PEDIATRIA - HIABIATRIA, ADOLESCÊNCIA E PUBERDADE, TANNER, CRESCIMENTO, INFECÇÕES DE VIAS AEREAS SUPERIORES (IVAS), PNEUMONIA COMUNITÁRIA E HOSPITALAR

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PEDIATRIA 
ADOLESCÊNCIA E PUBERDADE 
GERAL 
- Puberdade: conjunto de mudanças físicas que 
transformam o corpo infantil em adulto: 
- sequência de transformações biológicas determinadas 
pela ação do eixo hipotálamohipófise-suprarrenais-
gonadal, e que culmina no aumento da velocidade de 
crescimento (estirão pubertário) e no surgimento das 
características sexuais secundárias, com consequentes 
mudanças na esfera psicossocial dos indivíduos; 
- Pode-se precisar claramente seu início e término: 
aparecimento do botão mamário nas meninas e 
aumento do volume testicular nos meninos; e 
fechamento das epífises, maturação sexual, 
estabelecimento da capacidade reprodutiva, 
respectivamente; 
- Adolescência: componentes psicológicos e sociais 
característicos dessa etapa da vida. Apresenta 
características mais complexas e limites bem mais 
imprecisos, conforme o ambiente sociocultural no qual 
o jovem se encontra inserido; 
- Adolescência inicial – 10 aos 13 anos: período 
marcado pelo rápido crescimento e pela entrada na 
puberdade; 
- Adolescência média – 14 aos 16 anos: caracteriza-se 
pelo desenvolvimento intelectual e pela maior 
valorização do grupo; 
- Adolescência final – 17 aos 20 anos: consolidam-se as 
etapas anteriores e o adolescente se prepara para 
assumiro mundo adulto; 
Pelo o direito, é o período situado depois da infância, 
ainda dentro da menoridade, até a 
maioridade,conforme a legislação correspondente; 
Pela OMS: dos 10 aos 20 anos de idade; 
Pela ECA: dos 12 aos 18 anos. 
 
PUBERDADE 
- O processo pubertário inicia-se na vida intrauterina 
com a diferenciação sexual e a produção dos 
esteroides sexuais: A secreção de GnRH começa na 4ª 
semana (níveis baixos até a puberdade); 
- A secreção de FSH e LH se inicia entre a 10ª e a 12ª 
semana: na infância, os níveis de FSH são relativamente 
maiores que os de LH, invertendo-se os valores na 
puberdade. 
- Na primeira infância: o sistema inibidor amadurece, 
determinando um período de instabilidade dos valores 
de gonadotrofinas plasmática, com picos de LH e de FSH 
evidentes durante vários meses de vida pós-natal: 
• Nos lactentes, os níveis séricos de LH e FSH são altos e 
mais elevados no sexo feminino, declinar no final 
• testosterona podem atingir níveis pubertários até os 6 
meses após o nascimento em meninos; 
• As meninas podem secretar estrogênio durante vários 
meses depois que os estrogênios maternos 
desaparecem da circulação. 
- Entre 4 e 9 anos: os valores de gonadotrofinas 
decrescem ainda mais, em razão de uma influência 
inibidora do SNC sobre a liberação do GnRH; os níveis de 
FSH permanecem mais elevados que os de LH (em 
meninos e meninas). 
- Período pré-puberal: ocorre a supressão do eixo 
hipotálamo-hipófise-gonadal, que impede o 
desenvolvimento da fase puberal; → o hipotálamo é 
muito sensível ao feedback negativo exercido por 
pequenas quantidades de estradiol e testosterona 
produzidos pelo ovário: 
• Hipoteticamente, admite-se a presença de um sensor 
hipotalâmico (gonadostato) que se mostra sensível ao 
efeito supressivo dos esteroides gonadais; 
• MECANISMOS INIBITÓRIOS → no período pré-puberal, 
principalmente via GABA (ácido gama aminobutírico), 
neuropeptídio Y, opioides, betaendorfinas e melatonina. 
- Período peripubertário (~1ano antes de começarem as 
alterações físicas): é notada uma crescente amplitude 
da secreção do LH durante o sono: 
1. A medida que a puberdade progride, os picos 
episódicos do LH aparecem crescentemente durante o 
dia, até que não exista uma significativa variação diurna 
da secreção de gonadotrofinas no adulto; 
2. O pulso gerador de GnRH demonstra uma alteração 
da sensibilidade para a inibição do retrocontrole pelos 
esteroides sexuais. 
- Finalmente, a sensibilidade decresce até a ocasião da 
puberdade: 
• O início da puberdade seria marcado pela redução 
da sensibilidade do gonadostato à elevação dos 
esteroides gonadais suprarrenais, favorecendo o 
aumento da frequência e da amplitude dos pulsos do 
GnRH noturnos e posterior secreção pulsátil de LH; 
• Também entram em ação fatores permissivos (como a 
leptina) e fatores excitatórios, representados 
principalmente pela kisspeptina e seu receptor (GPR54) 
e pelo glutamato: 
• a leptina, secretada pelas células adiposas e cujos 
receptores estão expressos no hipotálamo e nos ovários, 
estimula o pulso gerador de GnRH. 
• A partir de então, é necessária uma concentração 
mais elevada de esteroides sexuais para suprimir a 
secreção de LH e FSH, o que resulta num aumento da 
secreção de GnRH e de gonadotrofinas. Por isso, os 
valores dos esteroides sexuais aumentam. A puberdade 
é uma fase do desenvolvimento que prepara o ser 
humano para a maturação sexual e a reprodução. 
• Nos estágios médios da puberdade feminina, o 
retrocontrole positivo amadurece e induz ao pico de LH 
do meio de ciclo, que permite o início da ovulação; 
 
Arthur Rodrigues | @arthurnamedicina | Problema 06 
FISIOLOGIA DA PUBERDADE 
- Nos lactentes, provavelmente em razão da 
imaturidade dos tratos inibitórios do SNC, os níveis séricos 
de LH e FSH são altos e mais elevados no sexo feminino, 
começando a declinar no final da lactância e 
permanecendo baixos por todo o período prépuberal 
até o início da puberdade. 
- Na fase puberal, ocorrem três eventos principais: 
adrenarca (aumento da secreção dos andrógenos 
suprarrenais), ativação ou desinibição dos neurônios 
hipotalâmicos secretores de LHRH (aumento das 
gonadotrofinas hipofisárias) e gonadarca (aumento dos 
esteroides sexuais produzidos pelos testículos e ovários). 
Os eventos hormonais da puberdade resultam de um 
processo de maturação cerebral, que envolve a região 
basal extramedial do hipotálamo, a hipófise, as gônadas 
e os órgãos-alvo dos esteroides gonadais. 
- Entre 6 e 8 anos de idade óssea, verifica-se o aumento 
progressivo dos níveis de andrógenos suprarrenais DHEA 
e DHEAS, responsáveis pela adrenarca. Esse evento é 
controlado pelo ACTH e parece ser independente da 
ativação do eixo hipofisário-gonadal. 
- Durante o período pré-puberal, existe uma supressão 
do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal por mecanismos 
ainda não bem esclarecidos, ou seja, a secreção de 
gonadotrofinas está sob controle do tipo feedback 
negativo, exercido pelos esteroides gonadais. 
Hipoteticamente, admite-se a presença de um sensor 
hipotalâmico (gonadostato) que se mostra sensível ao 
efeito supressivo dos esteroides gonadais. 
- O avanço das técnicas laboratoriais permitiu o 
reconhecimento da existência de formas isoméricas das 
gonadotrofinas. Durante a puberdade, existe um 
aumento significativo das frações B-FSH e B-LH, com 
maior potência bioativa, ou seja, maior capacidade de 
indução da síntese dos esteroides gonadais. A fração B-
LH parece ser a gonadotrofina que mais se correlaciona 
com as mudanças somáticas puberais. 
- Os esteroides gonadais determinam o aumento da 
secreção de GH e IGF-1, os quais têm ação direta sobre 
a cartilagem, estimulando a síntese de fatores locais que 
contribuem para a maturação dos condrócitos e 
osteoblastos. 
- O estrógeno parece ter importância maior do que a 
testosterona no processo de maturação epifisária. 
- No homem, cerca de 75% do estradiol é produto da 
aromatização extracelular e o restante é produzido nas 
células de Leydig. Nas mulheres, os ovários são 
responsáveis por cerca de 90% da produção, enquanto 
10% provêm da conversão extraglandular, da 
testosterona e da androstenodiona. Outros hormônios, 
como os da tireoide, a prolactina, a melatonina, a 
inibina e a ativina, também participam do processo 
pubertário. A tiroxina influencia na síntese e na secreção 
de GH e tem ação permissiva sobre o crescimento 
ósseo. A inibina, produzida nas células de Sertoli 
(testículos) e nas células da granulosa (ovários), exerce 
ação de retroalimentação negativasobre a secreção 
do FSH hipofisário, enquanto a ativina estimula a 
biossíntese e a secreção da fração B-FSH. 
 
FATORES QUE INFLUENCIAM A PUBERDADE 
- O início e a evolução da puberdade são influenciados 
por fatores genéticos (genes e história familiar) e 
ambientais (condições geográficas, estrato 
socioeconômico, estado nutricional, condições de 
saúde, atividade física). 
- A diferença média entre a idade da menarca de irmãs 
gêmeas univitelinas é de dois a três meses, sendo de 8 a 
13 meses entre gêmeas não idênticas e de 18 meses 
entre meninas sem parentesco, o que sugere uma 
possível influência genética. as características da 
maturação sexual costumam ser semelhantes entre pais 
e filhos (distribuição e quantidade de pelos, forma e 
tamanho das mamas). 
- Influências étnicas parecem ter contribuição na 
evolução da puberdade. Segundo estudos realizados 
em Cuba e nos Estados Unidos, meninas negras têm 
maturação sexual um pouco mais precoce (pequena 
monta), e acredita-se que os fatores socioeconômicos 
sejam mais importantes na determinação da evolução 
puberal. 
- O estado nutricional adequado é um pré-requisito para 
o desenvolvimento puberal normal. Meninas que 
nascem com peso abaixo do normal para a idade 
gestacional tendem a ter uma puberdade mais cedo ou 
acelerada, o que não é observado nos meninos 
nascidos com a mesma condição. A melhora do estado 
nutricional é um dos fatores que corrobora o fenômeno 
da aceleração secular da puberdade. Em 1970, Frisch e 
Revelle propuseram “a teoria do peso crítico”, segundo 
a qual a menarca só ocorreria quando a menina 
atingisse o peso crítico, ao redor de 48 kg. 
Posteriormente, a hipótese foi modificada, relatando, 
esses autores, a necessidade de se atingir taxa de 
gordura corporal em torno de 17%. 
- A obesidade associa-se comumente à telarca 
precoce, enquanto a associação desta patologia com 
a idade da menarca e a evolução da puberdade 
masculina mostra resultados controversos na literatura. 
- Admite-se que o aumento da adiposidade favorece o 
aumento da resistência insulínica e a ativação do eixo 
hipotálamo-hipofisário-gonadal pela ação da leptina, 
com o consequente aumento de estrógenos. As 
doenças crônicas ou recorrentes interferem 
negativamente na maturação sexual. Alterações do 
apetite ou da absorção de nutrientes, disfunções 
hormonais, aumento do consumo de oxigênio ou do 
gasto energético e acúmulo de substâncias tóxicas são 
fatores que limitam a expressão puberal. Alguns autores 
relatam que o estresse emocional é capaz de provocar 
a produção deficiente dos hormônios hipofisários, ou 
inibir o gonadostato por meio de mecanismos ligados ao 
SNC, ou, ainda, promover a resistência periférica aos 
fatores promotores do crescimento. 
- A prática desportiva vigorosa é um fator que contribui 
para o atraso puberal. Esse efeito é proporcional ao 
tempo de participação e à intensidade das atividades, 
e é maior nas atletas que praticam competições. O uso 
de substâncias (esteroides anabolizantes), os regimes 
alimentares e o gasto energético são outros fatores a 
serem considerados. 
CRESCIMENTO 
- O crescimento 
estatural depende do 
crescimento linear dos 
ossos longos, 
principalmente na 
cartilagem de 
crescimento, e é 
controlado por diversos 
hormônios. a interação entre os hormônios gonadais e 
adrenais com o hormônio de crescimento torna-se 
essencial para o estirão de crescimento normal e para a 
maturação sexual. 
- Assim, a altura final, o ritmo de como o crescimento se 
processa, o início e a velocidade com que o 
desenvolvimento puberal ocorre, a maturação óssea e 
o desenvolvimento dentário sofrem significativa 
influência de fatores genéticos. A nutrição, incluindo a 
ingestão de nutrientes específicos, é um dos 
determinantes mais significativos do crescimento. 
- Dessa forma, a desnutrição é a causa mais importante 
de atraso no crescimento em todo o mundo. Aspectos 
psicossociais como maus-tratos podem prejudicar o 
crescimento, a despeito da nutrição adequada e da 
ausência de doença orgânica Velocidade de 
crescimento (VC) é o aumento estatural no intervalo de 
um ano. É medida em centímetros por ano e não deve 
ser aferida com intervalo menor do que seis meses, já 
que o crescimento sofre influências sazonais. A 
velocidade de crescimento é o principal critério de 
normalidade do crescimento. 
 
- A presença de baixa estatura com velocidade de 
crescimento normal é característica de crianças e 
adolescentes normais cujo potencial genético familiar é 
reduzido. Até os quatro anos de idade, as meninas têm 
velocidade de crescimento discretamente mais 
elevada que os meninos. A partir daí, ambos crescem a 
uma velocidade de 5 a 6 cm/ano até o início da 
puberdade. 
- Na avaliação da velocidade de crescimento, são 
utilizados os gráficos de Tanner e Whitehouse, 
estabelecendo que valores abaixo do percentil 10 já 
devem ser considerados de risco. 
Velocidades de crescimento em diferentes estágios de 
vida: 
• Intrauterina = 66 cm/ano. 
• Lactente = 20 a 25 cm/ano. 
• Pré-puberal = 5 a 7 cm/ano. 
Puberal: 
• Masculino = 10 a 12 cm/ano. 
• Feminino = 8 a 10 cm/ano. 
ESTIRÃO 
- A medida que a puberdade se aproxima, a velocidade 
de crescimento apresenta uma pequena redução. 
- Nas meninas, costuma ocorrer mais cedo (cerca de 
dois anos antes) e em menor magnitude do que nos 
meninos. 
- O pico de velocidade costuma ser de 9 cm/ano em 
meninas e de 10,3 cm/ano em meninos. Durante a 
puberdade, há ganho de 20% da estatura final. 
PESO E COMPOSIÇÃO CORPORAL 
- A puberdade também é momento de significativo 
ganho de peso, cerca de 50% do peso final. Nos 
meninos, o pico de ganho de peso costuma coincidir 
com o pico de velocidade de crescimento estatural; nas 
meninas, ocorre cerca de seis meses depois. 
- Massa magra: os homens adquirem massa magra a 
uma velocidade maior e por mais tempo. mulheres 
adquirem a massa magra final por volta de 15 a 16 anos, 
os homens continuam até os 19 a 20 anos. Na mulher, a 
massa muscular diminui de 80% do peso corpóreo, no 
início da puberdade, para 75% no final. Embora haja 
aumento absoluto da massa muscular, seu percentual 
sofre queda porque o tecido adiposo aumenta mais 
rapidamente. No homem, a massa muscular aumenta 
de 80 a 85% do peso corpóreo para 90% na maturidade. 
Esse aumento reflete a ação dos andrógenos 
circulantes. 
- Tecido adiposo: o ganho de tecido adiposo é mais 
acentuado no sexo feminino e esse ganho é importante 
para que os ciclos menstruais se instalem e se 
mantenham regulares. 
- Massa óssea: andrógenos e estrógenos promovem 
deposição mineral óssea e mais de 90% do pico de 
massa esquelética está presente ao redor dos 18 anos 
em adolescentes com crescimento normal. Nas 
mulheres, cerca de 1/3 se acumula em três a quatro 
anos após o início da puberdade; homens têm 
deposição mais lenta, continuando até cerca dos 18 
anos. 
HORMÔNIOS 
- Apesar de hormônios tireoidianos ainda serem 
necessários para o crescimento normal, os hormônios 
gonadais são mais importantes. Além disso, o eixo 
hormônio de crescimento-IGF-1 é ativado e, embora 
desempenhem papéis independentes, a interação 
entre eles se torna ainda muito mais importante. 
- A elevação desses hormônios (FSH e Lh) promove o 
desenvolvimento das características sexuais 
secundárias e da composição corporal, que ocorrem 
nessa fase. Na puberdade, o aumento da secreção de 
hormônio de crescimento é mais acentuado masculino, 
explicando a diferença na velocidade de crescimento 
entre homens e mulheres. 
- Ao final do desenvolvimento puberal, os níveis de 
hormônio de crescimento e IGF-1 voltam aos valores pré-
puberais. Além do aumento do hormônio de 
crescimento e dos esteroides sexuais, há aumento da 
resistência à insulina. A leptina pode ser o sinal 
molecular de ligação na situação nutricionalda 
ativação puberal do eixo hipotálamo-pituitária-gônada. 
- A testosterona estimula a eritropoese. Por isso, há 
aumento de células vermelhas no sexo masculino. 
Obs.: Órgãos e tecidos: A maioria dos órgãos duplica de 
tamanho durante a puberdade; O tecido linfoide sofre 
uma involução nesse período. 
Obs.: Na adolescência, o crescimento ocorre de forma 
centrípeta. Isso significa que o crescimento começa 
pelas extremidades e, mais tarde, alcança o tronco. 
Esse fato faz com que muitos adolescentes cheguem ao 
consultório preocupados com o tamanho de seus pés, já 
que eles não perceberam aumento importante na 
estatura. A informação 
de que seus pés 
começaram a crescer 
antes, mas que 
também cessarão o 
crescimento antes do 
tronco, atenua a 
preocupação. as mãos 
estão crescendo da 
mesma forma e que 
esse crescimento não é 
rapidamente 
detectado, o que faz o 
adolescente 
apresentar certa 
dismetria fisiológica. 
- Na avaliação do 
crescimento, é 
importante 
correlacionar: idade cronológica (IC), idade estatural 
(IE), ida de-peso (IP) e desenvolvimento puberal, e 
observar a relação entre esses dados e a idade óssea 
(IO). 
Relação entre idades óssea, estatural, ponderal e 
cronológica em diferentes situações: 
Baixa estatura constitucional: IE = IO < IC. 
Baixa estatura familiar: IO = IC > IE. 
Hipotireoidismo: IO ≤ IE < IP < IC. 
Baixa estatura hipofisária: IO ≤ IE < IP < IC. 
Baixa estatura por desnutrição: IP < IE < IO < IC 
MENINAS 
- Começam a puberdade normalmente entre os 8 e 13 
anos; Desenvolvimento puberal: Inicia-se, em geral, com 
o aparecimento dos botões mamários (telarca) e 
aceleração linear do crescimento; entretanto, cerca de 
15% apresenta aparecimento de pelos púbicos antes do 
aumento dos seios; A menarca geralmente ocorre 
dentro de 2 anos do início da telarca, na idade média 
de 12,8 anos com uma variação de 9 a 16 anos de 
idade; O surgimento de pelos púbicos precede a 
menarca e são primariamente os resultados da 
adrenarca (secreçãode andrógenos pelas 
suprarrenais); 
- O estirão de crescimento em meninas é precoce (início 
e término antes nas meninas do que nos meninos), 
durante o estágio genital III, e coincide com a menarca. 
- As meninas completam a puberdade em 1,5 a 6 anos, 
com uma média de 4,2 anos; 
MENINOS 
- os 9 e 14 anos; 
- O desenvolvimento puberal é associado à ativação do 
eixo hipotálamo-hipófise, proliferação das células de 
Leydig nos testículos, e síntese e secreção de 
testosterona pelas células de Leydig → secreção de 
andrógenos: É responsável pelo desenvolvimento de 
pelos pubianos e o crescimento pubiano; Em geral, 
inicia-se com o aumento testicular e é seguido, em seis 
meses, pelo aparecimento de pelos púbicos: em todos 
os estágios do desenvolvimento, o testículo direito é, em 
geral, maior, e o esquerdo localiza-se em geral mais 
baixo no escroto; O 
- estirão de crescimento é tipicamente um evento 
tardio, começando durante o estágio genital III e 
atingindo o máximo durante o estágio IV. 
- Os meninos completam a puberdade em 2 a 4,5 anos, 
com uma média de 3,5 anos. 
ESTADIAMENTO DE TANNER 
- adolescentes de mesma idade frequentemente estão 
em fases distintas da puberdade. 
- O estadiamento da puberdade se torna, assim, uma 
medida importante para a caracterização do grau de 
maturação doadolescente. 
- A maturação sexual normal segue uma cronologia e 
pode ser classificada em cinco estádios (1 a 5), de 
acordo com os critérios de Marshall e Tanner, levando-
se em conta: 
- No sexo feminino: o desenvolvimento mamário e a 
quantidade dos pelos púbicos; No sexo masculino: o 
aspecto dos órgãos genitais e a distribuição dos pelos 
púbicos. As mamas e os genitais masculinos são 
avaliados quanto ao tamanho, forma e características; 
e os pelos púbicos, em ambos, por suas características, 
quantidade e distribuição. 
- A maioria dos adolescentes não diverge entre os dois 
componentes do estadiamento mais do que em um 
estágio, mas situações como G1P3, G4P1 ou M3P1, 
embora raras, são vistas em adolescentes geralmente 
normais. No entanto, diferenças importantes também 
podem ser sinal de patologia (supra-renal, testicular, 
etc.). 
- A puberdade masculina: 
1) É marcada inicialmente pelo aumento do volume 
testicular, o que ocorre em média aos 10,9 anos, 
podendo variar dos 9 aos 14 anos; o volume testicular 
pode ser medido com o orquidômetro de Pradder: 
valores ≥ 4 mL→início do desenvolvimento puberal. 
2) Segue-se o surgimento dos pelos púbicos, em torno 
dos 11,9 anos, e o aumento peniano; 
3) Entre os 12 e os 14 anos e após o início da puberdade, 
ocorre o surgimento do broto mamário em cerca de 65- 
70% dos adolescentes (ginecomastia puberal): Tende a 
desaparecer em 2 anos (75% dos indivíduos), ou dentro 
de 3 anos (90%); A regressão torna-se improvável se o 
diâmetro da glândula ultrapassa 5 cm, sendo 
importante questionar a possibilidade de doenças 
crônicas ocultas e o uso de drogas, como esteroides 
anabolizantes, isoniazida, captopril, cetoconazol 
cimetidina, digitoxina, GH, estrógeno, diazepam, 
antidepressivo tricíclico, haloperidol e fenotiazida; 
4) Espermarca (1ª ejaculação): ocorre quando o volume 
testicular está em torno de 10 a 12 mL, em média; os 
primeiros sêmens ejaculados costumam ser desprovidos 
ou ter baixa concentração de espermatozoides; 
5) Após 12-24 meses, atinge-se o padrão do homem 
adulto: O aparecimento de pelos axilares e faciais 
costuma ser a manifestação mais tardia, ocorrendo por 
volta dos 12,9 e 14,5 anos, respectivamente; A 
pilificação facial inicia-se nos cantos do lábio superior e 
na região lateral superior da face, e geralmente surge 
no estádio 3 dos pelos púbicos; A mudança no timbre da 
voz coincide com o estádio 5 de pelos púbicos e 
representa uma ação da testosterona sobre as 
cartilagens da laringe (presença de 5α-redutase nas 
cartilagens, possibilitando a conversão da testosterona 
em DHT). 
A puberdade feminina: 
1) No sexo feminino, a gonadarca precede a adrenarca; 
assim, na grande maioria dos casos, o primeiro sinal da 
puberdade feminina é o aparecimento do broto 
mamário (telarca), precedido pelo aumento das células 
superficiais observadas no urocitograma (a telarca 
pode ser assimétrica ou unilateral no início do 
desenvolvimento puberal); 
2) Segue-se o surgimento dos pelos púbicos (pubarca) e 
axilares; 
3) Posterior ocorre a menarca: Primeiros ciclos 
menstruais: costumam ser irregulares, anovulatórios e 
mais prolongados, por causado inadequado 
desenvolvimento folicular; Após 12 a 18 meses: 
costumam surgir os ciclos menstruais ovulatórios, que 
representam o resultado de interações do hipotálamo, 
hipófise, ovários e trato genital. 
Entre a telarca e a menarca, geralmente ocorre 
intervalo médio de 2 a 5 anos; A velocidade de 
progressão de um estádio para outro é similar entre as 
mamas e os pelos púbicos, variando de 0,5 a 0,9 ano, 
para cada um, entre os estádios 1 a 4; 
No Brasil: a telarca surge habitualmente a partir dos 8 
anos (mas pode variar entre 8 e 13 anos); a pubarca, por 
volta dos 9,6 anos; os pelos axilares, em torno dos 10,4 
anos; e a menarca, aos 12,2 anos (estádio 4), podendo 
variar dos 9 aos 16 anos; Alguns autores americanos 
relatam que meninas afro-americanas e brancas 
podem iniciar telarca ou pubarca a partir dos 6 e 7 anos, 
respectivamente. 
 
 
OBS.: Medida do volume testicular: O método mais 
difundido → orquidômetro de Prader: conjunto de 12 
modelos detestículos, de forma elipsoide, feitos de 
madeira ou plástico e montados numa corda, com 
volumes de 1 a 25ml; Para avaliar o volume testicular, o 
médico palpa o testículo com uma das mãos, enquanto 
segura o orquidômetro na outra, procurando o modelo 
que mais se aproxima do testículo palpado; É 
importante na avaliação do diagnóstico de algumas 
patologias, p.ex.: síndromede Klinefelter (apresenta 
testículos pequenos), ou síndrome do X frágil (pode 
haver macroorquidia: testículos de tamanho maior que 
o regular); 
- A maioria dos adolescentes tem volumes testiculares 
direito e esquerdo quase iguais, mas é muito comum 
que o testículo esquerdo apresente um volume 
ligeiramente inferior ao do testículo direito. Quando a 
diferença é significativa(mais de 20%), devemos 
procurar algum fator que possa estar interferindo no 
crescimento do testículo menor (varicocele,ou 
antecedentes de cirurgia, orquite, torção etc.); 
- O volume testicular tem uma correlação significativa 
com a função testicular → Volume testicular de 12ml, 
atingido em média aos 13-14 anos, na época da 
velocidade máxima de crescimento, é considerado por 
alguns autores como um volume mínimo compatível 
com a fertilidade, e seria por isso comparável à 
menarca, como uma referência na maturidade sexual 
masculina. 
HEBIATRIA 
- Profissional de saúde do adolescente. 
 
CONSULTA 
Os problemas trazidos pelos adolescentes e jovens 
costumam variar dependendo da idade ou da 
maturação sexual, sendo melhor abordados quando os 
adolescentes são divididos em 3 grupos: 
ADOLESCENTE DE 10-14: 
- Revelam, de modo geral, dúvidas referentes ao seu 
crescimento edesenvolvimento → transformações 
corporais + questões psicológicas e sociais que a sua 
condição incipiente determina; 
- Principais causas de mortalidade: Mortes violentas: 
representam mais de 30% do total de óbitos em 
adolescentes brasileiros: acidentes de transporte > 
afogamentos > homicídios 
15-20 ANOS: 
- Preocupam-se, primordialmente, com as vicissitudes 
impostas pela escolarização, o projeto vocacional e as 
relações sociais com os companheiros do mesmo sexo e 
do sexo oposto; 
- A autoimagem pode estar transtornada por problemas 
orgânicos: acne, micoses, dificuldades visuais impondo 
o uso de lentes corretivas, deformidades da arcada 
dentária, incluindo o uso de aparelhosortodônticos; 
- As vicissitudes relacionadas ao exercício da 
sexualidade tomam grande parte do tempo e da 
energia livre dos adolescentes e precisam ser 
conduzidas com perícia para prevenir danos orgânicos 
e psicológicos; 
- Os comportamentos de risco desestabilizam as 
relações familiares e sociais e o êxito escolar: abuso de 
drogas lícitas e ilícitas ocasiona o aumento da 
morbidade e da mortalidade 
- morte: - Eventos violentos: são responsáveis por mais de 
70% dosóbitos: homicídios> acidentes de transporte; - As 
mortes decorrentes de complicações de parto e 
puerpério ocupam o 3º lugar no grupo das mulheres. 
21-24 ANOS: 
- No quadro das morbidades prevalentes, os transtornos 
psicológicos ganham extensão notável da consulta e 
constituem a primeira demanda para todos os 
indivíduos. 
MODALIDADES DE CONSULTA 
- A consulta do adolescente compreende duas 
modalidades ou etapas: paciente acompanhado dos 
pais ou familiares e sozinho: 
1) Acompanhado dos pais: devem-se observar aspectos 
do funcionamento do grupo familiar e de seu 
relacionamento; 
- é essencial que o adolescente perceba que ele é o 
centro da consulta, que a família está ali 
paracomplementar. Os pais costumam prestar 
informações mais claras sobre a vida pregressa do 
jovem, inclusive sobre o motivo da consulta; 
2) Com o adolescente sozinho: é a modalidade 
preferida pela maioria dos profissionais, pois ajuda 
desde o início a estabelecer uma relação de confiança, 
criando o vínculo indispensável para a boa relação 
profissional/adolescente. 
- Na infância, a norma é que a família esteja sempre 
presente no momento da consulta; essa condição pode 
repetir-se nos primeiros anos da adolescência; 
- No entanto, os adolescentes maiores de 15 anos e os 
jovens podem sentir-se seguros ao se apresentarem 
sozinhos no serviço médico; 
Sequência de consulta: 1ª entrevista com a familia (com 
o adolescente ou nao) → seguida de um encontro 
individual com o paciente → retorno com presença de 
todos para as orientações necessárias; 
- É importante informar ao jovem que em algum 
momento pode ser necessária a presença dos pais, para 
informações sobre algo que ele desconheça; 
- Além disso, também deve ficar claro que o sigilo será 
quebrado em situações graves (p.ex., risco de vida para 
o paciente ou terceiros), presença de ideias suicidas, 
violência física contra outras pessoas e risco de abuso 
sexual. Por outro lado, o jovem deve sempre ser 
encorajado a discutir seus problemas com seus 
familiares ou responsáveis, com ou sem a presença do 
profissional de saúde. 
ANAMNESE 
- Por meio de entrevista objetiva; Algumas questões 
podem ser compartilhadas pelos pais e outras devem ser 
resguardadas para o encontro isolado com o 
adolescente 
→ o adolescente será informado daquelas 
circunstâncias em que o sigilo profissional poderá ser 
rompido, de forma a prevenir situações de risco e danos, 
no seu próprio interesse; 
Portanto, são investigados na presença dos pais: 
Antecedentes familiares: relações e estrutura familiar, 
incluindo valores, hábitos, condições socioeconômicas, 
doenças, violência intrafamiliar e outros eventos; 
Antecedentes individuais: condições de gravidez, parto 
e puerpério, aleitamento materno, imunizações, 
moléstias pregressas, acidentes, violências e 
hospitalizações; 
Puberdade: idade do surgimento dos sinais de 
maturação sexual, com reconstituição dos estágios de 
Tanner; 
Hábitos de vida: hábitos alimentares, de sono e de 
repouso, atividades de lazer extramuro, esportes, 
amigos, interesses; 
Educação e trabalho: frequência às aulas, repetições e 
evasão escolar, assim como condições de trabalho e 
horários de serviço para os que já exercem alguma 
atividade. 
No atendimento reservado somente para o 
adolescente, o médico procura aprofundar as 
seguintes questões: 
Sexualidade: namoro, relações sexuais, prevenção de 
gravidez e doenças de transmissão sexual, preferências 
de gênero, número de parceiros, métodos 
contraceptivos e outros. 
Drogas lícitas e ilícitas: uso e abuso. 
Violência: de tendências a condutas agressivas e 
delinquências até tentativas de suicídio ou de 
automutilação. 
Projetos para o futuro, observando-se a sua consonância 
com a realidade de vida do indivíduo. 
EXAME FÍSICO 
Em todos os casos, faz-se necessário que constem no 
prontuário do adolescente os seguintes itens: 
- Dados obtidos de medidas do crescimento e 
desenvolvimento do adolescente (cálculo da altura 
alvo); Avaliação da maturação sexual de Tanner; 
inspeção, a mais completa possível, de todos os 
aparelhos; Aferição do peso e da estatura e o cálculo 
do (IMC), assim como a devida plotagem nas curvas da 
OMS, disponíveis na Caderneta de Saúde do 
Adolescente do MS: Cabe ressaltar que esse conjunto de 
curvas não inclui gráficos de peso para a idade, mas 
apenas de estatura e IMC; 
- Além disso, a caderneta não apresenta pontos de corte 
para sobrepeso e obesidade (diferentemente das 
recomendações da própria Norma Técnica do Sistema 
de Vigilância Alimentar e Nutricional), mas indica 
somente como valores críticos de IMC para excesso de 
peso aqueles superiores a +2 escores z; Nesse sentido, 
são úteis os gráficos recomendados por Cole et al., com 
curvas de percentis (espaçadas acada 2/3 de um 
escore z), cruzando aos 18 anos com os pontos de corte 
largamente utilizados de 25 e 30 kg/m2 para definir, 
respectivamente, sobrepeso e obesidade → são 
considerados menos arbitrários e com apoio mais sólido 
em dados internacionais do que as tradicionais 
classificações, incluindo a do CDC norte-americano e a 
do Sisvan (Sistema de Vigilância Alimentar Nutricional) 
brasileiro 
- A avaliação do estado nutricional, acompanhada de 
informações que motivem o adolescente a cuidar de 
sua própria saúde; A necessidade de um exame 
ginecológico e andrológico mais acurado vai emergir 
durante o atendimento,na dependência da 
especificidade dos motivos da consulta; 
• O exame ginecológico completo raramente está 
indicado em meninas < 21 anos, exceto em caso de 
queixas específicas; 
• Não há evidências que apoiem o exame clínico dos 
testículos, para a detecção precoce de tumores, assim 
como há evidências suficientes para contraindicar o 
exame físico das mamas como teste de triagem para o 
câncer de mama em adolescentes. O exame 
psiquiátrico, o acompanhamento psicológico e outros 
procedimentos também são de acordo com a 
necessidade; As evidências são moderadas para a 
recomendação de que a pressão arterial seja aferida 
em todas as consultas antes dos 18 anos; A triagem 
rotineira para escoliose em adolescentes costuma ter 
um número excessivo de falso-positivos e 
encaminhamentos desnecessários; porém, em vista da 
facilidade de execução, vários protocolos 
recomendam incluíla nas consultas anuais entre 11 e 16 
anos. No final do atendimento, o adolescente e a família 
devem ser orientados para a realização de possíveis 
exames complementares e atualização das vacinas; 
Quando necessário, o paciente pode ser encaminhado 
para tratamento individual ou em grupo com outros 
profissionais 
 
 
 
 
PROCEDIMENTOS DE TRIAGEM E ORIENTAÇÃO 
- A consulta do adolescente tem que incluir testes de 
triagem e orientação antecipatória, preferencialmente 
apoiadosem evidências científicas de efetividade e 
benefícios; 
 
Principais temas que devem ser abordados: atividade 
física, alimentação saudável, álcool, fumo e outras 
drogas, uso racional de meios eletrônicos, sexualidade e 
doenças sexualmente transmissíveis, planejamento 
reprodutivo, violência e bullying, segurança no trânsito. 
RELAÇÃO PEDIATRA-ADOLESCÊNCIA-FAMILIA 
- Antes de iniciar a consulta, deve-se conversar sobre o 
sigilo do atendimento: O momento em que o 
adolescente e o pediatra estiverem a sós deve ser uma 
oportunidade para que oadolescente fale de suas 
angústias, da dinâmica familiar, como ele se encontra 
diante da vida; Deve ficar claro que o pediatra não 
passará para os responsáveis do adolescente 
informações discutidas durantea consulta sem a 
permissão do consultado; Quando necessário, o sigilo 
deve ser quebrado em situações especiais, como 
estando a vida do adolescente ou a de terceiros em 
risco. 
- O médico precisa estar desprovido de preconceitos, 
pois qualquer atitude que o denote é percebida pelo 
jovem, que deixará de verbalizar um comportamento 
de risco que poderia, nesse momento, ser modificado 
com a ajuda necessária; Deve-se utilizar uma linguagem 
de fácil entendimento pelo adolescente; Não utilizar 
linguagens infantis e no diminutivo que remetam o 
adolescente à infância; Evitar comentários que 
interfiram na autoestima do adolescente, porque ele 
está vivenciando transformações físicas, psíquicas e 
sociais. Muitas vezes, o adolescente procura o pediatra 
em busca de uma simples escuta; O médico deve estar 
atento e sensível às queixas vagas como cefaleia, dor 
abdominal, fraqueza e tonturas, pois elas podem estar 
relacionadas a esses fatores e o adolescente, em muitos 
casos, sente dificuldade de verbalizar o verdadeiro 
motivo da consulta. 
ÉTICA 
A partir de 2003, a Sociedade Brasileira de Pediatria 
(SBP), a Associação Médica Brasileira (AMB), o Conselho 
Federal de Medicina (CFM) e a Comissão Nacional de 
Residência Médica (CNRM) reconheceram que o 
atendimento do pediatra deve estender-se da 
concepção até os 20 anos incompletos; 
- O Código de Ética Médica, em seu Capítulo IX 
(Segredo Médico), no art. 103 refere que: “É vedado ao 
médico: revelar segredo profissional referente a 
paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou 
responsáveis legais, desde que o menor tenha 
capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se 
por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando 
a não revelação possa acarretar danos ao paciente”. 
Portanto, ficam garantidas ao paciente adolescente a 
confidencialidade, a privacidade e a sua autonomia. 
CONFIDENCIALIDADE 
O adolescente fica informado do limite da 
confidencialidade, que deverá ser quebrada em caso 
de risco de morte para ele ou para terceiros, como: risco 
de suicídio; doenças; procedimentos de informação de 
notificação compulsória, como maus-tratos, intenção 
de abortar, gravidez, abuso de drogas, anorexia e 
bulimia nervosa; ferimentos quando houversuspeita de 
que a lesão seja resultado de um ato criminoso; e 
ameaça de cometer homicídios; Procedimentos 
invasivos, como biópsias e intervenções cirúrgicas, não 
devem ser realizados na ausência dos pais ou 
responsáveis legais. 
PRIVACIDADE 
- O paciente não pode ser observado sem a sua devida 
autorização; a consulta deve ocorrer em um lugar 
tranquilo, sempessoas estranhas transitando pelo local, 
e o exame físico deve ser um momento de muita 
tranquilidade; 
AUTONOMIA 
- esse é um conceito novo na área de assistência à 
saúde; Significa autogoverno e autodeterminação, e é 
a capacidade que o ser humano tem de tomar decisões 
sobre a sua saúde, assumindo a responsabilidade sobre 
seu tratamento. 
→ A autonomia das pessoas é respeitada quando são 
toleradas suas crenças e suas escolhas, desde que não 
constituam ameaça a outras pessoas ou à coletividade; 
O ser humano não nasce autônomo, ele torna-se 
autônomo. O adolescente está construindo a sua 
autonomia, portanto, cabe aqui o que já foi 
mencionado sobre discernimento. O Código de Ética 
Médica incorporou a ideia de maioridade sanitária em 
seu art. 10.314; O menor maduro é aquele capaz de 
exercer os princípios da autonomia; Esse fato não retira 
do pediatra sua responsabilidade, exigindo-se sempre 
sua avaliação sobre a maturidade doadolescente e até 
quando ele poderá exercer o direito de autonomia para 
as decisões tomadas em relação à sua vida. 
RECOMENDAÇÕES 
Os Departamentos de Bioética e Adolescência da 
Sociedade de Pediatria de São Paulo normatizaram os 
aspectos éticos do atendimento médico do 
adolescente com as seguintes recomendações: 
1) O médico deve reconhecer o adolescente como 
indivíduo progressivamente capaz e atendê-lo de forma 
diferenciada; 
2) O médico deve respeitar a individualidade de cada 
adolescente, mantendo uma postura de 
acolhimento,centrada em valores de saúde e bem-
estar do jovem; 
3) O adolescente, desde que identificado como capaz 
de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus 
próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser 
atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no 
ambiente da consulta, garantindo-se a 
confidencialidade e o acesso aos recursos diagnósticos 
e terapêuticos necessários. Dessa forma, o jovem tem o 
direito de fazer opções sobre procedimentos 
diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos, assumindo 
integralmente seu tratamento. Os pais ou responsáveis 
somente serão informados sobre o conteúdo das 
consultas, como, por exemplo, nas questões 
relacionadas à sexualidade e à prescrição de métodos 
contraceptivos, com o expresso consentimento do 
adolescente; 
4) A participação da família no processo de 
atendimento do adolescente é altamente desejável. Os 
limites desse envolvimento devem ficar claros para a 
família e para o jovem. O adolescente deve ser 
incentivado a envolver a família no acompanhamento 
dos seus problemas; 
5) A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir 
o atendimento médico do jovem, tanto na consulta de 
matrícula, como nos retornos; 
6) Em situações consideradas de risco (p. ex., gravidez, 
abuso de drogas, não adesão a tratamentos 
recomendados, doenças graves, risco à vida ou à saúde 
de terceiros) e diante de realização de procedimentos 
de maior complexidade (p. ex., intervenções cirúrgicas), 
tornam-se necessários a participação e o 
consentimento dos pais ou responsáveis; 
7) Em todas as situações em que se caracterizar a 
necessidade da quebrade sigilo médico, o adolescente 
deve ser informado, justificando-se o motivo para esta 
atitude. 
VACINAÇÃO – MS – JULHO/2022 
 
(1) As pessoas que tiverem esquema vacinal completo, 
independentemente da idade em que foram 
vacinadas, não precisam receber doses adicionais. 
(2) A vacinação em bloqueios está indicada em 
contatos de casos suspeitos de sarampo e rubéola, a 
partir dos 6 meses. Recomenda-se não engravidar por 
um período de 30 dias, após a aplicação da vacina. 
(3) A vacina HPV também está disponível em de 
esquema de 3 (três) doses aos 0, 2 e 6 meses, para as 
mulheres (de nove a 45 anos de idade) e homens (de 
nove a 26 anos de idade) vivendo com HIV/AIDS, 
transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea e 
pacientes oncológicos. 
(4) Esta vacina está indicada para povos indígenas a 
partir dos 5 (cinco) anos de idade. 
 
 
IVAS 
DESENVOLVIMENTO DOS SEIOS PARANASAIS 
- Na vida embrionária os processos alveolares estão 
muito próximos do rebordo orbital e contém entre eles 
os germes dentais. 
- A parede lateral da cavidade nasal é membranosa e 
na região do meato médio inicia uma invaginação para 
formar um saco sinusal que vem em direção a esta área 
da maxila, ficando medialmente a mesma. Portanto, o 
seio maxilar é pequeno e ao nascimento encontra-se 
medial à órbita. 
- Ao nascimento, a criança apresenta o labirinto 
etmoidal e o seio maxilar rudimentares e em forma de 
fenda, que se desenvolvem até os quinze anos de 
idade. Ainda no primeiro ano de vida o seio maxilar 
caminha para baixo da órbita, sem alcançar o canal do 
nervo infra-orbitário. No segundo ano, com a 
pneumatização do seio, este atinge o canal e nos dois 
anos seguintes o ultrapassa. Todo o desenvolvimento do 
seio maxilar depende da erupção dentária, terminando 
na época da descida da dentição permanente, 
incluindo o terceiro molar. 
- É importante lembrar que a altura do assoalho do seio 
maxilar, na infância, é maior que a do assoalho da 
cavidade nasal e fica a altura do meato médio. Assim, 
em punções deste seio através do meato inferior, a 
ponta do trocater deve ser direcionada para o canto 
medial da órbita. Só no nono ano de vida os assoalhos 
do seio maxilar e da cavidade nasal se nivelam. O seio 
etmoidal tem origem na invaginação da mucosa do 
meato médio e superior e localiza-se entre o seio maxilar, 
globo ocular e cérebro. Seu crescimento depende do 
desenvolvimento da placa cribiforme e do teto do osso 
etmoidal, a chamada “fovea etmoidalis”. Na infância, é 
o mais afetado por processos inflamatórios. O volume de 
todas as células etmoidais, na época do nascimento, é 
semelhante ao do seio maxilar. 
- Aos cinco anos de idade as células etmoidais anteriores 
alcançam a mesma altura dos rebordos orbitais 
superiores. O seio esfenoidal surge da invaginação da 
mucosa para o recesso esfenoetmoidal nos primeiros 
anos após o nascimento. Seu processo de 
pneumatização continua invadindo o osso esfenóide 
até a adolescência. O seio frontal se origina da parte 
anterior do meato médio (recesso frontal), ou de uma 
célula etmoidal anterior que invade o osso frontal. Em 4% 
dos indivíduos o seio frontal não se desenvolve. Seu 
desenvolvimento completo ocorre por volta de 20 anos 
de idade. O crescimento da base do crânio e de suas 
fossas anterior e média está centrado nos ossos 
esfenóide e etmóide, com os quais toda a arquitetura 
óssea neural e visceral, relaciona-se anatomica e 
funcionalmente. 
DIFERENÇA DE GRIPE E RESFRIADO 
- são infecções virais agudas do trato respiratório 
superior que podem ser agrupadas numa síndrome com 
sinais e sintomas semelhantes, e duração menor que 10 
dias. rinossinusites virais, as rinossinusites virais são 
definidas como a presença de sintomas nasossinusais 
por menos de 10 dias. 
- Na síndrome do resfriado comum, geralmente a 
sintomatologia é mais discreta, com sintomas iniciais de 
cefaléia, espirros, calafrios e dor de garganta e sintomas 
tardios de coriza, obstrução nasal, tosse e mal-estar. 
Geralmente a severidade dos sintomas aumenta 
rapidamente em 2-3 dias após a infecção, com uma 
duração média de 7-10 dias. Alguns sintomas, no 
entanto, podem persistir por mais de 3 semanas. 
- Na síndrome da gripe, tipicamente o início dos sintomas 
é súbito, caracterizado por febre alta, cefaléia intensa, 
tosse, dor de garganta, mialgia, congestão nasal, 
cansaço, fraqueza e falta de apetite, apresentando, de 
uma forma geral, sintomas mais intensos do que no 
resfriado comum. A associação da tosse e da febre no 
mesmo paciente apresenta um valor preditivo positivo 
de cerca de 80% em diferenciar a infecção pelo vírus 
influenza dos outros quadros de infecção viral. 
 
OTITE MÉDIA AGUDA (OMA) 
- A otite média aguda (OMA) é uma doença 
importante, principalmente porque atinge a população 
pediátrica mais jovem e por ser a doença bacteriana 
mais frequentemente diagnosticada em pediatria. A 
infecção atinge os espaços que contêm ar e são 
revestidos de mucosas do osso temporal, formando 
material purulento não somente no fundo da orelha 
média, mas também nas células aéreas, mastoides e 
ápice petroso quando estão pneumatizados. As 
principais complicações são supurativas, como 
mastoidite e abscesso cerebral. Há também a 
possibilidade de causar perfurações na membrana 
timpânica, colesteatomas e perda auditiva 
neurossensorial. No entanto, complicações de longo 
prazo são mais comuns e menos perceptíveis, como o 
comprometimento da linguagem, da comunicação. 
- A disfunção da trompa de Eustáquio (tuba auditiva) 
demonstrada pela pressão negativa na timpanometria 
foi demonstrada em 75% das crianças com infecção 
viral. A infecção viral também causa lesões no epitélio 
respiratório, diminuindo a efetividade do movimento 
mucociliar na expulsão das bactérias. 
Agentes etiológicos 
- Existem quatro bactérias que são as predominantes 
nessa doença: S. pneumoniae, H. influenzae não tipável, 
Moraxella catarrhalis e S. pyogenes. 
DIAGNÓSTICO 
- três condições: 1. História de início súbito dos sintomas. 
2. Presença de secreção em ouvido médio. 3. Sinais e 
sintomas inflamatórios de ouvido médio. Os elementos 
definidores de OMA são: otalgia; abaulamento de 
membrana timpânica; diminuição da mobilidade da 
membrana timpânica; otorreia; hiperemia da 
membrana timpânica. 
TRATAMENTO - amoxicilina. A dosagem inicial depende 
de alguns fatores. Caso seja o primeiro episódio de OMA 
em criança sem fatores de risco, deve-se utilizar dose de 
45 mg/kg. Caso o paciente frequente creche ou 
apresente otites de repetição, uso de antibiótico nos 
últimos três meses ou alguma doença imunossupressora, 
deve ser tratado, inicialmente, com uma dose de 
amoxicilina de 90 mg/kg. 
SINUSITE AGUDA 
- Pode ser definida como infecção bacteriana dos seios 
paranasais, com duração menor de 30 dias, no qual os 
sintomas desaparecem completamente. Os seios 
paranasais são constituídos por cavidades pertencentes 
a quatro estruturas ósseas: maxilar, etmoidal, frontal e 
esfenoidal. Estas cavidades comunicam-se com as 
fossas nasais através de pequenos orifícios (óstios). 
- Os seios maxilares e etmoidais já estão presentes no 
recém-nascido, mas são de tamanho muito reduzido 
durante os primeiros dois anos de vida, o que torna 
discutível a indicação de estudo radiológico antes desta 
idade. Os seios frontais e esfenoidais desenvolvem-se 
após os quatro anos de idade, atingindo seu tamanho 
adulto somente na puberdade. Os seios mais 
frequentemente comprometidos são o maxilar e 
etmoidal. A etmoidite costuma aparecer após os seis 
meses de idade. A infecção maxilar produz 
manifestações clínicas após o primeiro ano de vida. A 
sinusite frontal é rara antes dos 10 anos de idade. 
- Os agentes bacterianos mais comuns são o 
Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae 
não-tipável e a Moraxella catarrhalis.Alguns outros 
fatores estão associados à sinusite, como: outro tipo de 
obstrução do óstio sinusal (não viral), rinite alérgica, 
rinofaringite viral, adenoidite, tabagismo (ativo ou 
passivo), desvio de septo, corpo estranho e tumores 
nasais, imunodeficiências, asma e fibrose cística, 
atividades de mergulho. 
SINAIS E SINTOMAS: O início pode ser lento ou súbito. Nas 
formas leves de sinusite, as manifestações iniciais de IVAS 
passam a se prolongar por mais de 10 dias ou, após 
período de melhora clínica, há persistência ou retorno 
dos sintomas nasais (obstrução e secreção nasal 
purulenta). Esse quadro pode ser acompanhado de 
halitose. Costuma haver tosse diurna, com piora à noite. 
Em alguns casos, pode ocorrer febre. Nas formas 
moderadas a graves, ou em crianças maiores, as 
manifestações citadas podem ser mais intensas, 
acompanhando-se, eventualmente, de edema 
palpebral, cefaléia, prostração, desconforto ou dor, 
espontâneos ou provocados, no local do(s) seio(s) 
afetado(s) ou nos dentes. A celulite periorbitária é um 
sinal de etmoidite. Ao exame do nariz, pode constatar-
se congestão da mucosa e presença de secreção 
purulenta no meato médio. Na orofaringe pode se 
observar gota purulenta pós-nasal. 
COMPLICAÇÕES sinusite crônica, osteíte frontal, 
osteomielite maxilar, celulite periorbitária, abscesso 
orbitário e subperiosteal, meningite, trombose de seio 
cavernoso e sagital superior, abscesso epidural, 
empiema subdural e abscesso cerebral. 
DIAGNÓSTICO O estudo radiológico de seios da face é 
raramente necessário. O diagnóstico diferencial deve 
ser realizado com prolongamento da infecção viral não 
complicada, rinite alérgica, corpo estranho nasal e 
adenoidite. 
TRATAMENTO GERAL Repouso inicial. Umidificação do ar 
em lugares muito secos. Analgésico e antitérmico: 
acetaminofeno ou ibuprofeno. 
TRATAMENTO ESPECÍFICO Antimicrobianos: Amoxicilina: 
Dose: 60-80mg/kg/dia, VO, 8/8h, por 14-21 dias. 
Cefuroxima ou amoxicilina associada ao ácido 
clavulânico. Claritromicina e azitromicina são outras 
alternativas de tratamento. Corticóide: alguns estudos 
demonstraram que o uso de corticóide tópico nasal, 
associado ao antimicrobiano, pode ser benéfico na 
melhora dos sintomas de sinusite aguda em crianças e 
adolescentes . O uso de corticóide sistêmico pode estar 
indicado em casos de pacientes com sinusite aguda, 
associados à história prévia e sintomas agudos 
sugestivos de rinite alérgica ou asma. 
FARINGOTONSILITE 
- doenças inflamatórias e infecciosas envolvendo 
faringe, tonsilas palatinas (amígdalas) e tonsilas 
faríngeas (adenóides). Após os resfriados e as otites 
médias, as faringotonsilites correspondem à doença 
mais comum na criança. A dor de garganta pode ser 
acompanhada de febre, odinofagia e linfonodomegalia 
cervical, que sugerem faringotonsilite. Além da 
anamnese, o exame da cavidade oral irá ajudar a fazer 
o diagnóstico e instituir o tratamento adequado 
CLASSIFICAÇÃO DAS FARINGOTONSILITES 
Agudas: relacionadas a um processo infeccioso agudo; 
Recorrentes: cinco ou mais infecções em 1 ano ou 
quatro infecções por ano em 2 anos consecutivos; 
Crônicas: geralmente relacionadas às formas obstrutivas 
por hipertrofia de tecido tonsilar, ou crípticas, com 
formação de CASEUM. 
Eritematopultaceas: as tonsilas apresentam fundo 
hiperemiado com exsudato purulento. Esse achado 
sugere etiologia bacteriana. Cabe lembrar que, apesar 
de esse aspecto ser muito comum nas afecções 
bacterianas, pode ser encontrado em casos de 
etiologia viral, especialmente nas crianças pequenas. 
O agente etiológico mais comum é o Streptococcus 
betahemolítico do grupo A. Outros agentes encontrados 
são: Haemophilusinfluenzae, Staphylococcus aureus e a 
Moraxellacatarrhalis. 
Quanto ao agente etiológico: 
Virais: são responsáveis pela maior parte das 
faringotonsilites e isso pode ser observado mesmo em 
pacientes com febre e exsudato em faringe e nas 
tonsilas, sendo predominante em crianças menores de 3 
anos. Cerca de 50% dos casos de faringotonsilites são de 
etiologia viral. O quadro clínico pode cursar com febre, 
rinorreia hialina, tosse, rouquidão, conjuntivite e diarreia. 
Não costumam ser severas, com exceção da etiologia 
por Epstein-Barr e daquelas em que há infecção 
secundária pelo Streptococcus pyogenes. 
Bacterianas: geralmente as faringotonsilites 
estreptocócicas são autolimitadas. No entanto, há 
possibilidade de surgirem complicações não-supurativas 
e supurativas. Essa infecção refere-se à forma supurativa 
ou à faringotonsilite bacteriana. É muito comum em 
crianças e adolescentes, com aumento de incidência 
no inverno e na primavera. 
Fúngicas: As anginas micóticas destacam-se por serem 
as mais comuns. A Candidaalbicans pode colonizar a 
orofaringe de crianças com diabete ou 
imunossuprimidas, ou dos pacientes que receberam 
antibióticos de amplo espectro. No quadro clínico, 
encontra-se material branco-amanteigado e 
espalhados por toda a superfície mucosa da orofaringe, 
inclusive as tonsilas. 
- Tratamento Clínico: as faringotonsilites agudas de 
etiologia viral são tratadas clinicamente com 
sintomáticos: analgésicos, antitérmicos, anestésicos 
tópicos, antissépticos bucais e hidratação. Na suspeita 
de infecção bacteriana, deve-se instituir 
antibioticoterapia empírica ou baseada nos testes 
rápidos. Podem ser utilizados amoxicilina, amoxicilina 
associada a ácido clavulânico ou cefalosporina de 
segunda geração por 7 a 10 dias. A penicilina benzatina 
intramuscular em dose única ainda pode ser 
considerada uma boa opção de tratamento. 
RINOSSINUSITE AGUDA (RSA) 
- A rinossinusite é uma inflamação normalmente 
desencadeada por uma gripe ou resfriado comum, que 
acaba por afetar a mucosa com a diminuição do 
clearence mucociliar (mecanismo de defesa das vias 
aéreas que consiste em movimentos ciliares que 
impulsionam a camada de muco com partículas para 
depuração), associada a infecção bacteriana ou viral, 
alergia e obstrução mecânica (desvios de septo) e 
variações anatômicas. 
- A rinossinusite aguda (RSA) é um processo inlamatório 
da mucosa rinossinusal de início súbito, com até 12 
semanas. 
- RSA viral ou resfriado comum: uma condição 
usualmente autolimitada, em que a duração dos 
sintomas é menor que dez dias; 
- RSA pós-viral: deinida quando há piora dos sintomas 
após cinco dias de doença ou quando os sintomas 
persistem por mais de dez dias de doença; 
- RSA bacteriana (RSAB): uma pequena porcentagem 
dos pacientes com RSA pós-viral pode evoluir com RSAB. 
A RSA viral, ou resfriado comum, apresenta geralmente 
duração dos sintomas menor que 10 dias. Quando há 
piora dos sintomas por volta do quinto dia, ou 
persistência por mais de dez dias (e menos de 12 
semanas), pode-se tratar de uma rinossinusite pós-viral. 
- três dos sintomas/sinais a seguir podem sugerir RSA 
bacteriana: Secreção nasal (com predominância 
unilateral) e secreção purulenta na rinofaringe; Dor 
intensa local (com predominância unilateral); Febre > 
38ºC; Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou 
proteína C reativa (PCR) elevadas; “Dupla piora”: 
reagudização ou deterioração após a fase inicial de 
sintomas leves. 
FATORES ASSOCIADOS Alergia. Resistência a 
antimicrobianos: Os principais patógenos causadores 
de RSAB incluem S. pneumoniae, H. inluenzae, S. 
pyogenes, M. catarrhalis e S. aureus. 80% dos casos de 
RSA leve respondam à amoxicilina em dose de 70-90 
mg/kg/dia. 
Quadro clinico 
A suspeita de uma RS bacteriana após um quadro viral 
deve ser levantada se houver permanência dos 
sintomas após 10 dias, ou piora destes sintomas após 
cinco dias. Os mais freqüentemente observados são: 
Obstrução nasal e congestão facial: Apesar de serem 
sintomas muito inespecíficos, eles estão presentes em 
grande parte dos pacientes com RSA, sejam virais ou 
bacterianas, além de poderem estar presentestambém 
em quadros de crises alérgicas). Na maioria dos casos, 
quando a secreção é aquosa ou mucóide, podemos 
supor que se trata de um quadro inicial viral ou alergia. 
- À medida que a presença de bactérias vai 
aumentando, temos uma transformação da secreção 
em mucopurulenta, purulenta, e, finalmente, se houver 
algum grau de destruição da mucosa, a secreção pode 
apresentar sinais de sangramento. Entretanto, esta é a 
situação clássica, não podemos esquecer que 
podemos observar secreção purulenta também em 
infecções virais. 
- Hiposmia ou anosmia: As alterações de olfato nas RSs 
bacterianas podem ocorrer por obstrução nasal, 
dificultando o acesso das partículas odoríferas à região 
olfatória ou à influência das secreções purulentas 
presentes na cavidade nasal (cacosmia). 
RINITE 
Rinite é a inflamação da mucosa de revestimento nasal, 
caracterizada pela presença de um ou mais dos 
seguintes sintomas: obstrução nasal, rinorreia, espirros, 
prurido e hiposmia. 
RINITE ALÉRGICA 
- É definida como inflamação da mucosa de 
revestimento nasal, mediada por IgE, após exposição a 
alérgenos e com os sintomas: obstrução nasal, rinorreia 
aquosa, espirros e prurido nasal. De acordo com a 
frequência de sintomas as rinites alérgicas 
anteriormente, eram classificadas como: sazonais ou 
perenes. Segundo recomendação da iniciativa Allergic 
Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) e da 
Organização Mundial da Saúde (OMS), a classificação 
da rinite alérgica deve levar em consideração a 
duração (intermitente ou persistente) e a gravidade dos 
sintomas, incluindo aspectos de qualidade de vida. 
 
Fisiopatologia 
- A rinite alérgica é caracterizada pela clássica reação 
de hipersensibilidade tipo I. Inicialmente, há exposição 
ao alérgeno; na sequência, a célula apresentadora de 
antígeno ou macrófago incorpora/processa o alérgeno 
e se liga ao linfócito Th2. Essa ligação acaba por ativar 
tal linfócito, resultando na liberação de diversas 
citocinas, entre elas as interleucinas IL-4, IL-6 e IL-13, as 
quais promovem a diferenciação do linfócito B em 
plasmócito, sendo este responsável pela síntese de IgE. 
Finalmente, há ligação do IgE na superfície do 
mastócito, tornando-o sensibilizado. Assim que houver 
novo contato com o alérgeno, ocorrerá a 
degranulação do mastócito, a liberação de 
mediadores préformados, como histamina, triptase e 
protease, e o aparecimento de prurido nasal, rinorreia, 
espirros e obstrução nasal. Essa fase é conhecida como 
fase precoce e ocorre de 10 a 30 min após a exposição 
ao alérgeno. 
Quadro clinico 
- O diagnóstico de rinite alérgica inclui a história clínica 
pessoal e familiar de atopia, exame físico e exames 
complementares. O diagnóstico é basicamente clínico, 
com associação de vários dos seguintes sintomas: 
espirros em salva, coriza clara abundante, obstrução 
nasal e intenso prurido nasal. 
PNEUMONIA COMUNITÁRIA 
VACINAS QUE PREVINEM 
Pneumocócica Conjugada 13-Valente, a Pneumo 13-
Valente – Streptococus pneumonie sorotipo 
1,4,5,6b,7f,9v,14,18c,19f,23f. 
ETIOLOGIA CONFORME A FAIXA ETÁRIA 
- Vários estudos apontam os vírus como os principais 
agentes de pneumonia em crianças menores de 5 anos 
em países desenvolvidos 
- Quanto mais jovem a criança, maior a chance de 
ocorrência de doença de etiologia viral. 
- Entre os vírus, o sincicial respiratório é o mais 
frequentemente encontrado, seguido dos vírus influenza, 
parainfluenza, adenovírus, rinovírus. 
- Menos frequentemente, outros vírus podem causar 
pneumonia: varicela-zóster, coronavírus, enterovírus, 
citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simples, vírus 
da caxumba e do sarampo e 
*Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das 
pneumonias no 1º ano de vida e por 50% na idade 
escolar 
- Os agentes bacterianos são responsáveis pela maior 
gravidade e mortalidade por pneumonia na infância 
- Os agentes etiológicos mais comumente isolados em 
crianças com pneumonia são as bactérias: 
 
- A grande maioria das crianças entre 5 a 6 anos é 
infectada pelo Streptococcus pneumoniae 
Classificação da Pneumonia quanto ao agente 
Pneumonia Viral 
- Causada principalmente pelo vírus sincicial respiratório, 
principalmente durante a lactância 
-Tosse, coriza, obstrução nasal e febre baixa 
Pneumonia Bacteriana 
- Doença incomum na infância, mais comumente 
ocorre como consequência de uma doença crônica 
subadjacente 
- Pneumonia pneumocócica 
– Pneumonia estreptocócica 
- Pneumonia estafilocócica 
- Pneumonia por haemophilus influenzae 
Quadro Clínico 
- O quadro clínico pode variar com a idade da criança, 
o estado nutricional, a presença de doença de base e 
o agente etiológico → mais grave nas crianças mais 
jovens, desnutridas ou que apresentam comorbidades 
- Os principais sinais e sintomas são: febre, tosse, 
taquipneia e dispneia, sintomas gripais, otite média, dor 
abdominal, principalmente quando há envolvimento 
dos lobos inferiores, poderá haver ou não alteração da 
ausculta respiratória (redução ou abolição do murmúrio 
vesicular, ocorrência de sopro tubário ou som bronquial, 
presença de crepitações e/ou sibilos) e também poderá 
ocorrer redução do frêmito toracovocal; 
- A sibilância ocorre com maior frequência nas crianças 
com infecções virais ou por M. pneumoniae ou C. 
Pneumoniae. 
- Na ausência de sibilância, as crianças com taquipneia 
devem ser classificadas como tendo pneumonia * 
< 2 meses: FR ≥ 60 irpm 
*2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm 
*1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm 
Diagnóstico Laboratorial e de Imagem 
OBS: em crianças pequenas dificilmente são 
encontradas alterações na ausculta respiratória; 
- Devem ser feitos os exames microbiológicos: 
isolamento do agente etiológico, antibiograma, 
avaliação do líquido pleural (estudo bioquímico), 
cultura do escarro. 
- Os métodos imunológicos de diagnóstico são: 
sorologia (buscar elevação de IgM e IgG → indica 
infecções por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
trachomatis e Chlamydia pneumoniae); identificação 
de antígenos em secreções nasofaríngeas 
*+ PCR: polymerase chain reaction → É um método para 
detecção de DNA em secreção de naso ou orofaringe 
ou material pulmonar de alguns patógenos, como: M. 
pneumoniae, C. pneumoniae, C. trachomatis, L. 
pneumophila, S. aureus, vírus respiratórios, B. pertussis, M. 
tuberculosis e S. pneumoniae 
- A radiografia de tórax não deve ser realizada de rotina 
para o diagnóstico de pneumonia em crianças sem 
sinais de gravidade, sem necessidade de tratamento 
hospitalar 
- Deverá ser realizada, prioritariamente, apenas na 
criança com taquipneia e/ou alterações sugestivas da 
ausculta respiratória 
- A radiografia deve, preferencialmente, ser realizada 
com a criança sentada ou em pé → crianças deitadas 
podem não detectar derrames pleurais, abscessos ou 
pneumotórax 
- Achados de consolidação alveolar, pneumatoceles, 
derrames pleurais e abscessos → sugerem etiologia 
bacteriana; enquanto imagens intersticiais estão mais 
frequentemente associadas a vírus de Mycoplasma 
pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae -Deve ser 
realizada nas seguintes situações: 
*Se há dúvida de diagnóstico *Pneumonia com 
hipoxemia *Desconforto respiratório, entre outros sinais 
de gravidade *Falha de resposta ao tratamento em 48 
a 72h ou se piora progressiva, para verificar se há 
complicações (empiema, pneumotórax, escavação) 
*Paciente hospitalizado (PA e perfil) 
- A radiografia de controle do tratamento deve ser 
realizada após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias 
recorrentes, sempre no mesmo lobo; suspeita de 
malformação ou aspiração de corpo estranho casos de 
pneumonia redonda, presença de colapso pulmonar 
e/ou sintomas persistentes OBS: A radiografia de tórax 
não deve ser realizada após tratamento de pneumonia 
com boa resposta clínica