APG 8 Hemorróioda, constipação, obstrução intestinal

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APG 7
1.Revisar anatomia, fisiologia do reto e ânus 
Reto e ânus são subdivisões do intestino grosso.
O reto possui três curvas ou dobras laterais “valvas retais”. Elas separam as fezes dos flatos.
O canal anal tem cerca de 3 cm de comprimento, começa onde o reto penetra o músculo levantador do ânus e se abre para o exterior do corpo do ânus.
O canal anal possui dois esfíncteres, o interno (involuntário, músculo liso) e externo (voluntário, músculo esquelético).
A mucosa do canal anal, um epitélio estratificado pavimentoso. Ela apresenta longas cristas ou pregas chamadas de colunas anais. Os seios anais (entre as colunas anais) liberam muco comprimindo pelas fezes, o que facilita o esvaziamento do canal anal.
Superior a linha pectinada é inervada por fibras sensoriais viscerais e é insensível a dor. A área inferior dessa região é muito sensível a dor, pois existem fibras sensoriais somáticas. 
Dois plexos venosos estão associados com o canal anal, um com as colunas anais e outro com o ânus.
A defecação 
Reflexo de defecação: quando as fezes são forcadas a entrar no reto. É um reflexo parassimpático.
O esfíncter interno relaxo e o externo se contrai.
 
Hemorróida
Hemorroidas são estruturas vasculares normais do canal anal, originadas de um canal de tecido conjuntivo atriovenoso que drena para as veias hemorroidais superior e inferior.
As hemorroidas internas são classificadas de acordo com o grau e prolapso do canal anal:
Grau I: não prolapsam para baixo da linha pectinada.
Grau II: prolapsam para fora do canal anal com defecação ou esforço, mas reduzem espontaneamente.
Grau III: prolapsam para fora do canal anal com defecação ou esforço e requerem redução manual.
Grau IV: são irredutíveis e podem estrangular.
Epidemiologia 
Pesquisa transversal: a prevalência foi igual em ambos os sexos, com picos entre as idades de 45 e 65 anos e declinando a partir de então.
Etiologia e fatores de risco
	As sintomáticas têm sido associadas ao avanço da idade, diarreia, gravidez, tumores pélvicos, tempo sentado prolongado, esforço, constipação crônica, pacientes em uso de anticoagulacao, obesidade, gravidez, tabagismo, dieta pobre em fibras, diarreia crônica. 
	
Fisiopatologia 
	As veias hemorróidas são estruturas anatômicas normais. Podem estar externas e internas dependendo se está para cima ou baixo da linha pectinada.
	As hemorroidas surgem de um plexo de canais atriovenosos dilatados e tecido conjuntivo.
	Pode ser devido aos fatores:
· Deterioção do tecido conjuntivo que ancora hemorroidas; com o avanço da idade ocorre o deslizamento para o canal anal;
· Hipertrofia ou aumento do tônus do esfíncter anal interno;
· Distensão Anormal das anastomoses;
· Dilatação anormal das veias do plexo hemorroidário.
	
Manifestações clinicas
	40% é assintomática
	Sintomáticos procuram tratamento para hematoquezia, dor associada a uma hemorroida trombosada e prurido perianal.
	O sangramento hemorroidário é quase sempre indolor e geralmente é associado a uma evacuação. 
	Os pacientes podem queixar-se de incontinência fecal leve, secreção de muco.
	Irritação ou coceira da pele perianal.
Diagnóstico 
	História: o sangramento hemorroidário é caracterizado pela passagem indolor de sangue vermelho vivo pelo reto com a evacuação. A defecação dolorosa não essa associada a hemorroidas.
	Exame físico: inspeciona a área perineal para hemorroidas externas e internas, fissuras, abscessos, condilomas.
Toque retal feito em decúbio ventral ou lateral. As hemorroidas internas geralmente não são palpáveis no exame digital na ausência de trombose. E a trombosada é muito sensível.
Anoscopia: em pacientes com sangue vermelho vivo ou suspeita de hemorroida trombosada, nos quais as hemorroidas não foram detectadas no toque retal, realiza-se esse exame. 
Constipação intestinal
	Evacuações infrequentes, quase sempre difícil e com fezes endurecidas.
Epidemiologia
Todas as idades podem ser afetadas, a maior frequência se dá em mulheres e nos extremos da vida (criança e idoso). É o sintoma mais comum da medicina da área de gastro, ficando atrás apenas de dor abdominal.
Etiologia e fatores de risco
Ingestão insuficiente de fibras, fatores emocionais, gravidez, doença de chagas (megacólon), doenças endócrinas como hipotireoidismo, diabetes;
Doenças anátomofuncionais do cólon e reto.
Idade avançada, hábitos inadequados de defecação, vida sedentária, imobilização no leito, uso de vários medicamentos.
Fisiopatologia
Constipação intestinal primária: provocada por situações inerentes aos hábitos de vida do paciente ex: ingestão de fibras reduzidas, sedentarismo, gravidez, postura, viagens.
Constipação intestinal secundária: ocasionada por uma doença sistêmica ou psicossociais.
Constipação intestinal idiopática ou funcional: geralmente o problema é crônico, pode ser dividida em: 
Constipação intestinal com transito normal: transito e frequência das evacuações normais, mas o paciente considera-se constipados.
Constipação intestinal com transito lento: prolongado tempo no transito das fezes através do cólon diminuicao na peristalse normal, em decorrência de uma redução no número e amplitude das contrações.
Defecação dissinergica obstrutiva: existe uma falência do mecanismo de coordenação da evacuação. Ocorre uma contração da musculatura da pelve, em vez do relaxamento.
Manifestações clínicas
· Frequência evacuatória menor;
· Ausência de desejo evacuatório;
· Evacuação dolorosa, difícil;
· Mal-estar, tenesmo.
Diagnóstico
Deve ser realizado em 3 planos: orgânico, funcional e psicológico.
Orgânico: anamnese, exame físico. Exame bioquímico e microbiológicos, retossigmoidoscopia e colonoscopia, defecografia (bário) 
Avaliação funcional:
Determinação do tempo de transito colonico (capsulas contendo bário, se retém 20% no final do 5º dia).
Manometria anorretal: mede a pressão na região anorretal.
Avaliação psicológica : detectar tramas emocionais e conflitos não resolvidos.
Obstrução intestinal 
Qualquer obstáculo que impeça a progressão, seja por barreira física ou distúrbio funcional da força propulsora da musculatura intestinal.
Pode-se dividir em: obstrução mecânica e reflexa.
Mecânica: barreira física. O peristaltismo está presente, na ausculta podemos ouvir os ruídos peristálticos como os detalhes dos dons, de luta, metálico.
Reflexa: distúrbio da força propulsora da musculatura intestinal. Na ausculta, há silêncio abdominal pois o peristaltismo está ausente.
Pode também classificar como: obstrução intestinal simples ou com estrangulamento, relacionado à existência ou não de comprometimento da irrigação sanguínea do segmento comprometido.
Obstrução em alça fechada: quando o segmento intestinal esta obstruído em dois pontos. 
Pode-se também, classificar a obstrução de acordo com o ponto em que se estabeleceu a barreira física: obstrução alta (próxima ao ângulo de Treitz), obstrução baixa (cólon).
 
OBSTRUÇÃO MECÂNICA 
Sempre precisa responder na investigação se: há obstrução, estrangulamento, desidratação, o que causou isso e onde é o nível.
Epidemiologia
Mais frequente em adultos e idosos, é o segundo tipo de abdome agudo mais comum, ficando atrás do abdome agudo inflamatório.
Manifestações clínicas
Mudança de dor que passa de cólica para dor contínua; aumento da sensibilidade cutânea e dor localizada.
O paciente perde liquido pois não ingere, vomita.
Obstrução do delgado 
Sintomas:
Dor, vomito, parada de eliminação de gases e fezes, distensão. 
Dor em cólica (esforço do intestino para vencer a barreira). 
Obstrução alta do delgado
A dor não é tão intensa, pois quanto mais perto do ângulo de treitz ao menor esforço o conteúdo facilmente reflui para o estômago e é eliminado.
Os vômitos são biliosos.
Obstrução baixa do delgado 
A dor é típica;
O vômito pode ser de conteúdo fecaloide.
Exame físico:
Inspeção: observa distensão, abaulamento de parede, deformidade, peristaltismo visível, cicatrizes.
Diagnóstico por imagem:
Iniciar com radiografia simples de abdôme.
Tomografia computadorizada capaz de mostrar detalhes que a radiologia convencionalnão consegue captar
Obstrução do cólon
Diagnóstico:
Complacência do cólon, ausência de dor forte que poderia desencadear vômitos reflexos, e a distância do estomago fazem com que a ocorrência de vomito seja rara.
Distensão com grandes proporções;
Parada de gases pode ser o primeiro sintoma.
Exame físico 
· A mesma conduta utilizada para obstrução do delgado.
· Timpanismo aumentado
· Dor fraca referido no hipogástrio
· Ceco facilmente palpável
· Diagnóstico por imagem:
O cólon sempre tem gás. Na ocorrência de obstrução, observa-se cólon muito distendido e o delgado, sem gás.
Referencias: 
BLEDAY.R. Hemorroidas: manifestações clinicas e diagnostico. UpToDate. 2022.
Marieb, Elaine, N. e Katja Hoehn. Anatomia e Fisiologia . Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo A, 2009.
Porto, Celmo, C. e Arnaldo Lemos Porto. Clínica Médica na Prática Diária . Disponível em: Minha Biblioteca, (2ª edição). Grupo GEN, 2022.
Dani, Renato e Maria do Carmo Friche Passos. Gastroenterologia Essencial, 4ª edição . Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2011.