PULPOPATIAS

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PULPOPATIAS
A polpa pode dar várias respostas frente a algum desequilíbrio e isso é chamada de polpa dentária.
Componente mesequimal e dentro dele são células mesenquimais, também há componentes epiteliais e juntos eles formam o germe do dente. As células da papila dental dão origem a polpa e a as células da raiz originam a dentina (odontoblastos). As células da papila são fungiformes e comparadas com estrelas.
O dente quando se irrompe e começa sua função é quando ele mais tem células, ou seja, quando mais jovem o dente maior será a quantidade de célula, vascularização e respostas. Com o passar do tempo, devido a ortodontia, desgastes e traumas, a polpa vai se modificando e as vezes altera até sua respostas, mas ainda assim ela sobrevive.
Núcleos do odontoblastos: ovalados e eles têm prolongamentos que ocupa os túbulos dentinários. A função dele é proteger a dentina, sendo assim, ele recobre a dentina, além de ser responsável por manter uma largura de dentina não mineralizada.
As alterações da polpa, como inflamações, são importantes para identificamos que ela está preste a morrer ou que ela foi agredida. Quando isso acontece as células se aglomeram e formam um infiltrado celular e muitas vezes formam um abscesso.
No caso acima, a gente precisaria saber se iria fazer um tratamento endodôntico ou não, porém, não temos como prever como a polpa se encontra histologicamente para saber se temos que remover ou não. Mas como não conseguimos ver histologicamente ali na hora, o que devemos levar em conta? - Devemos avaliar os seguintes itens:
· Polpa normal ou alterada?
· Polpa reversível ou irreversível a não normalidade? – Se for irreversível a gente precisa fazer tratamento radical (endo)
· Polpa já necrosou? – Nesse caso é o tratamento radical
Vamos para o caso acima: paciente jovem (com polpa jovem), mas com cárie profunda e histologicamente já tem até abscesso na polpa. Porém, não significa que a polpa esta irreversível, porque ele é novo, tem muita célula em trabalho, tem espaço pulpar grande, ou seja, às vezes pode ser reversível. No entanto, no caso de idosos, esse mesmo quadro já seria irreversível logo de cara para um idoso.
Resumo da aula de hoje:
1- Polpa normal
2- Polpa alterada
a. Pulpite - processo inflamatório que pode ser reversível (tratamento conservador) ou não a normalidade, quando é irreversível precisa usar de tratamento radicais
b. Envelhecimento precoce – as vezes a gente espera que um jovem tenha resposta de jovem, ou seja, polpa com resposta bem ativa, mas por alguns fatores a polpa dele pode apresentar um envelhecimento precoce.
i. O envelhecimento precoce PE irreversível, isso não significa que tenha que usar tratamentos radicais, mas sim que quando envelheceu não dá para voltar a ficar jovem. Conseguimos estacionar o envelhecimento
c. Metamorfose cálcica da polpa – normalmente ocorre devido a traumas dentários que causam problemas no retorno venoso e a polpa reage levando as células a produzirem cálcio no lugar
i. Irreversível também.
d. Reabsorção interna – precisa de um processo de inflamação pulpar de leve a moderada para que ela aconteça, se for inflamação muito alta então não teá um ambiente propício para reabsorção devido os osteoclastos
i. Irreversível, mas podemos estacionar essa situação!Fazemos tratamento radical quando a polpa está viva, mas quando a polpa já necrosou significa que ele já estacionou porque não te células vivas, mas ainda assim é um tratamento radical porque precisa tirar essa polpa necrosada.
3- Necrose pulpar
a. Séptica ou por liquefação (liquefação é uma dissolução do tecido por ação enzimática e precisamos que tenha uma interação entre as bactérias que atingiram a polpa junto com os neutrófilos (porque eles fazem regurgitação enzimática) e com essa interação direta nós temos uma necrose séptica, que significa que é uma necrose contaminada.)
b. Asséptica ou por coagulação – nesse caso é por traumas que levam ao rompimento do feixe vásculo nervoso e causa uma ausência de retorno venoso, logo, terá falta de oxigênio e excesso de gás carbônico, logo, a polpa morre por falta de oxigênio e aí vai coagular, mas no caso de coagulação não temos bactérias presentes e por isso, chamamos de asséptica.
c. Muito importante identificar e tratar uma polpa necrótica, porque independente de ter bactérias ou não, ela vai evoluir para o forame apical e causará periacopatias.
1) POLPA NORMAL:
É uma polpa assintomática, de forma que ao fazer testes de percussão o paciente não vai sentir nenhum sintoma e quando fizermos testes de sensibilidade ela responderá bem, mas para sabermos realmente se ela está bem devemos fazer o teste de vitalidade (para saber o fluxo de oxigênio naquela polpa),porém eles são mais caros e o mais comum é usar o de sensibilidade porque ele é mais barato que o de medir fluxo de O2.
A polpa normal responde rapidamente e com duração rápida, ou seja, faz o teste de sensibilidade a polpa sente, mas assim que retira aquele algodãozinho ela para de sentir.
Radiograficamente, vamos ver que a câmera pulpar estará de acordo com a idade do paciente (pacientes idosos tem câmera pulpar menor devido o acúmulo de dentina ao longo dos anos) e a polpa ????
2) POLPA ALTERADA:
Precisamos ter um olhar clínico também, as vezes o paciente chega até com a polpa expostas e aí temos que avaliar o sangramento, pois quando é reversível o sangue tem cor vermelho vivo (devido alta taxa de O2) e se o fluxo sanguíneo está exuberante. Também fazemos testes de sensibilidade e radiográficos para avaliar como se encontra a situação do espaço pulpar e a polpa, em casos de cárie e restaurações antigas também vai ser possível ver que o espaço da câmera pulpar estará alterados.
2.1) PULPITE – etiologia:
Existem vários agentes que podem levar a pulpite, podemos ter agentes químicos advindos das substâncias químicas que usamos no tratamento odontológico (porque mesmo que a polpa não esteja exposta, o produto pode penetrar pelos túbulos dentinários e chegar à polpa causando entalo a inflamação – mesmo se a lesão for em esmalte pode acontecer essa descrição anterior – o nível da inflamação depende da idade e se há envelhecimento precoce ou não da polpa). Os agentes físicos são traumas e até mesmo tratamento ortodôntico e os agentes biológicos são os microrganismos.
Existem pulpites agudas ou crônicas. Pode haver formação de exsudados que vai se acumulando no tecido (o espaço é pequeno em polpa fechada) e ele vai causando edema, como o espaço é pequeno ele vai pressionando nervos e vai causando sintomatologia (dores), em pacientes idosos isso acontece ainda mais rápido, porque o espaço da câmera pulpar deles é menor, logo, causará sintomatologia mais rápido devido ao edema. 
Se a nossa pulpite for de cárie, por exemplo, então haverá bactérias atravessando só túbulos dentinários que chegarão a polpa. Quando elas chegam à polpa os neutrófilos vão interagir com essas bactérias, eles vão fazer a regurgitação enzimática e causará o exsudado purulento, formando abscessos pulpares. Se a causa dor outra, ou seja, não tiver bactérias os neutrófilos vão trabalhar, mas não fará regurgitação enzimática. Em um segundo momento os macrófagos vão estar presente e os linfócitos só estarão presentes quando ???
Pulpite crônica hiperplásica ou pólipo pulpar: há muitos vasos sanguíneos (por isso hiperplásico) e é crônico porque ocorre depois de algum tempo, não poderia ser chamada de aguda porque ela não ocorre no primeiro momento. Não significa que é um quadro irreversível, porque às vezes dá para remover a polpa coronária e deixar a polpa da raiz (em casos de pacientes que não tiveram a raiz completamente formada) – esses quadros de pulpite são assintomáticos no sentido de não ter dor espontânea, porém, ao fazer testes clínicos por exemplo, ele sentirá dor e até mesmo para fazer o procedimento operatório. – Pode acontecer de sentir dor quando algum alimento duro bate lá, basicamente só haverá dor ao toque, seja em casa ou no procedimento odontológico.
Avaliação clínica das pulpites: temos que prestaratenção quanto aos sintomas, o paciente sente ou não dor espontânea? Como é a resposta dele ao teste de sensibilidade? E o de vitalidade (caso você consiga fazer)? – Devemos prestar atenção em tudo isso. As vezes é possível ver a polpa só pela avaliação clínica, por exemplo, por cárie que cavitou e deu pra ver a polpa, por traumas ao fazer o procedimento ou até mesmo fazer curetagem (que é proposital chegar a polpa) e ai ao ver a polpa nós podemos verificar a vitalidade e se ela pode ou não reverter a situação normal (sangramento exuberante e vermelho vivo – são casos e polpas reversível)- o sangramento exuberante não é sangrar horrores, mas sangrar imediatamente igual quando cortamos o sangue – no entanto, se demorar para sangrar e a cor estiver escura, tendendo ao azul, então a polpa já estará muito afetada, a polpa nessa cor significa falta de O2 e excesso de 02. Se a polpa estiver brilhante é bom, porque é sinal de oxigênio, se estiver fosca então é o contrário. Se ao manipular a polpa com algum instrumento, ela estiver grosseira (como se fosse uma clara ou gema de ovo, por exemplo, o garfo passa facilmente, não tem resistência porque está muito viscoso, liquefeito) e se a polpa estiver assim significa que está chegando a necrose ou já chegou, logo, se tiver POUCA RESISTÊNCIA ao instrumento significa que ela está liquefeita por bactérias ou por falta de O2 e aí sabemos que ela está em situação irreversível. No entanto, se apresentar resistência então ela NÃO está liquefeita e significa que há vitalidade, ela pode estar meio fibrosada e isso significa que é polpa envelhecida, seja por processo fisiológico mesmo ou precoce.
EXCEÇÃO:
· Lesão periapical mas sem necrose pulpar:
Ela é irreversível e pode causar uma periacopatia, onde haverá um pequeno espessamento do ligamento periodontal, paciente sente dor ao tocarmos nele, mas ainda assim não necrosou. Porém, também pode ter casos reversíveis, são aqueles onde a raiz ainda não terminou de se formar (está em processo de rizogênese ainda) e como não completou a raiz, então pode ter a passagem dos produtos pelo forame que ainda não se fechou e com isso vai acelerar o processo de lesão periapical, mas ainda não causou necrose! – No geral, lesão periapical está associada a necrose, mas há essas exceções acima!
2.2) ENVELHECIMENTO PRECOCE:
A polpa é um tecido rico em células assim que começa sua vida, mas ao decorrer do tempo essa quantidade de células vai diminuindo, junto com a vascularização também e aí ela vai se tornando uma polpa mais fibrosada. 
Repare que na primeira imagem (envelhecida) as células estão mais distante uma das outras e na segunda imagem (polpa nova) além de rica em células, elas estão uma do ladinho da outra.
O colágeno vai envelhecendo e vai sendo mineralizados, logo, vai apresentando calcificações pulpares, sendo assim, pacientes com polpa envelhecida vai ter maior quantidade de calcificação do que deveria ter com aquela idade. Essa calcificação ocorre entre as fibras de colágenos e entre os filetes nervosos também, porque não há renovação de terminação nervosa e eles vão envelhecendo mesmo. Esse processo de calcificação é chamado de NÓDULOS PULPARES. Esses nódulos são fisiológicos, mas a gente precisa saber se eles estão acontecendo precoce ou não. 
Distrófica ou metastática: Calcificação distrófica tem relação com o envelhecimento. Na metastática temos o tecido normal, mas a concentração de cálcio estará em excesso. Na distrófica é o contrário, o tecido está alterado (mineralizado), mas as concentrações de cálcio estará em concentrações normais.
Como resposta, vai formar uma dentina reacional pela polpa, ou seja, a polpa para se proteger forma a dentina reacional para se “esconder”. O envelhecimento é visto como uma agressão e por isso a polpa responde formando mais dentina, isso é um bônus para se proteger, porém, vai diminuindo a câmera pulpar por conta disso, bem como os filetes nervosos e por isso, as respostas de sensibilidade vai se alterando também.
A deposição de dentina reacional não é feita de uma vez necessariamente, dependendo da agressão é produzida um pouco hoje, depois de um tempo produz mais e por assim vai.
Avaliação clínica: temos que avaliar o envelhecimento precoce por meio de aceleradores, como desgaste dentários (atrição abfração, entre outros), restaurações e cáries (procedimentos restauradores aceleram o procedimento, porque deixa uma “marca” na polpa e provavelmente uma dentina reacional). Nessa situação, além de enxergar esses aceleradores temos que levar em conta que as respostas ao teste de sensibilidade não será tão rápido como as de polpa normais. A polpa vai apresentar um aspecto brilhante (porque está viva), porém terá redução de sangramento (pelo envelhecimento) e ela apresentará maior resistência a manipulação de instrumentos. Radiograficamente haverá diminuição do espaço pulpar, podendo ter irregularidades no contorno dele (e tudo bem devido a presença de dentina reacional), pode ter nódulos pulpares e para eles serem mostrados na radiografia eles precisam ter mais de 200mc. – lembrando que a resposta e a sensibilidade ser diminuída são devido a redução dos filetes nervosos que envelhecem também.
2.3) METAMORFOSE CÁLCICA DA POLPA: 
Traumatismo dentário, irrupção NÃO TOTAL do fluxo saguíneo e metaplasia para odontoblastos maduros – nem sempre precisa tratar quando verificar e vai acompanhando para ver se haverá necrose, mas nçao trata logo em seguida porque ela pode não necrosar, visto que apenas 25% dos casos acabam encaminhando para a necrose. Há uma obliteração do canal pulpar nesse quadro de metamorfose cálcica. A metamorfose é como uma adaptação para que a polpa sobreviva e ela não é momentânea, vai reagindo aos poucos conforme necessário. Nesse caso, não há resposta aos testes de sensibilidade e aí precisa usar os mais caros, como os testes de vitalidade. 
Nesse caso, quase temos o desaparecimento do espaço pulpar e é difícil diferenciar de envelhecimento precoce, porque eles têm relação. Aqui é mais raro, porque é basicamente associada a um acelerador (apenas o traumatismo) e ela vai se adaptando para que a polpa sobreviva. Ela também depende de uma inflamação. 
Há o escurecimento dos dentes por conta da dentina reacional ter sido formada urgentemente.
2.3) REABSORÇÃO INTERNA:
A reabsorção interna ocorre no espaço pulpar e tem associação com traumatismos prévios e leves (que não levam a deslocamento do dente0, mas que levaram a pulpite, ou seja, levou a uma inflamação. A polpa se manteve viva com o traumatismo, mas houve morte dos odontoblastos (não da polpa toda), mas uma vez que eles morrem há exposição de dentina (eles ficam ao redor da polpa protegendo-a de uma reabsorção) e dependendo da lesão não dá tempo dos odontoblastos se regenerarem a tempo e se or precursores chegam primeiro que a regeneração, então eles acabam se acomodando e se diferenciam em osteoclastos e o que ele sabe fazer? REABSORVER!! Mas os clastos só entram em caso de inflamação, logo, a polpa precisa estar viva. – Precisamos de polpa viva, inflamação e a região estar desnuda (sem odontoblastos e sem regeneração deles para dar tempo do osteoclasto chegar, porque ele só atua em região desnuda), tendo tudo isso o clasto começa a trabalhar. Lembrando que eles gostam de ambiente ácido e a inflamação proporciona esse ambiente.
Na maior parte das vezes é assintomática, o paciente não delata o sintoma e por isso, vamos acabar descobrindo, por exemplo, por uma radiografia de rotina ou por outro procedimento, sendo assim, acabamos detectando por acidente já que o paciente não sente nada. Então, vamos ter que fazer testes se sensibilidade, se responder normal é porque a polpa está viva e com inflamação inicial, mas se estiver necrosada então temos que fazer tratamento radical (endo) e aí podemos usar como curativo o hidróxido de cálcio para tentar parar com os clastos e neutralizar o pH e depois faz a obturação. Se estiver com reabsorção intensa então temos que tentar tirar logo para poder estacionar essa reabsorção.Temos que ter em mente que não haverá uma nova dentina.
Quando a reabsorção é muito extensa (e na coroa), então dá até para enxergar uma camada rosada, porque foi perdendo muuuito esmalte – porém, as lesões não estão chegando nesse nível hoje em dia porque estamos conseguindo identificar antes.
OBS: o correto mesmo é nem falar osteoclasto, mas sim célula clasto.
3) NECROSE PULPAR:
Quando falamos de necrose pulpar por bactérias sabemos que elas ficam nos túbulos dentinários atingem a polpa através desses túbulos, causando uma inflamação e acontece quadro de liquefação (ou séptica) podendo levar a quadros de abscessos. Imagina o neutrófilo querendo encontrar as bactérias e se eles se encontrarem vai haver a interação entre os dois, dessa forma, o neutrófilo fará regurgitação enzimática e derrubará enzimas, mas isso é tão forte que acontece até morte dos tecidos e por isso fica tão liquefeita.
 Em polpas traumatizadas, quando há uma interrupção total do fluxo sanguíneo haverá uma morte tecidual por falta de oxigênio (isquemia e infarto pulpar) e aí vai coagular, por isso ela é chamada de asséptica também, visto que não foi causada por bactérias e sim por traumas.
Não há sintomas, porque a polpa está morta e pode levar ao escurecimento do dentes, justamente porque perdeu a vida, independente de ter sido por liquefação ou coagulação, como perde oxigênio e fica rico em gás carbônico haverá esse escurecimento.