Tutoria sobre Diabetes gestacional (DMG)

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Problema 10:
ANAMNESE:
Identificação:
Joana, 45 anos, casada, manicure, branca, católica, residente de vila velha e ensino médio completo 
QP:
Aumento do peso fetal
HDA:
Paciente gestante com IG de 27 semanas. Se consultou com outro médico que pediu para vir ao ambulatório pois o feto apresenta tamanho maior que o habitual. Relata muita fadiga e cansaço. Relata que sempre esteve em sobrepeso, com ganho de 11kg na gestação. Realizou ultrassom, mas não trouxe a consulta. 
IS:
Nega alergia, nega uso de medicamentos, nega sintomas urinários. 
HPP:
SOP, fez uso de metformina e losartana, parou por contra própria. 
Fez uso de ácido fólico
Apresentou diabetes gestacional em sua última gestação. Fez cesárea do primeiro filho e cirurgia de apendicite 
HF:
Mae e pai diabéticos
HV:
Nega uso de bebida alcoólica. Nega tabagismo. Sedentária. Alimentação hipercalórica, gordurosa
H. OBSTETRICA:
G2P1A0
Em sua gestação anterior apresentou diabetes gestacional e HAS, e o bebê nasceu com 34 semanas, com 1, 6kg, nessa mesma gestação apresentou pré-eclampsia. 
Gestação atual desejada 
ANTECEDENTES MENSTRUAIS:
Menarca aos 12 anos, ciclos regulares, duração de 6 dias. 
Antecedentes ginecológicos:
Nega leucorreia. Mamografia sem alterações e preventivo em dia 
EXAME FISICO:
· EXAME DAS MAMAS: Mamas sem alterações, estão aumentadas de volume, aréolas com coloração maus escura, acantose nigricans axilar
· FC: 85bpm
· FR:16 iRPM 
· Pressão: 140/80mmHg
· Ausência de dor a palpação, pulsos palpáveis bilaterais, anictérica, acianótica, fácies atípica 
· Feto palpável, timpanismo presente, presença de estrias branco nacaradas 
· Acantose nigricans axilar
· Peso prévio: 75 kg e pessoa tual: 86kg
· Altura: não foi possível medir
· Temperatura: 36°C
· Edema de MMII: ausente
· Linfonodos palpáveis: ausente
· AFU: 31 cm
· Manobra de leopold: apresentação cefálica, dorso a esquerda, situação longitudinal. 
· BCF: 145 bpm
· Exantema: ausente
· Palpação de tireoide: normopalpável
· Toque vaginal: colo fechado, sem alterações, sem sangramento 
· Inspeção vulvar: Trofismo vulvar Preservado, sem lesões na vulva 
LISTA DE PROBLEMAS:
· Cansaço 
· AFU 31cm 
· Hipertensão sem tratamento 
· 0Idade gestacional 27 semanas 
· SOP
· DMG anterior 
· Idade
· Sedentarismo
· Transgressão alimentar
· G2P1A0
DIAGNOSTICO SINDROMICO:
Hiperglicemia gestacional
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
	Diagnóstico
	A favor
	Contra
	DMG
	Fundo de útero alterado para idade gestacional, histórico familiar de diabetes, histórico de DMG , hábitos de vida , idade da paciente 45 anos 
	Não tem TOTG -75g de glicose
	DM2
	histórico familiar de diabetes, hábitos de vida
	Glicemia de jejum normal 
	Polidrâmnio 
	FU alterado para a idade gestacional 
	
	Macrossomia 
	Aumento do fundo de útero alterado 
	
Conduta inicial:
· Exames Laboratorias 
· Orientação do estilo de vida 
· Ultrassom percentil do nenê maior que 75 já pode entrar com insulina. O da paciente ta 95
· Teste Oral de tolerância glicose 75g de glicose 2h jejum, 1 hora e 2 horas após o dextrosol – Imediatamente resultado: basal 104, 1h:200 e 2h: 170
· Trazer os exames anteriores no retorno 
· Hemograma hemoglobina de 10(anêmica), hematócrito (32,4)
· EAS
· TSH
· Rastreio de função tireoidiana
· Iniciar com mudança de estilo de vida e retorno com 15 dias. 
QUESTÕES DE APRENDIZAGEM:
 Quais os possíveis diagnósticos diferenciais de alteração do metabolismo de glicose na gestação
Resistencia insulínica.
Liste os principais fatores de risco identificáveis nessa paciente que há caracterizam com alto risco gestacional 
Idade, obesidade, história familiar de DMG, alimentação, história familiar de DM, acantose nigricans.
Conceitue diabetes melitos gestacional 
A hiperglicemia é dividida em duas categorias: DM diagnosticado na gestação ou diabetes mellitus gestacional (DMG)
A definição de DM diagnosticada na gestação se da presença de níveis glicêmicos que atingem critérios de DM fora da gestação na gestante sem diagnostico prévio de DM. Gestantes que apresentam e medida de HbA1c no primeiro trimestre que atinja critério para DM fora da gestação (> ou igual a 6,5%) deverão também ser categorizadas como tendo DM diagnosticado na gestação
O DMG é definido como uma intolerância aos carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação, porém não preenche critérios diagnósticos de DM fora da gestação. O DMG afeta de 3 a 25% das gestações, dependendo do grupo étnico e critério utilizado. 
Epidemiologia: A disglicemia é a alteração metabólica mais comum na gestação. Estima-se que aproximadamente 16% dos nascidos vivos são gerados por mulheres que tiveram alguma forma de hiperglicemia durante a gravidez. Aproximadamente 8% dos casos são de mulheres com diabetes diagnosticada antes da gravidez
Cite os fatores de risco DMG
Estudos também tem demostrado outros fatores associados ao desenvolvimento de DMG como níveis séricos baixos de 25 (OH) vitamina D, idade da menarca antes de 11 anos e distúrbios do sono. 
Qual o pior para mamãe e neném: DMG ou DM prévio?
O DM prévio pode causar alterações no feto como malformações do feto e pode piorar os sintomas da mãe que previamente já poderiam ter alguma manifestação da diabetes. Não se fala em malformações em DMG
Descreva a patogênese da DMG:
A gestação é caracteriza por acréscimo na resistência periférica à insulina e por incremento na produção de insulina pelas células-beta do pâncreas. A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude da secreção placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como hormônio do crescimento, cortisol e hormônio lactogênico placentário(principalmente). Na gestação, o metabolismo energético pode ser dividido em duas fases distintas: 
· A primeira é conhecida como fase anabólica, na qual a glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado. 
· A segunda fase é catabólica, com crescente consumo de nutrientes maternas pelo feto. Nela, torna-se evidente o aumento da resistência periférica a insulina. 
Quando as modificações na função pancreática não são suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus gestacional. Mesmo nas gestantes com diabetes mellitus pré-gestacional, o conhecimento do metabolismo dos carboidratos na gestação é importante para facilitar o ajuste das doses de insulina durante o pré-natal, considerando que, no segundo e terceiro trimestre, há aumento da necessidade de insulina e, no puerpério, há diminuição considerável
Placenta produz: HLP, cortisol, GH, progesterona, E2, CRH, PRL, FNT, leptina/ adiponectina(produzidos pelos adipócitos) e citocina inflamatória.
Quais os hormônios que aumentam a resistência da resistência insulínica entre a 26 e 28 semanas 
Hormônio lactogênico placentário 
Quais o padrão ouro para o diagnóstico de DMG 
TOTG. 
Quais são os tempos no teste oral de DMG 
É a ingestão de 75g de glicose anidra diluídos em 100 a 200 mL de água e medidas de glicemia em jejum, após 1 horas e após 2 horas da ingestão da glicose. Deve ser realizado entre 24 e 28 semanas para pacientes que ainda não tiveram diagnostico de DM confirmado. 
Quais os critérios diagnostico para DMG, incluindo Glicemia de jejum e teste oral 
Para over diabetes: duas glicemia de jejum ou 1 de jejum e uma hemoglobina glicada. 
Fase anabólica: glicemia tende a diminuir para paciente guardar energia para a gravidez primeira consulta e antes de 20 semanas espera-se uma glicemia muito baixa. Por isso só se pode dar o diagnostico pela glicemia de jejum antes de 20 semanas. 
Primeiro exame de glicose normal refaz entre 25 e 28 semanas e faz TOTG
Na primeira consulta pré-natal de gestantes sem conhecimento do diagnostico prévio de DM, é recomendado solicitar uma glicemia plasmática de jejum, com objetivo de detectar diabetes e DMG precoce
 
O diagnóstico de DMG deve ser considerado nas gestantes com glicemia plasmática em jejum de 92 a 125 mg/dL em qualquer momento da gestação
Para todas as gestantes sem diagnóstico prévio de DM, independentemente dapresença de fatores de risco, a investigação diagnóstica do DMG deve ser feita entre a 24ª e 28ª semana de gestação, através da realização de um teste de tolerância oral à glicose, com medida da glicose plasmática em jejum, 1 e 2 horas após a ingestão de 75 g de glicose anidra, quando pelo menos 1 dos valores de glicemia a seguir esteja presente: jejum ≥92 e < 126 mg/dL; 1 hora ≥ 180 mg/dl; 2 horas ≥153 e <200 mg/dL
No rastreamento do DMG, após a 24a semana, quando o valor da glicemia de 2h no teste de tolerância oral à glicose com 75g estiver ≥ 200 mg/dL deve ser considerado a presença de DM diagnosticado na gestação (overt diabetes) e não de DMG.
O que justifica Macrossomia e polidrâmnia no DMG 
abaixo
Quais complicações do DMG
A vasculopatia presente em pacientes com doença de longa evolução pode levar a restrição do crescimento fetal e todas as suas complicações. Mas, casos que respondem pela maior parte da morbidade neonatal incluem a presença de microssomia, hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia.
Hipótese de Pedersen: A hiperglicemia materna causa hiperglicemia fetal hipertrofia e hiperplasia das células-beta aumento da insulina fetal
Com o nascimento, o aporte glicêmico é interrompido, levando a hipoglicemia pré-natal. 
Macrossomia: definida por recém-nascidos com peso superior a 4000g. A macrossomia preocupa os obstetras, sobretudo pelos riscos que agrega ao parto vaginal, como distocia de ombro, tocotraumatismo e óbito perinatal. A hiperinsulinemia acelera o crescimento fetal. Fetos macrossômicos tem aumento das necessidades de oxigênio, hipoxemia crônica e, decorrente dela, aumento do número de hemácias (Policitemia) para compensação do transporte de oxigênio. O aumento das taxas de hemoglobina glicada fetal, ávida por oxigênio, favorece a diminuição do oxigênio sanguíneo livre e a hipoxia tecidual e pode acarretar óbito fetal, o que pode explicar o sofrimento do feto. Por outro lado, a inibição dos mecanismos de maturação pulmonar leva a maiores taxas de síndrome do desconforto respiratório
Hiperglicemia também é responsável pela ocorrência de diurese osmótica fetal e que leva ao aumento do volume de líquido amniótico e polidrâmnio. No diabetes, é possível deparar-se com prematuridade espontânea ligada ao mau controle metabólico e maiores índices de polidrâmnio, macrossomia e infecções, sobretudo do sistema urinário. 
Hipoglicemia neonatal: definida como valores de glicemia sérica inferiores a 40mg/dL do RN de termo durante as primeiras 12h de vida. Acredita-se que o mecanismo que leva o RN a exibir hipoglicemia é o aumento relativo da secreção de insulina pelo paciente de fetos expostos a valores plasmáticos elevados de glicose.
Policitemia: complicação comum e é decorrente de hiperglicemia e hiperinsulinemia, que levam a diminuição de O2 livre arterial e estímulo da eritropoese
Também se descreve maior frequência de hiperbilirrubinemia neonatal em filhos de mãe diabética, além de maior frequência de hipocalcemia e hipomagnesemia nos primeiros dias de vida.
A síndrome do desconforto respiratório, caracteriza­da por taquipneia, retração da musculatura intercostal, hipoventilação, hipoxia, evidência de broncogramas e densidades granulares finas no parênquima pulmonar à radiografia simples de tórax, ocorre mais frequentemente em casos de diabetes com controle glicêmico irregular. A hiperinsulinemia inibe a ação do cortisol no pulmão fetal, levando à inibição da produção de lecitina pelo pneumócito tipo 2. A lecitina é um fosfolípide presente no surfactante que estabiliza o alvéolo pulmonar durante a expiração, e sua diminuição leva à síndrome do de conforto respiratório.
Complicações a longo prazo: crianças nascidas de mães diabéticas tem taxas maiores de obesidade na infância e vida adulta e ainda tem mais frequência de DM tipo 2 na vida adulta
Qual a conduta medicamentosa e não medicamentosa do DMG
O tratamento visa o controle glicêmico estrito, com objetivo de conseguir a normoglicemia e com isso, diminuir as complicações materna e fetais para frequências semelhantes àquelas observadas em gestações normais
Não medicamentosa:
Dieta: 
· A educação dietética, muitas vez é terapêutica suficiente para atingir o controle glicêmico em pacientes com DM tipo II e DMG
· Os objetivos dessa terapêutica são atingir a normoglicemia, evitar a cetose, promover ganho adequado de peso e contribuir para o desenvolvimento e o bem-estar fetal. Durante a gestação, há aumento da necessidade calórica diária em torno de 300 kcal em relação à dieta basal anterior à gestação
· Para casos de DMG, após até 2 semanas de terapia nutricional, casos os objetivos terapêuticos não sejam atingidos, esta indicada a associação com terapia farmacológica
· A participação de nutricionista na elaboração e flexibilização da dieta é essencial. 
Exercícios físicos:
· O acompanhamento das gestantes diabéticas deve ser feito por profissional. Podem promover controle glicêmico, mas em pacientes com DM 1, podem promover episódios de hipoglicemia grave. 
· A realização de exercícios físicos diminui a intolerância a glicose, podendo, reduz a necessidade diária de insulina. 
Medicamentosa:
Insulinoterapia:
· É a terapêutica de escolha no tratamento de DMG.
· Deve ser administrada quando a dieta não for suficiente para o controle metabólico adequado da gestante
· As mais utilizadas na gravidez são caracterizadas quanto ao tempo de ação como intermediárias – insulina neutral protamine hagedorm (NPH) – ou rápidas – insulina regular. As insulinas de ação ultrarrápida (lispro e asparte), análogas da insulina humana, vêm sendo empregadas na gestação desde 1996 e mostram-se seguras, com passagem transplacentária mínima e sem evidências de teratogênese. 
· Insulinoterapia no diabetes mellitus pré-gestacional:
· Pacientes com diabetes mellitus pré­gestacional do tipo 2 podem apresentar bom controle glicêmico apenas com adequações na dieta, porém, para as pacientes com diabetes mellitus tipo 1, em geral, há necessidade de associação de insulina humana NPH e insulina de ação rápida ou ultrarrápida. A insulina ultrarrápida (lispro ou asparte) é aplicada 15 minutos antes das refeições, e a insulina rápida (insulina regular), 30 minutos antes
· É importante deixar claro que, para atingir o controle glicêmico desejado, há necessidade de utilização de múltiplas doses de insulina. Como alternativa para pacientes em uso dessas doses, há a bomba de infusão contínua de insulina por via subcutânea, utilizada com o objetivo de manter os níveis glicêmicos mais próximos do normal e permitir maior flexibilização do estilo de vida e alimentação das pacientes diabéticas 
· Insulinoterapia no diabetes mellitus gestacional:
· O uso da insulina no CMG se faz quando a terapêutica dietética e a realização de exercícios físicos não são suficientes para alcançar o controle metabólico desejado
· Os esquemas terapêuticos que agregam uso de insulinas intermediários com insulinas rápidas são os mais fisiológicos
· A dose inicial será calculada de acordo com o peso materno, sendo de 0,5 U/kg/ dia, observando-se dose maior pela manhã (metade da dose total diária) e outras duas doses menores no almoço e ao deitar-se (1/4 da dose total diária) 
Outras opções terapêuticas: hipoglicemiantes orais
· Os hipoglicemiantes orais têm sido considerados opção terapêutica para pacientes com DM2 ou DMG. 
· Gliburida: não ultrapassa a barreira placentária, e seu uso na gestação parece estar seguro. Pode controlar o índice glicêmico similar ao conseguido com insulina
· Metformina: droga bastante promissora, mas ainda não liberada pela FDA para uso na gestação. Em um teste realizado comparando insulina e metformina, observou-se que o grupo da metformina apresentou menor frequência de hipoglicemia neonatal, mas 30% das pacientes necessitaram de insulina complementar. Por terem poucos estudos que assegurem sua segurança em longo prazo para os filhos de mães diabéticas, a insulina ainda é a droga de escolha 
Acompanhamento:
· Monitoramento de glicemia: 4 x ao dia. Jejum (<92), pré-prandial (<105) e 1h depois (<140) e 2h depois da refeição (<120) . Tem que estar 30% alterado ou 70% do normal.
· Mas normalmente é medido jejum (< 92), 1h pós prandial (<140) e 2h pós prandial (<12)
Quais as condutas no pós-parto imediato na DMG
Parto: manter glicemia estável, pode fazer parto normal.
As pacientes com DM tipo 1 retornam aos esquemas de insulinoterapia pré-gravídicos, caso tenham engravidado com bom controle glicêmico (HbA1C < 7%) ou tem redução em metade da dose do final da gestação. 
Deve manter sua dieta específica, considerando-se também o aumento das necessidades calóricas por causa da amamentação. 
São frequentes os episódios de hipoglicemia durante ou imediatamente após as mamadas. A dose de insulina deve ser ajustada em virtude da diminuição dos hormônios hiperglicemiantes, do melhor aproveitamento periférico da insulina e do gasto energético com a amamentação.
Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 poderão utilizar metade da dose de insulina prescrita no final da gestação ou hipoglicemiantes orais para controle glicêmico no período pós­parto. No puerpério imediato, as pacientes com diabetes mellitus gestacional voltam a receber dieta para não diabéticos e a insulinoterapia e o perfil glicêmico são suspensos.
Considerando-se o período de 5 anos após o parto, descreve-se que até 50% das pacientes que apresentaram diabetes mellitus gestacional irão se tornar diabéticas. Deve-se realizar teste de sobrecarga de 75 g em intervalo de 6 semanas após o parto, quando se espera que o estado metabólico tenha retornado às condições prévias à gestação. Pacientes intolerantes ou mesmo aquelas que apresentam resultados normais para o teste de sobrecarga de 75 g deverão repeti-lo anualmente, pelo risco elevado de virem a se tornar diabéticas
Deve-se ainda proceder à orientação nutricional para essas mulheres, a fim de esclarecer a importância da mudança do estilo de vida para elas, o que inclui controle de peso corporal e prática habitual de atividades físicas. Não se deve negligenciar a anticoncepção no puerpério, devendo-se orientar a puérpera e com ela discutir a escolha do método ideal para o casal. Não há evidências de contraindicação absoluta de nenhum método anticoncepcional para essas pacientes
Quando usar insulina no DMG
Sempre. Pois é a medicação de primeira linha para tratamento farmacológico 
E correto usar metformina no DMG 
Não. O uso de metformina é considerado uma opção na terapia do DMG. No entanto, ainda mais estudos são necessários para fornecer evidências de segurança no longo prazo na prole que foi exposta à metformina no ambiente intrauterino.