Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023

Prévia do material em texto

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 1
🫁
Doença Pulmonar Obstrutiva 
Crônica - GOLD 2023
Especialidade Pneumologia
Assunto DPOC
Date
Materials
https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/86/doenca-pulmonar-
obstrutiva-cronica-gold-2023/
Reviewed
Tipo Revisão
Definição
Terceira causa mais comum de morte no mundo
Definida como condição pulmonar heterogênea caracterizada por 
sintomas crônicos em consequência de anormalidades na via aérea 
e/ou alvéolos, levando a obstrução persistente e comumente 
progressiva no fluxo aéreo.
Diferencia-se da asma por: obstrução persistente do fluxo aéreo (asma: 
obstrução variável) e anormalidades alveolares (asma: alterações tender a 
se restringir a via aérea).
Pode ser causada por uma perda acelerada da função pulmonar induzida 
por fatores de risco, como tabagismo, em pessoas predispostas → algumas 
pessoas não tiveram o crescimento pulmonar normal e tem um pico de 
função pulmonar menor, ocorrendo por problemas nos primeiros anos de 
vida (exposição intrauterina a agentes nocivos, baixo peso ao nascer, 
prematuridade, infecções respiratórias…) → nesses casos, mesmo 
perdendo função na velocidade habitual, podem acabar desenvolvendo 
@December 19, 2022
https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/86/doenca-pulmonar-obstrutiva-cronica-gold-2023/
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 2
DPOC → explica por que muitos pacientes desenvolvem DPOC sem 
nunca terem sido tabagistas. 
Diagnóstico
Espirometria é mandatória para o diagnóstico de DPOC.
Tosse crônica é indicativo de DPOC, mesmo sem secreção → secreção 
excessiva levanta suspeita de bronquiectasia → crises de tosse pode 
causar síncope ou fraturas de arcos costais.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 3
Pacientes sem diagnósticos podem se apresentar em uma exacerbação → 
hipótese de DPOC levantada na presença de fatores de risco → relatos de 
resfriados/gripes prolongadas e mais intensas também é suspeito de DPOC 
em pessoas de risco.
DPOC presumido, assumindo o diagnóstico com base em dados clínicos, é 
perigoso e deve ser temporário → história e exame físico não são bons 
preditores de obstrução ao fluxo de ar na espirometria → muitos não tem 
obstrução de fluxo de ar ao realizar o exame.
Exame físico ajuda pouco no diagnóstico → sinais de obstrução ao fluxo 
estão presentes apenas em casos avançados.
O principal diagnóstico diferencial é a amas, que pode estar presente junto 
da DPOC.
Espirometria
Usa-se resultados da velocidade expiratória forçada no 1º segundo (VEF1) 
e capacidade vital forçada (CVF) na relação VEF1/CVF → valores usados 
devem ser obtidos após uso de broncodilatador.
Critério espirométrico permanece o mesmo → relação VEF1/CVF pós-
broncodilatador < 0,7é diagnóstica de obstrução ao fluxo não totalmente 
reversível → não é específico de DPOC, podendo ocorrer na asma e outros 
doenças pulmonares.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 4
Pré-DPOC: pessoas com sintomas respiratórios e/ou alterações estruturais 
pulmonares (ex: enfisema em TC) e/ou alterações fisiológicas (ex: VEF1 
reduzido), mas relação VEF1/CVF preservadas.
PRISm: pessoas com espirometria alterada, mas VEF1/CVF normal.
Ambas tem risco de evoluírem com DPOC, mas nem todas evoluem. 
DPOC Estável: Avaliação e Classificação
Após o diagnóstico, deve-se avaliar: (1) gravidade da obstrução; (2) risco de 
exacerbações; (3) intensidade dos sintomas.
Obstrução é avaliada pela VEF1 após broncodilatador em porcentagem 
em relação ao predito → espirometria deve ser repetida anualmente.
Se o paciente for de alto risco (pelo menos 1 exacerbação com 
hospitalização ou 2 idas ao PS), ela está na categoria E.
Se risco for baixo, avalia-se a intensidade dos sintomas → se alta 
(questionário mMRC ≥2 ou CAT > 10), o paciente está na categoria B → se 
intensidade baixa, categoria A.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 5
A SatO2 deve ser aferida em toda consulta → se < 92%, solicitar uma 
gasometria arterial.
TC de tórax deve ser considerada se: (1) exacerbações frequentes, com 
tosse intensa e produção excessiva de secreção (DD com bronquiectasia); 
(2) sintomas desproporcionais ao achados na prova de função pulmonar; (3) 
VEF1 <45% do predito e candidatos a intervenção cirúrgica (cirurgia 
redutora de volume pulmonar: opção se hiperinsuflação e enfisema 
predominando nos lobos superiores); (4) se entram no critério de rastreio de 
câncer de pulmão.
Todos devem ser rastreados uma vez para deficiência de alfa-1-antitripsina.
DPOC Estável: Terapia Não Farmacológica
Principais intervenções são: (1) cessa tabagismo, (2) vacinas, (3) 
reabilitação pulmonar, (4) O2 domiciliar, (5) VNI, (6) cirurgias.
https://www.instagram.com/p/COd-h5yFB5Q/
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 6
Todo tabagista com DPOC deve ser aconselhado a cessa o tabagismo → 
programa de cessação com disponibilidade de medicações deve ser 
oferecido → outros fatores como fogão a lenha, ambientes mal ventilados e 
poluição devem ser abordados e afastados, se possível.
GOLD recomenda vacinais para: influenza, Sars-CoV-2, pneumococo, 
coqueluche (dTPa para os não vacinados na infância), zoster (se > 50 
anos).
Reabilitação pulmonar é uma intervenção ampla que envolve treinamento 
com exercícios, educação e auto-manejo → reduz desfechos significativos 
como mortalidade e hospitalizações → mais benefícios em pacientes com 
exacerbações → indicada para GOLD B e E.
Oxigenoterapia domiciliar é capaz de reduzir mortalidade → reavalição em 
60-90 duas é necessária, pois muitos pacientes saem do critério após 
algumas semanas.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 7
VNI, sempre lembrada nas exacerbações, pode ser usada em casos 
selecionados de DPOC estável → os que se beneficiam são aqueles com 
hospitalização recente e hipercapnia persistente (pCO2 > 53 mmHg).
Intervenções cirúrgicas são opções para alguns pacientes → a mais 
respaldada é a de redução dos volumes pulmonares, indicada se 
predomínio do enfisema em lobo superior e pode reduzir mortalidade → 
colocação de válvulas endobrônquicas unidirecionais são alternativas em 
pacientes com enfisema grave → Tx de pulmão pode ser realizado na 
DPOC avançada, pesando risco de complicações e disponibilidade de 
órgãos. 
DPOC Estável: Medicações Iniciais
O início da terapia é guiado pela classificação A, B e E.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 8
Grupo A: poucos sintomas e baixo risco de exacerbações → 
broncodilatador, seja beta agonista ou antimuscarínico → pode ser curta ou 
longa ação, mas de longa são preferíveis. 
Grupo B: muitos sintomas e baixo risco de exacerbações → beta agonista 
de longa ação (LABA) + antimuscarínico de longa ação (LAMA) → se 
combinação inviável, LABA ou LAMA podem ser usados isoladamente, sem 
superioridade entre eles.
Grupo E: alto risco de exacerbações, independente de sintomas → 
combinação de LABA+LAMA, que garante maior redução de exacerbações 
→ se eosinófilos > 300 cel/mcL, deve-se considerar iniciar com terapia tripla 
contendo corticoide inalatório (ICS), que não reduzem sintomas, mas reduz 
exacerbações.
Se o paciente tem asma e DPOC ao mesmo tempo, deve-se seguir 
primariamente a linha de tratamento da asma → sempre deve conter ICS.
DPOC Estável: Medicações Adicionais
Ajustes depende do componente que está persistindo apesar do tratamento 
(sintomas ou exacerbações) → o primeiro passo sempre é checar 
aderência, técnica de uso e presença de comorbidades.
Se persiste com dispneia, deve-se associar LABA+LAMA → se continuar 
persistindo: (1) combinar as medicações em um único dispositivo; (2) trocar 
dispositivo inalatório; (3) instituir ou escalonar tratamentos não 
farmacológicos; ou (4) investigar outras causas de dispneia.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 9
Se persiste exacerbações, deve-se checar a contagem de eosinófilos → se 
> 300, prescrever ICS+LABA+LAMA → se < 300, associar LABA+LAMA → 
se persistir após associação, tentar ICS+LABA+LAMAse eosinófilos > 100.
Alguns continuam exacerbando mesmo com tripla terapia ou com dupla e 
eosinófilos < 100 → existem duas opções: (1) VEF1< 50% do predito e 
bronquite crônica (tosse produtiva por pelo menos 3 meses/ano em 2 anos 
consecutivos) está indicada adicção de inibidor de fosfodiesterase-4 como 
roflumilaste; (2) DPOC com tabagismo, acrescentar azitromicina 500mg 
3x/semana.
ICS reduzem exacerbações, mas aumentam o risco de pneumonia → se 
após introdução do ICS começarem a ocorre pneumonias, deve-se 
suspender o ICS → se eosinófilos > 300, existe maior risco de 
exacerbações após retirada do ICS.
DPOC Exacerbado: Avaliação
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 10
Exacerbação: piora da dispneia e/ou tosse com secreção que ocorre em < 
14 dias que pode ser acompanhada por taquipneia e/ou taquicardia 
comumente associada a aumento da inflamação local e sistêmica causada 
por infecção, poluição ou outros insultos.
Quadro de exacerbação é inespecífico → DD mais comuns são pneumonia, 
IC e embolia pulmonar, que devem ser procurados ativamente. 
Muitos pacientes com TEP tem clínica similar a exacerbação de DPOC → 
podem ter queixas respiratórias, hipoxemia e imagem pulmonar sem 
sugestão de pneumonia → suspeitar d eTEP em exacerbações com pouca 
secreção, hipoxemia e ausência de melhora.
GOLD recomenda dosar PCR em pacientes com suspeita de exacerbação 
de DPOC → ajuda na decisão de iniciar ATB e, quando está < 10 mg/L se 
associa com exacerbações mais leves.
Sintomas mais intensos de exacerbações duram 7-10 dias → em 8 
semanas, 20% dos pacientes ainda não se recuperaram completamente. 
DPOC Exacerbado: Tratamento
Primeira medida para todas as exacerbações é o uso de broncodilatadores 
de curta ação → beta agonistas (SABA), com ou sem antimuscarínicos 
(SAMA), devem ser usados → não se deve suspender os agentes de longa 
ação caso o paciente já faça uso → se não usada agentes de longa ação, 
estes devem ser adicionados sempre antes da alta hospitalar.
Corticoides sistêmicos podem reduzir tempo de recuperação, abreviar 
internação, diminuir chance de recorrência e melhorar oxigenação → 
principalmente em pacientes tratados dentro do hospital → dose de 40mg 
de prednisona por 5 dias.
GOLD recomenda uso de ATB se: (1) purulência do escorre e pelo menos 
um critério, seja dispneia ou aumento do volume do escarro; (2) 
necessidade de VNI ou invasiva.
Tempo de ATB é de 5-7 dias, preferindo 5 em pacientes fora do hospital → 
escolha evolve amoxicilina/clavulanato ou macrolídeo → deve-se coletar 
cultura do escarro em pacientes com exacerbações frequentes, limitação 
grave ao fluxo de ar ou necessidade de ventilação mecânica, pois há maior 
chance de bactérias resistentes.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023 11
VNI é a estratégia ventilatória preferencial em DPOC exacerbada → reduz a 
mortalidade → se paciente tolera 4h sem VNI, já pode suspender sem 
necessidade de desmame. 
Além de condição clínica em deterioração, o GOLD recomenda admissão 
em UTI para pacientes com pO2 <40 e acidose respiratória com pH < 7,25.
Após alta, orienta-se retorno entre 1 semana e 1 mês e um segundo retorno 
entre 3-4 mees.