Empiema, pneumotórax, derrame pleural e cancer de pulmão

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Anatomia do Pulmão 
Os pulmões são os órgãos vitais da respiração, 
cuja principal função é oxigenar o sangue colocando o 
ar inspirado bem próximo do sangue venoso nos 
capilares pulmonares, ou seja, trocando o gás 
carbônico (sangue venoso) por moléculas de oxigênio 
(sangue arterial). Este processo de trocas gasosas 
recebe o nome de hematose. 
Os pulmões ficam localizados na cavidade 
torácica (mais especificamente nas cavidades 
pulmonares) e são separados um do outro pelo 
mediastino. 
Cavidade torácica 
Trata-se de uma região, cujo espaço transversal é 
ovoide que se divide em: 
Cavidades pulmonares 
Espaço duplo (direito e esquerdo), bilateral, que 
contém os pulmões e as pleuras. Ocupam quase todo 
o tórax. 
Mediastino 
Região única, central, interposto entre as duas 
cavidades pulmonares, responsável por abrigar todas 
as demais estruturas torácicas – coração, grandes 
vasos, traqueia, esôfago, timo e linfonodos torácicos. 
Anatomia dos pulmões 
Os pulmões saudáveis em pessoas vivas são 
normalmente leves, macios e esponjosos, e ocupam 
totalmente as cavidades pulmonares. 
Possuem uma capacidade elástica e complacente 
consideráveis e retraem-se a aproximadamente um 
terço do tamanho original quando a cavidade torácica 
é aberta. 
Cada pulmão apresenta: 
 Um ápice: extremidade superior, 
arredondada, que ascende acima do nível da primeira 
costela até a raiz do pescoço; geralmente, é recoberto 
pela cúpula da pleura; 
 Uma base: face inferior côncava do pulmão, 
oposta ao ápice, que acomoda a cúpula ipsilateral do 
diafragma e se apoia nela; 
 Dois ou três lobos, criados por uma ou duas 
fissuras; 
 Três faces: costal, mediastinal e diafragmática; 
 Três margens: anterior, inferior e posterior; 
 
Pulmão direito 
O pulmão direito apresenta duas fissuras: a 
obliqua e a horizontal, que o dividem em três lobos 
direitos: superior, médio e inferior. 
O pulmão direito é maior e mais pesado do que o 
esquerdo, porém é mais curto e mais largo, porque a 
cúpula direita do diafragma é mais alta (devido a 
localização hipocondrial do fígado) e o coração e o 
pericárdio estão mais voltados para a esquerda. A 
margem anterior do pulmão direito é relativamente 
reta. 
Pulmão esquerdo 
O pulmão esquerdo tem uma única fissura: a 
oblíqua, que o divide em dois lobos esquerdos: 
superior e inferior. A margem anterior do pulmão 
esquerdo tem uma incisura cardíaca profunda, uma 
impressão deixada pelo desvio do ápice do coração 
para o lado esquerdo. Essa impressão situa-se 
principalmente na face ântero-inferior do lobo 
superior. 
Ela molda, com frequência, a parte mais inferior 
e anterior do lobo superior, transformando-a em um 
prolongamento estreito e linguiforme, a língula, que 
se estende abaixo da incisura cardíaca e desliza para 
dentro e para fora do recesso costomediastinal 
durante a inspiração e a expiração. 
Impressões anatômicas dos pulmões 
Os pulmões de um cadáver para estudo 
anatômico, geralmente são endurecidos e firmes ao 
toque, com as impressões que são deixadas pelas 
estruturas adjacentes a eles, como as costelas, o 
coração e os grandes vasos. 
Essas impressões nos fornecem indicações sobre 
as relações anatômicas circunvizinhas aos pulmões na 
autópsia, entretanto, no estudo in vivo (como, em 
 
uma cirurgia torácica) ou em peças frescas de cadáver 
ou post mortem, apenas as impressões cardíacas são 
visíveis. 
Faces pulmonares 
Os pulmões possuem três faces. São elas: 
A face costal do pulmão: trata-se de uma grande 
face, lisa e convexa. Está intimamente relacionada à 
parte costal da pleura, que a separa das costelas, 
cartilagens costais e dos músculos intercostais 
íntimos. A porção posterior está relacionada aos 
corpos das vértebras torácicas e às vezes é 
denominada parte vertebral da face costal. 
A face mediastinal do pulmão: consiste em uma 
porção côncava porque está relacionada com o 
mediastino médio (como diz o próprio nome), que 
contém o pericárdio e o coração. Ela compreende o 
hilo, que recebe a raiz do pulmão (falados adiante). 
No cadáver, há um sulco do esôfago e uma impressão 
cardíaca na face mediastinal do pulmão direito. A 
impressão cardíaca na face mediastinal do pulmão 
esquerdo é muito maior, uma vez que dois terços do 
coração estão à esquerda da linha mediana. Essa face 
do pulmão esquerdo também apresenta um sulco 
contínuo e proeminente para o arco da aorta e a parte 
descendente da aorta, além de uma área menor para 
o esôfago. 
A face diafragmática do pulmão: também é 
côncava e forma a base do pulmão, que repousa e se 
apoia sobre a cúpula do diafragma (faixa muscular 
que separa a cavidade torácica do abdome). A 
concavidade é mais profunda no pulmão direito 
devido a posição mais alta da cúpula direita do 
diafragma, que fica sobre o fígado. Nas porções lateral 
e posterior, a face diafragmática é limitada por uma 
margem fina e aguda (margem inferior) que se projeta 
para o recesso costodiafragmático da pleura. 
As impressões pulmonares, o hilo e a face 
mediastinal (com mais achados anatômicos), podem 
ser vistos na imagem abaixo. 
 
Margens pulmonares 
O pulmão possui três margens: 
1. A margem anterior do pulmão: marca o 
ponto de encontro entre as faces costal e mediastinal, 
que recobre o coração. A incisura cardíaca deixa uma 
impressão nessa margem do pulmão esquerdo. 
2. A margem inferior do pulmão: circunscreve a 
face diafragmática do pulmão, separando-a das faces 
costal e mediastinal. 
3. A margem posterior do pulmão: marca o 
ponto de encontro posterior das faces costal e 
mediastinal; é larga e arredondada e situa-se no 
espaço ao lado da parte torácica da coluna vertebral. 
Raízes dos pulmões 
Os pulmões, localizados nas cavidades 
pulmonares esquerda e direita, estão fixados ao 
mediastino pelas raízes dos pulmões, isto é, os 
brônquios (e bronquíolos associados), artérias 
pulmonares, veias pulmonares superior e inferior, 
plexos pulmonares de nervos (fibras aferentes 
simpáticas, parassimpáticas e viscerais) e vasos 
linfáticos. 
Hilo pulmonar 
O hilo do pulmão consiste em uma região 
cuneiforme na face mediastinal de cada pulmão 
através da qual entram ou saem do pulmão as 
estruturas que formam sua raiz. 
O hilo pode ser comparado à área da terra na 
qual as raízes de uma planta penetram o solo. Na 
região medial, a raiz está encerrada na área de 
 
continuidade entre as lâminas parietal e visceral de 
pleura – a bainha pleural. 
Anatomia da Pleura 
A pleura é a serosa que envolve o pulmão e 
é constituída por dois folhetos, o parietal e o visceral, 
que são contínuos na região do hilo do pulmão. A 
pleura é uma membrana escorregadia que reveste os 
pulmões e o interior da parede torácica. Ela permite 
que os pulmões se movam suavemente durante a 
respiração e quando a pessoa se movimenta. 
Normalmente, existe apenas uma pequena 
quantidade de líquido lubrificante entre as duas 
camadas da pleura. Essas duas camadas deslizam 
suavemente uma sobre a outra quando os pulmões 
sofrem alterações de tamanho e forma. 
 
A cavidade pleural é um espaço virtual limitado 
pelas pleuras visceral, parietal, mediastinal e 
diafragmática, ocupado por uma fina lâmina líquida 
que permite o deslizamento entre elas durante o ciclo 
respiratório. A pressão negativa em seu interior 
garante o funcionamento normal dos órgãos contidos 
no tórax, principalmente pulmões e coração. 
Em situações patológicas, esse espaço pode ser 
ocupado por conteúdo líquido ou gasoso de variado 
volume, determinando alterações na fisiologia 
respiratória que, se não adequadamente tratadas, 
podem determinar a morte do doente. 
 
Empiema 
O empiema é definido como a presença de pus 
franco no espaço pleural. Os derrames 
parapneumônicos são causados por uma pneumonia 
subjacente. Um derrame parapneumônico simples 
não é infectado. 
Já um derrame parapneumônico complicado 
evolui assim que ocorre a disseminação da infecção 
para o espaço pleural. Essas três condições 
representam um espectrode inflamação pleural em 
resposta à infecção, variando de um derrame 
parapneumônico simples a empiema. 
O empiema é mais comum em homens, com uma 
razão de homens/mulheres de cerca de 2:1. Também 
é mais comum em idosos e crianças pequenas. Nos 
adultos, a doença tende a manifestar-se na sexta ou 
na sétima década de vida. 
Etiologia 
O empiema representa o extremo mais grave do 
espectro de inflamação pleural como resposta à 
infecção. Inicialmente, a inflamação do espaço pleural 
causa um derrame parapneumônico simples e de 
fluxo livre. Na maioria dos casos, a resolução ocorre 
com o tratamento com antibióticos. Contudo, cerca 
de 10% se tornam infectados, evoluindo para um 
derrame parapneumônico complicado. Se for 
subtratado, um empiema pode se formar. 
A maioria (70%) das infecções pleurais ocorre 
após uma pneumonia. A inflamação pleural evolui 
para um derrame parapneumônico e invasão do 
espaço pleural por bactérias. Dessa forma, os fatores 
de risco de pneumonia, inclusive aspiração, 
imunocomprometimente, abuso de álcool e 
dependência química também são fatores de risco de 
empiema. 
Outras causas de empiema incluem etiologias 
iatrogênicas (≤20%) e trauma (3%), pois os hemotórax 
não drenados podem ser infectados secundariamente. 
Podem surgir empiemas após uma intervenção 
iatrogênica no espaço pleural, como cirurgia torácica 
(12%) ou procedimentos médicos, como inserção de 
drenagem torácica (4%), toracocentese (aspiração 
pleural), toracotomia com tubo (inserção de 
drenagem torácica) e aspiração de pneumotórax ou 
derrames pleurais. Causas menos comuns incluem 
abscessos subfrênicos, extensões de infecções da 
parede torácica ou do mediastino e bacteremia. 
Embora o empiema geralmente surja após uma 
pneumonia, sua microbiologia difere da presente na 
pneumonia. Geralmente, o empiema é 
polimicrobiano, e um organismo só é identificado em 
cerca de 60% das infecções pleurais. Os organismos 
cultivados no empiema após uma pneumonia 
adquirida na comunidade são significativamente 
diferentes dos organismos que se desenvolvem após 
uma pneumonia hospitalar ou etiologias iatrogênicas. 
Fisiopatologia 
O empiema representa o estágio terminal de um 
processo progressivo que se estabelece a partir de 
uma pequena quantidade de líquido pleural não 
infectado e de fluxo livre para uma grande quantidade 
de pus franco, que pode ser loculado e resultar em 
descamação pleural espessa. A formação do empiema 
é dividida classicamente em 3 estágios: exsudativo, 
fibrinopurulento e organizacional. 
Durante o estágio exsudativo (Estágio 1), o 
líquido pleural estéril acumula-se no espaço pleural 
https://www.infoescola.com/histologia/serosa/
https://www.infoescola.com/anatomia-humana/pulmoes/
https://www.infoescola.com/wp-content/uploads/2010/03/pleura.jpg
 
secundariamente à inflamação e há maior 
permeabilidade da pleura visceral. 
O estágio fibrinopurulento (Estágio 2) inicia-se 
com a invasão bacteriana do espaço pleural e 
caracteriza-se por depósitos fibrinosos nas 
membranas pleurais visceral e parietal e pela 
formação de septos fibrinosos, loculações e 
aderências. A atividade metabólica elevada causa uma 
diminuição da concentração de glicose e do pH do 
líquido pleural, e a lise de neutrófilos resulta no 
aumento dos níveis de lactato desidrogenase (LDH). 
Se a infecção evoluir, o empiema se organizará 
(Estágio 3), com a formação de descamação pleural 
espessa e não elástica e de septações fibrinosas 
densas que inibem a expansão pulmonar como 
resultado da proliferação de fibroblastos, resultando 
em uma condição conhecida como encarceramento 
pulmonar. 
Fatores de risco 
Fortes 
Pneumonia: A maioria (70%) dos empiemas 
surge após uma pneumonia. A inflamação pleural 
evolui para um derrame parapneumônico e invasão 
do espaço pleural por bactérias. Os pacientes que não 
respondem ao tratamento para pneumonia com 
antibióticos devem ser reavaliados quanto ao 
desenvolvimento de um empiema. 
Intervenções iatrogênicas no espaço pleural: Até 
20% dos empiemas são iatrogênicos, surgindo após 
uma intervenção iatrogênica no espaço pleural, como 
cirurgia torácica (12%) ou procedimentos médicos, 
como inserção de drenagem torácica (4%), 
toracocentese (aspiração pleural), toracotomia com 
tubo (inserção de drenagem torácica) e aspiração de 
pneumotórax ou derrames pleurais. 
Trauma torácico: Até 5% dos pacientes com 
trauma torácico desenvolvem empiema. Os 
hemotórax não drenados podem se tornar 
secundariamente infectados, resultando em 
empiema. 
Pacientes imunocomprometidos: Há aumento 
do risco de evoluir para empiema em pacientes 
imunocomprometidos em decorrência de uma doença 
hematológica, quimioterapia, infecção por vírus da 
imunodeficiência humana (HIV) ou desnutrição. 
Comorbidade pulmonar: Doenças pulmonares 
preexistentes, como bronquiectasia, doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC) e câncer pulmonar 
aumentam o risco de evoluir para empiema, pois 
contribuem para a redução da depuração pulmonar. 
Pacientes com comorbidades também apresentam 
um aumento do risco de morrer em decorrência de 
um empiema. 
Fracos 
Sexo masculino: A razão de homens/mulheres de 
pacientes com empiema é de cerca de 2:1. 
Idosos ou muito jovens: O empiema é mais 
comum em idosos e em crianças pequenas. Nos 
adultos, a doença tende a manifestar-se na sexta ou 
na sétima década de vida. A incidência de derrame 
parapneumônico e empiema é de cerca de 3.3 casos 
por 100,000 crianças por ano, e há evidências de que 
esse número está aumentando. 
Classificação 
American College of Chest Physicians 
Os derrames parapneumônicos são subdivididos 
em 4 categorias. 
- Categoria 1: derrame parapneumônico simples 
• Pequeno derrame pleural, de fluxo livre. 
- Categoria 2: derrame parapneumônico simples 
• Derrame de fluxo livre pequeno a moderado 
(isto é, menos da metade do hemitórax) 
• Coloração de Gram e cultura do líquido pleural 
negativas, pH do líquido pleural >7.2 e glicose >3.3 
mmol/L (60 mg/dL). 
- Categoria 3: derrame parapneumônico 
complicado (deve ter pelo menos uma das seguintes 
características) 
• Tamanho do derrame: mais da metade do 
hemitórax, loculado ou associado a uma pleura 
parietal espessa 
• Cultura ou coloração de Gram positiva 
• pH do líquido pleural <7.2 ou glicose <3.3 
mmol/L (60 mg/dL). 
- Categoria 4: empiema 
• Presença de pus no espaço pleural. 
Classificação de Light dos derrames pleurais 
- Classe 1 - não significativo: Espessura do líquido 
na radiografia torácica em decúbito <10 mm. 
- Classe 2 - parapneumônico típico: Espessura do 
líquido na radiografia torácica em decúbito >10 mm, 
pH do líquido pleural >7.2 e glicose >2.2 mmol/L (40 
mg/dL). 
- Classe 3 - complicado limítrofe: pH do líquido 
pleural 7.0 a 7.2 ou LDH (lactato desidrogenase) 
>1000 UI/L, coloração de Gram e cultura negativas. 
- Classe 4 - complicado simples: pH do líquido 
pleural <7.0, coloração de Gram ou cultura positiva, 
não loculado, sem pus franco presente. 
- Classe 5 - complicado complexo: pH do líquido 
pleural <7.0, coloração de Gram ou cultura positiva, 
loculado múltiplo. 
- Classe 6 - empiema simples: Presença de pus 
franco, derrame de lóculo único ou de fluxo livre. 
- Classe 7 - empiema complexo: Presença de pus 
franco e múltiplas loculações. 
 
Empiema adquirido no hospital versus adquirido 
na comunidade 
- Empiema adquirido na comunidade: Empiema 
que surge após pneumonia adquirida na comunidade. 
 
- Empiema adquirido no hospital: Empiema que 
surge após pneumonia hospitalar, cirurgia ou 
intervenção iatrogênica 
História clínica 
Sintomas manifestos 
• Os principais sintomas manifestos de empiema 
são dispneia (secundária ao derrame pleural grande 
ou pneumonia), febre e dor torácica pleurítica (dor 
piorada por respiração profunda, tosse, espirros e 
movimentos torácicos). Outros sintomas associados 
incluem os presentes na pneumonia (tosse produtiva, 
escarro verde ou com cor de ferrugem, dispneia) e 
infecção sistêmica(anorexia, mal-estar, fadiga, 
calafrios). 
• Os pacientes tendem a ter uma história 
subaguda de doença, com uma duração média de 2 
semanas dos sintomas antes da internação. A 
ausência de resposta de pacientes com pneumonia ao 
tratamento com antibióticos ou a deterioração do 
quadro clínico sugere o desenvolvimento de um 
derrame parapneumônico complicado ou um 
empiema. 
• A ausência de sinais clínicos característicos 
pode atrasar o diagnóstico. Pacientes 
imunocomprometidos ou que já estejam tomando 
antibióticos podem apresentar poucos sinais clínicos 
de infecção. Pacientes com empiemas anaeróbios 
podem apresentar uma doença mais indolente 
caracterizada por perda de peso, mal-estar geral e 
fadiga. 
História médica pregressa 
• A maioria dos pacientes que desenvolvem 
empiema tem uma história recente de pneumonia, 
trauma torácico ou intervenção iatrogênica no espaço 
pleural, como cirurgia torácica ou procedimentos 
médicos, como inserção de drenagem torácica (4%), 
toracocentese (aspiração pleural), toracotomia com 
tubo (inserção de drenagem torácica) e aspiração de 
pneumotórax ou derrames pleurais. 
• Os pacientes podem ter uma história de 
condição clínica que os predisponha ao 
desenvolvimento de pneumonia, e, por conseguinte, 
empiema, como doenças pulmonares preexistentes 
ou condições associadas a um aumento do risco de 
aspiração. Em pacientes imunocomprometidos, 
também há um aumento do risco de a doença evoluir 
para empiema. 
História social 
• Abuso de álcool e dependência química são 
fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de 
empiema. 
Exame físico clínico 
O exame físico revela evidências de um derrame 
pleural com ou sem sinais de infecção sistêmica. 
• Derrames pleurais grandes são caracterizados 
por macicez à percussão (classicamente descrita como 
de qualidade "empedrada") e murmúrios vesiculares 
diminuídos com ressonância vocal reduzida no lado 
afetado. Derrames pleurais menores podem não ser 
detectados no exame físico clínico. 
• O choque séptico manifesta-se com pirexia, 
taquipneia, taquicardia e hipotensão (pressão arterial 
[PA] <90/60). Esses pacientes requerem ressuscitação 
urgente. 
Exames de sangue 
É necessário realizar um hemograma completo, 
proteína C-reativa e hemoculturas em todos os 
pacientes com suspeita de empiema na apresentação. 
No empiema, a contagem leucocitária e a proteína C-
reativa estarão elevadas como parte de uma resposta 
sistêmica à infecção. 
As hemoculturas podem ser positivas para 
patógenos específicos, mesmo quando a cultura do 
líquido pleural é negativa. As hemoculturas devem ser 
realizadas antes do início da administração de 
antibióticos se o estado clínico do paciente permitir. 
Exames de imagem iniciais 
As investigações iniciais de escolha são 
radiografia e ultrassonografia torácicas, e elas devem 
ser obtidas em todos os pacientes com suspeita de 
empiema na apresentação. 
A TC do tórax deve ser reservada para casos 
complicados. 
Deve-se providenciar uma radiografia torácica 
urgente em todos os pacientes que se apresentam 
com sintomas respiratórios e evidências de sepse, 
pois esse exame pode demonstrar a presença de um 
derrame pleural. 
Para a detecção de um derrame, a radiografia 
torácica em decúbito lateral é mais sensível que uma 
visão póstero-anterior. 
A presença de um derrame loculado sugere um 
empiema. Os empiemas podem ter uma aparência 
com formato de "D" com base na pleura, o que pode 
ser confundido com uma massa pulmonar. Pode haver 
condensação pulmonar associada em decorrência de 
pneumonia e, em pacientes ventilados em posição 
supina, um derrame pleural terá a aparência de um 
aumento unilateral difuso na opacificação. 
Um derrame com >10 mm em uma radiografia 
torácica em decúbito lateral, associado a evidências 
de infecção, requer toracocentese (aspiração pleural). 
A ultrassonografia torácica é mais sensível que a 
radiografia torácica para a detecção de derrames 
pleurais. As características sugestivas de um empiema 
na ultrassonografia torácica incluem a presença de 
líquido ecogênico, loculações e septações. 
Toracocentese 
Todos os pacientes com evidências de infecção e 
derrame pleural significativo devem ser submetidos a 
uma toracocentese (aspiração pleural). 
 
A aspiração de pus franco é suficiente para 
estabelecer o diagnóstico de empiema, não sendo 
necessária nenhuma outra investigação para 
estabelecê-lo, com exceção da microbiologia do 
líquido pleural para guiar a antibioticoterapia. 
Se o aspirado não revelar pus franco, será 
necessária uma análise adicional para avaliar se o 
derrame parapneumônico é complicado ou não. Isso 
envolve medição do pH do líquido pleural, 
concentração de proteínas totais, nível de lactato 
desidrogenase (LDH), concentração de glicose e 
diferencial de leucócitos. 
Todas as amostras devem ser enviadas para 
microscopia, cultura e teste de sensibilidade. Pode-se 
usar citologia em casos em que o diagnóstico seja 
incerto. 
• Aparência do líquido pleural: o empiema é 
caracterizado por pus franco. Os derrames 
parapneumônicos complicados podem ser serosos ou 
turvos. 
• Odor do líquido pleural: o odor pútrido é 
sugestivo de uma infecção anaeróbia. 
• pH do líquido pleural: as amostras devem ser 
armazenadas de forma anaeróbia. Os anestésicos 
locais podem baixar falsamente o pH. Os médicos 
devem ter acesso a um analisador de gases 
sanguíneos para que as amostras possam ser testadas 
imediatamente, a fim de permitir a inserção imediata 
de uma drenagem torácica, se for indicada. Se a 
amostra for de pus franco, o pH não deverá ser 
testado, pois poderá danificar o analisador. 
• Concentração de proteínas totais no líquido 
pleural: se for aspirado pus franco, a concentração de 
proteínas não exigirá análise. 
• Nível de LDH no líquido pleural: se for aspirado 
pus franco, o nível de LDH não exigirá análise. 
• Concentração de glicose no líquido pleural: Se 
for aspirado pus franco, a glicose não exigirá análise. 
Se o pH preciso do líquido pleural não estiver 
disponível, poderão ser usados baixos níveis de 
glicose como um preditor alternativo de um derrame 
parapneumônico complicado que exige a inserção 
urgente de uma drenagem torácica. A glicose no 
líquido pleural tem se demonstrado um preditor 
robusto nessa circunstância. 
• Diferencial de leucócitos no líquido pleural: os 
leucócitos polimorfonucleares são o tipo de célula 
predominante (>90%). A predominância de linfócitos 
no exsudato levanta a suspeita de tuberculose ou 
malignidade. 
• Microscopia do líquido pleural, cultura e 
sensibilidade: em 60% a 70% das amostras, é obtida 
uma coloração de Gram ou uma cultura positiva. Isso 
pode ser usado para guiar o tratamento com 
antibióticos. 
Exames de imagem adicionais 
São realizados exames de imagem adicionais 
quando há dúvidas sobre o diagnóstico ou para 
confirmar a correta posição da drenagem torácica. 
A TC torácica com contraste pode ajudar a 
distinguir o empiema de outros derrames pleurais e 
abscessos pulmonares, devendo ser realizada com 
contraste de fase em tecido. 
A captação de contraste pela pleura é 
característica de empiema. O sinal de pleura dividida 
representa a captação de contraste pelas pleuras 
visceral e parietal com líquido interposto. O 
espessamento pleural pode estar visível, mas isso 
também é observado na malignidade. 
A TC torácica com contraste é especialmente útil 
para confirmação do posicionamento correto da 
drenagem torácica e pode ajudar no planejamento da 
cirurgia. 
A ressonância nuclear magnética (RNM) não é 
capaz de diagnosticar um empiema com precisão e, 
portanto, geralmente é reservada para pacientes que 
não podem ser submetidos à TC com contraste. Pode 
mostrar septações, líquido pleural loculado ou invasão 
da parede torácica. 
Tratamento Adulto 
Tratamento inicial com antibióticos 
• Inicialmente, todos os pacientes adultos devem 
receber antibioticoterapia empírica intravenosa com 
base nas diretrizes locaisde microbiologia para cobrir 
os prováveis organismos causadores, tanto aeróbios 
quanto anaeróbios. 
• Penicilinas, penicilinas combinadas com 
betalactamase, cefalosporinas e metronidazol 
penetram bem no espaço pleural. Os 
aminoglicosídeos devem ser evitados devido à sua 
penetração inadequada no espaço pleural e à eficácia 
reduzida em ambientes ácidos. A clindamicina pode 
ser usada como uma alternativa ao metronidazol. 
• A administração intrapleural de antibióticos 
não é recomendada. 
• Se possível, a escolha do antibiótico deve se 
basear na cultura bacteriana do líquido pleural. 
• Mesmo quando as culturas anaeróbias são 
negativas, a continuação dos antibióticos empíricos 
cobrindo a patógenos comuns adquiridos na 
comunidade e organismos anaeróbios deve ser 
considerada, pois os anaeróbios frequentemente 
infectam os empiemas e nem sempre são cultivados 
com sucesso. 
• Para pacientes com empiemas adquiridos na 
comunidade nos quais o risco de Staphylococcus 
aureus resistente à meticilina e infecção gram 
negativa altamente resistente é baixo, o tratamento 
recomendado é com uma cefalosporina de segunda 
ou terceira geração (por exemplo, cefuroxima, 
ceftriaxona) ou uma aminopenicilina com um inibidor 
de beta-lactamase (por exemplo, amoxicilina/ ácido 
 
clavulânico). A amoxicilina/ácido clavulânico é ativa 
contra uma gama de anaeróbios, mas a ceftriaxona 
requer a adição de um antibiótico com cobertura 
anaeróbia, como o metronidazol. A clindamicina pode 
ser usada como uma alternativa ao metronidazol. 
• A antibioticoterapia empírica para empiema 
adquirido no hospital deve incluir antibióticos ativos 
contra Staphylococcus aureus resistente à meticilina e 
Pseudomonas aeruginosa (por exemplo, vancomicina 
associada à cefepima e metronidazol; ou vancomicina 
associada à piperacilina/ tazobactam). A vancomicina 
associada ao meropeném pode ser indicada se houver 
uma história ou suspeita de organismos produtores de 
beta-lactamases de espectro estendido. 
Antibioticoterapia subsequente 
• Assim que os resultados da cultura do líquido 
pleural estão disponíveis, os antibióticos podem ser 
ajustados às sensibilidades da cultura produzida. Os 
antibióticos não devem ser descontinuados após um 
resultado negativo de uma cultura, pois as culturas de 
líquido pleural produzem resultados negativos em 
40% dos casos. Nesses pacientes, pode ser necessária 
antibioticoterapia empírica prolongada. 
• Se o paciente respondeu ao tratamento 
intravenoso, a fonte da infecção foi controlada, o 
organismo é susceptível a antibióticos orais e a 
ingestão oral do paciente é aceitável, então pode ser 
feita uma transição para o tratamento oral. 
• Embora a duração ideal do tratamento seja 
desconhecida, geralmente, a continuação do 
tratamento com antibioticoterapia ocorre por, pelo 
menos, 3 semanas. Os marcadores inflamatórios 
(contagem leucocitária e proteína C-reativa) são úteis 
como guias para a duração necessária da 
antibioticoterapia. 
• Podem ser necessários ciclos prolongados de 
antibióticos, e eles podem ser administrados após a 
alta. 
Cuidados de suporte 
• Deve-se administrar antipiréticos e analgésicos 
conforme indicado. Os agentes devem ser usados de 
acordo com os protocolos locais. Cuidados de 
enfermagem adequados são essenciais, garantindo a 
manutenção de dieta adequada com suplementos 
nutricionais, se necessário. A mobilização precoce 
também é essencial. 
Drenagem com dreno torácico 
• A inserção urgente de uma drenagem torácica é 
essencial em todos os adultos com empiema ou 
derrame parapneumônico complicado. 
• Os drenos torácicos devem ser inseridos por 
pessoal qualificado, guiados por ultrassonografia, a 
fim de reduzir o risco de complicações que incluem 
danos a órgãos, hemorragias, enfisema subcutâneo e 
morte. 
• Não há consenso quanto ao tamanho de dreno 
torácico ideal para drenagem, embora seja provável 
que drenagens torácicas de diâmetros menores (10F-
14F) sejam tão eficazes quanto os de diâmetros 
maiores (20F-28F). São recomendadas lavagens 
regulares com soro fisiológico para drenagens 
torácicas de diâmetro pequeno e no caso de bloqueio 
do dispositivo. 
• A drenagem torácica deve permanecer 
colocada até que o derrame remita e a drenagem 
pare. 
Cirurgia 
• Os pacientes que não responderem aos 
antibióticos e à toracotomia com tubo (inserção de 
uma drenagem torácica) deverão ser encaminhados 
para um cirurgião torácico para que a intervenção 
cirúrgica seja considerada. O fracasso na resposta é 
um julgamento clínico baseado em sinais como febre 
contínua, fracasso na drenagem do líquido pleural e 
marcadores inflamatórios persistentemente elevados. 
Cerca de 30% dos pacientes necessitarão de cirurgia. 
• O tempo ideal para se encaminhar um paciente 
para cirurgia não está claro. Algumas autoridades 
defendem a cirurgia imediata para todos os pacientes. 
• A opção cirúrgica de primeira linha é a cirurgia 
toracoscópica videoassistida CTVA, pois é um 
procedimento menos invasivo, com menos dor pós-
operatória, menor tempo de internação hospitalar, 
menos sangramento, menos comprometimento 
respiratório, menos complicações pós-operatórias e 
menor custo em comparação com a toracotomia 
aberta. 
• A toracoscopia sob anestesia local pode ser útil 
no tratamento de empiema, permitindo a divisão de 
septações e aderências e facilitando a colocação 
precisa do tubo e drenagem, mas não é utilizada de 
forma rotineira. 
• Um cirurgião torácico deve estar envolvido na 
avaliação do paciente, mesmo para anestesia. 
Intervenções cirúrgicas menos radicais, dependendo 
do acesso e da competência cirúrgica, como ressecção 
de costela e colocação de um dreno de diâmetro 
grande, podem ser consideradas em pacientes 
instáveis, podendo, em alguns casos, ser realizadas 
sob anestesia epidural ou local. 
• Em pacientes com drenagem ineficaz do 
derrame e sepse persistente, que não toleram 
anestesia geral, é possível considerar a reavaliação 
com exames de imagem repetidos do tórax e, após 
discussão com um cirurgião torácico, a colocação de 
outro cateter de diâmetro pequeno guiado por 
imagem ou um dreno torácico de diâmetro maior ou 
um fibrinolítico intrapleural podem ser considerados. 
• Se a cirurgia toracoscópica videoassistida 
(CTVA) não estiver disponível, medicamentos 
fibrinolíticos intrapleurais deverão ser considerados, e 
 
se estes não resultarem na resolução adequada do 
empiema, deverão ser discutidas opções cirúrgicas 
adicionais com um cirurgião torácico. Essas opções 
incluem minitoracotomia, decorticação (uma 
operação torácica importante envolvendo a 
evacuação de pus e resíduos do espaço pleural e a 
remoção de tecido fibroso da pleura visceral e 
parietal) e drenagem torácica aberta. Os 
medicamentos fibrinolíticos intrapleurais devem ser 
considerados para pacientes que não sejam 
candidatos a cirurgia. 
Medicamentos fibrinolíticos intrapleurais 
• Fibrinolíticos intrapleurais podem ser indicados 
para a descompressão de derrames pleurais 
resistentes à drenagem com dreno e multiloculados, 
que são responsáveis por dispneia ou insuficiência 
respiratória, caso um cirurgião torácico determine que 
a cirurgia é inviável no momento (por comorbidade do 
paciente ou outras razões clínicas ou logísticas). 
• Os fibrinolíticos intrapleurais (como 
estreptoquinase ou uroquinase) devem ser 
considerados em pacientes idosos e 
hemodinamicamente instáveis, pacientes que não 
sejam candidatos a cirurgia, em pacientes com um 
derrame grande não aliviado por drenagem com 
dreno torácico e que cause comprometimento 
respiratório e em instituições onde a CTVA não esteja 
disponível 
• A estreptoquinase intrapleural não reduz a 
mortalidade nem a necessidade de cirurgia em 
adultos com derrames parapneumônicos complicados 
e empiema. Ela também não aumenta o risco de 
hemorragia, embora, em casos raros, possam ocorrer 
reações alérgicas à estreptoquinase intrapleural. 
A uroquinase também pode ser usada. Se a 
estreptoquinasee a uroquinase não estiverem 
disponíveis, a alteplase, um t-PA recombinante, será 
uma alternativa adequada que proporciona atividade 
fibrinolítica sem a antigenicidade da estreptoquinase 
Cateteres pleurais de demora 
• Raramente, eles têm um papel na manutenção 
da drenagem de um espaço pleural cronicamente 
infectado que não seja prontamente tratado de outras 
formas, como cirurgia. 
Crianças 
Antibioticoterapia 
• Todas as crianças com empiema adquirido na 
comunidade devem ser hospitalizadas e tratadas com 
antibioticoterapia empírica intravenosa que forneça 
cobertura para Streptococcus pneumoniae e 
Staphylococcus aureus, com base em diretrizes 
microbiológicas locais. 
Os antibióticos devem ser administrados por via 
intravenosa em altas doses inicialmente a fim de 
garantir a penetração pleural adequada. Assim que os 
resultados da cultura do líquido pleural estão 
disponíveis, os antibióticos podem ser ajustados às 
sensibilidades da cultura produzida. 
Os antibióticos não devem ser descontinuados 
após um resultado negativo de uma cultura, pois as 
culturas de líquido pleural produzem resultados 
negativos em 40% dos casos. Nesses pacientes, pode 
ser necessária antibioticoterapia empírica prolongada. 
• A seleção de antibióticos para empiemas 
adquiridos na comunidade varia e deve se basear nas 
diretrizes locais de microbiologia; no entanto, são 
escolhas adequadas cefuroxima ou amoxicilina, 
dependendo das diretrizes locais ou antibiogramas. A 
adição de vancomicina ou linezolida geralmente é 
reservada para infecção por MRSA comprovada por 
cultura ou suspeita grave. 
• Uma vez completada a drenagem e com o 
paciente melhorando clinicamente sem necessidade 
do oxigênio, a via de administração de antibióticos 
poderá ser alterada para oral. Os marcadores 
inflamatórios (contagem leucocitária e proteína C-
reativa) são úteis como guias para a duração 
necessária da antibioticoterapia. 
Cuidados de suporte 
• É necessário fornecer oxigênio suplementar a 
crianças com SaO2 <93%. Deve-se administrar 
antipiréticos e analgésicos conforme indicado. 
Cuidados de enfermagem adequados são 
essenciais, garantindo a manutenção de dieta 
adequada com suplementos nutricionais, se 
necessário. A mobilização precoce também é 
essencial. 
Drenagem com dreno torácico 
• A inserção urgente de um dreno torácico é 
essencial em todas as crianças com empiema ou 
derrame parapneumônico complicado. 
• As drenagens torácicas devem ser inseridas por 
pessoal qualificado, guiados por ultrassonografia, a 
fim de reduzir o risco de complicações que incluem 
danos a órgãos, hemorragias, enfisema subcutâneo e 
morte. 
• Drenos pequenos devem ser usados sempre 
que possível, para minimizar o desconforto do 
paciente. 
• A drenagem torácica deve permanecer 
colocada até que o derrame remita e a drenagem 
pare. 
Medicamentos fibrinolíticos intrapleurais 
• Se antibióticos e drenagem com dreno torácico 
não proporcionarem uma resolução adequada do 
empiema, deverá ser considerada a administração de 
um fibrinolítico intrapleural. 
• A uroquinase é o único medicamento 
fibrinolítico que foi estudado e recomendado para uso 
em crianças. 
Cirurgia 
 
• As crianças que não responderem aos 
antibióticos e à toracotomia com tubo (inserção de 
um dreno torácico) deverão ser encaminhadas para 
um cirurgião torácico para que a CTVA seja 
considerada. O fracasso na resposta é um julgamento 
clínico baseado em sinais como febre contínua, 
fracasso na drenagem do líquido pleural e marcadores 
inflamatórios persistentemente elevados. 
• O controle de empiema em crianças com CTVA 
é um método seguro e eficaz, mas o controle não 
cirúrgico com toracotomia com tubo e fibrinolíticos 
mostrou ser igualmente eficaz. Crianças com 
empiema devem receber qualquer um dos 
tratamentos, com base na especialização do local e 
nos índices de sucesso. 
• Se a CTVA não estiver disponível ou não 
proporcionar a resolução adequada do empiema, 
deverão ser discutidas opções cirúrgicas adicionais 
com um cirurgião torácico. O desbridamento por 
CTVA é preferido em relação à toracotomia aberta. A 
minitoracotomia é a primeira escolha entre os outros 
procedimentos cirúrgicos. 
 
Pneumotórax espontâneo 
O pneumotórax ocorre quando o ar penetra e se 
acumula no espaço pleural. 
O tabagismo aumenta a probabilidade de 
pneumotórax espontâneo em 22 vezes para o homens 
e em 8 vezes para as mulheres. A incidência está 
relacionada diretamente à quantidade fumada. 
O pneumotórax perde apenas para as fraturas de 
costela como a manifestação mais comum de lesão 
torácica significativa. Pneumotórax é observado em 
40% a 50% das vítimas de trauma torácico. 
Etiologia 
O pneumotórax espontâneo primário ocorre na 
ausência de trauma precedente ou evento 
precipitante, e desenvolve-se em uma pessoa sem 
doença pulmonar clinicamente aparente. Os pacientes 
que correm mais risco são aqueles com história de 
tabagismo, síndrome de Marfan, homocistinúria ou 
história familiar de pneumotórax. Pacientes com 
pneumotórax espontâneo primário tendem a ser 
homens altos, magros e jovens. 
O pneumotórax espontâneo secundário ocorre 
como uma complicação de uma doença pulmonar 
subjacente. A doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC) decorrente do tabagismo é o fator 
predisponente mais comum nos EUA e é responsável 
por aproximadamente 70% desses casos de 
pneumotórax. 
A gravidade da disfunção pulmonar do paciente 
está correlacionada à probabilidade de desenvolver 
pneumotórax espontâneo secundário. Pneumotórax 
catamenial ocorre secundário à endometriose 
torácica. 
Fisiopatologia 
Pneumotórax refere-se a gás dentro do espaço 
pleural. Normalmente, a pressão alveolar é maior que 
a pressão intrapleural, enquanto que a pressão 
intrapleural é menor que a pressão atmosférica. 
Caso se desenvolva uma comunicação entre um 
alvéolo e o espaço pleural ou entre a atmosfera e o 
espaço pleural, os gases seguirão o gradiente de 
pressão e fluirão em direção ao espaço pleural. 
Esse fluxo continuará até que o gradiente de 
pressão não exista mais ou que a comunicação 
anormal seja interrompida. Como a cavidade torácica 
normalmente fica abaixo do volume de reserva e o 
pulmão fica acima desse volume, a cavidade torácica é 
ampliada e o pulmão decresce quando se desenvolve 
um pneumotórax. 
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência 
médica que ocorre quando a pressão intrapleural fica 
maior que a pressão atmosférica, sobretudo durante a 
expiração, e é resultado de um mecanismo de válvula 
que promove o acúmulo inspiratório de gases 
pleurais. O acúmulo da pressão dentro do espaço 
pleural resulta em hipoxemia e insuficiência 
respiratória por causa da compressão do pulmão. 
A fisiopatologia do pneumotórax catamenial não 
é conhecida. Tem sido sugerido que o ar ganha acesso 
à cavidade peritoneal durante a menstruação e, 
depois, ao espaço pleural por meio de defeitos 
diafragmáticos. 
Fatores de risco 
Fortes 
 Tabagismo: O risco estimado de 
desenvolvimento de pneumotórax ao longo da vida 
em homens fumantes é 12% maior que em não 
fumantes. A inflamação das vias aéreas de pequeno 
calibre decorrente do hábito de fumar pode contribuir 
para o desenvolvimento de vesículas subpleurais 
enfisematosas. 
 História familiar de pneumotórax: Parece 
existir uma tendência familiar para o pneumotórax 
espontâneo primário. Pode ser autossômica 
dominante com penetrância incompleta ou herança 
recessiva ligada ao cromossomo X. 
 Estrutura corporal alta e magra: Os pacientes 
com pneumotórax espontâneo primário geralmente 
são mais altos e mais magros que os pacientes de 
controle. Os alvéolos no ápice do pulmão estão 
sujeitos a uma pressão de distensão média maior em 
pacientes mais altos, causando o desenvolvimento de 
vesículas subpleurais enfisematosas e outras 
anormalidades como porose pleural. 
 Idade <40 anos: A idade máxima para o 
pneumotórax espontâneo primário manifestar-se é de 
20 anos no primeiro episódio. O pneumotóraxespontâneo primário raramente ocorre depois dos 40 
anos. 
 
 Procedimento médico invasivo recente: 
Procedimentos invasivos como aspiração de lesões 
pulmonares com agulha transcutânea, toracocentese, 
biópsia transbrônquica endoscópica e a colocação de 
cateter venoso central estão associados ao 
pneumotórax iatrogênico. 
 Trauma torácico: Pneumotórax é observado 
em 40% a 50% das vítimas de trauma torácico. 
 Asma aguda grave: O aprisionamento de ar 
associado à inflamação das vias aéreas durante uma 
crise asmática pode causar a ruptura dos sacos 
alveolares, levando ao desenvolvimento de um 
pneumotórax. 
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): 
É a principal causa de pneumotórax espontâneo 
secundário e ocorre por causa da ruptura das 
vesículas subpleurais enfisematosas. 
 Tuberculose: O pneumotórax espontâneo 
secundário ocorre em 1.5% dos casos de tuberculose 
pulmonar ativa. Acredita-se que a ruptura dos cistos 
tuberculosos subpleurais seja responsável por isso. 
 Infecção por Pneumocystis jirovecii 
relacionada à síndrome de imunodeficiência 
adquirida (AIDS): O cisto subpleural necrótico de 
Pneumocystis jirovecii pode causar pneumotórax em 
pacientes com história de infecção por vírus da 
imunodeficiência humana (HIV) e SIDA. Cerca de 2% a 
5% dos pacientes com AIDS desenvolvem 
pneumotórax espontâneo secundário. 
 Fibrose cística: O pneumotórax espontâneo 
secundário é uma ocorrência frequente em fibrose 
cística e está associado à doença mais grave. Cerca de 
16% a 20% dos pacientes com fibrose cística e com 
>18 anos terão um pneumotórax em algum momento 
da vida. Pneumotórax contralateral recorrente ocorre 
em 40% dos pacientes. 
 Linfangioleiomiomatose: Uma doença 
multissistêmica das mulheres, caracterizada pela 
destruição do pulmão cístico que pode resultar em 
pneumotórax recorrente. 
 Síndrome de Birt-Hogg-Dube: Uma doença de 
herança autossômica dominante caracterizada por 
cistos pulmonares, pneumotórax espontâneo, lesões 
cutâneas benignas e cânceres renais. As mutações do 
gene que codifica a foliculina foram identificadas em 
pessoas com esse pneumotórax espontâneo familiar. 
 Histiocitose pulmonar das células de 
Langerhans: Doença pulmonar intersticial relacionada 
ao tabagismo, caracterizada pelo desenvolvimento de 
alterações císticas no pulmão que predispõem ao 
pneumotórax. 
Fracos 
 Síndrome de Marfan: Existem relatos de 
famílias afetadas pela síndrome de Marfan cujos 
membros sofreram vários episódios bilaterais de 
pneumotórax espontâneo primário. Nessa população, 
o pneumotórax espontâneo primário é atribuído à 
fragilidade do tecido pulmonar relacionada com a 
fibrilina com defeito. 
 Homocistinúria: Têm sido relatados alguns 
casos clínicos de pneumotórax espontâneo primário 
em pacientes com homocistinúria. A fisiopatologia 
dessa associação é desconhecida. 
 Câncer de pulmão primário e câncer 
metastático nos pulmões: Pneumotórax pode ocorrer 
em carcinomas broncogênicos e em diversos tipos de 
câncer com metástase nos pulmões. O pneumotórax 
pode desenvolver-se depois da quimioterapia. Foi 
constatado que a necrose do câncer localizado na 
periferia causa a ruptura do tumor no espaço pleural, 
resultando em um pneumotórax. 
Classificação 
Classificação clínica 
Pneumotórax espontâneo: ocorre na ausência de 
trauma precedente ou evento precipitante. Esse tipo 
de pneumotórax é ainda subdividido em: 
• Pneumotórax primário: ocorre sem doença 
pulmonar clinicamente aparente 
• Pneumotórax secundário: ocorre como 
complicação de uma doença pulmonar subjacente, 
incluindo pneumotórax catamenial secundário à 
endometriose torácica. 
Pneumotórax traumático: resultado de uma lesão 
penetrante ou contusa no tórax. Podem resultar de 
lesão acidental ou não acidental. O pneumotórax 
iatrogênico é uma forma de pneumotórax traumático 
acidental e ocorre como resultado de complicações 
relacionadas às intervenções médicas. Elas incluem: 
 • Procedimentos invasivos como aspiração de 
lesões pulmonares com agulha transcutânea, 
toracocentese, biópsia transbrônquica endoscópica e 
a colocação de cateter venoso central, bem como 
barotrauma decorrente de ventilação mecânica. 
Pneumotórax hipertensivo: ocorre quando a 
pressão intrapleural excede a pressão atmosférica na 
expiração e com frequência durante a inspiração. É 
uma emergência médica que requer intervenção 
imediata. 
Quadro clínico 
Pneumotórax hipertensivo 
• Os pacientes queixam-se de agravamento da 
dispneia e apresentam respiração curta e rápida, 
cianose, sudorese profusa e taquicardia. 
• A intervenção imediata é necessária para 
descomprimir (agulha ou aberta) o hemitórax 
comprometido. 
Pneumotórax espontâneo primário 
• Os pacientes geralmente se queixam de um 
início súbito de dispneia e dor torácica ipsilateral. A 
gravidade da dispneia está relacionada ao volume de 
ar no espaço pleural. 
 
• A maioria dos casos de pneumotórax 
espontâneo primário ocorre em repouso. Desse 
modo, o paciente geralmente pode se lembrar do 
momento exato em que o pneumotórax se 
desenvolveu. 
• Em alguns casos os sintomas típicos de dor 
torácica e dispneia podem ser menores ou até mesmo 
ausentes, significando que é necessário um alto índice 
de suspeição. 
Pneumotórax espontâneo secundário 
• Os pacientes queixam-se de dispneia e dor 
torácica ipsilateral. Devido à doença pulmonar 
subjacente, os sintomas normalmente são mais graves 
que os associados ao pneumotórax espontâneo 
primário. 
• O pneumotórax catamenial geralmente está do 
lado direito. O diagnóstico não é difícil quando a 
possibilidade é considerada. 
Exame físico 
Pneumotórax hipertensivo 
• Os achados são semelhantes aos observados 
em um grande pneumotórax espontâneo; entretanto, 
o hemitórax envolvido é maior com aumento do 
espaço intercostal, hiper-ressonância é observada 
com percussão e a traqueia se desloca em direção ao 
hemitórax contralateral. 
• O desenvolvimento de um pneumotórax 
hipertensivo geralmente é caracterizado pela 
deterioração súbita do estado cardiopulmonar do 
paciente. Perda da consciência pode ocorrer 
rapidamente, pois o fluxo sanguíneo para o cérebro é 
comprometido. 
Pneumotórax espontâneo primário 
• Os achados incluem diminuição da excursão 
torácica, hiperinsuflação ipsilateral do hemitórax com 
murmúrios vesiculares diminuídos e hiper-
ressonância/timpanismo à percussão. 
Pneumotórax espontâneo secundário 
• Os achados são os mesmos do pneumotórax 
espontâneo primário; no entanto, devido ao distúrbio 
respiratório subjacente do paciente, os achados físicos 
são menos confiáveis. O exame também pode revelar 
achados relacionados à condição respiratória 
subjacente. 
• O pneumotórax catamenial geralmente está do 
lado direito. O diagnóstico não é difícil quando a 
possibilidade é considerada. 
Exames por imagem 
O pneumotórax hipertensivo é considerado uma 
emergência médica. Se houver suspeita clínica de 
pneumotórax hipertensivo, o hemitórax envolvido 
deverá ser descomprimido (agulha ou aberta) 
imediatamente. Não se deve esperar muito tempo 
pela confirmação radiográfica. Um atraso na 
intervenção pode resultar na morte do paciente. 
Uma radiografia torácica geralmente é 
recomendada como exame de primeira linha, e 
mostra uma linha pleural visceral.Radiografias 
expiratórias não são recomendadas para o diagnóstico 
de rotina. 
 No pneumotórax espontâneo secundário, pode 
ser difícil visualizar a linha pleural porque o pulmão 
doente adjacente pode estar hipertransparente (por 
exemplo, em pacientes com alterações 
enfisematosas). 
Além disso, pode ser difícil distinguir uma bolha 
grande com parede fina de um pneumotórax. Nesse 
caso, talvez seja necessário realizar uma tomografia 
computadorizada (TC) do tórax para confirmar o 
diagnóstico. 
Critérios 
Tamanho do pneumotórax 
A radiografia torácica posteroanterior (PA) é 
usada para quantificar o tamanho do pneumotórax. 
Um pneumotórax com uma borda visível de 2 cm 
entre a margem do pulmãoe a parede torácica, 
quando medida no nível do hilo, aproxima-se de 50% 
do pneumotórax. 
A British Thoracic Society recomenda o seguinte 
como diretriz de tamanho do pneumotórax: 
• Pneumotórax pequeno - uma borda visível de 
<2 cm entre a margem do pulmão e a parede torácica 
no nível do hilo nas radiografias torácicas AP 
• Pneumotórax grande - uma borda visível de 
pelo menos 2 cm entre a margem do pulmão e a 
parede torácica no nível do hilo nas radiografias 
torácicas AP. 
A escolha de um pneumotórax de 2 cm como 
parâmetro para determinar se o pneumotórax é 
pequeno ou grande é um comprometimento entre o 
risco teórico da punção pulmonar com agulha de um 
pneumotórax menor, versus o volume e o tempo 
decorrido significativos para a resolução espontânea 
de um pneumotórax maior. 
O colapso do pulmão nem sempre é uniforme, 
sobretudo em pacientes com pulmões doentes. 
Assim, é mais difícil estimar o tamanho desses 
pneumotórax localizados. Embora a tomografia 
computadorizada possa ser utilizada como um meio 
para estimar o tamanho de um pneumotórax, nem 
todas as instalações clínicas adquirem o software 
necessário para fazer essa avaliação. 
Rastreamento 
Não há nenhum exame de rastreamento para o 
pneumotórax. Se houver suspeita clínica de 
pneumotórax, deverão ser realizadas radiografias 
torácicas. 
As vítimas de trauma com lesões torácicas 
significativas sempre devem ser avaliadas quanto ao 
pneumotórax. Devido ao risco de lesão em outras 
estruturas intratorácicas, a tomografia 
 
computadorizada (TC) geralmente é considerada o 
exame preferido nesses pacientes. No entanto, se 
houver suspeita de pneumotórax hipertensivo em 
uma vítima de trauma torácico instável, a confirmação 
radiográfica não deve atrasar o tratamento. 
Tratamento 
Pneumotórax hipertensivo 
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência 
médica. 
A descompressão de um pneumotórax 
hipertensivo não secundário a trauma é realizada pela 
inserção imediata de uma cânula de grande calibre no 
espaço pleural através do segundo espaço intercostal 
na linha hemiclavicular ou do quarto ou quinto espaço 
intercostal na linha axilar média. 
 Um "chiado" de ar confirma o diagnóstico. A 
intervenção não deve ser protelada aguardando a 
confirmação radiográfica do pneumotórax 
hipertensivo. 
Se o pneumotórax hipertensivo for secundário a 
trauma, toracostomia aberta para descompressão é 
recomendada se houver experiência disponível. As 
diretrizes do Suporte Avançado de Vida no Trauma 
recomendam usar o quarto ou quinto espaço 
intercostal na linha axilar média como tratamento de 
primeira linha, caso a descompressão com agulha seja 
necessária. 
Pneumotórax espontâneo primário 
Pacientes clinicamente estáveis com um 
pneumotórax espontâneo primário pequeno podem 
ser observados e tratados de modo conservador com 
alto fluxo de oxigênio suplementar (10 L/minuto) e 
conduta expectante (observação sem intervenção 
invasiva). O acréscimo do oxigênio em sistema de alto 
fluxo aumenta em 4 vezes a taxa de reabsorção do 
pneumotórax durante os períodos de suplementação 
de oxigênio. 
Se o pneumotórax for grande, deve-se proceder à 
aspiração por agulha percutânea. Isso é feito com a 
colocação de um cateter intravenoso no espaço 
pleural na interseção da linha médio-clavicular e o 
segundo ou terceiro espaço intercostal. Uma seringa 
grande pode ser usada para retirar o ar do espaço 
pleural. Deve-se tomar cuidado para não permitir que 
o ar tenha acesso ao espaço pleural pela cânula. 
Instruir o paciente a expirar enquanto a seringa é 
retirada do cateter pode evitar que isso ocorra. Uma 
válvula reguladora acoplada ao cateter oferece a 
vantagem de vedar o espaço pleural contra a 
atmosfera quando a seringa é desconectada da 
válvula. Assim que nenhum ar adicional possa ser 
aspirado, deve- se remover a cânula e obter uma 
radiografia torácica. 
A aspiração por agulha do pneumotórax 
espontâneo primário geralmente é segura e eficaz. 
Geralmente, o procedimento pode ser realizado no 
pronto-socorro sem hospitalização. A drenagem com 
dreno intercostal pode ser superior à aspiração por 
agulha em relação à resolução imediata (evidências de 
qualidade baixa a moderada), mas os dados não 
indicam nenhuma diferença na recorrência após 1 
ano. 
A aspiração por agulha continua sendo a opção 
de tratamento de primeira linha para pneumotórax 
espontâneo primário devido à simplicidade do 
procedimento e ao menor tempo de internação 
hospitalar. No entanto, o manejo conservador pode 
ser considerado se os pacientes forem assintomáticos 
com observações normais. 
Em pacientes com mais de 50 anos de idade, a 
aspiração com agulha tem menos chance de ser 
bemsucedida. Acredita-se amplamente que seja o 
resultado de uma doença pulmonar subjacente não 
reconhecida nessa faixa etária. Portanto, recomenda-
se que os pacientes acima de 50 anos de idade ou 
aqueles com história de tabagismo importante devam 
ser tratados com o pressuposto de uma doença 
respiratória subjacente (ou seja, tratados como um 
pneumotórax espontâneo secundário). 
Se a aspiração fracassar, deve-se inserir um 
dreno torácico ou cateter de calibre pequeno no 
espaço pleural. Cateteres de calibre pequeno podem 
ser acoplados a uma válvula de flutter unidirecional 
em vez de sucção com pressão negativa. 
Se houver um vazamento de ar persistente e o 
dreno continuar a borbulhar após 48 horas, os 
pacientes podem ser considerados para a sucção com 
pressão negativa (sistemas de alto volume e baixa 
pressão) para resolver o pneumotórax. 
A maioria dos aparelhos de sucção tem um 
reservatório cheio de água pelo qual o ar é removido 
das bolhas do espaço pleural. Um vazamento de ar 
persistente é identificado pelas bolhas de ar 
observadas no dreno. 
Uma nova intervenção só será necessária se o 
extravasamento de ar persistir ou se o paciente tiver 
um pneumotórax ipsilateral recorrente. A 
toracoscopia assistida por vídeo com grampeamento 
do escape de ar, em conjunto com a pleurodese, é o 
procedimento preferido na maioria dos casos. Em 
comparação com a pleurectomia aberta para 
pneumotórax espontâneo primário, a toracoscopia 
assistida por vídeo resulta em reduções na duração da 
hospitalização e nas necessidades de analgésicos para 
o controle da dor. 
As taxas de recorrência são maiores após 
toracoscopia assistida por vídeo que após 
pleurectomia aberta. 
A ressecção toracoscópica em cunha é um 
procedimento alternativo para conter o vazamento de 
ar, caso ele persista. Muitas vezes isso é feito junto 
 
com a pleurodese mecânica para prevenir a 
recorrência do pneumotórax. 
Pneumotórax espontâneo secundário 
O tamanho de um pneumotórax espontâneo 
secundário pode não se correlacionar bem com as 
manifestações clínicas, já que elas dependem do grau 
da doença subjacente e da reserva respiratória do 
paciente. 
 Em geral, os sintomas clínicos associados ao 
pneumotórax espontâneo secundário são mais graves 
que os associados ao pneumotórax espontâneo 
primário; portanto, esses pacientes necessitam de 
hospitalização. A taxa de recorrência em pacientes 
com doenças pulmonares é um pouco maior que a de 
pneumotórax espontâneo primário. 
Em pacientes clinicamente estáveis com um 
pneumotórax espontâneo secundário pequeno 
demais para a colocação segura de um dreno torácico 
(<1 cm), o tratamento deve incluir oxigênio 
suplementar de alto fluxo (10 L/minuto) e conduta 
expectante. O oxigênio deve ser usado com precaução 
em pacientes com doença pulmonar crônica e 
insuficiência respiratória hipercápnica (por exemplo, 
DPOC). 
Em pacientes com pneumotórax de tamanho 
moderado (de 1 cm a 2 cm), pode ser tentada uma 
aspiração por agulha. A taxa de êxito dessa técnica é 
reduzida no pneumotórax espontâneo secundário. 
Portanto, se a aspiração fracassar e o tamanho do 
pneumotórax não diminuir significativamente (<1 cm), 
então um dreno torácico ou cateter de calibre 
pequeno deverá ser usado. 
Se o pneumotórax for grande (>2 cm), o paciente 
precisaque um dreno torácico ou cateter de calibre 
pequeno seja inserido no espaço pleural para drenar o 
pneumotórax. A maioria dos pacientes com 
pneumotórax secundário vai precisar de um dreno 
torácico ou cateter de calibre pequeno. 
Do mesmo modo que no pneumotórax primário, 
se houver um vazamento de ar persistente e o dreno 
continuar a borbulhar após 48 horas, os pacientes 
podem ser considerados para a sucção com pressão 
negativa (sistemas de alto volume e baixa pressão) 
para resolver o pneumotórax. 
Se o pneumotórax não se resolver apesar do 
tratamento acima, o paciente pode precisar de 
toracoscopia assistida por vídeo com grampeamento 
do escape de ar e pleurodese. Isso é mais eficaz do 
que a pleurodese química. No entanto, a morbidade e 
a mortalidade perioperatórias da toracoscopia 
assistida por vídeo em pacientes com pneumotórax 
espontâneo secundário podem ser proibitivamente 
altas. 
Nos casos de pacientes que não serão operados, 
deve ser realizada a pleurodese química ou com talco. 
As intervenções subsequentes visam evitar as 
recorrências. Em geral, o dreno torácico deve 
permanecer no local até que seja realizado um 
procedimento para evitar o pneumotórax recorrente. 
Embora todos os pacientes com pneumotórax 
espontâneo secundário devam ser considerados para 
uma intervenção preventiva, os pacientes que são 
possíveis candidatos ao transplante de pulmão exigem 
consideração especial. 
A pleurodese difusa com toracoscopia assistida 
por vídeo ou instilação química intrapleural devem ser 
evitadas em pacientes com fibrose cística ou com 
deficiência de alfa 1- antitripsina, e em pacientes mais 
jovens com DPOC relacionada ao tabagismo e que 
estejam sendo considerados para transplante de 
pulmão. 
A pleurodese difusa prévia resulta em uma 
dissecção mais difícil e hemorrágica durante o 
procedimento de transplante de pulmão. Medidas 
conservadoras e observação, ou toracoscopia assistida 
por vídeo com ou sem abrasão mecânica direcionada, 
são preferidas nesse subgrupo de pacientes. 
A pleurodese química pode desempenhar um 
papel na redução da recidiva de pneumotórax 
espontâneo após uma intervenção cirúrgica inicial. 
 
Derrame Pleural 
Um derrame pleural acontece quando líquido se 
acumula entre as superfícies pleurais parietal e 
visceral do tórax. Uma camada fina de líquido está 
sempre presente nesse espaço para lubrificação e 
para facilitar o movimento do pulmão durante a 
inspiração e a expiração. Se o fluxo normal do líquido 
for interrompido, com excesso de produção ou 
remoção insuficiente de líquido, este será acumulado, 
resultado em derrame pleural. 
Epidemiologia 
Cerca de 1.5 milhão de pessoas desenvolvem 
derrame pleural nos EUA todos os anos. A principal 
causa de derrame pleural nos EUA é a insuficiência 
cardíaca congestiva (ICC), com incidência anual 
estimada de 500,000 casos. 
Aproximadamente 40% dos pacientes 
hospitalizados com pneumonia têm um derrame 
parapneumônico associado. 
Embolia pulmonar, doença viral, cirurgia de 
revascularização da artéria coronariana e cirrose 
também são causas comuns de derrame. 
A tuberculose (TB) é uma causa importante do 
derrame pleural no mundo em desenvolvimento e 
também deve ser considerada em áreas de alta 
incidência, em viajantes que voltam de áreas 
endêmicas e em pessoas imunocomprometidas. 
Etiologia 
 
Um derrame pleural se desenvolve quando a taxa 
de formação de líquido no espaço pleural é maior que 
a da remoção de líquido. 
Um derrame pode ser exsudativo ou 
transudativo. Um derrame exsudativo ocorre quando 
estão alterados fatores locais , como inflamação do 
pulmão ou da pleura que causa o extravasamento 
capilar do líquido para o espaço pleural. 
Um derrame transudativo é mediado por fatores 
sistêmicos. Esses incluem pressão portal elevada por 
cirrose, pressão capilar pulmonar visceral elevada por 
insuficiência cardíaca do lado esquerdo, pressão 
capilar pleural parietal elevada por insuficiência 
cardíaca do lado direito ou pressão oncótica baixa em 
decorrência de hipoalbuminemia (com ou sem 
sobrecarga hídrica). 
O derrame pleural é relativamente comum após 
cirurgia torácica, com diversos fatores implicados, 
incluindo resfriamento cardíaco tópico, interrupção 
cirúrgica da drenagem linfática mediastinal, pleurite e 
possível pericardite subjacente. 
Medicamentos são uma causa mais rara de 
derrame pleural e reação de hipersensibilidade 
podem ocorrer com medicamentos como 
nitrofurantoína e dantroleno. Os mecanismos são 
diversos e geralmente pouco entendidos. 
A síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO) 
induzida por gonadotrofina é uma causa incomum de 
derrame pleural. 
Fisiopatologia 
A causa primária de um derrame pleural é 
simplesmente um desequilíbrio entre a produção e a 
remoção de líquido no espaço pleural. Em 
circunstâncias normais, o espaço pleural deve ter uma 
pequena quantidade e líquido lubrificante presente 
para permitir que a superfície do pulmão deslize no 
tórax durante o ciclo respiratório. 
Normalmente, cerca de 15 mL/dia de líquido 
entram nesse espaço potencial, principalmentedos 
capilares da pleura parietal. Esse líquido é removido 
pelo sistema linfático na pleura parietal. A qualquer 
momento, há cerca de 20 mL de líquido em cada 
hemitórax, e a camada de líquido tem de 2 a 10 
micrômetros de espessura. 
Esse equilíbrio hídrico regulado é interrompido 
quando ocorrem desequilíbrios locais ou sistêmicos. 
Quando fatores locais estão alterados, o líquido fica 
rico em proteína e lactato desidrogenase (LDH) e 
chama-se exsudato. Fatores locais incluem capilares 
com extravasamento decorrente de inflamação 
devida a infecção, infarto ou tumor. 
Quando fatores sistêmicos são alterados, 
produzindo um derrame pleural, o líquido tende a ter 
baixos níveis de proteína e LDH e é chamado de 
transudato. Isso pode ser causado por pressão capilar 
pulmonar elevada com insuficiência cardíaca, ascite 
em excesso com cirrose ou baixa pressão oncótica 
devido à hipoalbuminemia. Na prática clínica, 
transudatos geralmente são multifatoriais, sendo uma 
causa comum a insuficiência renal mais insuficiência 
cardíaca mais desnutrição. 
Fatores de risco 
Fortes 
Insuficiência cardíaca congestiva 
• Causa mais comum de derrame pleural e 
frequentemente recorrente com descompensações da 
insuficiência cardíaca. 
Pneumonia 
• Derrames decorrentes de pneumonia são 
chamados de derrames parapneumônicos. 
• Segunda causa mais comum de derrame pleural 
e ocorre em até 40% dos pacientes hospitalizados 
com pneumonia. 
Neoplasia maligna 
• Terceira causa mais comum de derrame pleural 
em geral. Mais comum em pacientes com >50 anos. 
Cirurgia de revascularização miocárdica recente 
• Até 10% dos pacientes pós-cirurgia de 
revascularização miocárdica desenvolverão um 
derrame pleural ocupando >25% do hemitórax. 
Fracos 
Embolia pulmonar; 
Infarto do miocárdio recente; 
Doença pulmonar ocupacional; 
Artrite reumatoide; 
Lúpus eritematoso sistêmico; 
Insuficiência renal; 
Derrame pleural induzido por medicamento; 
Tratamento recente de estimulação ovariana. 
Classificação 
Critérios de Light para diferenciação de 
transudato/exsudato 
Os critérios de Light são usados para diferenciar 
um derrame transudativo de um derrame exsudato. 
Um exsudato é definido como a presença de um dos 
seguintes itens: 
• Proporção entre proteína pleural e proteína 
sérica >0.5 
• Proporção entre lactato desidrogenase (LDH) 
pleural e LDH sérico >0.6 
• LDH pleural maior que dois terços do limite 
superior do normal para o soro. 
No entanto, 7.8% a 15% dos derrames podem ser 
classificados erroneamente como exsudatos usando 
esse critério. 
 
 
História e exame físico 
Sintomas de dispneia, tosse e dor torácica 
pleurítica com achados no exame típicos de ausência 
de murmúrios vesiculares, macicez à percussão, 
diminuição ou ausência do frêmito tátil e diminuição 
da transmissão vocal na base do pulmão sugerem 
fortemente uma coleção de fluidos. 
Históriae exame físico adicionais podem revelar 
a causa subjacente. Uma história médica pregressa de 
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), insuficiência 
renal, cirrose, malignidade prévia, pleurite lúpica ou 
artrite reumatoide pode estar associada a derrames 
pleurais. 
A história ocupacional completa com relevância 
específica para exposição a asbestos é fundamental. A 
história medicamentosa completa também é 
importante. 
Os medicamentos mais comuns envolvidos 
incluem nitrofurantoína, dantroleno, alcaloides de 
ergot, valproato, propiltiouracil, isotretinoína e 
inibidores de tirosina quinase. O uso de 
gonadotrofinas exógenas para estimulação ovariana, 
como na fertilização in vitro, pode causar derrame 
pleural. 
A presença de fatores de risco para o 
tromboembolismo, como história familiar, viagem de 
longa distância recente, trauma nas pernas, lúpus 
eritematoso sistêmico (LES) ou imobilização pode 
estar presente nos casos de embolia pulmonar. Febre 
e tosse produtiva de escarro purulento 
sugerempneumonia. Idade >50 anos, associada a uma 
história de tabagismo e perda de peso não explicada 
podem indicar uma malignidade subjacente. 
Investigações iniciais 
Uma radiografia torácica póstero-anterior e vista 
lateral (atualmente realizada com menos frequência) 
é o primeiro exame para verificar esta condição. Ela 
pode confirmar a suspeita clínica ou revelar 
incidentalmente um derrame pleural, mas geralmente 
deve justificar uma ultrassonografia pleural imediata. 
Exames de sangue de rotina, hemocultura e 
coloração de Gram e cultura do escarro são indicados 
se o quadro clínico e a radiografia torácica sugerirem 
pneumonia. 
Exceto para pacientes com evidência clara de 
insuficiência cardíaca, a toracocentese é indicada para 
identificar e diagnosticar a causa subjacente. O 
procedimento pode ser realizado rápida e facilmente 
à beira do leito, mas deve ser orientado por 
ultrassonografia para melhorar o rendimento e a 
segurança. 
A radiografia torácica depois da toracocentese 
não é recomendada rotineiramente, a menos que ar 
seja retirado durante o procedimento ou o paciente 
desenvolva sintomas, como aumento de dispneia, 
tosse ou dor torácica. 
Estabeleça se o derrame é um transudato ou um 
exsudato. 
Os níveis pleurais de proteína e de lactato 
desidrogenase (LDH) e os níveis séricos de LDH e 
proteína devem ser medidos para determinar se o 
derrame é um transudato ou exsudato usando os 
critérios de Light (onde um ou mais dos seguintes 
itens sugerem um exsudato: proteína do líquido 
pleural dividida por proteína sérica >0.5; LDH do 
líquido pleural dividido por LDH sérico >0.6; e LDH do 
líquido pleural >dois terços do limite superior da faixa 
laboratorial normal para LDH sérico). 
Um transudato provavelmente é causado por 
ICC, cirrose ou nefrose. Um derrame exsudativo 
exigirá mais estudos. Na insuficiência cardíaca 
congestiva, a terapia diurética, que é a base do 
tratamento, pode causar níveis elevados de proteína e 
LDH no líquido pleural, resultando em uma 
classificação incorreta dos derrames pleurais como 
exsudativos em até 25% dos casos. Evidências 
sugerem que níveis elevados de pró-peptídeo 
natriurético do tipo B N-terminal (NT-proPNB) no 
líquido pleural podem diagnosticar com precisão 
derrames pleurais relacionados à ICC. 
Quilotórax 
Às vezes, é difícil diferenciar quilo (um líquido 
estéril, inodoro, alcalino, leitoso) de empiema, mas, se 
houver suspeita de quilotórax, a análise lipídica do 
líquido pleural deve ser realizada. A presença de 
quilomícrons na microscopia confirma um quilotórax e 
um alto nível de triglicerídeos, geralmente >1.24 
mmol/L (110 mg/dL), é diagnóstica. O quilotórax 
geralmente pode ser excluído se o nível de 
triglicerídeos for <0.56 mmol/L (50 mg/dL). 
Exames de sangue e culturas 
Recomenda-se contagem total e diferencial de 
células, glicose, pH e citologia; culturas de rotina não 
são úteis nem custo-efetivas, mas, se houver suspeita 
de derrame parapneumônico ou pus franco, esse 
exame é valioso. 
Líquido pleural com pH <7.20 é extremamente 
sugestivo de infecção pleural; o líquido pleural claro 
 
para medição de pH pode ser coletado de modo 
anaeróbio com heparina e medido em um analisador 
de gases sanguíneos. 
Se a celularidade demonstrar predominância de 
linfócitos, deve-se solicitar um exame dos marcadores 
de tuberculose (TB) no líquido pleural, como 
adenosina desaminase. Derrames pleurais 
eosinofílicos (definidos como >10% dos leucócitos 
pleurais) são responsáveis por 10% dos exsudatos e 
são inespecíficos. 
Estudos de imagem subsequentes 
A tomografia computadorizada (TC) torácica é 
útil para definir o tamanho e a localização do 
derrame, mostrar loculações e identificar patologia 
adicional que exija investigação adicional. 
A ressonância nuclear magnética (RNM), que 
fornece uma melhor imagem dos tecidos moles do 
que a TC, pode revelar invasão tumoral da parede 
torácica ou do diafragma e pode distinguir entre 
derrames benignos e malignos. 
Broncoscopia, toracoscopia e biópsia de tecido 
Broncoscopia não é indicada rotineiramente na 
investigação do derrame pleural. No entanto, se não 
for possível estabelecer a causa de um derrame 
exsudativo, a broncoscopia pode ser usada para 
excluir pequenas lesões endobrônquicas malignas. A 
broncoscopia deve ser realizada após drenagem do 
líquido pleural para garantir condições diagnósticas 
ideais. 
Toracoscopia para fins diagnósticos é indicada se 
o paciente não estiver melhorando, se a causa do 
derrame for desconhecida, se houver suspeita de TB 
ou se a citologia for negativa quando houver suspeita 
de malignidade pleural. 
Biópsia pleural fechada é usada após exame de 
ultrassonografia nos derrames exsudativos não 
diagnosticados para avaliação de suspeita de TB ou 
malignidade quando a toracoscopia não está 
disponível. 
Diagnósticos diferenciais 
Espessamento pleural 
Sinais e sintomas: O paciente tem história de 
doença pleural prévia, como tuberculose ou 
empiema, ou exposição a agentes ambientais. 
Exames: A pleura espessada pela fibrose pleural 
resultante de inflamação pleural prévia ou exposições 
ambientais prévias, como asbestos, berílio ou sílica, 
pode parecer um derrame pleural na radiografia 
torácica. Ultrassonografia e tomografia 
computadorizada (TC) diferenciam líquido de 
espessamento isolado. 
Colapso e condensação pulmonares 
Sinais e sintomas:História para dar suporte a 
uma possível causa subjacente, como hemoptise e 
perda de peso no câncer de pulmão. 
 Exames: Podem ocorrer junto com o derrame 
pleural devido à compressão ou podem ser 
confundidos com um derrame pleural na radiografia 
torácica. O uso de TC ou ultrassonografia pode ajudar 
a definir a diferença entre colapso pulmonar, 
condensação e lesões com efeito de massa de 
derrames. 
Cúpula diafragmática elevada 
Sinais e Sintomas: Pode resultar da paralisia do 
nervo frênico. Movimento torácico paradoxal durante 
o ciclo 
respiratório pode ser uma pista para o 
diagnóstico. 
Exames: Um exame fluoroscópico ou uma 
ultrassonografia para analisar o movimento 
diafragmático com respiração rápida (normalmente 
chamado de "sniff test") pode avaliar a paralisia do 
diafragma. 
Tumores pleurais/gordura extrapleural 
Sinais e sintomas: A gordura extrapleural é 
assintomática. 
Exames: A densidade da gordura é muito menor 
que a do líquido na TC e deve ser diferenciada 
imediatamente. 
• Tumores pleurais também podem ser 
facilmente demonstrados na TC. 
• A presença de modularidade costuma ser um 
aspecto chave de processos malignos. 
Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) 
Sinais e sintomas: Residência/viagem paraum 
país/área ou território com transmissão local ou 
contato próximo com um caso confirmado, ou 
provável de COVID-19 nos 14 dias anteriores ao início 
dos sintomas. 
Exames: A situação está evoluindo com rapidez; 
consulte nosso tópico sobre COVID-19 para obter mais 
informações. 
• Reação em cadeia da polimerase via 
transcriptasereversa (RT-PCR) em tempo real: 
positiva para RNA do SARS-CoV-2. 
Abordagem Terapêutica 
O tratamento de um derrame pleural é orientado 
pela causa subjacente. Pacientes com grandes 
derrames sintomáticos podem se beneficiar de 
oxigenoterapia. Não é necessário obter uma 
radiografia torácica após a aspiração de um derrame, 
a menos que haja suspeita clínica de pneumotórax, 
como aspiração de ar. 
Recomenda-se radiografia torácica após a 
drenagem com dreno torácico. 
Insuficiência cardíaca congestiva 
Derrames pleurais decorrentes de insuficiência 
cardíaca são tratados com terapia diurética. 
O tratamento inicial é feito com diuréticos de 
alça. Furosemida ou bumetanida são administradas 
por via oral ou intravenosa, ajustadas em resposta aos 
 
sinais clínicos, pesos diários e função renal para evitar 
a depleção de volume em excesso. 
 Em pacientes com sobrecarga de volume 
refratária, diuréticos não de alça, como 
hidroclorotiazida ou metolazona, podem ser usados 
em combinação com diuréticos de alça para melhorar 
a diurese. 
Toracocentese terapêutica deve ser considerada 
se o derrame pleural for grande e estiver causando 
sintomas significativos. Geralmente, é seguro remover 
1.5 litro de líquido de um hemitórax sem o risco de 
nova expansão do edema pulmonar. 
Infecciosa 
Uma proporção considerável dos pacientes com 
pneumonia desenvolve derrame parapneumônico, se 
a antibioticoterapia apropriada for prescrita o mais 
cedo possível, o líquido desaparecerá. 
Todos os pacientes devem receber 
antibioticoterapia empírica intravenosa com base nas 
diretrizes locais de microbiologia para cobrir os 
prováveis organismos causadores, tanto aeróbios 
como anaeróbios. Os resultados da cultura do líquido 
pleural orientarão o uso dos antibióticos. 
Antibióticos à base de penicilina, incluindo os 
combinados com inibidores das betalactamases, 
metronidazol e cefalosporinas, penetram bem no 
espaço pleural, mas os aminoglicosídeos devem ser 
evitados. O MRSA deve ser coberto em caso de 
suspeita de infecção hospitalar. 
Se o estado clínico do paciente piorar e o 
derrame evoluir para um derrame complicado ou 
empiema, recomenda-se a remoção imediata do 
líquido. Septações podem se desenvolver em uma 
questão de 12 a 24 horas. Toracocentese terapêutica 
provavelmente será definitiva na maioria dos 
pacientes. 
Se o líquido obtido for pus franco, o esfregaço ou 
a cultura bacteriana for positiva, a glicose for <3.3 
mmol/L (60 mg/dL), o pH for <7.20, lactato 
desidrogenase >1000 U/L ou o líquido for septado, 
uma abordagem mais agressiva deverá ser tomada 
com uma toracotomia com tubo. 
Quando os drenos torácicos falham, toracoscopia 
com lise de aderências, decorticação e drenagem 
aberta são opções cirúrgicas. 
O uso de fibrinolíticos intrapleurais para 
derrames loculados é controverso. Não existe 
nenhum benefício adicional com a administração de 
terapia fibrinolítica intrapleural isolada no tratamento 
de derrames parapneumônicos ou empiema. 
Neoplásica 
Derrames malignos são difíceis de tratar, pois 
geralmente se reacumulam após a drenagem. As 
preferências do paciente devem ser levadas em 
consideração. 
 A toracocentese terapêutica é eficaz em 
fornecer alívio dos sintomas. No entanto, a 
toracocentese simples não é recomendada como 
tratamento de primeira escolha para pacientes com 
boa capacidade funcional. Isso ocorre porque a 
toracocentese repetida representa risco de 
pneumotórax e empiema, e reduz as chances de 
sucesso dos procedimentos de drenagem 
subsequentes ou toracoscopia devido a adesões 
pleurais. 
Toracocenteses terapêuticas repetidas podem 
ser consideradas para tratamento de derrame pleural 
maligno recorrente e sintomático caso a expectativa 
de vida do paciente seja muito curta (ou seja, dias a 
semanas). 
Em pacientes com expectativa de vida mais longa 
e/ou boa capacidade funcional, as opções primárias 
de tratamento são: inserção de um dreno torácico 
temporário, com introdução de talco em suspensão 
quando todo o líquido pleural do paciente tiver sido 
drenado; inserção de um cateter pleural de demora 
tunelizado; ou uma aplicação de talco no momento da 
toracoscopia clínica ou cirúrgica. 
Pacientes que não desejam usar um cateter 
pleural de demora devem ser tratados com agentes 
esclerosantes para criar uma reação inflamatória que 
basicamente juntará a pleura parietal e visceral. 
Talco, bleomicina e tetraciclina são os agentes 
geralmente usados. O talco estéril de partículas 
grandes, pulverizado com orientação toracoscópica é 
o agente mais efetivo para pleurodese. 
Benigno recorrente 
Derrames pleurais benignos recorrentes não são 
comuns, mas podem ocorrer em diversas condições, 
como doenças inflamatórias, infecciosas ou outras 
doenças sistêmicas (por exemplo, insuficiência 
cardíaca congestiva, hidrotórax hepático, pós-
transplante pulmonar, pós-cirurgia de 
revascularização miocárdica e pleurisia exsudativa 
crônica). 
Deve-se considerar toracoscopia para fins 
diagnósticos se o paciente não estiver melhorando, se 
a causa do derrame for desconhecida, se houver 
suspeita de tuberculose ou se a citologia for negativa 
quando houver suspeita de malignidade pleural. 
Prevenção primária 
Medidas para prevenir causas primárias de 
derrame pleural incluem: imunização contra 
pneumonia pneumocócica; anticoagulação para 
pacientes com risco de embolia pulmonar; reduzindo 
o risco de cardiopatia. 
A colchicina pode ajudar a evitar derrames 
pleurais e pericárdicos pós-operatórios depois de 
cirurgia cardíaca. 
Prevenção secundária 
 
A recorrência do derrame pleural pode ser 
evitada com o tratamento adequado da causa 
primária (por exemplo, insuficiência cardíaca, 
malignidade ou cirrose). A pleurodese tem o objetivo 
de evitar definitivamente o reacúmulo de derrames. 
 
Drenagem de toráx 
Indicação para a Drenagem Torácica 
A indicação de drenagem torácica no caso de 
conteúdo líquido está na dependência do tipo e do 
volume de líquido acumulado no espaço pleural. Em 
determinadas situações não traumáticas, a punção 
pleural com agulha precede a drenagem, pois permite 
a caracterização macroscópica desse conteúdo, bem 
como sua análise laboratorial. 
Líquidos estéreis podem ser esvaziados por 
punção pleural sem a necessidade de drenagem 
tubular. Entretanto, coleções purulentas, líquidos 
contaminados, sangue e linfa devem ser sempre 
drenados independentemente do volume. Segue 
abaixo as principais indicações de drenagem torácica: 
Pneumotórax 
Presença de ar entre as duas camadas da pleura, 
resultando em colapso parcial ou total do pulmão. O 
pneumotórax pode ser espontâneo, ou seja, sem 
causa aparente, em pessoas sem doença pulmonar 
conhecida, como uma ruptura de uma pequena área 
debilitada do pulmão (bolha), ou traumático, que 
como o nome já diz, pode ser consequência de uma 
lesão penetrante ou fechado. 
O pneumotórax aberto ou ferida torácica 
aspirativa é uma lesão com solução de continuidade 
(ferida) na parede torácica, o que permite que o ar 
atmosférico ganhe a cavidade pleural provocando o 
pneumotórax. 
O pneumotórax hipertensivo, onde ocorre um 
vazamento de ar tanto do pulmão quanto da parede 
torácica para espaço pleural, é caracterizado por um 
deslocamento do mediastino para lado oposto e 
possível choque obstrutivo decorrente da diminuição 
do retorno venoso e do débito cardíaco 
Hemotórax 
Fruto de um trauma torácico, seja ele contuso ou 
penetrante, pós-operatório de cirurgia torácica ou 
abdominal superior ou condições cardíacas ou 
aórticas não traumáticas, como infarto agudo do 
miocárdio e dissecção aguda de aorta. 
Casos em que ocorre um rápido acúmulo com 
mais de 1500ml ou 1/3 do volume de sangue do 
doente na cavidade torácica são considerados 
como hemotórax maciço, sendo capazes de promover 
compressão pulmonar suficiente para gerar 
importante desconforto respiratório, hipotensão e 
choque. Condições como essa são comuns em casos 
de ferimento penetrante que atinge vasos