Tuberculose (definição, fisiopatologia, epidemiologia, diagnóstico, tratamento e caso clínico)

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Tubercul�s�
A tuberculose (TB) é uma doença
infecto-contagiosa, crônica,
granulomatosa e necrosante causada
pelo bacilo
álcool-ácido-resistente(BAAR)
Mycobacterium tuberculosis ou por
qualquer patógeno do complexo:
→ Mycobacterium bovis,
Mycobacterium africanum,
Mycobacterium canetti,
Mycobacterium pinnipedi,
Mycobaxterium microti e
Mycobacterium caprae. No entanto,
o patógeno principal é o M.
tucerbulosis, também chamado de
Bacilo de Koch (BK).
A forma mais comum da doença é a
forma pulmonar, mas acometimentos
extrapulmonares também são
frequentes e dignos de atenção da
saúde pública, como as formas
pleural, ganglionar, miliar,
osteomuscular, etc.
Epidemiologi� d� Tubercul��
A tuberculose segue como uma das
principais ameaças à saúde pública
mundial. Em 2015, cerca de 10,4
milhões de pessoas desenvolveram
tuberculose, 580 mil delas na sua
forma multirresistente ou
resistente à rifampicina, com 1,4
milhão de mortes.
O Brasil está entre os 30 países
de alta carga para TB e TB-HIV
considerados prioritários para o
controle da tuberculose
globalmente. Foram 72 mil casos
notificados em 2017, e a
incidência variou de 10 a 74,7
casos por 100 mil habitantes entre
as unidades federais, com um
coeficiente de mortalidade de 2,2
mortes por 100 mil habitantes.
Não há uma epidemia de tuberculose
no Brasil, mas concentrações dos
casos da doença. Pessoas vivendo
com HIV, em situações de rua e
privadas de liberdade, população
indígena, pessoas vivendo em
aglomerados ou em situação de
pobreza são as mais acometidas
pela doença no país.
Agent� Etiológic� � Transmissã�
O M. tuberculosis é fino e
ligeiramente curvo. É um bacilo
álcool-ácido-resistente, ou seja,
retêm coloração mesmo com mistura
de álcool e ácido, aeróbio, com
parede celular rica em lipídios
(como o ácido micólico), sua
parede celular diminui sua
permeabilidade aos antibióticos e
aumenta sua sobrevivência no
interior de macrófagos, o que
dificulta sua eliminação.
É transmitido por via aérea de uma
pessoa “bacilífera” com TB
pulmonar ou laríngea, que elimina
bacilos no ambiente e estes podem
ficar suspensos em pequenas
partículas no ar. O termo
“bacilífero” se refere a uma
pessoa com TB pulmonar ou laríngea
e com amostra positiva no exame de
escarro.
Essa transmissão ocorre por via
respiratória, por meio da inalação
de aerossóis produzidos pela
tosse, fala ou espirro. As
partículas menores de bacilos
(núcleos de Wells) contêm um a
dois bacilos que podem ficar
suspensas no ar por horas, capazes
de infectar outros indivíduos.
É por isso que, embora a
tuberculose possa se apresentar de
diversas formas, a forma pulmonar
tem maior relevância no contexto
epidemiológico, por ser a que mais
frequentemente torna o paciente
capaz de transmitir o bacilo.
A pessoa bacilífera pode infectar
até 10 a 15 pessoas, em média, de
uma comunidade, no período de um
ano. Após o início do tratamento,
a transmissão cai gradualmente,
tornando-se muito baixa após cerca
de quinze dias, tornando
importante a boa adesão e o
acompanhamento por baciloscopia de
controle.
�siopatologi� d� Tubercul��
Inicialmente, o M. tuberculosis
infecta o organismo e entra nos
macrófagos pela fagocitose. A
partir daí, ele inibe a maturação
do fagossomo e a formação do
fagolisossoma, permitindo sua
multiplicação dentro desta célula
incontroladamente, protegida da
ação dos lisossomos.
Logo, a infecção primária ocorre
ao primeiro contato com o bacilo
de Koch, havendo uma reação do
sistema imunológico do indivíduo,
particularmente por meio da
fagocitose, como forma de
controlar a infecção.
No entanto, a bactéria é
extremamente resistente ao
fagossomo e inibe sua maturação,
impedindo sua destruição e ficando
em sua forma latente. Assim,
durante essa infecção primária,
ocorre grande disseminação do
bacilo pelo corpo de forma oculta.
A infecção pelo M. tuberculosis
cursa em etapas, desde a infecção
inicial, com ataque aos
macrófagos, à ativação de células
Th1. Essas células T tanto
controlam a infecção ao
hospedeiro, como também são causa
do dano causado pela doença,
gerando granuloma e cavitação.
Há então posterior ativação dos
receptores da imunidade inata,
iniciando e aumentando este tipo
de resposta ao bacilo.
Uma resposta Th1 é montada após 3
semanas, e essa resposta Th1 irá
produzir o IFN-gama. Este, por sua
vez, através de um conjunto de
processos, estimula a destruição
do macrófago infectado, destruindo
organelas danificadas e patógenos
intracelulares, como o M.
tuberculosis.
Porém, essa mesma resposta Th1 que
estimula os macrófagos e destrói
micobactérias, gera a formação de
granuloma e necrose caseosa. Estes
macrófagos, incentivados pelo
IFN-gama, se diferenciam em
“histiócitos epitelioides”, que se
agregam a formam granulomas.
Tratament� d� Tubercul�� Latent�
O diagnóstico de tuberculose
latente é feito através da
positividade do teste
tuberculínico (TT) junto com a
exclusão de tuberculose ativa
(isto é, assintomáticos e com
radiografia de tórax normal).
Entretanto, a indicação de tratar
os pacientes com TB latente
depende da sua epidemiologia,
idade e do risco de adoecimento.
O tratamento deve ser feito com
Isoniazida na dose de 5-10mg/kg de
peso (dose máxima 300mg/dia) por 6
meses.
Tratament�
Indicado para casos novos em
adultos e adolescentes (> 10
anos), de todas as formas de
tuberculose pulmonar e
extrapulmonar (exceto a forma
meningoencefálica), infectados ou
não por HIV:
● Fase intensiva: Rifampicina
(R) + Isoniazida (H) +
Pirazinamida (Z) + Etambutol
(E) durante 2 meses (2
RHZE).
● Fase de manutenção:
Rifampicina + Isoniazida
durante 4 meses (4 RH).
Considera-se que após 15 dias de
tratamento, o paciente deixe de
transmitir a doença se houver
melhora clínica. Entretanto, é
recomendado que se observe a
negativação da baciloscopia para
retirar as precauções de contágio.
Indicado para casos novos em
crianças < 10 anos, de todas as
formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar (exceto a forma
meningoencefálica), infectados ou
não por HIV:
● Fase de ataque: 2 RHZ
● Fase de manutenção: 4 RH
O etambutol não é recomendado como
tratamento para crianças com < 10
anos.
Esquema para a forma
meningoencefálica em adultos e
adolescentes (>10 anos):
● Fase intensiva: 2 RHZE
● Fase de manutenção: 7 RH
Na forma meningoencefálica é
indicado o uso de corticoide em
associação com a terapia padrão.
Recomenda-se usar prednisona via
oral na dose de 1-2mg/kg/dia por 4
semanas nos casos não graves e nos
casos graves, usar dexametasona
intravenosa na dose de 0,3 – 0,4
mg/kg/dia por 4-8 semanas. Deve
ser feita a redução gradual do
corticoide nas 4 semanas
subsequentes ao tratamento.
Embora a maioria dos pacientes
complete o tratamento sem nenhuma
reação adversa, as medicações
clássicas para o tratamento da TB
pode ter algumas reações adversas
Históri� Clínic�
LAJ, sexo masculino, 42 anos.
Queixa principal: cansaço e falta
de ar há aproximadamente 2 meses.
História da moléstia atual: O
paciente refere início de dispneia
há mais ou menos 2 meses,
inicialmente aos esforços e
posteriormente em repouso. Refere
também tosse seca, sudorese
(principalmente à noite) e perda
ponderal não mensurada há 1 mês; e
episódios de vômitos após ingesta
alimentar há mais ou menos 2
semanas. Nega febre, dor torácica,
hemoptise, diarreia.
Antecedentes patológicos: paciente
diagnosticado com transtorno
bipolar há 2 anos. Nega alergias
medicamentosas. Não sabe informar
a situação do calendário vacinal.
Antecedentes familiares: Nega HS,
DM, cardiopatias, eventos
vasculares cerebrais ou
tuberculose.
Hábitos de vida: Refere tabagismo
dos 16 aos 28 anos, estando
abstêmio desde então. CT: 12
maços-ano. Nega etilismo. Refere
uso de preservativo em relações
sexuais.
História psicossocial: Reside com
a esposa e o irmão em casa com
saneamento básico e água encanada.
Não possui animais domésticos.
�am� físic�
Geral: RER, FR: 24 ipm, FC: 90
bpm, TA: 120×70 mmHg
Aparelho respiratório: MV rude e
diminuído em base direita e
abolido em base esquerda. creptos,
roncos e sibilos bilaterais.
Aparelho cardiovascular:BNFT em
2T sem sopros ou desdobramentos.
Abdome: plano, flácido, indolor,
sem visceromegalias. RHA +
Neurológico: sem rigidez de nuca.
Glasgow 15.
Extremidades: frias. Edema +/4+ em
MMII
Qual a hipótese diagnóstica
principal? Como proceder
investigação?
Soluçã�
Todo indivíduo sintomático
respiratório (tosse há 3 semanas
ou mais) é considerado de alto
risco para tuberculose. Devido à
importância epidemiológica desta
condição em nosso meio e aos
demais sintomas do paciente –
dispneia, perda ponderal e
sudorese noturna, que reflete
provavelmente febre não mensurada
– devemos suspeitar de tuberculose
pulmonar.
Formalmente, a confirmação
diagnóstica de TB requer a
demonstração do Bacilo de Koch,
agente etiológico da doença, no
corpo do paciente. Desse modo, a
confirmação diagnóstica pode ser
feita por teste rápido molecular,
baciloscopia ou cultura.
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https://www.sanarflix.com.br/portal/acidente-vascular-cerebral-uma-corrida-contra-o-tempo/?__hstc=261696338.2e26f7c283703099b3c9cda9a139c8f7.1674604841392.1674604841392.1674604841392.1&__hssc=261696338.5.1674604841392&__hsfp=1319901399
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Entretanto, podemos considerar o
diagnóstico de TB e iniciarmos o
tratamento sem a confirmação
micobacteriológica, tendo quadro
clínico típico e contexto
epidemiológico apropriado. Vale
ressaltar que o teste molecular
ainda não está amplamente
disponível no nosso país e que a
baciloscopia além de método
diagnóstico é o exame de escolha
para acompanhar a resposta
terapêutica na tuberculose.
A radiografia torácica é auxiliar
no diagnóstico de tuberculose,
sendo rotineiramente solicitado em
casos suspeitos. Não existem
achados patognomônicos de
tuberculose na radiografia, porém
algumas imagens são bem sugestivas
de tuberculose – opacidades,
nódulos, cavidades,
linfonodomegalia ou aspecto
miliar.
No Brasil, todos os casos de
tuberculose devem ser submetidos
ao Tratamento Diretamente
Observado, que consiste em, no
mínimo, 24 doses tomadas sob
observação do profissional de
saúde nos dois primeiros meses e
48 doses nos meses subsequentes. O
esquema básico de tratamento para
tuberculose em adultos atualmente
preconizado é o “RIPE” –
ripampicina, isoniazida,
pirazinamida e etambutol nos dois
primeiros meses; e rifampicina e
isoniazida por 4 meses. Em
crianças menores de 10 anos,
suprime-se o etambutol devido ao
risco de neurite óptica.
Por fim, o principal diagnóstico
diferencial para este paciente – e
para a maioria dos casos de
suspeita refutada de tuberculose –
é de câncer de pulmão.
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