença de dpp
· Apresenta início e cessar súbitos; é repetitivo e progressivo. Tende a aumentar com as contrações.
Exame físico 
· Exame especular: avaliar intensidade do sangramento e as condições do colo. Sangramento insidioso, vermelho vivo, de pequena quantidade e repetitivo.
· Toque vaginal NÃO deve ser realizado. Pode provocar descolamentos maiores e aumento do volume do sangramento.
Diagnóstico 
Ultrassonografia abdominal 
· Visualização da placenta posterior é dificultada pelo o polo cefálico, em casos de obesidade e enchimento incompleto da bexiga.
Ultrassonografia endovaginal 
· Padrão ouro – avalia com precisão as relações entre o colo uterino e a placenta. Rastreamento para placenta prévia: suspeita de baixa implantação placentária em USG entre 20 e 24 semanas.
· 	Pois pode migrar 
Acompanhamento da gestação 
Pré natal 
· Pacientes assintomáticas ou com sangramento de pequena monta: avaliar níveis hematimétricos regularmente, suplementar ferro, repouso e abstinência sexual.
Hemorragias 
· Hospitalização, hemotransfusão, se necessário.
· Pacientes estáveis após 48h sem sangramento - acompanhar ambulatorialmente (permanecer prox. ao hospital e manter banco de sangue com pelo menos 4 concentrados de hemácias).
· Progesterona: diminui o risco de parto pré-termo. Diminui alterações do colo e pode consequentemente diminuir o risco de sangramento. Dose: 200 mg/dia via vaginal.
· Tocólise: Em contrações e hemorragia com idade gestacional precoce. Não usar em assintomáticas.
· Profilaxia da isoimunização Rh: Uma dose na vigência de sangramentos, a cada 12 semanas, até o parto.
Conduta na placenta prévia hemorrágica ****
· Estabelecer dois acessos intravenosos e administrar cristaloides. 
· Pressão arterial, debito urinário, estado mental e perfusão periférica, muitas vezes são suficientes para guiar a reanimação. 
· Está contraindicada tocólise após 34 semanas. 
· Corticóide antenatal: Deve ser administrado em mulheres sintomáticas entre 26 e 34 semanas. 
· Indicações de parto: Cardiotocografia não tranquilizadora; Morte materna iminente: hemorragia refratária; Sangramento vaginal significativo após 34 semanas.
Via de parto 
Placenta previa total
· Risco de hemorragia e descolamento de placenta
· Cesariana indicação absoluta 
· Pacientes controladas: agendar cesariana para 38 semanas.
· Pacientes com sangramento e que precisem de transfusão: cesariana após 34 semanas. 
· Hemorragias intensas: mãe deve ser estabilizada 48h antes da cirurgia e fazer corticoterapia para maturação pulmonar fetal.
Via de parto
Placenta previa marginal 
· Parto vaginal: se em USG endovaginal com 36 semanas mostrar a borda da placenta mais que 2 cm do orifício interno do colo 
· Cesariana: para distâncias menores que 2 cm do orifício interno do colo.
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
Implantação anômala ou patológica do tecido trofoblastico 
· A placenta se adere de forma anormal ao útero em virtude de uma invasão mais profunda do trofoblasto.
· Placenta prévia é um dos principais fatores de risco.
· Coexistência de cesariana anterior e placenta previa: Aumento do risco de acretismo (principalmente quando implantada na cicatriz).
· Incidência tem aumentado nos últimos anos: 1 a cada 2.500 partos.
· Paciente com placenta prévia anterior associado a duas cesáreas anteriores: 35 a 47% de risco de desenvolver placenta acreta. Quatro ou mais cesáreas anteriores: 50 a 67%.
· Outros fatores de risco: multiparidade, Curetagens de repetição, endometrite prévia e cicatrizes uterinas.
Classificação ** grau de penetração da placenta 
· Placenta acreta: as vilosidades penetram mais profundamente no endométrio até a camada esponjosa e fica mais aderida.
· 	 Há plano de clivagem para o descolamento manual
· 	Invade tecido endometrial, mas não atinge miometrio
· 	consigo fazer parto cesáreo e descolar a placenta.*
· Placenta increta: as vilosidades penetram até o miométrio não há plano de clivagem para o descolamento manual
	Além de invadir endométrio, invade tecido miometrial e pode chegar até a serosa do útero, mas está RESTRITA ao útero
· Placenta percreta: as vilosidades alcançam a serosa chegando a perfura-la e podem invadir órgãos adjacentes
	Pega endométrio, miométrio, serosa e invade outros tecidos (intestino, bexiga etc)
Sinais ultrassonográficos de Acretismo placentário *
· Sinais são sutis e a visualização de toda interface placentária é frequentemente difícil, principalmente nos casos de inserção posterior e central.
· Doppler: fluxo turbulento espalhando se da placenta aos tecidos circunjacentes.
· Desaparecimento do espaço hipoecogênico retroplacentário e anterior ao miométrio; surgimento de vasos dilatados no miométrio.
· Irregularidade na interface entre bexiga e serosa uterina.
· Extensão da placenta para o miométrio, serosa ou bexiga.
· Ressonância Magnética: em casos onde o US não consegue realizar o diagnóstico preciso.
Tratamento 
Depende do grau de invasão do útero, na maioria das vezes a histerectomia é necessária.
Se Acreta tentar dequitação manual 
· Histerectomia
	Cirurgião geral de sobreaviso
	Cordão umbilical cortar próximo a placenta de deixa-	la in situ
· Conduta conservadora
· 	Se há invasão de estruturas adjacentes
· 	Embolizar vasos uterinos
· Reservado a casos com alto risco de hemorragia ( ex: extenso acometimento de bexiga, trígono vesical, colo uterino, paramétrios, grandes vasos pélvicos).
· Histerometria extração do feto, cordão umbilical e membranas amnióticas histerorrafia com placenta in situ e laparorrafia Uterotônicos, suturas compressivas, ligaduras e embolização arterial.
· Metotrexate não tem sido mais recomendado