Dor Pélvica Crônica e Endometriose

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Dor Pélvica Crônica
· Introdução:
- A dor pélvica crônica (DPC) é uma condição comum que pode acometer mulheres nas suas diversas fases da vida, mais frequentemente durante a menacme, ou seja, o período reprodutivo. 
- Não se trata de uma doença especificamente, mas de um sintoma que pode ser deflagrado ou estar associado a diferentes afecções ou mesmo a outras queixas clínicas, como: 
· Disfunção sexual
· Transtornos do humor 
· Sangramento anormal
· Queixas urinárias 
· Queixas intestinais
- Acomete uma parcela significa das mulheres e tem um impacto negativo no curso de vida delas, estando associada a:
· Reduzida qualidade de vida
· Sintomas depressivos
· Ansiedade
· Diminuição da produtividade no trabalho 
· Reduzida satisfação sexual
- Tratamento direcionado para a causa
- Embora seja possível aliviar bastante os sintomas das pacientes e até mesmo os suprimir e diminuir a recorrência ao longo do seguimento. 
- Isso é motivo de insatisfação não só para as pacientes, mas também para os profissionais que as assistem. 
- Boa caracterização clínica e compreensão pormenorizada dos eventos fisiopatológicos envolvidos certamente trarão avanços substanciais na oferta de medidas terapêuticas eficazes, especialmente em longo prazo. 
- Tratamento não é curativo 
- Melhor opção:
· Cuidado personalizado 
· Perspectiva multidisciplinar
· Conceito:
Só é considerado DPC se causar transtornos para a paciente
· Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) que visa padronizar a terminologia em ginecologia e obstetrícia, define DPC como:
Presença de dor percebida como originária de órgãos/estruturas pélvicas, tipicamente com duração MAIOR que 6 meses
- Frequentemente associada a:
	- Consequências negativas: 
· Cognitivo
· Comportamental
· Sexual 
· Emocional
	- Sintomas sugestivos:
· Disfunção do trato urinário inferior
· Disfunção Sexual
· Disfunção intestinal
· Disfunção assoalho pélvico
· Disfunção miofascial 
· Disfunção ginecológica
-Dor pélvica cíclica Desde que haja consequências cognitivas, comportamentais, sexuais e emocionais significantes. 
- Dor desencadeada pelo coito tema de controvérsia, mas tem sido discutido como um sintoma componente de DPC
· Prevalência:
- Prevalência mundial: varia entre 2% e 27%, sendo próxima de 4% nos países desenvolvidos.
- Prevalência no Brasil: a condição responde por 10% a 20% das consultas ginecológicas, 20% das histerectomias e 40% das laparoscopias ginecológicas realizadas.
- Após o diagnóstico etiológico e o tratamento correto (RECORRÊNCIA – SINTOMAS): as taxas de recorrência dos sintomas podem ser superiores a um terço
· Etiologia:
- O painel de diagnóstico diferencial é extenso.
 - Embora seja possível subdividi-los em ginecológicos ou não, talvez o mais prudente seja separar as condições de origens:
· Visceral
· Neuromuscular 
· Psicossocial
- Melhor ideia dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos favorece a instituição de medidas complementares para controle da dor ou dos episódios de piora.
	- Por exemplo:
· Dores de origem neuropática: não deveriam ser controladas com o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (não AINES)
· Dores de origem visceral: o uso indiscriminado de fármacos antidepressivos ou neurolépticos para tratamento de dores de origem visceral não acrescenta melhora significativa, aliás, pode agregar mais efeitos colaterais indesejados (não antidepressivos/ neurolépticos) 
 VISCERAIS:
	Ginecológicas:
	- Adenomiose: foco de endometriose dentro do útero
- Aderências pélvicas
- Congestão pélvica
- DIP crônica
- Endometriose
- Leiomioma
- Massa Anexial
- Vestibulite/Vulvodínea
	Intestinais:
	- Síndrome do Intestino Irritável
- Colite Diverticular
- Doença celíaca
- Câncer colorretal ou sequela pós tto
	Urinárias:
	- Síndrome da bexiga dolorosa
- ITU crônica ou complicada
- Divertículo uretral
- Câncer de bexiga ou sequela pós tto
- Dor de origem visceral é percebida por estímulos aferentes (nas paredes das vísceras por meio das fibras do tipo C – por isso doi de forma difusa distensão da parede, inflamação da parede).
VISCERAIS
DIFUSAS E POUCO PRECISAS
SEM DEFINIÇÃO ESPACIAL
SINTOMAS AUTONÔMICOS ASSOCIADOS:
	- Mal estar
	- Náuseas
	- Sudorese
 NEUROMUSCULARES:
	- Síndrome miofascial
- Espasmo do levantador do ânus
- Fibromialgia
- Epilepsia abdominal 
- Neuralgia (íliohipogástrio/ílioinguinal/pudendo
NEUROMUSCULARES
LOCALIZADAS EM PONTOS PRECISOS
DEFLAGRADAS A PALPAÇÃO – PONTO GATILHO
SEM RESPOSTA AUTONÔMICA TÍPICA
ASSOCIADA A PROCEDIMENTO CIRURGICO OU INFLAMATÓRIO
ALTERAÇÃO DA PERCEPÇÃO LOCAL (dermátomo correspondente)
	- Hipoestesia ou anestesia
- Dor neuromuscular promove o estimulo de fibras do tipo A (terminações nervosas periféricas)– que são mais localizadas ou por distensão de da fáscia/músculos/tendões
 PSICOSSOCIAIS:
	- Desordens depressivas
- Ansiedade
- Abusos
- Transtorno somatoformes - ex. gravidez psicológica
PSICOSSOCIAIS
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
PODE SER PRIMÁRIA
PRESENTE EM PRATICAMENTE TODOS OS TIPOS DE DOR
· Fisiopatologia:
- Condição – inúmeras causas primárias 
- Incerta e complexa
 VISCERAIS:
- Dores de origem visceral são percebidas em decorrência de estímulos aferentes que caminham de terminações neurais periféricas (nociceptores).
- Localização: paredes das vísceras 
- Destino: atingem a medula espinhal através de fibras aferentes, predominantemente do tipo C, o que lhes confere a característica de terem Dor pélvica crônica localização “imprecisa”
- Na maioria das vezes, são deflagradas por um processo de distensão ou inflamação, ou mesmo contratilidade aumentada da estrutura
 
 NEUROMUSCULARES:
- Dores neuromusculares podem ter duas origens distintas Aquelas oriundas de fáscias, músculos, tendões e outras estruturas somáticas que não as especificamente nervosas 
- Origem: de terminações nervosas periféricas, similares aos nociceptores viscerais, mas cuja aferência se dá, predominantemente, por fibras do tipo A delta, o que lhes confere a característica de serem “mais precisas”, “mais bem localizadas”. 
- Normalmente, têm os mesmos desencadeantes da dor de origem visceral, sendo os traumas diretos e os processos inflamatórios crônicos os mais comuns.
 NEUROLÓGICA:
- Já as dores de origem neurológica se originam por comprometimento da fibra neuronal em si, e não nos nociceptores periféricos.
- Estão associadas a mecanismos desregulados de excitabilidade neuronal e são deflagradas por um processo inflamatório ou compressivo aplicado diretamente sobre a fibra neuronal.
- Como essas fibras neuronais estão agrupadas e carreiam estímulos diversos além do nociceptivo, é comum a presença de outros sintomas, como:
· Hipoestesia, 
· Disestesia, 
· Parestesia ou mesmo anestesia no dermátomo correspondente
 PSICOSSOCIAIS:
- As definições da terminologia não são homogêneas e a fisiopatologia dessas causas de dor é ainda menos conhecida. 
- Potencialmente, originam-se de comprometimento no funcionamento de estruturas supratalâmicas, estrutura primária responsável pela percepção da dor.
- De fato, não deixam de ser dores de origem neurológica, mas apresentam sintomas e sinais característicos.
· Diagnóstico:
· História clínica:
- Para uma orientação diagnóstica mais precisa, é fundamental realizar uma história clínica minuciosa. 
- Atenção especial deve ser dada:
· Cronologia dos sintomas
· Associações feitas pela paciente 
· Eventos deflagradores
· Antecedentes ginecológicos
· Antecedentes obstétricos
· Antecedentes cirúrgicos (principalmente cirurgias transversas de repetição no abdome, como cesáreas e histerectomias) 
· Fatores relacionados a riscos e exposições (como doenças sexualmente transmissíveis - ISTs)
· Investigações e tratamentos prévios
· Abuso (sexual, psicológico, profissional ou doméstico)
· Curva de dor – mensuração da intensidade da dor A International Pelvic Pain Society disponibiliza um formulário em diversos idiomas, inclusive em português, que pode ajudar os profissionais a sistematizarem a avaliação inicial (https://www.pelvicpain.org/IPPS/Professional/Documents-Forms/IPPS/Content/Professional/Documents_and_Forms.aspx).O importante é sempre usar a mesma para critério de comparabilidade da intensidade de dor em momentos distintos em um mesmo indivíduo.
· Sintomas psicológicos: devem ser avaliados e, neste quesito, talvez seja mais interessante o uso de ferramentas objetivas que ajudem o ginecologista a fazer uma boa triagem e uma boa indicação de avaliação complementar por um profissional da área. Existem diversos instrumentos para isso, mas sugerimos o Patient Health Questionnaire (PHQ-9) ou sua forma reduzida (PHQ-2) pela facilidade e bons atributos psicométricos de sensibilidade e especificidade. Alguns sintomas e sinais são sugestivos de neuropatia. 
Obs: Conhecê-los pode ser muito útil na definição do diagnóstico definitivo ou mesmo dos componentes de dor associados, o que ajuda no direcionamento do tratamento. O questionário de dor neuropática (Douleur Neuropathique 4 Questionnaire [DN-4]) é uma dessas ferramentas.
- Sintomas psicológicos PHQ-9 e PHQ-2
· Exame Físico:
- O exame físico também é importante e deveria incluir algumas outras observações além daquelas já usuais na avaliação do ginecologista. 
- São elas: 
· Palpação das regiões sacral e lombar inferior, das articulações sacroilíacas, da sínfese púbica
· Procura de espasmos ou pontos localizados de dor na parede abdominal, assoalho pélvico e períneo. 
· O uso de um cotonete ou escova com cerdas macias também pode ser útil para avaliar a sensibilidade dessas regiões. 
- Teste de Carnett: é definido como positivo quando a dor no ponto gatilho (área muito bem determinada, com, no máximo, 2 a 3 cm de extensão) piora ou não melhora quando o músculo é contraído voluntariamente solicitar à paciente, em decúbito dorsal, que simule um movimento de flexão abdominal sem apoio das mãos ou braços, enquanto o profissional mantém pressão suficiente para deflagrar a dor no ponto gatilho. 
TESTE DE CARNETT
	- Aumentar a dor ou não modificar a dor muscular (dor na parede abdominal)
	- Melhorou a dor visceral 
	- Caso haja dúvida: injeção local de pequena quantidade (2 a 3 mL) de anestésico tópico sem vasoconstritor. O bloqueio da dor confirma a suspeita
- Exame Especular e toque vaginal:
· Dor à palpação das paredes vaginais 
· Menção às estruturas de projeção na área dolorida (bexiga, reto, assoalho pélvico, recesso retouterino)
· Nodulação
· Espessamentos ou irregularidades na projeção do septo retovaginal, ligamentos uterossacros, ligamentos cardinais e/ou região retrocervical, 
· Limitações ou dor à mobilidade do útero e dos anexos 
· Suspeita de massas palpáveis na região, descrevendo tamanho, consistência e relevo da superfície.
· Exames Complementares:
- Na maioria dos casos, exames laboratoriais ou de imagem pouco auxiliam na confirmação diagnóstica da causa de DPC, porém são importantes na exclusão de outras afecções associadas e na definição da programação terapêutica.
- Devem ser solicitados, de forma racional, com base na história clínica e no exame físico. 
- A solicitação indiscriminada de inúmeros exames não traz benefícios às pacientes. 
- Aliás, em razão de possíveis resultados falso-negativos, podem culminar no prolongamento da investigação e até mesmo desviar o foco da causa principal, contribuindo para o aumento do custo da investigação e o retardo na implementação de medidas terapêuticas.
- Exames:
· Ultrassonografia transvaginal (USTV): recomendamos a realização para todos os casos de dor pélvica crônica. Em geral, a dor limita uma avaliação acurada da pelve durante o exame físico. SEMPRE
· Ressonância magnética da pelve: fornece imagens de alta qualidade, mas não acrescenta informações relevantes à USTV na maioria das vezes. Deve ser priorizada em casos específicos como avaliação pré-operatória de lesões profundas secundárias à endometriose ou em situações em que a USTV não é possível.
· Ultrassonografia de parede abdominal: recomendamos sempre que haja suspeita de compromentimento da parede abdominal associado a massas (como endometriomas ou hérnias de parede abdominal) e quando a paciente não apresenta melhora clínica satisfatória após tratamento inicial de neuropatia ou síndrome miofascial abdominal.
· Urina tipo I e cultura de urina: recomendamos a realização sempre que há sintomas relevantes e referentes ao sistema urinário, como disúria, polaciúria, dor durante o enchimento vesical ou durante à micção 
· Ultrassonografia de vias urinárias: recomendamos como avaliação inicial em mulheres com risco aumentado para lesões neoplásicas ou hematúria, ou, ainda, para aquelas que sabidamente têm diagnóstico de cálculos e/ou infecção urinária de repetição, ou, ainda, quando há suspeita de endometriose comprometendo o sistema urinário. ITU de repetição, hematúria, endometriose no sistema urinário, nefrolitíase.
· Cistoscopia: recomendamos a realização quando há suspeita de síndrome da bexiga dolorosa ou cistite intersticial que não responderam ao tratamento de primeira linha ou quando há hematúria ou suspeita de lesão neoplásica. Cistite intersticial, suspeita de neoplasia, síndrome da bexiga dolorosa.
· Urodinâmica: seu uso rotineiro é controverso. Quando há suspeita clínica de síndrome da bexiga dolorosa ou cistite intersticial associada à incontinência urinária, sua indicação deve seguir a recomendação do serviço de uroginecologia local.
· Sangue oculto nas fezes: recomendamos quando há suspeita de lesões neoplásicas ou inflamatórias do sistema intestinal, queixas intestinais em mulheres com mais de 50 anos e história familiar de polipose intestinal ou outra doença intestinal inflamatória neoplasia ou inflamação intestinal, queixa intestinal > 50 a com HF de polipose/doença inflamatória.
· Colonoscopia: recomendamos a realização quando há suspeita de endometriose acometendo o sistema digestório pélvico ou quando a paciente tem um exame de sangue oculto nas fezes positivo, ou suspeita de lesão neoplásica ou inflamatória do intestino, ou quando não obteve melhora clínica com a instituição das terapias de primeira linha. endometriose intestinal, Sangue oculto positivo, sem melhora clínica, neoplasia ou inflamação 
· Laparoscopia: em geral, deve ser realizada quando é necessário diagnóstico diferencial com outras condições, como massas anexiais, por exemplo, ou quando não houve melhora clínica após tratamento de dores presumidamente de origem visceral. O procedimento se associa à detecção de anormalidades em 30% a 80% das pacientes com DPC, mas a associação causal com a condição clínica nem sempre é evidente. Foi reconhecida no passado como um exame padrão-ouro na avaliação de mulheres com DPC. No entanto, permite visualizar apenas a superfície peritoneal das estruturas abdominais e pélvicas e, consequentemente, tem um papel limitado. Atualmente, é realizada em apenas 10% a 50% das mulheres com DPC, dependendo do perfil da população e do nível de complexidade do serviço.
- Dor pélvica USG transvaginal (1º ESCOLHA)
- Alteração muscular Ecografia de parede abdominal (hérnia) ou quando é no musculo para investigar dor localizada – ex: foco endometriose em musculo 
· Tratamento:
- Medidas terapêuticas gerais Independentemente da causa primária, algumas medidas podem ser aplicadas como complementares no alívio dos sintomas.
· Medidas não farmacológicas
· Mudanças no estilo de vida: aquisição de hábitos saudáveis
· Identificação de fatores alimentares associados: como reduzir ou evitar alimentos ácidos, bebidas gaseificadas (carbonatadas), cafeína, álcool, tomate, pimenta, sucos ácidos, glutamato monossódico, evitar leite, se há intolerância, podem ser úteis nos casos de síndrome da bexiga dolorosa e síndrome do intestino irritável. Outras potenciais associações com alimentos descritas incluem ingesta de queijo, iogurte, chocolate, maionese, ketchup, mostarda, banana, cebola, defumados, chocolate, ervilha, lentilha, grão-de-bico e feijão.
· Fisioterapia do assoalho pélvico: há uma ampla opção de modalidades potencialmente úteis, particularmente a pacientes com espasmo dos músculosdo assoalho pélvico e síndromes miofasciais: acupuntura, biofeedback e terapias de relaxamento, eletroestimulação, alongamento e liberação de pontos miofasciais. É necessário chamar atenção apenas para uma condição contraindicada: o uso de terapias elétricas em pacientes portadoras de neuropatias.
· Exercício físico, reabilitação, acupuntura, terapia cognitivo-comportamental: há evidências dos seus benefícios sem associação com efeitos adversos sérios. Embora seja escasso o número de estudos de qualidade, acreditamos que possa ser útil para as pacientes como medidas complementares e segundo a perspectiva de cuidado multidisciplinar.
· Intervenções psicológicas: são sempre recomendadas quando o profissional identificar elementos que possam ser abordados por essa modalidade não medicamentosa. No entanto, ainda há falta de evidências fortes sobre a efetividade da modalidade e a melhora clínica duradoura em mulheres com dor pélvica crônica.
· Medidas farmacológicas
· Anti-inflamatórios não esteroidais: 
- São fármacos muito utilizados no cotidiano, inclusive como automedicação. Recomendamos evitar o uso crônico pelo risco de efeitos adversos. 
- Possibilidades:
· Diclofenaco (75 mg, via oral, duas vezes ao dia), 
· Diclofenaco micronizado (35mg, via oral, três vezes ao dia), 
· Nimesulida (50 a 200 mg, via oral, duas vezes ao dia), 
· Naproxeno (250 a 500 mg, via oral, uma a duas vezes ao dia), 
· Ibuprofeno (600 a 800 mg, via oral, três vezes ao dia), 
· Cetoprofeno (100 a 300 mg, via oral, uma vez ao dia), 
· Ácido mefenâmico (500mg, via oral, três vezes ao dia), 
· Piroxicam (20 a 40mg, via oral, uma vez ao dia), 
· Trometamol cetorolaco (10mg, uso sublingual, três vezes ao dia), 
· Celecoxibe (200mg, via oral, duas vezes por dia), 
· Etoricoxibe (60mg, via oral, uma vez ao dia),
- Alem de poder estarem associados com protetores gástricos, tais como: 
· Nimesulida + pantoprazol (100mg + 20mg, via oral, uma a duas vezes por dia), naproxeno + esomeprazol (500mg + 20mg, via oral, uma vez ao dia),
· Dipirona Monoidratada + Butilbrometo de escopolamina + Bromidrato de hiosciamina + Metilbrometo de homatropina (300mg + 6,5mcg + 104mcg + 1mg, via oral, três vezes ao dia)
- Pioram os sintomas de:
· Síndrome do intestino irritável 
· Síndrome da bexiga dolorosa 
- Não funcionam para: 
· Dor neuropática
- Funciona para:
· Dor visceral
· Opioides:
- Efeitos controversos no tratamento da DPC. 
- Não recomendamos o uso rotineiro.
- A paciente deve ser avaliada por um profissional experiente antes de ser instituída a prescrição. 
- Não há contraindicação pelo “risco de dependência”, mas é uma condição que exige o máximo de atenção. 
- As opções são:
· Tramadol (50 mg a 500 mg, via oral, ao dia), 
· Codeína (usualmente combinada com paracetamol 30 mg a 120 mg, via oral, ao dia), 
· Morfina (20 mg a 200 mg, via oral, ao dia, divididos em duas ingestas) 
· Buprenorfina (0,2 mg a 0,4 mg, via sublingual, a cada seis a oito horas). 
- Sua indicação é rara
· Progestágenos: 
- Independentemente da causa primária, o uso de progestágeno, como acetato de medroxiprogesterona injetável, tem sido associado à melhora clínica significativa da dor, mesmo quando a etiologia não é identificada.
· Antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e inibidores seletivos de recaptação da serotonina e noradrenalina: 
- Recomendamos o uso em algumas situações, principalmente para tratamento de dores neuropáticas ou quando associadas a transtornos do humor, como depressão e ansiedade
- Melhoram a tolerância à dor
- Restabelecem o padrão de sono
- Reduzem sintomas depressivos. 
- Possibilidades:
· Amitriptilina (nortriptilina) 25 mg, via oral, ao dia, podendo atingir 100 mg ao dia; 
· Gabapentina 300 mg, três vezes ao dia, podendo atingir 3.600 mg ao dia; 
· Pregabalina 75 mg, duas vezes ao dia, podendo atingir 300 mg, duas vezes ao dia; 
· Cloridrato de duloxetina 60 a 120 mg ao dia 
- Velafaxina tem efeito controverso 
- Funciona para:
· Dor neuropáticas
· Injeção de anestésico tópico: 
- Recomendamos injeção local de anestésicos nos pontos gatilho para tratar síndrome miofascial e neuralgias mediante o bloqueio de nervos ilioinguinais, ilioipogástricos ou pudendos.
- Em geral, injeção de 2 a 3 mL da solução sem vasoconstritor no ponto de dor é suficiente. 
- A frequência de uso é por demanda, mas recomendamos uma a duas vezes por semana. 
- Temos observado que quatro a oito aplicações são suficientes até que o tratamento específico tenha o efeito desejado.
- Necessidade superior a essa deve indicar atenção ao diagnóstico atribuído.
· Injeção de toxina botulínica: 
- Tem sido proposto o uso para tratamento da síndrome miofascial, mas um ensaio clínico recente não mostrou eficácia superior à do placebo.
· Medidas cirúrgicas
· Adesiólise: 
- Recomendamos que seja feita adesiólise quando identificada a presença de aderências no intraoperatório. 
- No entanto, deve-se levar sempre em conta o princípio de não maleficência, ou seja, é preciso ponderar o risco de lesão de estruturas nobres e complicações advindas da adesiólise. 
- Esse princípio é importante, pois o real benefício da adesiólise é controverso.
	Adesiólise retirar as aderências
· Cirurgias ablativas (ablação de ligamentos uterossacros e neurectomia pré-sacral): 
- Em geral, não são indicadas, pois não há evidências de melhora significativa
- Além disso, a taxa de complicações é significativa.
· Histerectomia: 
- Recomendamos em algumas condições, como no tratamento da dor associada a leiomiomas ou adenomiose, particularmente a mulheres que não responderam, de forma satisfatória, ao tratamento clínico com progestágeno. 
- Quando indicada nessas situações, 60% a 80% das mulheres referem melhora clínica significativa. 
- Entretanto, cerca de 40% mantêm-se insatisfeitas com o tratamento, sendo o prejuízo na qualidade de vida e a piora da dor no pós-operatório aproximadamente três a cinco vezes maiores nas mulheres com depressão associada.
	ENDOMETRIOSE
· Introdução:
- Endometriose é uma:
· Doença ginecológica crônica, 
· Benigna, 
· Estrogênio-dependente 
· Natureza multifatorial 
· Mulheres em idade reprodutiva. 
ENDOMETRIOSE
Presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou ao estroma endometrial fora do útero, com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina.
- Endometriose em três doenças distintas: 
	Peritoneal: 
	Presença de implantes superficiais no peritônio
	Ovariana: 
	Implantes superficiais no ovário ou cistos (endometriomas)
	Profunda: 
	Lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na parede dos órgãos pélvicos, com profundidade de 5 mm ou mais.
· Epidemiologia:
- Embora os dados epidemiológicos da doença sejam de difícil caracterização porque apresentam grande variação entre os autores, principalmente em relação ao diagnóstico da endometriose, acredita-se haver prevalência da doença entre 5% e 10% da população feminina em idade reprodutiva.
· AUMENTAM:
· Idade
 - E necessário para o desenvolvimento
 - Associado ao Período Reprodutivo
· Antecedentes Obstétricos 
 - Nuliparidade 
 - Maior tempo de exposição ao ESTRÓGENO
· Anticoncepção oral 
 - Suprime temporariamente os sintomas
 - Uso prévio ↑ risco da doença
 - Não suprime focos (reativam após suspensão)
· Antecedentes familiares
 - 7% filhas e 2% netas
 - Hereditariedade e estilo de vida similar
· DIMINUEM:
· Exercícios Físicos
 - ↓ nível sérico de E
 - Atividade regular (pelo menos 2 h semanais)
 - Liberação de betaendorfinas 
 - Inibição GnRH – eixo hipotálamo hipófise ovariano NÃO MENSTRUA
 - Melhora da imunidade
 - Liberação de citocinas antiinflamatórias
· Fisiopatologia:
A fisiopatologia da endometriose ainda é tema de discussão e apresenta várias teorias baseadas em evidências clínicas e experimentais. 
- Teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada: 
· Foi observado que 90% das mulheres apresentam líquido livre na pelve em época menstrual, sugerindo, assim, que certo grau de refluxo tubário ocorra. REFLUXO MENSTRUALPELA TROMPA
· Células endometriais, então, implantar-se-iam no peritônio e nos demais órgãos pélvicos, iniciando, dessa forma, a doença. 
· Como somente 10% das mulheres apresentam endometriose, os implantes ocorreriam pela influência de um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam essas células desse local impróprio Pacientes com endometriose tem deficiência imunológica não destrói as células.
- Teoria da metaplasia celômica: 
· Lesões de endometriose poderiam originar-se diretamente de tecidos normais mediante processo de diferenciação metaplásica.
· Ex: Célula pulmonar que sofreu uma metaplasia (Paciente com endometriose no pulmão)
- Teoria genética: 
· Predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a modificações no ambiente peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais, estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença nas suas diversas formas --> Genes que promovem modificação no ambiente peritoneal 
· Locais de Acometimento
- Ordem decrescente de frequência:
· Ovários
· Fundo de saco de Douglas (anterior e posterior)
· Região posterior do ligamento largo 
· Ligamentos uterossacros
· Útero
· Tubas uterinas
· Cólon sigmoide
· Apêndice
· Ligamentos redondos
- Frequência intermediária:
· Vagina
· Colo uterino
· Septo retovaginal
· Ceco/íleo/canal inguinal
· Cicatriz de cirurgias anteriores
· Trato urinário
· Região umbilical
- Pergunta da prova ORDEM DESCRESCENTE DE FREQUÊNCIA:
1º Ovários
2º Fundo de saco de Douglas
3º Região posterior do ligamento largo
- Mais raros: 
· Mama
· Pâncreas
· Fígado
· Vesícula biliar/ rins/ uretra
· Osso/ nervos periféricos/ SNC
· Evolução das Lesões:
- Lesões pretas ou azuladas:
· Consideradas típicas
· Podem ser puntiformes ou lesões em “queimado de pólvora” 
· Resultam da retenção dos pigmentos da hemoglobina, podendo haver diferentes combinações de sangue, glândulas, estroma e debris.
- Lesões vermelhas:
· Incluem as lesões “em chama de vela”
· As excrescências glandulares e petéquias peritoneais e são consideradas as lesões mais ativas do ponto de vista histológico, com numerosa presença de glândulas endometriais e hipervascularização na maioria dos casos.
- Lesões brancas:
· Incluem as áreas de opacificação branca no peritônio, as aderências subovarianas, as manchas peritoneais amarelo-amarronzadas (manchas “café com leite”) 
· Os defeitos ou falhas peritoneais, que incluem presença de glândulas e grau variáveis de fibrose e pigmentos de hemossiderina
- Brancas Vermelhas Preta (degradação da hemoglobina) 
Vermelha
Preta
Branco
· Quadro Clínico:
- É de vital importância o ginecologista reconhecer os principais sintomas e o que se observa no exame físico da paciente com endometriose para realizar o diagnóstico precoce da doença.
- Média estimada do tempo entre o início dos sintomas referidos pelas pacientes até o diagnóstico definitivo é de aproximadamente sete anos
- Os principais sintomas associados são:
· Dismenorreia
· Dor pélvica crônica ou Dor acíclica
· Dispareunia de profundidade
· Alterações intestinais cíclicas (distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação, disquezia e dor anal no período menstrual)
· Alterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional no período menstrual) 
· Infertilidade
- O exame físico é fundamental na suspeita clínica da endometriose.
· Exame especular: Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior 
· Toque: 
	- Útero com pouca mobilidade: sugere aderências pélvicas; 
	- Nódulos geralmente dolorosos também em fundo de saco posterior: podem estar associados a lesões retrocervicais, nos ligamentos uterossacros, no fundo de saco vaginal posterior ou intestinais; 
	- Anexos fixos e dolorosos; 
	- Presença de massas anexiais: podem estar relacionados a endometriomas ovarianos.
 DISMENORREIA:
· Dor durante fluxo menstrual
· Progressiva
· Contração uterina (maior proprensão à menstruação retrógrada)
· Prostaglandina endometrial – isquemia miometrial
· Grave: 
	- Associada a aderências
	- Número de implantes
	- Infiltração retal
 DOR PÉLVICA:
· Dor no baixo ventre
· Dor não só na menstruação
· Pode ser de inicio recente OU crônica (+ 6 meses)
· Pode ser cíclica ou não
· Localização uni ou bilateral
· Localização restrita a uma região ou difusa
· Tende a agravar na fase pré-menstrual e deixar uma sensibilidade residual após a menstruação.
· Relatos de dores episódicas sem padrão definido
· A dor pélvica não demonstrou correspondência linear com o estadiamento da endometriose, no entanto, tem sido associada com a forma infiltrativa da doença (implantes com profundidade além de 5 mm)
· Foi relacionada com a extensão das aderências pélvicas, com doença profunda nos ligamentos uterossacros e no intestino.
- Conforme a localização da endometriose a dor pode irradiar para:
· Coxa (ovariana), 
· Períneo (retal) 
· Região sacral (ligamentos uterossacros). 
- Os mecanismos teóricos responsabilizados pela dor na endometriose incluem:
· Inflamação, 
· Pressão, 
· Aderências, 
· Envolvimento neural, 
· Produção aumentada de prostaglandinas
· Fatores psicológicos.
 DISPAREUNIA DE PROFUNDIDADE:
· Dor localizada no interior da pelve durante o coito vaginal e deve ser diferenciada daquela dor ou desconforto no introito durante a penetração vaginal.
· Pode ser provocada por tração ou estiramento de fibras nervosas de cicatrizes ou pela pressão direta dos nódulos de endometriose entre tecido fibroso 
· Nas mulheres com endometriose, a dispareunia de profundidade foi associada com a presença de doença no fundo de saco, com infiltração vaginal e nos ligamentos uterossacros.
 DOR ASSOCIADA À FUNÇÃO INTESTINAL: 
· Disquezia e inchaço abdominal
· Disquezia: é uma dor hipogástrica ou na região lombossacro, ou desconforto pélvico, associados ao ato de defecação.
· Nas mulheres com endometriose, a disquezia ocorre na fase menstrual e foi observada quando a doença infiltra a vagina, o septo retovaginal e o reto.
· Muitas mulheres com endometriose descrevem também na fase menstrual uma sensação de inchação ou distensão abdominal difusa (bloating), diarreia ou tenesmo com evacuações insatisfatórias.
· Hematoquesia menstrual e quadros obstrutivos são raros. 
· Síndrome do Intestino Irritável (dor abdominal que alivia com a evacuação associada a alterações da frequência e/ou consistência das fezes e flatulência abdominal) é mais frequente nas mulheres com endometriose 
 DISÚRIA
· Disúria: é um desconforto ou dor hipogástrica no ato da micção, com ou sem irradiação. 
· Sua ocorrência na fase menstrual é sugestiva de endometriose urinária. 
· Há evidências que a disúria está associada à doença infiltrativa da bexiga
· A presença de hematúria menstrual também é indício de endometriose urinária.
 SINTOMAS NÃO GINECOLÓGICOS
- Há relatos de sintomas do tipo:
· Fadiga, 
· Exaustão, 
· Menor resistência a infecções 
· Alergias 
- Prevalência aumentada de artrite reumatoide lupus eritamatoso sistêmico, hipotireoidismo e esclerose múltipla 
- Principal sintoma Dismenorreia
- Pior sintoma infertilidade 
- Dispareunia estiramento ou tração das fibras FSP (fundo de saco posterior)
- Disúria: endometriose no trato urinário 
· Diagnóstico:
- A suspeita clínica associada ao exame físico traz a hipótese de endometriose, mas é necessária a utilização de ferramentas diagnósticas auxiliares. 
Ultrassom pélvico e Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal 
Ressonância magnética com protocolos especializados 
	- Útero/retro e paracervical/ligamentos redondo e uterossacros
	 - Fórnice vaginal posterior/ retossigmoide / apêndice / ceco / íleo terminal
	- Bexiga / ureteres / ovários trompas / paredes pélvicas
- Eficientes na detecção e no estadiamento de lesões profundas e dos endometriomas ovarianos, mas só esporadicamente é possível visualizar lesões superficiais. 
- A videolaparoscopia é indicada, para o diagnóstico, apenas a pacientes que apresentam exames normais e falha no tratamento clínico.
- USGTransvaginal é fundamental
- Ecografia para endometriose é muito específico 
- Lesão profunda são mais visíveis, superficiais são mais difíceis (pct com clinica visível, mas sem imagem)
ROTEIRO DIAGNÓSTICO
Pelo menos um dos 6 sintomas para pensar em endometriose:
DISMENORREIA
DOR ACÍCLICA
DISPAREUNIA DE PROFUNDIDADE
ALTERAÇÕES INTESTINAIS CÍCLICAS
ALTERAÇÕES URINÁRIAS CÍCLICAS 
INFERTILIDADE
· Classificação Baseada nos Aspectos Morfológicos Macroscópicos
- Endometriose em três doenças distintas: 
	Peritoneal: 
	Presença de implantes superficiais no peritônio
	Ovariana: 
	Implantes superficiais no ovário ou cistos (endometriomas)
	Profunda: 
	Lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na parede dos órgãos pélvicos, com profundidade de 5 mm ou mais.
· PERITONEAL:
- Presença de focos de tecido endometriótico sobre o peritônio de forma superficial. 
- Estes focos podem possuir diversas características dependendo do momento da evolução da doença. 
Áreas de hiperemia ou vesículas claras implantes avermelhados com o passar do tempo e diminuição da reação inflamatória estas lesões tornam-se escuras (marrons ou pretas) devido à deposição de hemossiderina.
- Supõe-se que os implantes antigos sejam escuros, com sinais de fibrose e desvascularização.
· OVARIANA:
- Cistos de conteúdo achocolatado Endometrioma 
- Mais comum no OVÁRIO ESQUERDO que no direito
- Aderência com peritônio posterior e/ou ligamento largo
· PROFUNDA:
- Presença de implantes de tecido endometriótico com profundidade maior do que 5 mm, sendo lesões ricas em fibrose e hiperplasia muscular abaixo de peritônio.
- Usualmente é multifocal 
- Envolve em ordem decrescente de frequência:
1) Ligamentos uterossacros
2) Cólon descendente e reto
3) Septo retovaginal
4) Vagina
5) Bexiga 
6) Ureteres
- Sinais e sintomas clínicos têm sido associados com a natureza da lesão. 
- A dispareunia foi mais associada à endometriose profunda.
- Estudos demonstraram que a profundidade da lesão endometriótica possuía associação com dor pélvica e dismenorreia
- Autores associaram a presença de endometrioma com formas de endometriose profunda marcador de gravidade da endometriose profunda
- Semelhança com câncer: invasões de linfonodos pélvicos têm sido encontradas em pacientes com endometriose intestinal.
- Pergunta da prova – LOCAIS DE ACOMETIMENTO PROFUNDA EM ORDEM DESCRESCENTE:
1º Ligamentos uterossacros
2º Cólon descendente e reto
3º Septo retovaginal
4º Vagina 
5º Bexiga 
6º Ureteres
 
 
· Tratamento:
- Doença crônica
- Acompanhamento vida reprodutiva (mais sintomas)
 Tratamento Clínico:
Controle da dor escolha na ausência de indicações cirúrgicas se tem indicação cirúrgica não faz tratamento clinico
· Objetivos:
- Alívio da dor
- Melhora da qualidade de vida
· Não espera diminuir as lesões
· O tratamento clínico da dor na endometriose baseia-se na indução do hipoestrogenismo produção, metabolização ou ação dos hormônios sexuais
· As alternativas disponíveis para este fim são:
- Danazol
- Gestrinona
- Progestagênios isolados
- Contraceptivos hormonais combinados
- Análogos do GnRH 
- Inibidores da aromatase
· Medicamentos adjuvantes: anti-inflamatórios não 
	
· PROGESTÁGENOS CONTÍNUOS:
- Bloqueio ovulatório Hipotrofia endometrial Tratamento da dor 
- Se ela não sangra, não tem dor (não proliferação do endométrio)
- Medicações orais que podem ser utilizadasde forma contínua são:
· Acetato de norentindrona
· Desogestrel 
· Dienogeste
- Outras formas de apresentação são o acetato de medroxiprogesterona de depósito que deve ser aplicado na dose de 150 mg, via intramuscular, a cada três meses
- Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU(=)
- Implante de etonogestrel
- Efeitos colaterais dos progestagênios:
· Ganho de peso, 
· Alterações de humor, 
· Perda de massa óssea - acetato de medroxiprogesterona de depósito
· PROGESTÁGENOS CONTÍNUOS:
- Pílulas combinadas de estrogênios e progestagênios é indicado como tratamento de primeira linha por diversos guidelines de sociedades médicas
- O mecanismo de ação é similar ao dos progestagênios
- Nenhuma combinação mostrou-se superior no tratamento clínico da endometriose 
- Ainda não há consenso se a administração deve ser contínua ou cíclica, ou sobre a forma de apresentação (oral, injetável, adesivo ou anel vaginal) Pode usar combinado, não tem consenso sobre ser uso contínuo
· MEDICAÇÕES ADJUVANTES:
- Medicações com bons resultados em estudos clínicos, não têm sido amplamente utilizadas na prática clínica em razão dos efeitos colaterais, como danazol, agonistas do GnRH e inibidores da aromatase
- Anti-inflamatórios não hormonais: são frequentemente utilizados na dismenorreia primária, porém não existem evidências científicas para o uso terapêutico específico, apenas para alívio temporário da dor nas pacientes com endometriose.
- Terapias complementares podem ser indicadas no seguimento das pacientes com endometriose sintomática:
· Acupuntura
· Fisioterapia do assoalho pélvico
· Psicoterapia 
· Analgésicos
· DANAZOL:
- É um derivado da 17a-etiniltestosterona 
- Ações sobre os receptores de androgênios, progesterona e glicocorticoides:
· Inibindo a esteroidogênese 
· Aumentando a fração livre da testosterona 
· Ação imunomoduladora
- Bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovário 
- Diminuição do processo inflamatório peritoneal (Regressão de implantes) 
- Dose preconizada varia de: 400 mg/dia a 800 mg/dia Promover a amenorreia e alívio da dor com a menor posologia possível. 
- Danazol é eficaz para o alívio da dor; entretanto seu uso é restrito devido aos efeitos colaterais acentuados, principalmente os:
· Hiperandrogênicos 
· Hepatopatia, 
· Ganho de peso, 
· Edema generalizado, 
· Fadiga, 
· Redução do volume mamário, 
· Acne, 
· Aumento da oleosidade na pele 
· ANÁLOGOS DO GNRH (a-GNRH):
- Esta classe de medicação atua na hipófise levando à desensibilização dos receptores de GnRH, impedindo a síntese hipofisária de LH e FSH e, como consequência, o bloqueio da produção de estrogênios pelos ovários. 
- São diversas as formulações disponíveis para uso clínico:
· Acetato de Nafarrelina spray intranasal: uma pulverização a cada 12 horas;
· Acetato de Gosserrelina 3,6 mg ou 10,8 mg subcutâneo: a cada 28 ou 90 dias;
· Acetato de Leuprolide 3,75 mg ou 11,25 mg intramuscular: a cada 28 ou 90 dias;
· Pamoato de Triptorrelina 3,75 mg intramuscular: a cada 28 dias.
- A medicação deve ser iniciada nos primeiros dias do ciclo menstrual, visando a minimizar o efeito da descarga maciça de estrogênio que ocorre após a primeira aplicação (efeito flare up). 
- Lembrar de que é sempre aconselhável o uso de método contraceptivo de barreira durante a utilização dos análogos, principalmente nos primeiros 30 dias. 
- Sintomas da pós-menopausa são frequentes hipoestrogenismo: 
· Fogachos
· Secura vaginal
· Queda da libido
· Alterações emocionais
· Diminuição de massa óssea
- Diversos estudos relataram que o uso de adição hormonal não diminui o sucesso do tratamento com análogos do GnRH. Para este fim, diversas drogas já foram estudadas:
· Noretindrona 5 mg/dia
· Tibolona 1,25 mg/dia
· 17β-estradiol 1 mg/dia
· Estrogênios equinos conjugados 0,3 mg/dia
- O tempo de uso da medicação não deve ser superior a seis meses e, após este período, a paciente deve ser mantida em amenorreia com contraceptivo hormonal. USO DE POR ATÉ 6 MESES
· INIBIDORES DA AROMATASE:
- Capacidade de alguns focos de endometriose conseguirem expressar a enzima p450 aromatase, enzima responsável pela conversão de androgênios em estrogênios. 
- Deste modo, as células ectópicas produzem seu próprio estrogênio a partir da testosterona circulante, anulando os efeitos do bloqueio ovariano. 
· Letrozole e o Anastrozole: fixam no sítio ativo da enzima, impedindo sua interação com os esteroides. 
· Exemestane inativa a capacidade da sua conversão e assim destrói a enzima. 
- Danazol (derivado da testosterona) inibe esteroidogênese e regride os implantes (diminui processo inflamatório)hiperandrogênicos processo de programação cirúrgica.
- Análogos do GnRH bloqueia a produção de estrógeno pelos ovários muito intenso, entra como se fosse na menopausa (hipoestrogenismo) uso restrito de menos de 6 meses para programação cirúrgica
- Inibidores da Aromatase p450 converte androgênio em estrogênio preparação cirúrgica hiperandrogenismo 
 Tratamento Cirúrgico:
- O tratamento cirúrgico deve ser oferecido às pacientes em que:
· Tratamento clínico for ineficaz 
· Tratamento clínico contraindicado 
- Objetivo da cirurgia: 
· Remoção completa de todos os focos de endometriose
· Restaurar a anatomia 
· Preservar a função reprodutiva
- Cirurgia -realizada por videolaparoscopia (preferencialmente)
- É consenso que se deve realizar a excisão completa dos focos utilizando pontos de referência e dissecção de espaços avasculares da pelve como etapas fundamentais para desfazer a obliteração do fundo de saco e individualizar os órgãos da pelve
- Existem três técnicas para o tratamento da endometriose intestinal: 
· Shaving, 
· Ressecção em disco 
· Ressecção segmentar
- Endometrioma:
· Retirada da cápsula do cisto 
· Drenagem do conteúdo 
· Cauterização da cápsula.
- A retirada da cápsula apresenta diminuição das taxas de recidiva e melhora da chance de gestação e da dor pélvica associada ao endometrioma ovariano
Cirurgia tem melhor sucesso na primeira tem que saber bem o estadiamento pode piorar pela aderência com muitas
Carolinne da Silva Nunes Cruz – MED TURMA XXXVI – UCB/DF