Osteoporose: doença óssea silenciosa

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 Distúrbio esquelético silencioso; 
 Doença osteometabólica caracterizada pela 
diminuição da massa óssea e deterioração da 
microarquitetura do tecido ósseo, com consequente 
aumento da fragilidade óssea e da suscetibilidade a 
fraturas; 
 Complicações: fraturas, deformidades, perda da 
independência e aumento da mortalidade; 
 Classificação densitométrica segundo a OMS: 
 Mulheres na pós-menopausa e homens > 50 anos: 
 Osteoporose: escore T ≤ -2,5; 
 Osteopenia: escore T -1 ≤ -2,5; 
 Mulheres na pré-menopausa e homens < 50 anos: 
 Osteoporose: escore Z ≤ 2 e com fatores de risco 
para fraturas ou causas secundárias de perda 
óssea, como corticoterapia, hipogonadismo ou 
hiperparatireoidismo; 
 Acomete cerca de 5 a 10 milhões no Brasil. 
 3 a 8x mais comum no sexo feminino → atinge de 
15 a 25% de todas as mulheres após a menopausa; 
 ↑ idade ↑ prevalência; 
 Remodelação → promove crescimento e 
manutenção da integridade e da função ósseas. 
 Células ósseas: 
o Osteoclastos → reabsorção óssea; 
o Osteoblastos → formação óssea; 
o Osteócitos → coordenam o processo; 
 Processo de remodelação: 
o Reabsorção óssea: geração dos osteoclastos 
(células hematopoéticas) → ativação e 
recrutamento de osteoclastos a um sítio específico 
na superfície óssea; 
 Osteoclastos ativos removem a matriz mineral 
óssea na superfície do osso → cavidade óssea 
trabecular e túnel ósseo cortical; 
 Estimulada pela ligação do RANKL ao seu 
receptor na membrana do osteoclasto; 
 Duração: 2 a 3 semanas; 
o Reversão: quando a cavidade atinge certa 
profundidade, o processo de reabsorção é 
interrompido; 
 Aparecem células mononucleares, que formam 
uma superfície com o intuito de prevenir erosões 
adicionais e preparar o local para a ação dos 
osteoblastos; 
 Osteoprotegerina → produzida pelos 
osteoblastos → inibe a ligação do RANKL ao 
seu receptor nos osteoclastos; 
 Duração: 4 a 5 semanas; 
o Formação: ondas sucessivas de osteoblastos 
ligam-se ao osso na cavidade reabsortiva, e, pela 
ação de mediadores hormonais (IGF-1, TGF-
beta), começa a formação de osso novo; 
 Essa etapa é seguida por descanso com pouca 
atividade celular na superfície óssea; 
 Duração: até 4 meses; 
 Mecanismo da osteoporose: desequilíbrio entre 
formação e reabsorção ósseas, por hiperatividade 
dos osteoclastos ou como resultado da disfunção 
dos osteoblastos; 
 Há dois tipos de osteoporose, conforme o principal 
mecanismo fisiopatológico envolvido; 
 
 Fator etiológico: reabsorção óssea; 
 Principal exemplo: osteoporose pós-menopausa; 
o Fisiopatologia: queda nos níveis de estrógeno 
(inibidor do remodelamento por inibição de 
citocinas osteoclastogênicas, como IL-1 e IL-6; 
o Perda óssea associada à deficiência estrogênica 
ocorre, principalmente, nos primeiros 10 anos 
pós-menopausa, chegando a perdas de massa 
óssea de 2 a 10% por ano; 
 Risco de fratura em punho → partir dos 50 anos; 
 Risco de fratura vertebral → mais comum → 15 a 
20 anos após a menopausa; 
 Risco de fratura de quadril → após os 70 anos; 
 Fator etiológico: diminuição da formação óssea; 
 Osteoporose senil: 
o Queda da renovação celular → diminuição da 
atividade osteoblástica e osteocítica com a idade 
→ desequilíbrio entre a atividade osteoblástica e a 
osteoclástica → perda óssea; 
o Diminuição da capacidade do rim de produzir a 
forma ativa de vitamina D (1,25-OH-D3) → 
diminuição da absorção intestinal de cálcio; 
 Predomínio no sexo feminino (2:1); 
 Osteoporose medicamentosa: forma mais comum 
de osteoporose secundária; 
o Decorrente do uso de glicocorticoides em doses 
suprafisiológicas (acima de 5 mg/d de prednisona, 
ou equivalente, por > 3 meses); 
o Ocasiona apoptose prematura dos osteoblastos; 
o Aumento na reabsorção → impacto maior no osso 
trabecular; 
 
 História familiar: 60 a 70% das mulheres que 
desenvolvem osteoporose são descendentes de 
mães com história clínica de fraturas vertebrais ou 
de colo de fêmur; 
 Mulheres > 50 anos → risco de fratura vertebral ou 
de quadril 3x maior e de fratura de punho 6x maior 
do que os homens da mesma faixa etária; 
 Caucasianas e asiáticas apresentam risco maior do 
que negras e hispânicas; 
 Sexo feminino, principalmente caucasianas e 
asiáticas; 
 Idade avançada → > 65 anos; 
 História familiar (osteoporose/fraturas); 
 História prévia de fratura; 
 Baixa exposição estrogênica → menopausa precoce 
(<45 anos) e menarca tardia; 
Osteoporose 
primária 
(idiopática) 
Juvenil ou do adulto jovem 
Pós-menopausa 
Senil 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Osteoporose 
secundária 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Transtornos 
Endocrinológicos: 
hiperparatireoidismo, 
hipertireoidismo, 
hipercortisolismo, 
hipogonadismo, 
deficiência de GH; 
deficiência de vit. D, 
hipercalciúria 
idiopática e diabetes 
mellitus tipo1 
Gastrintestinais: 
doenças celíaca, má 
absorção por 
cirurgias 
gastrintestinais 
Reumatológicos: 
todas as doenças 
reumática, 
especialmente AR e 
espondilite 
anquilosante; 
Neoplasias (mielopa múltiplo; 
leucemias); doenças 
linfoproliferativas 
Imobilização prolongada 
Medicações: corticoesteroides; 
anticonvulsionantes; lítios; 
ciclosporina e, possivelmente, 
anticoagulante; 
 IMC < 19 kg/m2 ou peso < 55 kg; 
 Tabagismo; Etilismo pesado; 
 Dieta pobre em cálcio; 
 Sedentarismo; 
 Não apresenta manifestações clínicas até que ocorra 
fratura; 
 Osteomalácia → distúrbio com baixa 
mineralização óssea → pode estar associada a dor 
mesmo sem fratura; 
 Fraturas vertebrais são as mais comuns → 
assintomáticas em mais de 2/3 dos casos → 
manifesta-se como deformidade (cifose) ou como 
encunhamento de vértebras à radiografia; 
 Consequências mais graves da osteoporose são as 
secundárias às fraturas de quadril; 
 
 Método sensível, preciso, rápido e seguro; 
 Fornece o resultado comparando a densidade óssea 
do paciente à média da densidade de adultos jovens 
do mesmo sexo, na forma de desvios-padrão (DP) 
em relação à média → escore T; 
 A presença de escore T baixo não é condição 
necessária para o diagnóstico de osteoporose → se 
um paciente apresentar fratura de fragilidade, o 
diagnóstico está feito independentemente da 
densitometria; 
 Escore Z → número de DPs em relação à média de 
indivíduos da mesma faixa etária e sexo do paciente 
e representa outro parâmetro de interesse, 
particularmente nas osteoporoses secundárias e em 
adultos jovens; 
 Locais avaliados: coluna lombar (quaisquer duas 
ou mais vértebras consecutivas, especialmente L1-
L4), colo de fêmur e o fêmur total; 
o Na impossibilidade de aferição desses sítios, 
pode-se lançar mão do rádio distal; 
Normal Escore T até -1 DP 
Osteopenia Escore T entre -1 e -2,5 DP 
Osteoporose 
densitométrica 
Escore T ≤ -2,5 DP 
Osteoporose 
estabelecida 
Escore T ≤ -2,5 DP com 
presença de fratura por 
fragilidade 
 Rotina: objetiva detectar causas secundárias 
ocultas de osteoporose e doenças associadas → 
hiperparatireoidismo (↑ cálcio + ↓ fósforo); 
deficiência de vitamina D (↓ cálcio e fósforo); 
 Na investigação inicial na ausência de sinais 
clínicos de patologia secundária, deve-se realizar os 
seguintes exames: 
o Hemograma completo; 
o Cálcio; 
o Fósforo; 
o Fosfatase alcalina; 
o TSH; 
o Vitamina D; 
o Calciúria de 24 horas; 
o Creatinina; 
 Principais marcadores de formação óssea: 
o Pró-peptídios do procolágeno 1 (P1NP e P1CP); 
o Fração óssea da fosfatase alcalina; 
o Osteocalcina (proteína de matriz produzida por 
osteoblastos/osteófitos); 
 Principais marcadores da reabsorção óssea: 
o Produtos da degradação do colágeno 
(telopeptídios do colágeno 1: NTX1, CTX1 e 
1CTP); 
**CTX1 é o exame mais disponível em nosso meio; 
o TRAP5b e catepsina K (enzimas produzidas por 
osteoclastos); 
o Sialoproteína óssea (proteínas não colágenas);Indicação de realização de 
densitometria óssea (por 
DXA) como rastreamento 
para osteoporose 
Mulher > 65 anos 
Homem > 70 anos 
Mulheres pós menopausa 
com fatores de risco 
Homens com > 50 anos com 
fatores de rico 
Usuários de drogas que 
reduzem a massa óssea 
Portadores de doenças que 
reduzem a massa óssea 
 
 
 
 
 
Fatores de risco 
Raça caucasiana ou asiática 
História familiar de fratura 
do fêmur 
Baixo IMC 
Baixa ingesta de cálcio ou 
vit. D 
Alcoolismo pesado 
Tabagismo 
Sedentarismo 
Menacma de início tardio 
Menopausa precoce 
 
 
 Consiste em três medidas: 
o Cálcio associado a vitamina D; 
o Exercício físico → exercícios com peso e os de 
velocidade são os mais eficazes para o ganho de 
massa óssea; 
o Cessação do tabagismo; 
 Adequação da ingesta de cálcio: 
o 1.000 a 1.200 mg/d de cálcio elementar (3 porções 
de leite ou derivados ou suplementação, se 
necessário); 
o Carbonato de cálcio (40% de cálcio elementar) 
tem baixo custo, mas depende da acidez gástrica 
para a sua absorção; 
o Citrato (21% de cálcio elementar) é preferível 
para pacientes com acloridria ou nefrolitíase; 
 Adequação da vitamina D: alvo de 25- 
hidroxivitamina D > 30 ng/Dl; 
o exposição solar diária por 15 minutos (braços e 
pernas) ou suplementar; 
o Dose inicial de vitamina D3 (colecalciferol) → 
800 UI/d → aumenta-se conforme a necessidade; 
 Deve-se preferir a ingesta de cálcio via alimentar e, 
se for haver reposição, evitar a suplementação de 
cálcio sem vitamina D → indícios de que 
possivelmente aumente o risco cardiovascular; 
 Agentes antirreabsortivos: bisfosfonatos; 
estrogênio e moduladores seletivos dos receptores 
de estrogênio (SERMs) em mulheres pós-
menopausadas; denosumabe; 
 Agentes anabólicos: PTH recombinante humano 
(teriparatida), romosozumabe; 
 Recomenda-se o tratamento medicamentoso 
quando o escore T é < -2,5 DP, em pacientes com 
alto risco de fratura em dez anos ou com fratura 
prévia por fragilidade; 
 Primeira linha: bisfosfonatos; 
Bisfosfonatos: 
 Análogos do pirofosfato; 
 Suprimem a reabsorção mediada por osteoclastos 
(estimulam a apoptose) e diminuem, indiretamente, 
a atividade dos osteoblastos; 
 Reduzem o risco de fraturas de colo de fêmur e 
coluna; 
 O bisfosfonato mais usado é o alendronato (oral) 
ou o ácido zoledrônico (intravenoso). 
 Seguros para uso até cinco anos, no máximo dez 
anos → mais que isso, elevam risco de fraturas 
atípicas pelo “osso congelado”; 
 Efeitos adversos: esofagite (drogas orais → 
irritação da mucosa esofágica); reação febril 
(drogas IV); hipocalcemia; osteonecrose de 
mandíbula; fibrilação atrial; 
 Contraindicações: pacientes com doenças 
esofágicas ou hipocalcemia; 
 Recomenda-se que sejam ingeridos em jejum, com 
água, e que o paciente permaneça em pé por 30 min 
para diminuir a possibilidade de esofagite → 
diminuição da absorção de bisfosfonatos com 
alguns alimentos; 
 Não utilizar se clearance de creatinina < 30 
mL/min/1,72m2; 
Terapia de reposição hormonal: 
 Reposição estrogênica; 
 Reduz a incidência de fraturas de coluna e fêmur em 
34%; 
 Desvantagens: aumento do risco de doença 
cardiovascular, tromboembolismo pulmonar e 
câncer de mama com o uso de estrogênios 
conjugados com progesterona oral; 
 Opção de TTO nos primeiros 5 a 10 anos após a 
menopausa com sintomas climatéricos; 
 Associar progesterona nas pacientes com útero 
previne hiperplasia endometrial; 
Moduladores seletivos do receptor do estrogênio: 
 Raloxifeno → antagonista estrogênico no útero e na 
mama; efeito agonista no osso, lipídios e endotélio; 
 Dose de 60 mg/d → aumenta a densidade óssea e 
reduz risco de fraturas vertebrais; 
 Indicação: pacientes com alto risco de câncer de 
mama → reduz o risco de surgimento da neoplasia; 
 Desvantagens: pode piorar fogachos; aumenta o 
risco tromboembolismo venoso; 
Denosumabe: 
 Anticorpo monoclonal contra o ligante do RANK 
(RANKL - ativador dos osteoclastos); 
 Bloqueia a osteoclastogênese, reduzindo a 
reabsorção óssea; 
 Dose de 60 mg a cada 6 meses, por via subcutânea 
→ aumenta a densidade mineral óssea e reduz o 
risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de 
quadril; 
 Não é considerado primeira linha, mas é uma boa 
opção nos pacientes com maior risco de fratura 
que têm contraindicação ou intolerância aos 
bisfosfonatos ou com insuficiência renal; 
PTH recombinante humano (teriparatida): 
 Análogo do PTH; 
 Doses altas de PTH → aumentam a reabsorção; 
 Doses baixas e intermitentes (20 µg SC, 1x/d, como 
usado para tratamento da osteoporose) → 
promovem a formação óssea e aumentam 
significativamente – mais do que outros 
medicamentos – a densidade mineral na coluna e no 
quadril, com ganho de resistência óssea; 
 Reduz em 65% o risco de fraturas vertebrais e em 
53% de não vertebrais; 
 Indicação: pelo alto custo, é indicado a pacientes 
com múltiplas fraturas ou com alto risco de fratura 
que não estão apresentando resposta aos 
bisfosfonatos; 
 Efeitos adversos: hipercalciúria e hipercalcemia; 
 Não deve ser usado em pacientes com cálcio 
elevado ou por mais de 24 meses; 
Romosozumabe: 
 É um anticorpo monoclonal antiesclerostina; 
 Indicação: pacientes com fraturas a despeito de 
outros tratamentos para osteoporose; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Redução comprovada 
de fraturas vertebrais 
Alendronato 
Risedronato 
Zolendronato 
Estrogênios 
Raloxifeno 
Denosumabe 
Romosozumabe 
 
 
Redução comprovada 
de fraturas não 
vertebrais 
Alendronato 
Risedronato 
Estrogênios 
Teriparatida 
Denosumabe 
Romosozumabe 
 
 Glicocorticóides: aumentam a reabsorção óssea; 
 Devem ser evitados sempre que possível; 
 American College of Rheumatology sugere 
intervenções para prevenção de fraturas em 
usuários de glicocorticoides crônicos; 
 Pacientes em uso de glicocorticoide por > 3 meses 
devem ser submetidos ao FRAX: 
o Paciente com risco maior ou igual a 10% de 
fratura osteoporótica, maior ou maior que 1% de 
fratura de quadril em dez anos deve ser tratado → 
droga principal é o bisfosfonato, sendo o 
teriparatida a terapia de segunda linha; 
o Suplementação de vitamina D e cálcio está sempre 
indicada; 
 
 Homens desenvolvem pico de massa óssea maior, e 
a perda óssea ocorre mais tardia e lentamente em 
comparação com as mulheres; 
 1 a cada 6 homens apresenta fratura de quadril até a 
idade de 90 anos; 
 Chance de osteoporose secundária é maior; 
 Fatores de risco: hipogonadismo, etilismo e uso 
crônico de glicocorticoides; 
 Avaliação de homens com osteoporose deve 
incluir: 
o Dosar testosterona, fosfatase alcalina, cálcio, 
fósforo, TSH e 25- hidroxivitamina D; 
o Mensurar cálcio urinário e creatinina; 
 Tratamento: bisfosfonatos como medicamento de 
primeira linha; 
o Teriparatida, denosumabe, romosozumabe; 
 
UERJ | 2019 
Mulher de 65 anos, branca, sedentária, fumante 
de 10 maços/ano, menopausa aos 50 anos e sem 
reposição hormonal, referiu dor lombar aguda (após 
escorregar e sofrer queda da própria altura em casa). 
Negou patologias prévias e uso de medicação. O exame 
de rotina revelou: hemoglobina = 11 g/dL, leucócitos = 
8.000/mm3 e diferencial normal, proteína total = 7,5 
g/dL, albumina = 4 g/dL, cálcio = 8,8 mg/dL, fósforo = 
2,4 mg/dL, fosfatase alcalina = 850U/L, gama-GT = 
30U/L e PTH = 120 ng/mL (normal = 10 a 60 ng/mL). 
Foram realizados exames de imagem que 
evidenciaram uma fratura de compressão de T-10, mas 
sem desalinhamento da coluna. As provas de função 
renal e hepática apresentaram resultado normal. A 
densitometria óssea mostrou T-score com valor menor 
que - 2,8 com desvios-padrão em vértebras. Diante 
desse caso, o diagnóstico mais provável é de: 
a) doença de Paget óssea - o correto é osteoporose; 
no Paget o PTH estaria normal. 
b) osteoporose pós-menopausa - O correto é 
osteoporose secundáriaà hipovitaminose D 
c) hiperparatireoidismo primário - 
hiperparatireoidismo secundário a hipovitaminose 
D 
d) osteoporose secundária à hipovitaminose - PTH 
está característico de hiperparatireoidismo 
secundário a hipovitaminose D; PTH: 120 está 
alto, fosfatase alcalina alta e fósforo baixo; a 
densitometria mostrou osteoporose, o que justifica 
a fratura.