Afecções mamárias (mama, mastalgia, ginecomastia, câncer de mama e etc)

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Universidade Tiradentes - Medicina P4
Afecções mamárias
TUTORIA
● A maioria das lesões que
ocorrem na mama são
benignas;
● A incidência das lesões
benignas mamárias começa a
aumentar durante a segunda
década de vida, com picos na
quarta e quinta década.
Diferentemente, as lesões
malignas continuam a aumentar
após a menopausa.
CARACTERÍSTICAS GERAIS:
● A dor mamária ou mastalgia é
uma das queixas mais comuns,
acometendo 60% a 70% das
mulheres, principalmente em
sua idade reprodutiva.
● Ela interfere diretamente na
vida emocional, social e
profissional da mulher;
● Constantemente, a mastalgia
traz angústia e ansiedade, pois
é relacionada com câncer de
mama.
● Tal correlação é muito pequena
(coexistem em menos de 2%
dos casos);
● A cancerofobia é um dos
principais motivos pelos quais a
paciente procura o
mastologista. Ela pode piorar o
sintoma de dor mamária;
QUADRO CLÍNICO:
● Mastalgia cíclica:
○ Apresentam dor
frequentemente
associada a
1
2
ingurgitamento
mamário;
○ Início nos dias que
antecedem a
menstruação e
desaparece após o fluxo
menstrual;
○ Em parte dos casos, tem
maior duração, podendo
se prolongar,
excepcionalmente,
durante todo o ciclo.
○ É mais comum nos
quadrantes superiores
laterais (QSL);
○ Tende a ser bilateral e
difusa, geralmente em
pontada e de
manifestação aguda.
● Mastalgia acíclica:
○ Costuma ser mais intensa
e geralmente é
unilateral, com
desconforto usualmente
localizado em um ponto
da mama, podendo
irradiar para axila,
braço, ombro e mão.
FISIOPATOLOGIA:
● A causa da dor mamária não é
totalmente conhecida.
● O componente psicológico da
mastalgia deve sempre ser
considerado.
● Algumas situações de estresse
podem favorecer o
aparecimento do sintoma.
● Não se deve considerar a dor
mamária como um problema
apenas de ordem emocional.
● Pode ser dividida em cíclica,
quando relacionada com o ciclo
menstrual, ou acíclica, sem
interferência com o ciclo.
● Mastalgia cíclica: não tem
fisiopatologia totalmente
conhecida, porém pode estar
relacionada com um
desequilíbrio na relação
estrogênio (E)/progesterona (P)
no final da segunda fase do ciclo
menstrual. Esse desequilíbrio
atua no sistema dopaminérgico,
podendo acarretar secreção
aumentada de prolactina, o
que aumenta a sensibilidade do
tecido mamário.
● Mastalgia acíclica: pode estar
relacionada a diversas causas,
como hipertrofia mamária,
macrocistos, nódulos de grande
dimensão, cirurgia mamária
prévia, ectasia ductal, mastites,
trauma, medicamentos, entre
outras.
● A dor extramamária se
caracteriza por dor referida
devida às afecções em outras
estruturas que se relacionam
anatomicamente com as
mamas, como dor muscular,
costocondrite, neurite
intercostal, bursite escapular,
herpes-zóster, fibromialgia, dor
torácica atípica (pulmonar,
cardíaca, gástrica) e trauma;
CARACTERÍSTICAS GERAIS:
● Os processos inflamatórios da
mama, também denominados
de mastites, são, por conceito,
infecções que se instalam no
tecido mamário.
● A incidência de mastites é
inversamente proporcional à
qualidade do atendimento
básico de saúde, uma vez que
são dependentes de fatores
higiênicos, de saneamento e
dietéticos da população;
● São mais comuns na faixa etária
entre 18 e 50 anos.
● As mastites são classificadas
em:
○ Aguda: a principal
representante é a mastite
2
3
puerperal, com evolução
clínica com duração
inferior a 30 dias e
caracteriza-se pela
infecção do parênquima
mamário no puerpério;
○ Crônicas: são
caracterizadas por
tempo de evolução maior
que 30 dias ou pela
recorrência após o
tratamento. De evolução
lenta, podem ou não ser
precedidas por infecção
aguda. Mais comum em
mulheres jovens (30 a 40
anos). Podem ser
classificadas em:
■ Infecciosas
■ Não infecciosas.
QUADRO CLÍNICO:
● AGUDA (PUERPERAL OU
LACTACIONAL):
○ Edema, eritema e
aumento da temperatura
da mama.
○ Quando houver área de
flutuação, suspeitar
sempre de abscesso
associado com a mastite.
○ Podem ocorrer, ainda,
febre alta, anorexia,
náuseas e vômitos.
○ As formas mais comuns
de apresentação,
ocasionadas pelos
estafilococos, geralmente
culminam com a
formação de abscessos
multiloculados e com
grande quantidade de
pus.
● CRÔNICAS INFECCIOSAS:
1. ABSCESSO SUBAREOLAR
CRÔNICO RECIDIVANTE
(ASCR):
Normalmente são unilaterais. Inicia-se
como inflamação de uma área
subareolar bem localizada, que evolui
para a formação de um pequeno
abscesso, que tende a drenar
espontaneamente com a formação de
uma fístula que cicatriza
posteriormente. Repete-se
clinicamente várias vezes, com
intervalos de meses a anos. No local
do abscesso, forma-se uma cavidade
que se reabre a cada ativação do
processo infeccioso;
2. MASTITE TUBERCULOSA:
Manifesta-se por meio de vários
abscessos de evolução lenta ou
múltiplas fístulas periféricas, com
histórico pessoal ou familiar de
tratamento para tuberculose.
Linfonodos axilares palpáveis podem
ser encontrados;
3. MASTITE POR
MICOBACTÉRIAS:
Evolução extremamente lenta;
4. MASTITE VIRAL:
Observam-se lesões na pele da mama
com vesículas dolorosas e recorrentes.
A duração do processo infeccioso
costuma ser autolimitado, com
resolução em 7 a 10 dias. O
herpes-zóster (varicela-zóster)
ocasiona erupções cutâneas com
vesículas, muito dolorosas. Costumam
ocorrer sintomas sistêmicos de febre,
mal-estar e exantema, 24 a 48 horas
antes do surgimento das lesões
cutâneas;
5. MASTITE LUÉTICA OU SÍFILIS
MAMÁRIA:
Aresenta-se primeiramente como
lesões cutâneas no complexo
areolomamilar, causadas pela
inoculação do treponema (cancro
duro). Na forma secundária, ocorrem
lesões cutâneas maculosas que
evoluem para pápulas, e na forma
terciária há nódulo endurecido que
3
4
amolece, sofrendo ulceração ou
fistulização.
● CRÔNICAS NÃO INFECCIOSAS:
1. MASTITE PERIDUCTAL:
Mastalgia acíclica unilateral, secreção
mamilar (coloração verde-escura ou
serosa), retração do mamilo, massa
subareolar com ou sem inflamação da
mama sobrejacente e até fístula
mamilar;
2. MASTITE GRANULOMATOSA
IDIOPÁTICA:
A variabilidade na apresentação
clínica e a duração dos sintomas
refletem a heterogeneidade dessa
entidade. Acometimento lobular,
permitindo diferenciá-la da
sarcoidose. O processo é mais difuso,
e a quantidade de pus é mínima e
sempre presente em múltiplos
pequenos lóculos que se comunicam
através de pequenos canais;
3. SÍNDROME DE MONDOR:
Apresenta-se como cordão fibroso e
doloroso no subcutâneo que
corresponde ao trajeto venoso
comprometido. Pode ser causa de
mastalgia acíclica unilateral;
4. SARCOIDOSE MAMÁRIA:
Pode apresentar-se como uma massa
não dolorosa e móvel, com bordas
lisas ou irregulares. Por outro lado,
pode apresentar-se como um
linfonodo intramamário ou um
granuloma.
FISIOPATOLOGIA:
● AGUDA (PUERPERAL OU
LACTACIONAL):
○ Ocorre no período de
amamentação, (mais
comum 2-5ª semana do
puerpério.
○ Acometa mais as
primigestas e após
cesarianas eletivas.
○ As fissuras papilares
decorrentes da
amamentação são as
principais portas de
entrada dos germes da
pele.
○ A estase láctea e a
prática de má higiene
com o complexo
areolopapilar são fatores
predisponentes.
○ Geralmente, são
mamilos planos ou
umbilicados, de pele fina
e pouca elasticidade.
○ Germes mais
relacionados:
■ Staphylococcus
aureus;
■ Staphylococcus
epidermidis;
■ Escherichia coli;
■ Pseudomonas
aeruginosa;
■ Proteus Mirabillis;
● CRÔNICAS INFECCIOSAS:
1. ABSCESSO SUBAREOLAR
RECIDIVANTE (ASCR):
Caracterizado por infecção recorrente
e crônica da região subareolar,
associado fortemente com tabagismo,
diabetes e obesidade. Doença comum
em mulheres jovens, de patogênese
não bem estabelecida e que se
desenvolve fora do ciclo
grávido-puerperal;
2. MASTITE TUBERCULOSA:
Mulheres com história pessoal ou
familiar de tratamento para
tuberculose. Reativação do bacilo com
infecção na mama;
3. MASTITE POR
MICOBACTÉRIAS:
4
5
Processos infecciosos nas mamas de
evolução extremamente lenta.
Ocorrem com maior frequência em
pacientes com HIV positivo com CD4
menor que 50/mm3;
4. MASTITE VIRAL:
Especificamente por herpes simples ou
herpes-zóster. Está geralmente
associadacom herpes genital e/ou
oral. Ocorre com maior frequência em
pacientes com alguma
imunodeficiência;
5. MASTITE LUÉTICA OU SÍFILIS
MAMÁRIAS:
Complicação inflamatória rara
observada em pacientes com lúpus
eritematoso sistêmico ou lúpus
discoide.
● CRÔNICAS NÃO INFECCIOSAS:
1. MASTITE PERIDUCTAL:
Afeta mulheres não lactantes durante
sua vida reprodutiva. Pode também
ser denominada de mastite
plasmocitária. Etiologicamente está
relacionada a infecção bacteriana e
tabagismo. Ocorre com maior
frequência em mulheres multíparas
que amamentaram;
2. MASTITE GRANULOMATOSA
IDIOPÁTICA:
Condição crônica rara na qual se
observa processo inflamatório com
alterações granulomatosas que
ocorrem em torno dos lóbulos e ductos
mamários, na ausência de infecção
específica, trauma, corpo estranho ou
evidência de sarcoidose. Um
fenômeno autoimune tem sido
sugerido. Não há relação consistente
com amamentação, paridade e
contraceptivo oral;
3. SÍNDROME DE MONDOR:
Caracteriza-se pela tromboflebite das
veias superficiais da mama. A doença
é autolimitada e de fisiopatologia
ainda não totalmente conhecida.
Acomete com maior frequência
mulheres com mamas volumosas e
pendulares e após trauma, inclusive
cirúrgico;
4. SARCOIDOSE MAMÁRIA:
Caracterizada por granulomas
epitelioides não caseosos, sendo a sua
etiologia desconhecida. A mama é
envolvida em menos de 1% dos casos.
Na maioria dos casos, outros órgãos já
estão envolvidos, embora o
envolvimento da mama possa ser o
local inicial da doença.
CARACTERÍSTICAS GERAIS:
● É definido como um tumor
presente na glândula mamária,
palpável ou não ao exame
clínico;
● Pode ter conteúdo cístico ou
sólido;
● Nas mulheres, os nódulos
palpáveis mais comuns são os
cistos e os fibroadenomas.
● Outras causas mais raras
podem ser observadas, como:
tumor filoides, lipomas e
hamartomas.
QUADRO CLÍNICO:
● FIBROADENOMA:
○ Os fibroadenomas são
tumores firmes, elásticos,
apresentando bordas
regulares e lisas.
○ Apresentam
bilateralidade em 10%
das vezes e são múltiplos
em 10% a 15% dos casos.
○ Podem alterar o tamanho
conforme a fase do ciclo
menstrual;
○ Geralmente aumentam
na gestação e
amamentação, e
involuem na menopausa.
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● CISTOS:
○ Apresentam-se como
nódulos essencialmente
benignos, de bordas lisas
e bem definidas.
○ Podem ter pouca
mobilidade, ser únicos ou
múltiplos e de tamanho e
consistência variáveis.
○ Provocam dor quando
○ Crescem
repentinamente. Podem
ser classificados como
simples (conteúdo líquido
límpido) e complexos
(apresentam vegetações
ou debris em seu
interior).
FISIOPATOLOGIA:
● O parênquima da glândula
mamária sofre profundas
mudanças durante o
desenvolvimento e
amadurecimento feminino;
● Inicia-se pela predominância de
ductos, lóbulos e do estroma
intra e interlobular observados
no início da menacme até as
alterações fibróticas e
formações císticas;
● Após a menopausa, a mama
sofre um processo de:
○ Lipossubstituição: em
torno de 75% dos casos;
○ Fibro-substituição: 25%
restantes;
● A maioria dos nódulos sólidos é
decorrente de lesões
fibroepiteliais. O mais comum é
o fibroadenoma;
● FIBROADENOMA:
○ Fisiopatologia: resposta
exagerada na mama aos
estímulos hormonais
fisiológicos após a
menarca.
○ Trata-se de nódulo de
crescimento limitado e,
em geral, não ultrapassa
2 cm;
○ Tendência à involução
após a menopausa.
○ Fibroadenomas
complexos: 50% dos
fibroadenomas contêm
outras lesões
proliferativas, como
adenose esclerosante,
adenose, hiperplasia
ductal usual e
microcalcificações
epiteliais.
○ Algumas variações,
como o tumor filoide e o
fibroadenoma gigante,
apresentam maior
celularidade do estroma
e normalmente atingem
tamanhos maiores.
● CISTOS MAMÁRIOS:
○ São estruturas redondas
ou ovoides, preenchidas
por líquido;
○ Derivam-se da unidade
ducto lobular terminal,
acometendo as mulheres
entre a quarta década e
o início da menopausa;
○ A maioria é subclínica,
sendo chamados
microcistos;
○ Os cistos complexos
correspondem a 5%
dessas lesões;
○ O diagnóstico se realiza
por meio da
ultrassonografia, que
identifica a presença de
área sólida no seu
interior. Nesses casos, é
importante o estudo
histopatológico.
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CARACTERÍSTICAS GERAIS:
● A lesão benigna mais comum
que produz secreção no mamilo
é o papiloma, o qual surge nos
grandes ductos embaixo do
mamilo.
● Crescem dentro de um ducto
dilatado e são compostos por
múltiplas ramificações com eixos
fibrovasculares.
QUADRO CLÍNICO:
● Hiperplasia epitelial e
metaplasia apócrina estão
frequentemente presentes.
● Grandes papilomas ductais
estão situados nos seios
galactíferos do mamilo e
geralmente são únicos.
● Pequenos papilomas ductais
são comumente múltiplos e
localizados profundamente ao
longo do sistema ductal.
● Mais de 80% dos papilomas de
grandes ductos produzem
descarga papilar.
● Algumas descargas são
hemorrágicas se o pedículo
passar por uma torção,
causando um infarto.
● Descargas serosas resultam de
um bloqueio intermitente e
liberação das secreções
mamárias normais, ou irritação
do ducto pelo papiloma.
● Muitos dos papilomas ductais
pequenos chamam a atenção
clínica como massas palpáveis,
ou como densidades ou
calcificações vistas nas
mamografias.
CARACTERÍSTICAS GERAIS:
● O carcinoma da mama é a
doença maligna mais comum
em mulheres em todo o mundo
(excluindo-se o câncer de pele
não melanoma) e causa a
maioria das mortes por câncer
em mulheres.
● A incidência e a mortalidade no
mundo estão aumentando em
um ritmo alarmante.
● Os principais fatores
subjacentes a esta tendência
nos países em desenvolvimento
são as mudanças sociais que
aumentam o risco:
○ Gestações tardias;
○ Menos gestações;
○ Diminuição da
amamentação;
○ Falta de acesso a
melhores cuidados de
saúde.
● O risco de câncer de mama ao
longo da vida é de 1 em 8 para
as mulheres que vivem até os
90 anos nos Estados Unidos.
● Quase todas as doenças
malignas da mama são
adenocarcinomas (>95%).
● Os cânceres de mama são
divididos com base na
expressão de receptores
hormonais:
○ Receptor de estrogênio
(RE);
○ Receptor de
progesterona (RP);
○ Receptor do fator de
crescimento epidérmico
humano 2 (HER2)
● Estes três grupos apresentam
diferenças marcantes nas
7
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características do paciente,
aspectos patológicos, resposta
ao tratamento, padrões
metastáticos, tempo de recidiva
e desfecho.
FATORES DE RISCO:
1. IDADE E GÊNERO:
● O câncer de mama é raro em
mulheres com menos de 25
anos;
● Sua incidência aumenta
rapidamente após os 30 anos;
● 75% das mulheres com câncer
de mama têm mais de 50 anos
e somente 5% possuem idade
inferior a 40 anos.
● A incidência em homens é
apenas 1% daquela observada
em mulheres.
2. HISTÓRIA FAMILIAR DE
CÂNCER DE MAMA:
● O risco maior é para indivíduos
com vários parentes de primeiro
grau afetados por câncer de
mama de início precoce.
● Acredita-se que várias
combinações de baixa
penetrância e genes de câncer
“vulneráveis” são responsáveis
por risco aumentado.
● Cerca de 5% a 10% dos
cânceres de mama ocorrem em
pessoas que herdam mutações
em genes supressores de
tumores altamente penetrantes
em células de linhagens
germinativas.
3. FATORES GEOGRÁFICOS:
● O risco é significativamente
maior nas Américas e na Europa
do que na Ásia e na África.
● As taxas de incidência e
mortalidade são cinco vezes
maiores nos Estados Unidos do
que no Japão.
● Migrantes de áreas de baixa
incidência para áreas de alta
incidência tendem a adquirir as
taxas de seus novos países.
● Acredita-se que a dieta, os
padrões reprodutivos e as
práticas de amamentação
estejam envolvidos.
4. RAÇA/ETNIA:
● A taxa mais alta de câncer de
mama é em mulheres de
ascendência europeia, devido
a uma maior incidência de
cânceres RE-positivos.
● As mulheres hispânicas e
afro-americanas tendem a
desenvolver câncer em uma
idade mais jovem e tumores
agressivos.
● Tais disparidades são
resultantes de uma combinação
de diferenças genéticas, fatores
sociais e acesso a cuidados de
saúde.
5. HISTÓRIA REPRODUTIVA:
● Idade precoce da menarca;
● Nuliparidade;
● Ausência de aleitamento
materno;
● Idadeavançada na primeira
gravidez;
● Provavelmente porque cada um
destes fatores aumenta a
exposição das células epiteliais
da mama “em risco” à
estimulação estrogênica.
6. RADIAÇÃO IONIZANTE:
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● A radiação no tórax aumenta o
risco de câncer de mama se a
exposição ocorrer enquanto a
mama ainda estiver em
desenvolvimento.
● O câncer de mama se
desenvolve em 25% a 30% das
mulheres submetidas à
irradiação para linfoma de
Hodgkin na adolescência e na
faixa dos 20 anos.
7. OUTROS FATORES DE RISCO:
● A obesidade pós-menopausa:
devido à exposição da mama
ao estrogênio produzido pelo
tecido adiposo. Risco
aumentado para tumores que
expressam RE.
● Reposição hormonal
pós-menopausa;
● Densidade mamográfica;
● Consumo de álcool;
FISIOPATOLOGIA:
● Os três principais subtipos de
câncer de mama definidos pela
expressão diferencial de
receptores hormonais e HER2
surgem através de caminhos
mais ou menos distintos, e que
envolvem a aquisição
progressiva de mutações
condutoras nas células epiteliais
do sistema ductal/lobular.
● Os fatores que contribuem
diretamente para o
desenvolvimento do câncer de
mama podem ser agrupados
em:
○ Genéticos;
○ Hormonais;
○ Ambientais;
Genética
● As mutações condutoras em
genes de câncer que contribuem
para a carcinogênese da mama
podem ser herdadas e
adquiridas.
● As principais mutações em
células da linhagem
germinativa: afetam os genes
que regulam a estabilidade
genômica ou aqueles
envolvidos em vias de
sinalização que estimulam o
crescimento. Os genes BRCA1 e
BRCA2 codificam proteínas
necessárias para o reparo de
certos tipos de danos ao DNA.
● Outros genes mutados
associados ao câncer de mama
familiar incluem o TP53 e o
PTEN
● As vias em que os genes
familiares de câncer de mama
atuam são muitas vezes
afetadas também nos cânceres
de mama esporádicos.
● As mutações somáticas nos
genes BRCA1 e BRCA2 são raras
nos cânceres esporádicos,
porém o BRCA1 é inativado por
metilação em até 50% dos
cânceres triplo-negativos.
● As mutações somáticas no gene
TP53 são comuns no câncer de
mama.
● As mutações que ativam a via
de sinalização PI3KAKT são
frequentemente encontradas
em cânceres de mama
esporádicos RE-positivos e
HER2-positivos.
● Uma mutação condutora
comum é a amplificação do
gene HER2. O HER2 é um
receptor de tirosina cinase que
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10
promove a proliferação celular
e se opõe à apoptose.
Influências Hormonais
● Os estrogênios estimulam a
produção de fatores de
crescimento, os quais podem
promover o desenvolvimento de
tumores através de mecanismos
parácrinos e autócrinos.
○ Fator transformador de
crescimento-α;
○ Fator de crescimento
derivado de plaquetas;
○ Fator de crescimento de
fibroblastos;
○ Entre outros;
● O RE regula dezenas de outros
genes de modo estrogênio
dependente, alguns dos quais
são importantes para o
desenvolvimento ou
crescimento tumoral.
● As influências hormonais
provavelmente induzem a
proliferação celular durante o
desenvolvimento de cânceres, a
partir de lesões precursoras que
tipicamente expressam
fortemente RE, para carcinomas
completamente malignos e até
mesmo metastáticos.
● A importância do estrogênio é
demonstrada pelos benefícios
terapêuticos dos antagonistas
do estrogênio, os quais
reduzem o desenvolvimento de
cânceres RE-positivos.
Fatores Ambientais
● Acredita-se que as influências
ambientais sejam responsáveis
pela incidência variável de
câncer de mama em grupos
geneticamente homogêneos e
pelas diferenças geográficas.
TIPOS:
● Os cânceres de mama são
classificados morfologicamente
conforme sua penetração ou
não na camada basal.
● Carcinomas in situ: Aqueles que
permanecem dentro desse
limite;
○ Carcinoma ductal in situ.
○ Carcinoma lobular in situ.
● Carcinomas invasivos: aqueles
que se espalharam para além
da camada basal.
○ Carcinoma ductal
invasivo (inclui todos os
carcinomas que não são
de tipo especial) — 70%
a 80%.
○ Carcinoma lobular
invasivo — 10% a 15%.
○ Carcinoma com
características medulares
— 5%.
○ Carcinoma mucinoso
(carcinoma colóide)
—5%.
○ Carcinoma tubular —5%.
○ Outros tipos.
QUADRO CLÍNICO:
● A localização mais comum dos
tumores de mama é no
quadrante superior externo
(50%), seguido pela porção
central (20%).
● Cerca de 4% das mulheres com
câncer de mama possuem
tumores primários bilaterais ou
lesões sequenciais na mesma
mama.
● Em populações não rastreadas,
a maioria dos cânceres de
mama é detectada pela
paciente afetada como uma
massa palpável. Tais
carcinomas são quase todos
invasivos e tipicamente possuem
pelo menos 2 a 3 cm de
tamanho. Ao menos metade já
terá se espalhado para os
linfonodos regionais.
● Em populações rastreadas com
idades mais avançadas, cerca
10
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de 60% dos cânceres de mama
são descobertos antes que os
sintomas estejam presentes.
Cerca de 20% são carcinomas
in situ e possuem um tamanho
de 1 a 2 cm e apenas 15% já
apresentarão metástase para
linfonodos.
● Os cânceres palpáveis na faixa
etária mais avançada são
frequentemente cânceres de
“intervalo” — cânceres que
aparecem de repente entre os
intervalos do rastreamento
periódico (são altamente
proliferativos).
● Os fatores que influenciam o
prognóstico incluem:
TIPO BIOLÓGICO: O tipo biológico do
câncer é avaliado por uma
combinação do aspecto histológico,
grau (incluindo a taxa de proliferação),
expressão de receptores hormonais e
expressão de HER2.
PROLIFERAÇÃO: é avaliada pela
quantidade de mitoses e está
intimamente ligada à capacidade de
resposta à quimioterapia citotóxica.
EXPRESSÃO DE RECEPTORES DE
ESTROGÊNIOS E PROGESTERONA:
prediz a resposta à terapia
antiestrogênica. O crescimento de
cânceres que possuem receptores
hormonais pode ser inibido por muitos
anos com essa terapia. No entanto, a
resistência pode eventualmente se
desenvolver. Os cânceres que não
respondem à terapia inicial
metastizam e geralmente causam a
morte da paciente.
SUPEREXPRESSÃO DO HER2: é
observada em cerca de 20% dos
cânceres de mama. O HER2 continua a
ser um dos exemplos mais bem
caracterizados de uma terapia eficaz
direcionada para uma lesão molecular
específica do tumor.
PERFIL DE EXPRESSÃO DO RNA: é um
método mais recente de
subclasificação do câncer. O maior
valor clínico desses ensaios consiste na
sua capacidade de identificar
pacientes com câncer de crescimento
lento e responsivos ao antiestrogênio,
os quais podem ser poupados da
toxicidade da quimioterapia.
ESTADIAMENTO TUMORAL:
importante para todos os tipos
biológicos de carcinoma. Baseia-se em
características do tumor primário (T),
no envolvimento de linfonodos
regionais (N) e na presença de
metástases à distância (M).
Inicialmente, a maioria dos cânceres
metastiza para os linfonodos regionais
e o envolvimento linfonodal é um fator
prognóstico muito forte. A biópsia do
linfonodo sentinela tornou-se o
procedimento padrão para avaliar o
acometimento linfonodal.
● Estádio 0: compreende o CIS,
que está associado a taxas de
sobrevivência superiores a
95%.
● Estádio I: inclui mulheres com
cânceres pequenos e
lindonodos livres de carcinoma
ou com micrometástases muito
pequenas.
● Estádio II: ao apresentarem
tamanho maior de tumor ou por
possuírem até três linfonodos
positivos.
● Estádio III: consiste no grupo de
cânceres localmente
avançados, definidos por
tamanho grande, pelo
envolvimento da pele ou parede
torácica ou por quatro ou mais
linfonodos positivos.
● Estádio IV: é reservado para
pacientes com metástases à
distância e a sobrevida é muito
pequena (cerca de 11%).
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RASTREIO:
● A mamografia de rastreamento
– exame de rotina em mulheres
sem sinais e sintomas de câncer
de mama – é recomendada na
faixa etária de 50 a 69 anos, a
cada dois anos.
● Fora dessa faixa etária e dessa
periodicidade, os riscos
aumentam e existe maior
incerteza sobre benefícios.
● A mamografia permite
identificar melhor as lesões
mamárias em mulheres após a
menopausa. Antes desse
período, as mamas são mais
densas e a sensibilidade da
mamografia é reduzida, o que
gera exposição desnecessária à
radiação e a necessidade de
realização de mais exames.
● O rastreamentocom
mamografia, mesmo na faixa
etária recomendada, implica
em riscos que precisam ser
conhecidos pelas mulheres.
● As mulheres devem ser
orientadas sobre riscos e
benefícios do rastreamento
mamográfico.
● Atualmente não se recomenda
o autoexame das mamas. Baixa
efetividade e possíveis danos
associados a essa prática.
● As mulheres devem ter a
postura atenta no conhecimento
do seu corpo e no
reconhecimento de alterações
suspeitas para procura de um
serviço de saúde o mais cedo
possível.
● A mulher deve ser estimulada a
conhecer o que é normal em
suas mamas e a perceber
alterações suspeitas de câncer,
por meio da observação e
palpação ocasionais de suas
mamas, em situações do
cotidiano.
MAMOGRAFIA:
● A mamografia por sistema
écran-filme foi considerada o
melhor método de exame por
imagem da mama.
● Os cânceres de mama de
crescimento lento são
identificados por mamografia ao
menos 2 anos antes que o tumor
alcance um tamanho detectável
pela palpação.
● A mamografia é o único método
reprodutível de detecção do
câncer de mama impalpável,
mas seu uso depende da
disponibilidade de
equipamento de alta tecnologia
e de um radiologista
especialista em mama.
● Anormalidades mamográficas:
○ Tumor (sólido ou cístico)
○ Microcalcificações
(benignas,
indeterminadas,
suspeitas)
○ Densidade assimétrica
○ Distorção da arquitetura
○ Aparecimento de uma
nova área de densidade
antes não observada
ULTRASSONOGRAFIA:
● É uma técnica sensível e
minimamente invasiva, que vem
sendo usada sobretudo em
mulheres jovens com tecido
mamário denso.
● Algumas lesões são detectadas
somente por ultrassonografia.
● É a modalidade preferida para
distinguir entre tumores sólidos
e císticos.
● A ultrassonografia não detecta
microcalcificações com
fidedignidade e não é tão útil
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em mulheres com predomínio
de tecido adiposo nas mamas.
● A acurácia da ultrassonografia
na diferenciação entre tumores
sólidos e císticos é de 95 a
100%.
● Um tumor dominante deve ser
avaliado por biópsia, e um
tumor cístico pode ser avaliado
por aspiração com agulha, cujo
custo é muito menor que o da
ultrassonografia.
● Quando se comprova que uma
lesão é um cisto simples, não é
necessário fazer outros exames.
● As indicações de
ultrassonografia da mama são,
Caracterização:
○ Anormalidade palpável
○ Achados mamográficos
ambíguos
○ Extravasamento de
silicone
○ Tumor em mulher com
menos de 30 anos,
lactante ou gestante
○ Orientação em
procedimentos invasivos
○ Exame de imagem
complementar em
indivíduos de alto risco.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
● Ajuda a avaliar lesões da mama
de natureza indeterminada,
detectadas por exame clínico e
mamográfico ou em pacientes
com implantes.
● Tanto a RM quanto a tomografia
por emissão de pósitrons (PET)
são usadas para identificar
lesões ocultas.
● Costuma ter alta sensibilidade,
embora não seja muito
específica, levando a biópsias
de muitas lesões benignas.
● O uso de gadolínio como
contraste discrimina lesões
benignas e malignas com graus
variáveis de acurácia.
● Em pacientes com implantes, a
RM com gadolínio pode ser
usada para detecção de câncer
de mama, ainda que não haja
suspeita de extravasamento de
silicone.
● Atualmente, a RM só deve ser
considerada após o exame de
imagem convencional;
TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE
PÓSITRONS (PET):
● A fluorodesoxiglicose (FDG)
radioativa é um análogo da
glicose, metabolizado em
tecidos com alta atividade
metabólica.
● Não é aprovada para o
diagnóstico inicial de câncer de
mama nem para o
estadiamento da axila, pode ser
útil em pacientes com doença
avançada.
● Essa técnica é usada para
identificar lesões mamárias
ocultas com linfonodos axilares
positivos.
TÉCNICAS DE BIÓPSIA:
1. Punção aspirativa por agulha
fina: (PAAF):
● É realizada em lesões palpáveis
ou guiada por ultrassonografia,
com uma agulha de calibre 20
ou 22.
● Se uma massa parece ser
maligna ao exame físico, à
mamografia e os resultados da
citologia por PAAF podem
auxiliar o diagnóstico definitivo.
● Resultados negativos da PAAF
não excluem neoplasia maligna
e devem ser avaliados por
biópsia de um fragmento ou
biópsia excisional tradicional
das lesões suspeitas.
● É possível usar a PAAF para
aspirar líquido de lesões
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císticas, sobretudo das que têm
aparência benigna.
2. Biópsia por agulha grossa ou
core biopsy:
● A biópsia de fragmento com
agulha grossa, guiada por
imagem, é um método de
diagnóstico fidedigno usado
como opção à excisão cirúrgica
de lesões da mama impalpáveis
suspeitas.
● Como no caso de qualquer
biópsia por agulha, a principal
desvantagem é o resultado
falsonegativo decorrente do
posicionamento impróprio da
agulha.
● Para reduzir os achados
falso-negativos, a biópsia de
fragmento deve ser guiada por
ultrassonografia.
● Pode ser realizada em nódulos
palpáveis e impalpáveis na
mama.
● A realização de core biopsy, em
vez de PAAF, em uma lesão
palpável tem a vantagem de
obter material mais fidedigno
para diagnóstico.
● Lesões detectadas por RM não
detectáveis por mamografia ou
ultrassonografia podem ser
biopsiadas sob orientação da
RM.
BIÓPSIA CIRÚRGICA:
● Pode ser realizada caso não
seja possível biopsiar a lesão
com agulha ou se for mostrada
pela PAAF ou core biopsy.
● A excisão deve ser realizada
quando os resultados da biópsia
com agulha são questionáveis
ou divergem dos achados
clínicos.
BIÓPSIA GUIADA POR AGULHA:
● A biópsia de lesões impalpáveis
pode ser um procedimento
difícil que requer grande
cooperação entre o cirurgião e
o radiologista.
● Com a orientação de
ultrassonografia, mamografia
ou RM, introduz-se uma agulha
ou fio especializado no
parênquima mamário no local
da anormalidade suspeita ou
próximo a ela.
● Alguns mamografistas injetam
um corante biológico no
parênquima mamário para
facilitar a localização.
● Feita somente quando a lesão é
inacessível à biópsia por agulha
ou se houver a possibilidade de
estar associada à neoplasia
maligna, como a HDA.
FLUXO DUCTAL
TUMOR FILÓIDE
FIBROADENOMA JUVENIL
ECTASIA DUCTAL
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