PEDIATRIA - ALEITAMENTO MATERNO, DESNUTRIÇÃO INFANTIL GRAVE, KWASHIORKOR, COGNIÇÃO SEGUNDO PIAGET E ERICK ERICKSON, MAUS TRATOS INFANTIS - COMO PROCEDER, TIPOS DE MAUS TRATOS; INICIATIVA HOSPITAL AMIG

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PEDIATRIA 
ALEITAMENTO MATERNO 
CLASSIFICAÇÃO 
1) Aleitamento materno exclusivo: somente leite 
materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite 
humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, 
com exceção de gotas ou xaropes. 
2) Aleitamento materno predominante: além do leite 
materno, água ou bebidas à base de água (água 
adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos 
rituais (em quantidades limitadas). 
3) Full breastfeeding: soma das categorias aleitamento 
materno exclusivo + aleitamento materno 
predominante. 
4) Aleitamento materno: quando a criança recebe leite 
materno (direto da mama ou ordenhado), 
independentemente de estar recebendo ou não outros 
alimentos. 
5) Aleitamento materno complementado: além do leite 
materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a 
finalidade de complementar o leite materno e não de 
substituílo. Assim, leites de outras espécies utilizados para 
substituir o leite materno não são considerados alimentos 
complementares. O termo “suplemento” tem sido 
utilizado para água, chás e/ou substitutos do leite 
materno. 
6) Aleitamento materno misto ou parcial – leite materno 
e outros tipos de leite. 
OBS: Revisão sistemática, que avaliou os efeitos na 
saúde, crescimento e desenvolvimento de crianças 
amamentadas exclusivamente até os seis meses, 
comparadas a outros alimentos, mostrou que as 
crianças que mamaram exclusivamente até os seis 
meses adoeceram menos de infecção intestinal e 
tiveram menos hospitalizações por doença respiratória, 
além de não apresentarem déficits de crescimento. A 
introdução precoce dos alimentos complementares 
pode ser desvantajosa, pois além de substituírem parte 
do leite materno, mesmo quando a frequência da 
amamentação é mantida, muitas vezes são 
nutricionalmente inferiores ao leite materno, por 
exemplo, quando os alimentos são muito diluídos. 
- Além disso, a introdução precoce dos alimentos 
complementares interfere na absorção de nutrientes 
importantes nele existentes, como o ferro e o zinco, e 
reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas 
gravidezes. No segundo ano de vida, o leite materno 
continua sendo importante fonte de nutrientes, sendo 
inclusive mais energético nesse período. Estima-se que 
500 mL de leite materno no segundo ano de vida 
proporcionam 95% das necessidades de vitamina C, 45% 
das de vitamina A, 38% das de proteína e 31% do total 
de energia. 
BENEFÍCIOS 
- Redução da mortalidade infantil (The lancet – 
aleitamento materno reduz 13% da mortalidade), 
redução da mobidade por diarreia (estudo caso-
controle – crianças não amamentadas tiveram 3,3x 
chances de desidratação, além de reduzir hiponatremia 
e hipocalemia), melhor nutrição, melhor 
desenvolvimento da cavidade oral (pega estimula/uso 
de borracha causa malefícios). 
FASES DO LEITE MATERNO E TEMPO DE CADA UMA 
- Apenas as mulheres com desnutrição grave podem ter 
o seu leite afetado tanto qualitativa como 
quantitativamente; Durante a lactação, a desnutrição 
materna compromete o volume de leite produzido, mas 
mantém sua qualidade quase inalterada; As vitaminas 
hidrossolúveis (B e C) estão diminuídas no leite da mãe 
desnutrida, o que reflete uma ingestão deficiente para 
o RN. 
1) Colostro: primeiros 
3-5 dias, contém mais 
proteínas e menos 
lipídios do que o leite 
maduro, e é rico em 
imunoglobulinas: 
↑eletrólito, proteína, 
vitaminas 
lipossolúveis 
(vitamina A dá coloração amarelada), e IgAs; ↓ gordura, 
lactose, vitaminas hidrossolúveis; Facilita a eliminação 
de mecônio (diminuindo a icterícia) e permite a 
proliferação de L. bifidus na luz intestinal; 
2) Leite de transição: 6-10 dias até a 2ª semana: ↓IgA e 
vitaminas lipossolúveis; ↑ vitaminas hidrossolúveis, lipídios 
e lactose; 
3) Leite “maduro”: a partir da 2ª quinzena pós-parto: ↑ 
lipídio e lactose e ↓ proteína. 
LM MADURO E COLORAÇÃO 
- O leite durante a mamada: a concentração de 
gordura no leite aumenta no decorrer da mamada: 
• Leite materno anterior: rico em água e açúcar 
(lactose) → é mais ralo e doce, saciando a “sede”; 
• Leite intermediário: rico em proteínas (caseína); 
• Leite posterior: rico em gordura e proteínas → é mais 
rico em energia e sacia melhor a “fome” da criança, daí 
a importância de a criança esvaziar bem a mama. 
- Cor do leite ao longo da mamada: a cor do leite varia 
ao longo da mamada como decorrência das variações 
na sua composição, e também pode variar de acordo 
com a dieta da mãe: 
1) No início da mamada: ↑teor de água e a presença de 
constituintes hidrossolúveis → coloração de água de 
coco; 
2) No meio da mamada: com o aumento da 
concentração de caseína → coloração branca opaca; 
3) No final da mamada: ↑concentração dos pigmentos 
lipossolúveis → o leite é mais amarelado. 
AMARELADO: BETACAROTENOS 
ESVERDEADO: RIBOFLAVINA. 
PROTEÇÃO 
- O leite humano possui inúmeros fatores imunológicos 
específicos e não específicos que conferem proteção 
ativa e passiva: A IgA secretória é a principal 
imunoglobulina, que atua contra micro-organismos que 
colonizam ou invadem superfícies mucosas; a 
especificidade dos anticorpos IgA no leite humano é um 
reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, o 
Arthur Rodrigues | @arthurnamedicina | Problema 04 
que proporciona proteção à criança contra os agentes 
infecciosos prevalentes no meio em que ela convive; A 
concentração de IgA no leite materno diminui ao longo 
do primeiro mês, permanecendo relativamente 
constante a partir de então; Alguns dos fatores de 
proteção do leite materno são total ou parcialmente 
inativados pelo calor, razão pela qual o leite humano 
pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5°C 
por 30 minutos) não tem o mesmo valor biológico que o 
leite cru. 
COMPOSIÇÃO EM PREMATUROS 
A condição de prematuridade do RN determina 
variações na composição do leite materno, tornando-o 
bastante adaptado às necessidades do prematuro. O 
leite de mães de prematuros (LMPT), especialmente 
durante as duas primeiras semanas após o nascimento, 
contém concentrações maiores de calorias, gordura, 
proteínas, sódio e IgA, e menores concentrações de 
lactose, cálcio e fósforo do que o leite de mães de RN a 
termo. Quanto maior o grau de prematuridade maior é 
o teor protéico e de lipídeos. 
 
COMPOSIÇÃO 
- água – reg. Térmica. estão dissolvidos ou suspensos as 
proteínas, os compostos nitrogenados não proteicos, os 
carboidratos, os minerais (íons monovalentes) e as 
vitaminas hidrossolúveis (C e Complexo B). Não há 
necessidade de dar água para o bebê mesmo em dias 
quentes; 
- proteínas: primeira semana (colostro rico em proteínas 
– iga), leite maduro (caseína e proteínas do soro – 
isoleucina, lisina, leucina, triptofano, treonina, metionina, 
fenilalanina, valina e taurina). 
Em relação ao leite de vaca: a concentração proteica 
é menor que no leite de vaca, não causando 
sobrecarga renal (a tfg é baixa e sobrecarga renal pode 
causar desidratação), a relação caseína/proteína do 
soro é 20/80 (o de vaca é 80/20), e a proteína do soro 
mais abundante é alfalactoalbumina humana 
(potencial alergênico nulo). 
- lipídios: maior concentração no final do dia e da 
mamada. Composto por tgl (50% da energia), possui 
ácidos graxos de cadeia longa w–6 (araquidônico) e w–
3 (docosaexaenóico) - componentes importantes do 
cérebro e do sistema nervoso, além de possuírem outras 
ações biológicas; o DHA, especialmente, forma as 
membranas celulares envolvidas no processo de 
crescimento neural e de mielinização; o teor de 
colesterol facilita o desenvolvimento enzimático (forma 
um adulto bom metabolizador de colesterol), mais 
digestivel (tem lipase que é ativada com os sais biliares 
no duodeno). 
- carboidratos: lactose é o mais abundate (favorece abs 
de calcio e fornece galactose para mielinização e 
energia). Galactose > A galactose é essencial para a 
formação doscerebrosídeos e, por ser um açúcar não 
completamente digerido, facilita o amolecimento das 
fezes, essencial para os lactentes que não utilizam da 
prensa abdominal para evacuar; funciona também 
como substrato para a formação de ácidos orgânicos 
pela flora saprófita de lactobacilos, o que reduz o pH 
intestinal e aumenta a absorção de cálcio. 
- Eletrólitos: a ↓concentração de sódio impede a 
sobrecarga renal e diminui o risco de desidratação 
hipertônica frente a qualquer agravo. 
POSSÍVEIS CARÊNCIAS: 
- FERRO: o ferro esta em baixa disponibilidade em ambos 
os leites, porém 50% do ferro do LM é absorvido, 
enquanto apenas 10% do ferro do LV é absorvido. O 
menor pH intestinal dos lactentes e a presença de 
lactoferrina aumentam a biodisponibilidade do ferro 
para os lactentes exclusivamente alimentados de LM; 
- VITAMINA K: começa a produção com 2 semanas de 
vida. Por isso, faz-se aplicação de vitamina K ao nascer; 
- VITAMINA D: existe risco de deficiência de vitamina D 
em lactentes de mães com deficiência dessa vitamina 
e com pouca exposição ao sol, por isso as vezes deve-
se suplementar vitamina D; 
- FLUOR: a concentração do flúor no LM depende da 
concentração de flúor na água. A suplementação de 
flúor só é recomendada para crianças entre 6 meses e 3 
anos, quando a concentração de flúor na água for 
menor que 0,3 ppm. 
- ZINCO: é essencial ao organismo, encontra-se em 
maior quantidade no colostro; 
O colostro, além de proteínas e alguns minerais, também 
apresentam maiores teores de betacaroteno e demais 
vitaminas lipossolúveis; A vitamina D está presente no 
soro e na fração lipídica do leite em quantidades não 
suficientes. O mesmo ocorre com a vitamina K, que é 
administrada no bebê logo após o nascimento, ainda 
na sala de parto, e a vitamina D precisa ser reposta 
conforme indicação do pediatra quando a exposição 
solar não for suficiente. 
LEITE DE VACA 
↑ PROTEÍNA: o leite 
de vaca possui alto 
teor de proteínas, 
formando um 
coalho mais duro e 
dificultando a 
digestão → > tempo 
de esvaziamento 
gástrico; A principal 
proteína é a 
betalactoglobulina, 
extremamente 
alergênica. 
↑ ELETRÓLITOS: 3-4 
vezes maior que o 
leite humano. 
Associado ao alto 
teor de proteínas pode levar à sobrecarga renal; 
- Ferro: também é pobre em ferro, e devido à baixa 
quantidade de vitamina C e alto teor de cálcio e fósforo, 
a sua absorção é reduzida; 
- Vitaminas: complexo B em quantidade adequada, 
porém pouca vitamina C: 
• As vitaminas neste leite podem estar presentes em 
quantidade mais elevada que no humano, porém a 
exposição à luz e ao ar inativam a sua maioria; 
- Carboidratos: insuficiente, sendo necessário o 
acréscimo de outros açúcares frequentemente mais 
danosos à saúde, como a sacarose, com elevado poder 
cariogênico; 
- Gorduras: baixo teor de ácidos graxos essenciais, sendo 
o ácido graxo predominante o ácido oleico (ácido 
graxo de cadeia longa), que fornece 1% de energia no 
leite de vaca; a quantidade de colesterol neste leite é 
de 10 a 35 mg/dl. 
FÓRMULAS LÁCTEAS 
Gordura: mistura de óleos vegetais; 
Carboidratos: contêm lactose exclusiva ou associação 
de lactose com polímeros de glicose (maltodextrina); 
Proteínas: contém caseína e proteínas do soro do leite 
de vaca → A presença da caseína e proteínas do leite 
de vaca pode favorecer a alergia em algumas crianças; 
por isso, algumas fórmulas possuem redução proteica e 
melhor perfil de aminoácidos (menos alergênicos); 
- Minerais: são adicionados, tentando-se aproximar os 
seus teores dos do leite materno. A relação cálcio-
fósforo é adequada. 
- Vitaminas e microminerais: atendem às necessidades 
da criança sadia; 
- Nucleotídeos: papel fundamental na estrutura do DNA 
e RNA e também são essenciais para o metabolismo 
celular; 
- Prebióticos: são adicionados → estimulam o 
crescimento e/ou atividade de bactérias no cólon que 
traz benefícios à saúde do indivíduo; os principais são 
frutooligossacarídeos (FOS) e galactooligossacarídeos 
(GOS); 
- Probióticos: são adicionados → são microorganismos 
vivos que alteram a composição da microbiota 
produzindo efeitos benéficos à saúde quando 
consumidos em quantidades adequadas; 
- Acidos graxos essenciais adicionados: DHA e ARA que 
participam de forma importante na estrutura da 
membrana celular da retina e da mielinização do 
sistema nervoso. 
COMO O LM ESTIMULA O DESENVOLV DO TGI 
A microbiota se desenvolve gradualmente até os 2 anos, 
iniciando-se por bactérias aeróbicas e anaeróbicas 
facultativas. Após a colonização, as cepas aeróbicas, 
consomem o oxigênio do intestino, o qual vai se 
tornando, progressivamente anaeróbio, permitindo a 
proliferação de bactérias como Clostridium, 
Bacteroides, Bifidobacterium e lactobacilos; 
- Uma microbiota diversificada auxilia o lactente no 
desenvolvimento da anatomia e da função do trato 
digestivo, contribuindo para: 
- Reforçar a barreira intestinal; 
- Melhorar a digestão; Melhorar a motilidade 
gastrointestinal; Amadurecer a função imune do 
intestino. 
a) O LM ajuda no desenvolvimento do epitélio intestinal 
Ao nascimento; Durante o aleitamento materno, os 
fatores bioativos estimulam a divisão e inibem a 
hiperplasia de criptas, A hiperplasia ocorre durante o 
desmame, induzida pela inflamação fisiológica e 
ativação do sistema imune intestinal desencadeada o 
pela exposição a novos antígenos alimentares; 
- Além disso, no colostro são encontrados hormônios e 
peptídeos estimuladores do crescimento, como insulina, 
cortisol, EGF, ILGF e TGF-α e β em maiores 
concentrações do que no leite materno maduro → o 
TGF-β é fundamental na produção de IgA pela mucosa 
e na indução da tolerância oral, atuando na prevenção 
da sensibilização alérgica precoce. 
b) Tolerância oral O aleitamento materno induz à 
tolerância oral a novas proteínas 
c) O leite materno como prebiótico •O leite humano 
contém substâncias com atividade prebiótica que 
estimulam o crescimento de bactérias benéficas. Essas 
substâncias foram denominadas originalmente de fator 
bífidus: contribuem para o crescimento seletivo de 
lactobacilos e bifidobactérias no trato gastrintestinal de 
crianças; O crescimento intenso de bactérias 
Lactobacillus bífidus interfere no crescimento de 
microrganismos patogênicos 
d) Lactoferrina e o sequestro de ferro: altas 
concentrações no colostro e estável no leite materno 
maduro: Têm propriedades anti-inflamatórias, 
antimicrobianas, imunomoduladores e de crescimento 
que protegem os RN de translocação bacteriana. Sua 
ação bacteriostática não compromete o crescimento 
das bactérias produtoras de ácido lático, visto que estas 
têm baixos requerimentos de ferro. 
e) Outros fatores não específicos presentes no LM 
Lisozima: lise da parede celular de bactérias gram-
positivas e negativas; 
Lactoperoxidase: é uma enzima ativa contra o 
Streptococcu; Fator de resistência a infecção 
estafilocócica; Frações do complemento e 
interleucinas; Glicoproteínas e ácidos graxos; Lipase: 
atua contra parasitas como Giardia lamblia e 
Entamoeba histolytica; Neutrófilos, macrófagos e 
linfócitos. 
PROPRIEDADES IMUNES DO LM 
 
SITUAÇÕES QUE RESTRINGEM O ALEITAMENTO 
- Mães infectadas pelo HIV: risco de transmissão pelo 
leite materno; 
- Mães infectadas pelo HTLV I e HTLV II (vírus da leucemia 
humana T-cell): o HTLV 1 está associado ao 
desenvolvimento de neoplasias e distúrbios 
neurológicos na criança, com um risco de transmissão 
pelo leite materno de 13-22%; 
- Uso de medicamentos incompatíveis com a 
amamentação: 
• Drogas antineoplásicas e imunossupressoras; 
• Substâncias radioativas (suspensão temporária); 
• Derivados de Ergot, em doses habituais para 
enxaqueca; 
• Outros: sais de ouro, ciclosporina, amiodarona, 
fenindiona e androgênios. 
- Criança portadora de galactosemia: doença rara na 
qual a mesmanão pode ingerir leite humano ou 
qualquer outro que contenha lactose; nesses casos, o 
RN apresenta deficiência de alguma das 3 principais 
enzimas: galactose-1-fosfato-uridil-transferase (GALT), 
galactoquinase e uridina difosfato galactose-4-
epimerase (GALE) – a deficiência de GALT é a mais 
frequente. 
O aleitamento materno deve ser interrompido 
temporariamente por: 
- Criança portadora de fenilcetonúria: deficiência da 
conversão de fenilalanina em tirosina → deve ser usada 
formula isenta de fenilalanina (150-200mg/dia) em RN 
com fenilalanina > 17mg/dl, suspendendo a 
amamentação por 5 dias; a medida que os níveis séricos 
forem caindo, o aleitamento pode ser reintroduzido; 
- Limitações temporárias de fundo emocional: psicose 
puerperal, eclampsia, choque; 
- Infecção herpética: quando há vesículas localizadas 
na pele da mama → a amamentação deve ser mantida 
na mama sadia; 
- Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele 5 dias 
antes do parto ou até 2 dias após o parto, recomenda-
se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a 
forma de crosta. O bebê deve receber Imunoglobulina 
Humana Antivaricela Zoster (IGHAVZ), disponível no 
CRIE. Deve ser administrada em até 96 horas do 
nascimento, aplicada o mais precocemente possível; 
- Doença de Chagas: na fase aguda da doença ou 
quando houver sangramento mamilar evidente; 
- Abscesso mamário, até que o abscesso tenha sido 
drenado e a antibioticoterapia iniciada. A 
amamentação deve ser mantida na mama sadia 
Amamentação e Hanseníase: 
não devem parar de tomar a medicação; A gravidez e 
o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT 
(Poliquimioterapia) padrão; Os remédios podem estar 
presentes no leite materno, mas não causam nenhum 
problema para a criança; Às vezes o RN pode 
apresentar a pele avermelhada, se a mãe estiver 
tomando a Clofazimina (medicação utilizada no 
tratamento), mas esta coloração não prejudica a 
criança. Quando o tratamento da mãe termina, a cor 
da pele volta ao normal. 
 
PEGA ADEQUADA 
BOA PEGA: o RN deve abocanhar toda a aréola, com a 
boca bem aberta e o lábio inferior evertido, com o 
queixo tocando a mama → evita o aparecimento de 
fissuras e permite o esvaziamento dos seios lactiferos 
situados sob a aréola. 
O RN apresenta características anatômicas que 
facilitam a sua alimentação no período neonatal: Em 
decorrência da retração mandibular fisiológica 
(retrognatismo fisiológico), a língua do bebê apoia-se 
sobre a gengiva ou lábio inferior, numa posição 
anteriorizada e rebaixada, que obriga à respiração 
nasal; O volume aumentado da língua e o contato com 
o lábio inferior facilitam a postura adequada para a 
amamentação; A base da língua encontra-se bem 
próxima à epiglote e protege as vias aéreas inferiores 
durante a deglutição. 
Eventos da amamentação: 
1) Requer uma 
abertura 
ampla da 
boca, 
abocanhando 
não apenas o 
mamilo, mas 
também parte 
da aréola. 
2) A 
mandíbula, 
apoiada sobre os seios lactíferos (onde o leite fica 
armazenado), realiza um ciclo de movimentos: (1) 
abaixamento para abertura da boca, (2) protusão para 
alcançar os seios lactíferos, (3) elevação para o 
fechamento da boca e compressão dos seios lactíferos 
e, finalmente, (4) retrusão para a extração efetiva do 
leite → esses movimentos promovem o crescimento 
anteroposterior dos ramos mandibulares e a modelação 
do ângulo mandibular (crescimento harmônico da face 
do bebê); 
3) A língua, apoiada na gengiva inferior, eleva-se na 
parte posterior da boca e funciona como um 
mecanismo oclusivo contra o palato mole, mantendo 
assim a pressão intraoral negativa; 
4) O mamilo e parte da aréola são deslocados para o 
interior da boca, com a ponta do mamilo tocando a 
junção entre os palatos duro e mole → protegido de 
fricção e compressão, prevenindo traumas mamilares; 
5) As bordas e a ponta da língua são elevadas 
lateralmente formando uma concha (canolamento), 
que leva o leite até a faringe posterior e o esôfago, 
ativando o reflexo de deglutição; 
6) A extração (ordenha) do leite é feita suavemente 
graças a um movimento peristáltico rítmico, direcionado 
da ponta da língua para a orofaringe, que comprime 
suavemente o mamilo; 
7) A ponta da língua se mantém na região anterior 
durante todo o processo, garantindo o vedamento da 
boca. Durante a extração do leite materno, o bebê 
respira pelo nariz, estabelecendo o padrão de 
respiração nasal. 
LISTA PARA CONFERIR POSICIONAMENTO E PEGA NA 
AMAMENTAÇÃO 
 Roupas da mãe e do bebê adequadas, sem restringir 
movimentos; 
 As mamas devem estar completamente expostas e o 
bebê deve estar vestido de maneira que os braços 
fiquem livres (não deve estar enrolado); 
 Mãe confortavelmente posicionada, relaxada, bem 
apoiada, não curvada para trás nem para a frente. O 
apoio dos pés acima do nível do chão é aconselhável 
(uma banquetinha pode ser útil); 
 Corpo do bebê bem próximo e todo voltado para a 
mãe, barriga com barriga; 
 Manter corpo e cabeça do bebê alinhados; 
 Braço inferior do bebê posicionado ao redor da 
cintura da mãe, de maneira que não fique entre seu 
corpo e o da mãe; 
 Corpo do bebê fletido sobre a mãe, com as nádegas 
firmemente apoiadas; 
 Pescoço do bebê levemente estendido; 
 Mãe segurando a mama formando um C com o 
dedo polegar colocado na parte superior e os outros 
quatro dedos na parte inferior, tendo o cuidado de 
deixar a aréola livre. Os dedos não devem ser colocados 
em forma de tesoura, interpondo-se entre a boca do 
bebê e a aréola; 
 Cabeça do bebê no mesmo nível da mama, com o 
nariz na altura do mamilo. É sempre útil lembrar a mãe 
de que é o bebê que vai à mama e não a mama que 
vai ao bebê; Mãe estimula o lábio inferior do bebê com 
o mamilo, para que ele abra bem a boca e abaixe a 
língua e, então, com um rápido, mas leve movimento, 
leva o bebê ao peito; 
 Bebê abocanha, além do mamilo, parte da aréola 
(aproximadamente 2 cm além do mamilo). Lembrar que 
o bebê retira o leite comprimindo os seios lactíferos com 
as gengivas e a língua; 
 Queixo do bebê toca a mama; 
 Narinas do bebê estão livres; 
 Bebê mantém a boca bem aberta e unida à mama, 
sem apertar os lábios; 
 Lábios do bebê curvados para fora, formando um 
lacre. Para visualizar o lábio inferior do bebê, muitas 
vezes é necessário pressionar a mama com as mãos; 
 Língua do bebê sobre a gengiva inferior. Algumas 
vezes, a língua é visível; 
 no entanto, na maioria das vezes, é necessário 
abaixar suavemente o lábio inferior para visualizar a 
língua; 
 Língua do bebê curvada para cima nas bordas 
(canolamento); 
 Bebê mantém-se fixado à mama, sem escorregar ou 
largar o mamilo; 
 Mandíbulas do bebê em movimento; Deglutição 
visível e/ou audível. 
DURAÇÃO E FREQUÊNCIA DA MAMADA 
- Um bebê em AME é de 8-12x/dia. Períodos de 
crescimento acelerado aumenta. O tempo não deve 
ser preestabelecido, pois pode variar, mas é importante 
esvaziar a mama, pois o leite no fim da mamada 
contém mais calorias e sacia a melhor a criança. 
AMAMENTAÇÃO CRUZADA X BANCO DE LEITE 
- O perigo da amamentação cruzada é o bebê ser 
contaminado por uma doença infecto–contagiosa, 
como a Aids, que é uma doença crônica grave e ainda 
sem tratamento absoluto, sem cura. Por exemplo, se 
uma mãe tiver hepatite B em atividade, e doar leite a 
outro bebê, que não tenha ainda as doses da vacina 
suficientes (ou seja, não está totalmente imunizado), ela 
poderá passar a doença para a criança, através do leite 
materno, em caso de sangramento do mamilo por 
trauma mamilar. 
Qual a diferença do leite do banco de leite para o leite 
de outra pessoa? A diferença fundamental do leite do 
Banco de Leite Humano para o leite doado diretamente 
por uma outra mãe é que no BLH o leite é tratado, 
pasteurizado e, por isso, isento de qualquer 
possibilidade de transmissão de doenças. A mãenão 
deve amamentar outra criança que não seja o seu filho. 
Mesmo se esta mãe estiver com os exames normais ou 
se teve uma gravidez tranquila, ela pode estar em uma 
janela imunológica, e esse bebê correr o risco de 
contrair alguma doença. 
Quando a amamentação cruzada foi contraindicada? 
Com o advento da Aids, a partir de 1985, a 
amamentação cruzada começou a ser 
contraindicada. Hoje, a contraindicação formal pelo 
Ministério da Saúde e pela Organização Mundial de 
Saúde (OMS) é para o HIV e o HTLV. Se a mãe tiver um 
desses dois vírus não poderá amamentar. Neste caso, o 
seu filho terá que ser alimentado conforme indicação 
do pediatra, conforme a idade que ele esteja. “Para 
criança que fazem uso de fórmulas infantis em 
substituição ao AME está indicada a administração de 
água ou outros líquidos? “ Na 4ª edição do “Manual de 
Alimentação – da infância à adolescência”, lançado 
em 2018 pela SBP, com destaque para a indicação de 
água potável a partir da introdução da alimentação 
complementar ou em uso de fórmula infantil. Segundo a 
publicação, os alimentos dados ao lactente 
apresentam maior quantidade de proteínas por grama 
e maior quantidade de sais, o que causa sobrecarga de 
solutos para os rins, devendo ser compensada pela 
maior oferta de água. 
DESNUTRIÇÃO INFANTIL GRAVE 
- desbalanço celular entre o suprimento de nutrientes 
(macro e micro) e a demanda do organismo para 
assegurar sua manutenção, crescimento e funções 
metabólicas; 
- A DEP aguda grave é aquela em que se verificam 
algumas das condições abaixo: *Índices de peso ou 
estatura para idade estão abaixo de 3 DP da média; 
*Circunferência braquial abaixo de 115 mm nas crianças 
entre 6 e 59 meses; *Edema com cacifo bilateral 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
 - DEP Primária: diminui oferta, abs normal, gasto normal 
- DEP Secundária: oferta normal, diminui abs, aum gasto 
(associada a outras doenças (cardiopatias, fibrose, 
neuropatia) 
- DEP mista: os 2 mecanismos. 
QUANTO À DURAÇÃO 
- Crônica: relação E/I abaixo de 95%. Pode ser pregressa 
(acima de 90%) ou ativa (abaixo ou igual a 90%). 
- Aguda: apenas o peso igual ou abaixo de 90%. 
QUANTO À GRAVIDADE: 
91-100% - Normal | 75-90 (leve ou primeiro), 60-74 
(moderado ou segundo grau), inferior a 60 (grave ou 
terceiro). 
QUANTO À APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
- Marasmo (baixa ingestão calórica), Kwashiorkor ou 
forma edematosa (deficit proteico). 
MARASMO (NÃO EDEMATOSO) 
- Déficit calórico total, comum em crianças de menos de 
1 ano, associado à infecções recorrentes. 
- Déficit de peso e estatura, atrofia muscular extrema, 
emagrecimento acentuado com pobreza de tecido 
subcutâneo (perda da bolsa de bichat – região malar 
onde fazem a bichectomia, causando aspecto 
envelhecido), sinal da calga (pele flácida), baixa 
atividade, costelas visíveis, cabelos finos e escassos, 
comportamento apático, sem edemas, sem perda de 
apetite, hipoalbuminemia. 
KWASHIORKOR 
- Instalação mais rápida, deficit proteico. A síndrome foi 
descrita em lactentes desmamados subitamente devido 
a mãe engravidar de novo, pela crença de envennenar 
o feto, por isso, doença do segundo filho. 
- Mais comum no 2º-3º ano de vida. 
- Clínica: P/E menores, sem perda de tecido 
subcutâneo. Atrofia muscular em MS e MI (pode não ser 
visível por conta do edema), edema (pés + > pernas ++ 
> pés, pernas e mãos +++, face ++++), pode haver 
edema de escroto, bilateral e simétrico. Lesões 
hipocrômicas, dermatose, hipercrômicas com 
descamação, alterações no cabelo, sinal da bandeira 
(alt. Da cor do cabelo), hepatomegalia (esteatose – 
diminui sintese do transportador de proteína das 
lipoproteínas), ascite, hipoalbuminemia e/ou anasarca, 
apatia, falta apetite, fezes liquefeitas com sangue, no 
hemograma pode haver anemia (baixa síntese de hb 
devido ao baixo ferro e b9), redução da proteína sérica 
total, def. De b12, b9, ferro e anemia. 
- Causas do edema: multifatorial, aumento da 
permeabilidade endotelial, extravazamento de líquido e 
proteínas para o interstício. | Prejuízo da NAKATPASE 
(falta de atp) alterando o equilíbrio hidroeletrolítico, 
reduz síntese de albumina, aumento do adh 
(nakatpase), aumenta citocinas inflamatórias, aumenta 
estresse oxidativo. 
KWASHIORKOR MARASMÁTICO 
- A criança evolui com carências na ingestão proteica e 
energética, apresentando características dos dois tipos 
clínicos 
 
 
FISIOPATOGENIA 
- A DEP leva a uma série de alterações sistêmicas, 
resultado, em última instância, das adaptações 
fisiológicas do organismo à menor disponibilidade de 
nutrientes para a célula 
- A criança portadora de DEP vive em tênue equilíbrio, 
muito próximo do colapso 
- As repercussões da DEP que acontecem em curto 
prazo podem prejudicar o equilíbrio metabólico, 
funcionamento de órgãos e sistemas que, de forma 
direta, aumentam a mortalidade e exigem ajustes da 
terapia nutricional para que se consigam atingir as 
metas para recuperação 
*Em longo prazo, pode haver prejuízo do crescimento, 
desenvolvimento neuropsicomotor e aumento do risco 
futuro para desenvolvimento de doenças crônicas não 
transmissíveis - Quanto maior a gravidade da DEP, mais 
intensas serão suas repercussões metabólicas. Os fatores 
que determinam a evolução para uma ou outra ainda 
não estão completamente estabelecidos. Sabe-se que 
crianças marasmáticas têm melhor resposta de fase 
aguda na vigência de processos infecciosos quando 
comparadas às da forma kwashiorkor, o que aumenta o 
risco de mortalidade desta última forma de DEP (a 
adaptação metabólica nesse caso é mais demorada). 
Alterações metabólicas e hormonais: 
• Ocorre redução de todos os substratos energéticos: 
glicogênio, gorduras e proteínas: A princípio ocorre 
aumento da glicólise, lipólise egliconeogênese, e o 
metabolismo cerebral é mantido à custa de ácidos 
graxos e corpos cetônicos produzido pela lipólise, 
estimulada pelo GH e pela epinefrina; 
Consequentemente, ocorre queda dos níveis de glicose 
e aminoácidos séricos → ocorre diminuição da insulina 
sérica e de IGF-1 e um aumento do glucagon, da 
adrenalina e do GH (que aumenta ainda mais a lipólise); 
•O estresse provocado pela DEP estimula a secreção de 
cortisol →↑glicogenólise e gliconeogênese (consumo 
muscular); ↓Níveis de T3 e T4 em função da ↓enzima 5 
monodeiodinidasee pela menor captação de iodo 
tireoidiano → ↓termogênese e↓consumo de O2; 
•↓atividade da Na+ -K+ ATPase: O Na+ corporal total 
fica aumentado, mas os níveis séricosficam diminuídos 
(hiponatremia) → a célula tende a edemaciar; 
↓K+ intra e extracelular (hipocalemia); 
A redução do gradiente de Na+ transmembrana faz 
com que menos H+ seja excretado → quadro de 
acidose intracelular e alcalose extracelular; 
O desequilíbrio eletrolítico faz com que 
↑níveiscitoplasmáticos de Ca2+: Pode levar à lise celular; 
• Perda de K+ + ↑Ca2+ → redução da força contrátil dos 
miócitos cardíacos na DEP grave. 
• A deficiência de Mg+ também é comum na DEP grave 
→ hipomagnesemia. 
 
 
OBS.: Enquanto o cortisol está mais elevado no 
marasmo, o kwashiorkor apresenta mais GH; 
somatomedinas estão normaisno marasmo, mas 
reduzidas no kwashiorkor. 
Alterações Imunológicas: 
• perda da integridade de barreiras epitelial e mucosa 
→ ↓muco, pH e lisozima; 
•Imunidade inespecífica: ↓fagocitose, opsonização e 
quimiotaxia devido à: ↓linfócitos T no timo, baço e 
linfonodos; ↓ produção de IL-1; ↓ qualidade e 
quantidade de fatores do complemento. 
• Imunidade humoral: relativamente preservada 
(linfócitos B e Igs); pode estar normal em quantidade, 
embora ocorradeficiência funcional (isso NÃO 
CONTRAINDICA A VACINAÇÃO): A deficiência de IgA é 
a alteração mais frequente → facilita ocorrência de 
diarreia e infecção de vias aéreas; Crianças mais velhas 
e adultos com desnutrição grave podem apresentar 
hipergamaglobulinemia, em função deinfecções 
repetidas, semque isso se traduza em ganho funcional. 
• A falência de mecanismos imunes locais 
provavelmente altera a permeabilidade intestinal para 
macromoléculas estranhas → passagem de proteínas e 
indução de formação de anticorpos antiproteína 
alimentar, causando alergia alimentar. 
Alterações Neurológicas: 
- Déficit coginitivo: reduz mielinização e síntese de nt. 
- Compromete o SNC: anemia ferropriva, def de zinco e 
vit E e dim de ác graxo de cadeia longa. 
Alterações GI: 
• ↓secreção gástrica, pancreática e biliar, com 
diminuição das enzimas digestivas → ↓lactase leva à 
intolerância ao leite epresença de fezes ácidas; 
• ↓atividade das dispeptidases na borda em escova, 
devido principalmente à lesão de microvilosidades e à 
↓sínteseproteica; 
• Ocorre também déficit da absorção de aminoácidos 
essenciais e do transporte de glicose (a utilização de TG 
de cadeiamédia é muito comum no tratamento 
derenutrição, pois são compostos capazes de 
atravessar o epitélio intestinal); 
• Perda do tônus das alças intestinais e ↓peristalse, 
favorecendo a proliferação bacteriana → ↓absorção 
de água eeletrólitos e, principalmente, composição do 
“pool” de sais biliares, com aumento dos desconjugados 
(determinam a ↓formação de micelas de gordura, com 
consequente má-absorção de lipídios, vitamina B12 e 
outras vitaminaslipossolúveis); 
•↓tamanho e número de vilosidades, com perda da 
borda em escova (aspecto que lembra a doença 
celíaca); 
•Lesão mucosa → é mais grave no kwashiorkor, 
observando-se acúmulo de gordura no epitélio; 
•No fígado ocorre esteatose (principalmente no 
kwashiorkor), podendo evoluir com fibrose perilobular e 
cirrose; 
• Glândulas parótidas sofrem atrofia → durante a 
recuperação nutricional podem hipertrofiar e aumentar 
de tamanho. 
Alterações cardiovasculares e renais 
• Ocorre déficit contrátil do miocárdio → ↓DC e resposta 
cardiovascular inadequada às alterações de volemia; 
•↓taxa de filtração glomerular (pelo menor DC) → 
prejuízo das funções de concentração e acidificação 
urinária; queixas depoliúria e nictúria são comuns 
DIAGNÓSTICO 
 
COGNIÇÃO 
Cognição é a capacidade de processar informações e 
transformá-las em conhecimento, com base em um 
conjunto de habilidades mentais e/ou cerebrais como a 
percepção, a atenção, a associação, a imaginação, o 
juízo, o raciocínio e a memória. O desenvolvimento da 
criança é definido como uma série de mudanças que 
ocorrem de forma sequencial e organizada e 
permanecem de forma duradoura, afetando as 
estruturas físicas e neurológicas, os processos de 
pensamento, as emoções e as formas de interação 
social dos indivíduos. 
DESENVOLVIMENTO DA COGNIÇÃO (PIAGET) 
4 estágios: sensório-motor, (nascimento-2 anos), pré 
operacional (2-7 anos), operacional concreto (7-12 
anos) e operações formais (a partir de 12 anos). 
- O desenvolvimento da aprendizagem está 
intimamente ligado aos estímulos do ambiente. 
I: SENSÓRIO-MOTOR (0-2 ANOS): 
- Contato com o meio externo, compreensão de si, de 
objetos de forma gradual. Noção do corpo. O estágio 
termina quando a criança tem noção das pessoas que 
lhe cercam e dos objetos. 
II: PRÉ-OPERACIONAL (2-7 ANOS): 
- Construção de ideias lógicas, egocentrismo (mundo 
feito para mim), desejos (trocas com irritações quando 
contrariada), animismo (reage com a natureza, pois ela 
é viva – ex bater na mesa e culpar a mesa), pensamento 
figurado, que se torna concreto a partir da fase 
concreta (7-12 anos). 
III: OPERACIONAL CONCRETO (7-12): 
- Os fatores envoltos geram um pensamento 
coordenado, real e adequado, com atitude crítica, 
pensamento ágil, estabilidade de humor, 
estabelecimento de ligações entre informações. 
IV: OPERAÇÕES FORMAIS (12+): 
- raciocínio hipotético-dedutivo, solução de problemas 
cotidianos, o processo de autonomia gera busca por 
identidade (pode causar conflitos internos)< 
desenvolvimento de personalidade. 
DESENVOLVIMENTO DA COGNIÇÃO (ERICH ERIKSON) 
- Teoria do desenvolvimento psicossocial: divida em 8 
fases 
- Em cada uma das fases a pessoa tem que resolver 
sucessivamente uma crise resultante do conflito com o 
qual o meio social o confronta. Com a solução de uma 
crise ascende epigeneticamente um determinado 
componente da personalidade. Isto é, desenvolvem-se 
determinados sentimentos 
- Erikson realça sempre que, apesar de que a resolução 
do conflito característica de uma determinada fase 
possa ter sido adequada, o mesmo tipo de problemática 
pode recorrer mais tarde e obrigar de novo ao mesmo 
tipo de trabalho interior. Ou pelo contrário, que um 
conflito não resolvido pode vir a equacionar-se 
corretamente mais tarde, dependendo das 
circunstâncias 
I: SENSORIAL: CONFIANÇA X DESCONFIANÇA 
- Nasc > 18 meses. Fase mais fundamental. Base para o 
sentimento de confiança, mutualidade de 
reconhecimento com a mãe. Se o comportamento da 
mãe é errático, sendimenta a desconfiança; Porém 
nada é definitivo (experiencias sociais e outras pessoas 
podem gerar sentimento de segurança. 
- Relações significativas: pessoa maternal -Modalidades 
do relacionamento: obter, devolver -Resultado 
favorável: impulso e esperança -Precursores da 
formação da identidade: reconhecimento mútuo x 
isolamento autístico -Fortalecedores: perspectivação x 
confusão no tempo -Psicopatologia relacionada: 
psicose, comportamento “aditivo”, depressão 
II: DESENVOLVIMENTO MUSCULAR: AUTONOMIA X 
VERGONHA E DÚVIDA 
- 1ª Infância: 18 meses > 3 anos. Explorar o meio. Estímulo: 
independência e autonomia\ superproteção, crítica, 
limitação de liberdade: culpa, vergonha e incerteza. 
-Relações significativas: pessoas dos pais -Modalidades 
do relacionamento: manter, abandonar -Resultado 
favorável: autocontrole e força de vontade -Precursores 
da formação da identidade: autoafirmação x incerteza 
-Fortalecedores: autoconfiança x egocentrismo -
Psicopatologia relacionada: paranoia, obsessões, 
compulsões, impulsividade. 
III: CONTROLE LOCOMOTOR: iniciativa x culpa 
2ª infância: 3-5 anos. Iniciativa própria: brinca, explora, 
planeja, faz de conta. Proibição, limitação pode gerar 
culpa. 
-Relações significativas: família nuclear -Modalidades do 
relacionamento: fazer (procurar), fazer de conta 
(brincar) -Resultado favorável: orientação e objetivo -
Precursores da formação da identidade: antecipação 
de papeis x inibição de papeis -Fortalecedores: 
experimentação de papeis x fixação -Psicopatologia 
relacionada: conversão, fobia, manifestações 
psicossomáticas, inibição 
IV: LATÊNCIA: ENGENHO X INFERIORIDADE (5-13 ANOS) 
- Controle de impulsos, ceder lugar a um prazer, deixa 
mais atenta, perseverante, esforçada e responsável. Seu 
mundo é a escola, e reconhece a habilidade pelo 
elogio. O treino da responsabilidade começa pelos 
deveres de casa. Se os pais elogiam, os resultados são 
positivos, caso contrário, inferioridade. 
-Relações significativas: círculo de relações familiares, 
escola -Modalidades do relacionamento: fazer coisas 
(competir), fazer coisas em conjunto -Resultado 
favorável: método e competência -Precursores da 
formação da identidade: reconhecimento de tarefas x 
sensação de futilidade -Fortalecedores: aprendizagem x 
paralisia laboral -Psicopatologia relacionada: inibição 
da criatividade, inércia 
V: Moratória psicossocial: identidade x confusão de 
identidade – 13-21 anos. 
- revolução fisiológica, estabelece identidade. Tentativa 
de se encaixar, que se frustrada pode gerar formas 
imaturas de reações. 
-Relações significativas: grupos de colegas e grupos 
estranhos; modelos de liderança -Modalidades do 
relacionamento: ser, ou não, uma pessoa; participar -
Resultado favorável: devoção e fidelidade -
Fortalecedores: identidade x confusão de papéis -
Psicopatologia relacionada: delinquência, perturbação 
da identidade do gênero, surtos psicóticos 
VI: Maioridade Jovem: Intimidade x Isolamento (21-40 
anos)-Relações significativas: companheiros de amizade, 
sexo, competição, cooperação -Modalidades do 
relacionamento: :perder-se e encontrar-se no outro -
Resultado favorável: associação e amor -
Fortalecedores: polarização sexual x confusão bissexual 
-Psicopatologia relacionada: personalidade esquizoide, 
evitamento, discriminação 
VII: MEIA IDADE: GENERATIVIDADE X ESTAGNAÇÃO (40-
60) 
- casar, ter filhos, trabalhar produtivamente, etc, 
entender o papel no mundo. -Em contrapartida 
podemos deparar-nos com o “reverso da medalha” 
num indivíduo que pouco quer saber dos outros, um 
egocêntrico cuja vida estagnou numa certa forma de 
“invalidez prematura”, e para qual a satisfação que 
encontra na vida resulta da sua gratificação pessoa. 
-Relações significativas: humanidade -Modalidades do 
relacionamento: ser na medida em que se foi; enfrentar 
o não ser -Resultado favorável: renúncia e sabedoria -
Fortalecedores: empenhamento ideológico x confusão 
de valores -Psicopatologia relacionada: alienação 
extrema, desespero 
VIII: MATURIDADE: INTEGRIDADE X DESESPERO (60+) 
- Aproximação do fim da vida com satisfação 
(integridade) ou frustração. 
- Relações significativas: humanidade -Modalidades do 
relacionamento: ser na medida em que se foi; enfrentar 
o não ser -Resultado favorável: renúncia e sabedoria -
Fortalecedores: empenhamento ideológico x confusão 
de valores -Psicopatologia relacionada: alienação 
extrema, desespero 
MAUS-TRATOS 
- Define-se como violência contra a criança ou o 
adolescente toda ação ou omissão, conscientemente 
aplicada ou não, que venha a lhe provocar dor, seja ela 
física ou emocional: Código Penal Brasileiro, art. 136: 
expor a perigo a vida ou a saúde de pessoa sob sua 
autoridade, guarda ou vigilância, para fim de 
educação, ensino, tratamento ou custódia, quer 
privando-a de alimentação ou cuidados indispensáveis, 
quer sujeitando-a a trabalho excessivo ou inadequado, 
quer abusando de meios de correção ou disciplina; 
- Ao mesmo tempo, o Estatuto da Criança e do 
Adolescente – ECA (Lei 8.069/90), art. 232: submeter 
criança ou adolescente sob sua autoridade, guarda ou 
vigilância a vexame ou a constrangimento; Ambos 
conceitos abarcam penas semelhantes (detenção de 6 
meses a 1 ano no código penal e 6 meses a 2 anos no 
ECA); no entanto, o Código Penal não se restringe à 
proteção das crianças e adolescentes, abarcando 
como sujeitos passivos toda uma infinidade de pessoas 
que estejam sob a autoridade, guarda ou vigilância de 
outrem (alienados mentais, doentes etc.). 
- Quando essa violência é exercida por parte de adulto 
ou adolescente mais velho, na qualidade de 
responsável, permanente ou temporário, ou que 
mantenha com a vítima um laço de parentesco, 
dependência, coabitação ou submissão, classifica-se 
como violência doméstica (ou intrafamiliar) e 
caracteriza-se o crime de maus-tratos (art. 136 do 
Código Penal Brasileiro): É a forma mais comum de 
violência praticada contra a criança e o adolescente; 
PRINCIPAIS AGRESSORES 
- Na maioria dos casos, os responsáveis são os principais 
agressores: a mãe com mais frequência, seguida pelo 
pai; no entanto, somando os agressores que ocupam o 
lugar do pai (próprio pai, padrasto, companheiro da 
mãe ou avô), eles ficam em primeiro lugar e são os que 
praticam as formas mais violentas de maus-tratos. 
- Destaca-se também a violência institucional dos 
abrigos, orfanatos, casas de convivência e toda 
instituição que preste assistência temporária ou 
definitiva à criança e ao adolescente 
TIPOS DE MAUS TRATOS 
Segundo o Disque 100, 4 categorias principais de 
violência contra crianças e adolescentes: a) física; b) 
negligência; c) psicológica; e d) sexual. 
- Psicológico: ações verbais e atitudes de humilhação, 
desqualificação, ameaça, rejeição, desrespeito, terror, 
abandono, cobraça indevida, discriminação. Sinais 
mais comuns: Comportamentos extremos de apatia ou 
agressividade; isolamento; Irritabilidade ou choro 
frequentes sem causa aparente; Sinais de ansiedade ou 
medo constantes; Baixas autoestima e autoconfiança; 
Dificuldades na fala, gagueira; Tiques ou manias; 
Depressão; Afecções de pele frequentes, sem causa 
aparente; Aumento injustificável do aumento de 
infecções ou doenças alérgicas; Enurese; Encoprese; 
Recusa alimentar em menores de 1 ano; Obesidade, 
anorexia nervosa, bulimia ou outros distúrbios 
alimentares; Destrutividade e/ou autodestrutividade; 
Uso de drogas; Comportamento delinquente; Tentativa 
de suicídio. 
- Sexual: uso da C/A como gratificação sexual, seja 
hétero/homossexual. As práticas são impostas por 
violência física, indução ou sedução com: erotização 
precoce, exibicionismo, toque, manipulação de partes 
íntmas, clismafilia (excitação pelo uso de enemas)m 
floteirismo (se esfregar em locais públicos, prostituição, 
pornogradia, sexo oral, penetração. 
Estupro de vulnerável: pela Lei n. 12.015 de 2009, 
considera-se estupro de vulnerável qualquer ato sexual 
envolvendo crianças e adolescentes menores de 14 
anos (do sexo feminino ou masculino) e qualquer outro 
que, por alguma razão de incapacidade física ou 
mental, não pode oferecer resistência (art. 217 A, 
Código Penal Brasileiro). 
4 apresentações mais frequentes da violência sexual: 
 
- NEGLIGÊNCIA (ou omissão do cuidar): higiente, 
nutrição, educação, proteção e afeto, sendo o 
abandono o grau máximo. 
Negligência intencional: atinge todos os níveis 
socioculturais e está ligada à desvinculação entre pais e 
filhos, e não à carência de recursos; é muitas vezes 
isolada em um dos membros da família (contrastando 
com os demais membros) ou afeta todos dependentes; 
Negligência causada por fatores psicossociais: 
provocada pela ausência de condições sociais 
mínimas, ligada à miséria; exige notificação e 
tratamento: organismos sociais e o Estado têm a 
obrigação de intervir. 
- Outras formas: autoagressão (buscar situações com 
riscos – lesões, transtornos alimentares, abuso de 
substâncias, fracasso acadêmico até o suicídio), 
Síndrome de Muchausen por transferência (misto de 
violência física, negligência e psquíca - Trata-se de 
doença intelectual grave do agressor, com o uso da 
criança ou adolescente como um objeto, para atingir 
um reconhecimento ou maior valor frente à sociedade 
em geral e especialmente ao médico, em que: O 
cuidador leva a criança a muitos serviços de 
especialidades médicas, se apresentando como 
devotado e extremamente interessado no bem-estar da 
vítima, com queixas variadas e progressivas, com 
grande domínio do linguajar médico, tentado 
demonstrar sempre a impotência do profissional frente 
aos sintomas apresentados; Quanto maior o sofrimento 
da vítima e mais difícil o seu diagnóstico, maior a 
satisfação do cuidador), violência química (uso de 
substâncias que interferem na atividade da criança e 
seu desenvolvimento – sedativos, psicotrópicas, etc. O 
agressor cria o rótulo de transtorno mental para a 
criança e nega sua responsabilidade). 
AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICA – SINAIS E 
SINTOMAS 
- Os primeiros sinais, exceto os físicos, nem sempre estão 
presentes no momento da avaliação, devendo-se 
avaliar as consequências emocionais do abuso; 
- Não há como avaliar a gravidade da agressão; 
somente com o passar do tempo é possível observar 
manifestações no desenvolvimento da criança; 
1. Sinais do sofrimento emocional: distúrbios do sono, de 
comportamento (apatia e irritabilidade constantes), que 
podem evoluir para o déficit de desenvolvimento 
psicomotor, sem quadro de doença que justifique → 
sinais de angústia de dor; 
2. Tristeza constante e desinteresse por atividades 
próprias da idade ou pela aparência e bem-estar são 
manifestações frequentes, bem como choro constante 
e emotivo; 
3. Sinais agressivos incluem a enurese, a encoprese e 
distúrbios alimentares (anorexia, bulimia e obesidade); 
são indicadoresda existência de sentimentos de 
culpabilidade que são impostos às vítimas de maus-
tratos; 
4. Como consequência do desenvolvimento psicomotor 
e afetivo, seguem-se distúrbios de aprendizagem e 
fracasso escolar. 
- Histórico de fugas e relato ou constatação de 
“acidentes” também devem ser levados em 
consideração na investigação da possibilidade de 
maus-tratos; 
- Presume-se que quanto menor a idade, menor a 
capacidade de compreensão e absorção do trauma, 
bem como quanto maior a intensidade e cronicidade 
da violência, maiores os danos; 
- Também o apoio e suporte familiar, ou o tratamento e 
a qualidade dos acompanhamentos oferecidos é que 
irão fazer a diferença das marcas que poderão ficar. 
ATENDIMENTO 
- O primeiro passo é o acolhimento: 
• Em casos leves: paciente normalmente apresenta 
sensação de mal-estar que surgem com a surpresa da 
imposiçãoda violência por aqueles que deveriam ser um 
porto-seguro; 
• Em casos graves: ocorre maior sofrimento físico e 
emocional da vítima, sustentado por uma baixa alto-
estima e pelo medo de serem incriminados e de 
sofrerem alguma restrição pelos seus atos. 
- Por isso, alguns princípios devem ser seguidos desde o 
primeiro atendimento: 
 
 
b) Anamnese: histórico da situação bem registrado, com 
palavras da vítima e da família. Crianças < 3 anos, 
solicitar profissionais de saúde mental 
c) avaliação física e emocional 
- A avaliação deve ser detalhada, visando o diagnóstico 
da situação atual, mas também buscando sinais de 
violência anterior; 
- O exame completo da região genital deve ser 
realizado SEMPRE, buscando agressões ou lesões 
antigas, sempre explicando à criança o porquê destes 
cuidados; 
- A negativa por parte da criança ou a confirmação da 
história do responsável não afasta a possibilidade de 
violência; Deve-se levantar a suspeita de maus-tratos 
quando forem encontrados os sinais descritos na tabela. 
- LEMBRANDO QUE... 
quedas e injúrias 
não intencionais 
costumam envolver 
a parte anterior do 
corpo, áreas de 
extensão e as 
extremidades 
(p.ex.: fronte, 
queixo, cotovelos, 
palmas das mãos, 
parte anterior da coxa e pernas; ou seja, a hipótese de 
intencionalidade deve ser levantada frente a uma 
história duvidosa do mecanismo de trauma!!! 
d) Exame físico: 
 
 
*Síndrome do Bebê Sacudido – “shaken-baby 
syndrome” - É uma das formas mais graves de lesão 
cerebral por abuso infantil, provocada por sacudidas 
violentas da criança com até 2 anos; 
- O “chacoalhamento” ao qual a criança é submetida 
não precisa ser prolongado, pode ser bastante breve e 
ocorrer uma ou repetidas vezes durante dias, semanas 
ou meses; 
e) Avaliação laboratorial: 
- Hemograma completo com plaquetas, 
coagulograma, bioquímicos (cpk aumenta nos traumas, 
amilase, transaminases, ggt (trauma abd), urina tipo I, 
sangue e urina para intoxicações exógenas. 
f) avaliação radiológica: 
- Até 2 anos: avaliação radiológica completa. 
- Acima de 2 anos: radiologia seletiva. 
NOTIFICAÇÃO 
- A notificação pode ser definida como a informação 
emitida pelo setor da saúde ou por qualquer outro órgão 
ou pessoa para o Conselho Tutelar, o Ministério Público 
ou a Vara da Infância e Juventude, com a finalidade de 
promover cuidados sociossanitários voltados à 
proteção de crianças e adolescentes vítimas de maus-
tratos: 
• É compulsória desde 1990, pela Lei n. 8.069 - ECA, 
embora ainda não esteja estabelecida em todos os 
municípios brasileiros; 
• Em 2001, com a publicação da Política Nacional de 
Redução da Morbimortalidade por Acidentes e 
Violência na Infância e na Adolescência, foi 
estabelecida como obrigatória a notificação de casos 
suspeitos e confirmados de maus-tratos pelos 
profissionaisdos estabelecimentos que atendem pelo 
SUS. 
• Dever do médico, previsto no parágrafo único do art. 
28 do Código de Ética Médica de 2010. 
AUTORIDADES COMPETENTES 
• O ECA, no seu art. 13, estabelece que a autoridade 
competente é o Conselho Tutelar do local de moradia 
da criança ou adolescente em situação de violência; 
• Nas localidades onde o Conselho Tutelar é inoperante, 
a comunicação pode ser feita diretamente à Vara da 
Infância e Juventude da localidade de moradia da 
vítima; 
• É recomendável que a notificação seja realizada 
através da Instituição (hospital, unidade básica de 
saúde, etc.). 
- Quem deve notificar: médicos, professores ou 
responsáveis por estabelecimentos de atenção à saúde 
e de ensino fundamental; 
- Infração administrativa: art. 245. (ECA): deixar o 
médico, professor ou responsável por estabelecimento 
de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-
escola ou creche, de comunicar à autoridade 
competente os casos de que tenha conhecimento, 
envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos 
contra criança ou adolescente: Pena: multa de 3-20 
salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de 
reincidência. 
LEMBRANDO QUE... a notificação não tem poder de 
denúncia policial, mas tem a finalidade de chamar o 
Poder Público àsua responsabilidade, pois: 
• Por notificação entende-se informar aos órgãos 
competentes que tal fato ocorreu ou pode ter ocorrido, 
no caso de suspeita; 
• A denúncia é o registro da ocorrência na delegacia. - 
Quando a notificação institucional não for possível, 
pode-se recorrer à denúncia anônima. No Brasil, para o 
Disque Denúncia Nacional, disque 100; e também cada 
estado tem seu número próprio para atendimento 
estadual. 
COMO PROCEDER A NOTIFICAÇÃO? 
- Para todas as apresentações da violência, ou a 
suspeita, existem, no mínimo, 2 notificações a fazer: 
1. Conselho Tutelar: para o desencadeamento de 
medidas protetoras à suposta vítima de violência; 
2. Sistema de Informação de Agravos de Notificação 
(Sinan): a fim de estabelecer o perfil epidemiológico da 
violência, possibilitar o planejamento dos serviços que 
prestam assistência às vítimas (da emergência ao 
acompanhamento ambulatorial), obter dados para 
subsidiar intervenções intersetoriais voltadas à 
prevenção e ao combate à violência e divulgar 
estatísticas e dados para sensibilizar o Estado e a 
sociedade. 
- Caso haja risco para violência sexual, outras medidas 
de notificação são necessárias: 
3. Órgãos de segurança: delegacia; 
4. Órgãos de justiça: Vara de Crimes ou da Infância e da 
Juventude, ou ainda o Ministério Público. 
- Tanto a notificação feita para o Conselho Tutelar 
quanto para as Varas deve ser feita por meio de relatório 
institucional elaborado por um membro da equipe 
multiprofissional ou preenchimento da Ficha de 
Notificação de Casos Suspeitos ou Confirmados de 
Violência e Acidentes (onde estiver instituído); a 
notificação deve ser encaminhada no primeiro dia útil 
após o ocorrido. 
B)ENCAMINHAMENTOS 
- Levam em consideração a gravidade do 
agressão/caso: 
1. Caso leve: agressão única, que não precisa de 
procedimentos médicos ou psicológicos, sem histórico 
de lesões anteriores, em criança ou adolescente em 
bom estado geral, com família interessada em seu bem-
estar e tendo bom vínculo com o agressor (que se 
mostra acessível a rever sua conduta); 
2. Caso grave: agressão que necessita de tratamento 
médico ambulatorial ou acompanhamento 
psicológico; 
3. Caso gravíssimo: agressão é de repetição, ou se existe 
comprometimento do estado geral da vítima, como 
alterações de comportamento, déficit de 
desenvolvimento psicomotor ou dificuldades de 
aprendizagem: 
a. Casos de abuso sexual, ou quando, por outras lesões, 
a vítima necessite tratamento hospitalar, ou ainda tenha 
história de vitimização crônica; 
 b. Vítima com estado geral comprometido, desnutrição 
grave, distúrbios de socialização, atraso importante de 
desenvolvimento psicomotor, déficits ou fracasso 
escolar; 
c. Agressor com histórico anterior de violência grave ou 
gravíssima na sua infância, de estar envolvido em outras 
situaçõesde violência, apresentar sinais de sociopatias, 
psicopatias ou demonstrar pouca ou nenhuma 
vinculação com a vítima; 
d. A ausência de suporte familiar ou diagnóstico de sua 
conivência com os atos de agressão caracteriza uma 
situação de risco de vida. 
 
* Risco de revitimização: considera-se como o fato do 
agressor não ser controlável ou a família ou cuidadores 
do paciente não parecerem competentes e capazes 
de proteger a criança ou adolescente. 
- A alta hospitalar: dependerá de critérios clínicos e da 
decisão judicial; 
- Após a alta hospitalar: a criança ou o adolescente, 
assim como suas famílias, deverão ser encaminhadas 
para acompanhamento ambulatorial por equipe 
interprofissional, na qual o pediatra tem papel 
fundamental. 
CONSELHO TUTELAR 
- Órgão autônomo da administração pública municipal 
brasileira, destituído de função jurisdicional, que possui a 
atribuição de zelar pelo cumprimento dos direitos das 
crianças e adolescentes. A autonomia do órgão é 
denotada pela falta de relação de subordinação com 
o Executivo municipal; portanto, não deve obediência 
ao comando do Prefeito ou seus secretários, quanto às 
suas funções institucionais; Não existe nas esferas 
estaduais e da União, sendo um órgão que apenas 
existe na órbita dos municípios e do Distrito Federal, 
preservando-se assim uma proximidade do Conselho 
com as crianças e adolescentes que deva tutelar; 
- Como não possui função jurisdicional, suas decisões 
podem ser revistas pelo Judiciário, mediante 
provocação do Ministério Público, dos próprios 
conselheiros, da sociedade civil ou, mediante ação 
popular, de qualquer cidadão. 
- Membros: é composto por 5 membros, que são 
escolhidos por processo de escolha unificado, para 
mandato de 4 anos, com a possibilidade de uma única 
recondução; 
conforme o ECA: Art. 133 
- Para a candidatura a membro do Conselho Tutelar, 
serão exigidos os seguintes requisitos: 
• Reconhecida idoneidade moral; 
• Idade superior a 21 anos; 
• Residir no município. 
- Não há que se exigir formação superior, porque 
Conselheiro Tutelar não é técnico e não tem que fazer 
atendimento técnico, para isto deve requisitar o 
atendimento necessário; 
- O Conselheiro Tutelar precisa ter bom senso para se 
fazer presente onde 
há violação de 
direitos ou indícios e 
possibilidades de 
violação, e agir para 
cessá-la ou eliminar 
o risco de que 
ocorra. Para isto não 
deve fazer, mas 
requisitar os meios 
necessários a que se 
faça. 
- Atender crianças e 
adolescentes nas 
hipóteses previstas 
nos arts.98 e 105, 
aplicando as 
medidas previstas no 
art. 101, I aVII; 
Atender e 
aconselhar pais ou 
responsáveis, 
aplicando as 
medidas previstas no art.129, I a VII: 
• I - encaminhamento a serviços e programas oficiais ou 
comunitários de proteção, apoio e promoção 
dafamília; 
• II - inclusão em programa oficial ou comunitário de 
auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras 
etoxicômanos; 
• III - encaminhamento a tratamento psicológico ou 
psiquiátrico; 
• IV - encaminhamento a cursos ou programas de 
orientação; 
• V - obrigação de matricular o filho ou pupilo e 
acompanhar sua frequência e aproveitamento escolar; 
• VI - obrigação de encaminhar a criança ou 
adolescente a tratamento especializado; 
• VII - advertência; Promover a execução de suas 
decisões, podendo para tanto: 
• Requisitar serviços públicos nas áreas de saúde, 
educação,serviço social, previdência, trabalho e 
segurança; 
• Representar junto à autoridade judiciária nos casos 
dedescumprimento injustificado de suas deliberações; 
Encaminhar ao Ministério Público notícia de fato que 
constitua infraçãoadministrativa ou penal contra os 
direitos da criança e do adolescente; 
Encaminhar à autoridade judiciária os casos de sua 
competência; Providenciar a medida estabelecida 
pela autoridade judiciária, dentre as previstas no art. 
101, de I a VI, para o adolescente autor do ato 
infracional (ver tabela ao lado); 
Expedir notificações; Requisitar certidões de nascimento 
e de óbito de criança ou adolescentequando 
necessário; 
Assessorar o Poder Executivo local na elaboração da 
proposta orçamentária para planos e programas de 
atendimento dos direitos da criança e do adolescente; 
Representar, em nome da pessoa e da família, contra a 
violação dos direitos previstos no art. 220, §3º, inciso II, da 
Constituição Federal: 
• Estabelecer os meios legais que garantam à pessoa e 
à família a possibilidade de se defenderem de 
programas ou programações de rádio e televisão que 
contrariem o disposto no art. 221, bem como da 
propaganda de produtos, práticas e serviços que 
possam ser nocivos à saúde e ao meio ambiente 
FLUXOGRAMA 
 
 
INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA (IHAC) 
INICIATIVA OMS/UNICEF/MS – Maternidade que cumpre 
10 passos para o sucesso do aleitamento materno 
1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento, 
rotineiramente transmitida a toda a equipe; 
2. Treinar toda a equipe; 
3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o 
manejo do aleitamento; 
4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira 
meia hora após o nascimento; 
5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a 
lactação; 
6. Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou 
bebida além do leite materno, a não ser que tal 
procedimento seja indicado pelo médico; 
7. Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e 
bebês permaneçam juntos – 24 horas por dia. 
8. Encorajar o aleitamento sob livre demanda; 
9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças 
amamentadas ao seio; 
10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao 
aleitamento, para onde as mães deverão ser 
encaminhadas por ocasião da alta, no hospital ou 
ambulatório. 
Além dos 10 passos, o hospital/maternidade deve: 
1. Cumprir a Lei 11.265 de 03 de janeiro de 2006 e a 
Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para 
Lactentes e Crianças na Primeira Infância – NBCAL; 
2. Garantir livre acesso à mãe e ao pai e permanência 
da mãe ou pai, junto ao recém-nascido, durante 24 
horas, conforme Portaria nº 930 de 10 de maio de 2012, 
devendo o hospital ter uma Política escrita, a respeito, 
queseja rotineiramente transmitida a toda equipe de 
cuidados de saúde; 
3. Incluir no processo de avaliação da IHAC o Critério 
Global Cuidado Amigo da Mulher, devendo o hospital 
ter uma Política escrita, a respeito, que seja 
rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados 
de saúde; o Critério Global Cuidado Amigo da Mulher 
requer as seguintes práticas: 
A) Garantir às mulheres, um acompanhante de livre 
escolha para oferecer apoio físico e/ou emocional 
durante o pré-parto, parto e pós-parto, se desejarem; 
B) Ofertar, às mulheres, líquidos e alimentos leves 
durante o trabalho de parto; 
C) Incentivar as mulheres a andar e a se movimentar 
durante o trabalho de parto, se desejarem, e a adotar 
posições de sua escolha durante o parto, a não ser que 
existam restrições médicas e isso seja explicado a 
mulher, adaptando condições para tal; 
D) Garantir às mulheres, ambiente tranquilo e acolhedor, 
com privacidade e iluminação suave; 
E) Disponibilizar métodos não farmacológicos de alívio 
da dor, tais como, banheira ou chuveiro, 
massageadores/massagens, bola de pilates (bola de 
trabalho de parto) e compressas quentes e frias, 
técnicas que devem ser de conhecimento da 
parturiente, informações essas, orientadas à 
mulherdurante o pré-natal; 
F) Assegurar cuidados que reduzam procedimentos 
invasivos, tais como rupturas de membranas, 
episiotomias, aceleração ou indução do parto, partos 
instrumentais ou cesarianas, a menos que necessárias 
em virtude de complicações, e, que em caso de 
necessidade, isso seja explicado à mulher; 
G) Caso o hospital tenha em suas rotinas a presença de 
doula comunitária/voluntária, autorizar a presença e 
permitiro apoio à mulher, de forma continua, se for a 
vontade dela. 
- O estabelecimento de saúde, para ser habilitado pelo 
gestor estadual/municipal na iniciativa Hospital Amigo 
da Criança,deverá atender os seguintes critérios: 
Comprovar cadastramento no Cadastro Nacional dos 
Estabelecimentos de Saúde – CNES; 
Comprovar cumprimento à Norma Brasileira de 
Comercialização de Alimento para Lactentes e Crianças 
na Primeira Infância; 
Não estar respondendo à sindicância no SUS; 
Não ter sido condenado judicialmente, nos últimos 2 
anos, em processo relativo à assistência prestada no 
préparto, parto, puerpério e período de internação em 
unidade de cuidados neonatais; 
Dispor de profissional capacitado para a assistência à 
mulher e ao RN no ato do parto; 
Possuir comitê de investigação de óbitos maternos, 
infantis e fetais implantado e atuante, que forneça 
trimestralmente ao setor competente da Secretaria 
Municipal de Saúde – SMS e/ou da Secretaria Estadual 
de Saúde – SES as informações epidemiológicas e as 
iniciativas adotadas para a melhoria na assistência para 
análise pelo Comitê Estadual e envio semestral ao 
Comitê Nacional de Prevenção de Óbito Infantil e 
Materno; 
• Apresentar taxa percentual de cesarianas conforme 
estabelecida pelo gestor estadual/municipal, tendo 
como referência as regulamentações procedidas do 
MS: Hospitais cujas taxas de cesarianas estejam acima 
das estabelecidas deverão apresentar redução dessas 
taxas pelo menos no último ano e comprovar que o 
hospital está adotando medidas para atingir as taxa 
estabelecidas; 
• Apresentar tempo de permanência hospitalar mínima 
de 24 horas para o parto normal e de 48 horas para parto 
cesariana; Permitir a presença de acompanhante no 
Alojamento Materno; 
• Realizar os “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento 
Materno”, proposto pela OMS e pelo Fundo das Nações 
Unidas para a Infância. 
IHAC em Belém – PA: 
- Hospital de Clínicas Gaspar Viana; 
- Santa Casa de Misericórdia; 
- Hospital beneficente Portuguesa D. Luiz I; 
- Hospital da Ordem Terceira.