APG 15 - Infecção urinária

Prévia do material em texto

APG 15 - Infecção urinária
1. Revisar a morfofisiologia do trato urinário
2. Compreender os fatores protetivos (fisiológicos, genéticos e biológicos)
da infecção urinária
3. Entender a classificação, etiologia, fisiopatologia, manifestações
clínicas, epidemiologia, diagnóstico e tratamento da infecção urinária
Revisão do sistema urinário
O sistema urinário consiste em dois rins, dois ureteres, uma bexiga urinária e
uma uretra. Após os rins filtrarem o plasma sanguíneo, eles devolvem a maior parte
da água e dos solutos à corrente sanguínea. A água e os solutos restantes
constituem a urina, que passa pelos ureteres e é armazenada na bexiga urinária
até ser eliminada do corpo pela uretra.
Rins e ureteres são órgãos urinários superiores, já bexiga e uretra são
inferiores
Rins
Anatomia:
Os rins, que têm formato oval, estão situados no retroperitônio sobre a parede
posterior do abdome
Na margem medial côncava do rim há uma fenda vertical, o hilo renal. O hilo renal
é a entrada de um espaço no rim, o seio renal. As estruturas que servem aos rins
(vasos, nervos e estruturas que drenam urina do rim) entram e saem do seio renal
através do hilo renal.
Durante a vida, os rins têm coloração marrom-avermelhada e medem cerca de 10
cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura
A pelve renal é a expansão afunilada e achatada da extremidade superior do ureter.
O ápice da pelve renal é contínuo com o ureter. A pelve renal recebe dois ou três
cálices maiores, e cada um deles se divide em dois ou três cálices menores.
Cada cálice menor é entalhado por uma papila renal, o ápice da pirâmide renal, de
onde a urina é excretada
Funções gerais dos rins
Regulação da composição iônica do
sangue
Regula os níveis sanguíneos de vários
íons
Regulação do pH do sangue Excretam uma quantidade variável de
íons hidrogênio (H+) para a urina e
preservam os íons bicarbonato
(HCO3–)
Regulação do volume de sangue Conservação ou eliminação de água na
urina
Regulação da pressão arterial Secreção da enzima renina
Produção de hormônios O calcitriol, a forma ativa da vitamina D,
ajuda a regular a homeostasia do
cálcio, e a eritropoetina estimula a
produção de eritrócitos
Regulação do nível sanguíneo de
glicose
Gliconeogênese
Excreção de escórias metabólicas e
substâncias estranhas
Amônia e ureia; bilirrubina; creatinina;
ácido úrico; fármacos e toxinas
ambientais.
Irrigação e drenagem
Histologia
Juntos, o córtex renal e as pirâmides renais da medula renal constituem o
parênquima, ou porção funcional do rim. No interior do parênquima estão as
unidades funcionais dos rins, estruturas microscópicas chamadas néfrons.
Aproximadamente 80 a 85% dos néfrons são néfrons corticais. Seus corpúsculos
renais se encontram na parte externa do córtex renal, e têm alças de Henle
curtas, que se encontram principalmente no córtex e penetram somente na região
externa da medula renal
Os outros 15 a 20% dos néfrons são néfrons justamedulares. Seus corpúsculos
renais encontram-se profundamente no córtex, próximo da medula renal, e têm
alças de Henle longas que se estendem até a região mais profunda da medula
renal. Os néfrons com alça de Henle longa possibilitam que os rins excretem urina
muito diluída ou muito concentrada
Fisiologia renal
➔ Filtração glomerular
Na primeira etapa da produção de urina, a água e a maior parte dos solutos do
plasma sanguíneo atravessam a parede dos capilares glomerulares, onde são
filtrados e passam para o interior da cápsula glomerular e, em seguida, para o
túbulo renal.
➔ Reabsorção tubular
Conforme o líquido filtrado flui pelos túbulos renais e ductos coletores, as células
tubulares reabsorvem aproximadamente 99% da água filtrada e muitos solutos úteis.
A água e os solutos retornam ao sangue que flui pelos capilares peritubulares e
arteríolas retas. Observe que o termo reabsorção se refere ao retorno de
substâncias para a corrente sanguínea.
➔ Secreção tubular
Conforme o líquido filtrado flui pelos túbulos renais e ductos coletores, as células
dos túbulos renais e do ductos secretam outros materiais – como escórias
metabólicas, fármacos e excesso de íons – para o líquido. Observe que a secreção
tubular remove uma substância do sangue.
Ureteres
Os ureteres são ductos musculares (25 a 30 cm de comprimento) com lumens
estreitos que conduzem urina dos rins para a bexiga.
Os ureteres normalmente apresentam constrições relativas em três locais:
(1) na junção dos ureteres e pelves renais
(2) onde os ureteres cruzam a margem da abertura superior da pelve
(3) durante sua passagem através da parede da bexiga urinária.
Essas áreas de constrição são possíveis locais de obstrução por cálculos ureterais.
Bexiga urinária
A bexiga urinária, uma víscera oca que tem fortes paredes musculares, é
caracterizada por sua distensibilidade. A bexiga é um reservatório temporário de
urina e varia em tamanho, formato, posição e relações de acordo com seu conteúdo
e com o estado das vísceras adjacentes.
Quando vazia, a bexiga urinária do adulto está localizada na pelve menor, situada
parcialmente superior e parcialmente posterior aos ossos púbicos. É separada
desses ossos pelo espaço retropúbico (de Retzius) virtual e situa-se principalmente
inferior ao peritônio, apoiada sobre o púbis e a sínfise púbica anteriormente e
sobre a próstata (homens) ou parede anterior da vagina (mulheres)
posteriormente
Quando vazia, a bexiga urinária tem um formato quase tetraédrico e externamente
tem ápice, corpo, fundo e colo
Uretra
A uretra masculina é um tubo muscular (18 a 22 cm de comprimento) que
conduz urina do óstio interno da uretra na bexiga urinária até o óstio externo
da uretra, localizado na extremidade da glande do pênis em homens. A uretra
também é a via de saída do sêmen (espermatozoides e secreções glandulares).
A uretra feminina (com cerca de 4 cm de comprimento e 6 mm de diâmetro)
segue anteroinferiormente do óstio interno da uretra na bexiga urinária, posterior e
depois inferior à sínfise púbica, até o óstio externo da uretra.
O óstio externo da uretra feminina está localizado no vestíbulo da vagina, a
fenda entre os lábios menores dos órgãos genitais externos, diretamente
anterior ao óstio da vagina. A uretra situa-se anteriormente à vagina (formando
uma elevação na parede anterior da vagina); seu eixo é paralelo ao da vagina.
Há glândulas na uretra, sobretudo em sua parte superior. Um grupo de glândulas de
cada lado, as glândulas uretrais, é homólogo à próstata. Essas glândulas têm um
ducto parauretral comum, que se abre (um de cada lado) perto do óstio externo da
uretra.
Infecção do trato urinário
Fatores desencadeantes
No desenvolvimento de uma infecção urinária, as defesas do hospedeiro são
contrapostas à virulência do patógeno.
A principal defesa contra infecções do trato urinário é o esvaziamento
completo da bexiga durante a micção. Outros mecanismos que mantêm a
esterilidade do trato urinário incluem a válvula vesicoureteral e várias
barreiras mucosas e imunológicas.
Fatores do hospedeiro:
No homem, o maior comprimento da uretra, o maior fluxo urinário e, também, o
fator antibacteriano prostático contribuem para uma menor incidência de ITU.
Fatores genéticos:
Entre eles, observou-se a capacidade da proteína de Tamm Horsfall e de
receptores uroteliais celulares de impedir a aderência da E. coli tipo fimbriada,
constituindo-se em eficiente defesa contra a ITU causada por bactérias
uropatogênicas.
Fatores biológicos:
Fatores antibacterianos na urina e na mucosa vesical contribuem para uma
maior proteção contra bactérias uropatogênicas – IgA secretória, pH ácido,
concentração de ureia e vários ácidos orgânicos evitam a multiplicação da maioria
das bactérias no trato urinário. Por sua vez, anormalidades hormonais e
metabólicas, como gravidez, diabetes melito e diminuição de estrógenos em
pacientes idosas, representam fatores para maior incidência e recorrência da ITU.
Definição
A infecção do trato urinário (ITU) em adultos pode ser classificada em seis grupos:
1. mulheres jovens com cistiteaguda não complicada
2. mulheres jovens com cistite recorrente
3. mulheres jovens com pielonefrite aguda não complicada
4. adultos com cistite e condições agudas que sugerem envolvimento renal
oculto ou prostático
5. ITU complicada
6. bacteriúria assintomática
Infecção do trato urinário complicada é definida como ITU que aumenta o risco de
complicações graves ou fracasso do tratamento.
Epidemiologia
ITUs agudas não complicadas são extremamente comuns, com milhões de
episódios de cistite aguda e pelo menos 250 mil episódios de pielonefrite aguda
ocorrendo anualmente nos EUA.
A cistite aguda não complicada pode reincidir de 27% a 44% nas mulheres
saudáveis, mesmo com trato urinário normal. A incidência de pielonefrite em
mulheres jovens é de cerca de 3 por 1.000 pessoas-ano.
A incidência autorreportada de ITU sintomática em mulheres na pós-menopausa é
de cerca de 10% ao ano.
A incidência de ITU sintomática em homens adultos com idade inferior a 50 anos é
muito menor do que nas mulheres, e varia entre cinco e oito episódios por 10.000
homens por ano.
Os fatores protetores incluem a resposta imune do hospedeiro; a manutenção
da flora vaginal normal, que protege contra a colonização por uropatógenos; e
a remoção de bacteriúria vesical por micção.
Patogênese
A maioria das infecções do trato urinário não complicadas em mulheres saudáveis
ocorre quando uropatógenos (tipicamente Escherichia coli), presentes na flora
retal, ganham a bexiga através da uretra, após uma fase intermediária de
colonização periuretral e da uretra distal.
Uropatógenos colonizadores também podem ser provenientes da vagina, do reto ou
do pênis de um parceiro sexual. A disseminação hematogênica para o trato urinário
de potenciais uropatógenos, como o Staphylococcus aureus, é causa de algumas
infecções do trato urinário, mas isso é mais provável na ocorrência de infecção da
corrente sanguínea persistente ou obstrução do trato urinário.
Muitos fatores comportamentais, genéticos e biológicos predispõem ao
aparecimento de ITU não complicada em mulheres jovens e saudáveis.
Os fatores de risco incluem relação sexual, uso de espermicidas e história de
ITU recorrente. Indivíduos do grupo sanguíneo ABO, não secretores de
antígenos, apresentam maior risco de cistite recorrente; o fenótipo P1 do grupo
sanguíneo é um fator de risco para pielonefrite recorrente em mulheres; mutações
do gene que codifica CXCR1, o receptor de interleucina-8, são mais frequentes
e a expressão de CXCR1 é menor em crianças propensas a pielonefrite, quando
comparados a grupos controles.
Os fatores de risco associados a ITUs em homens saudáveis incluem a relação
sexual com um parceiro infectado do sexo feminino, sexo anal e falta de
circuncisão, embora esses fatores muitas vezes não estejam presentes em
homens com ITUs.
Os fatores que predispõem os indivíduos à ITU complicada geralmente causam
obstrução ou estase do fluxo urinário, facilitam o acesso de uropatógenos ao trato
urinário ultrapassando os mecanismos de defesa do hospedeiro normal,
proporcionam um nicho de infecção inacessível ao tratamento com antibióticos ou
comprometem o sistema imunológico do indivíduo.
As ITUs são mais propensas a tornarem-se complicadas no cenário de defesa
prejudicada do indivíduo, como ocorre com o uso de cateteres vesicais de
demora, RVU, obstrução, neutropenia e deficiências imunológica
Síndromes clínicas BACTERIANAS
➔ As infecções do trato urinário (ITUs) incluem cistite (infecção da
bexiga/trato urinário inferior) e pielonefrite (infecção do rim/trato
urinário superior).
Cistite Aguda Não Complicada em Mulheres Jovens
Mulheres com cistite aguda não complicada apresentam, na maioria das vezes,
disúria inicial aguda, polaciúria, urgência miccional ou dor suprapúbica.
A piúria está presente em quase todas as mulheres com cistite aguda
Hematúria (microscópica ou macroscópica) é comum em mulheres com ITU,
Diagnóstico
Requer a presença de bacteriúria significativa; o padrão tradicional é de 100.000
ou mais uropatógenos por mililitro em amostra de jato médio de urina após
antissepsia.
Na maioria das vezes, a urocultura não é indicada em mulheres com cistite não
complicada, uma vez que a história clínica é altamente confiável no estabelecimento
do diagnóstico, os organismos causadores são previsíveis e os resultados da cultura
quase sempre se tornam disponíveis apenas após a tomada das decisões
terapêuticas.
Tratamento
Cistite Aguda Não Complicada Recorrente em Mulheres
A maioria dos casos de cistite recorrente em mulheres saudáveis é causada por
infecções repetidas, o que em muitos casos é secundária à persistência da cepa
inicialmente infectante na flora fecal
Se a recorrência ocorre dentro de uma ou duas semanas de tratamento, um
agente patogênico urinário resistente ao antimicrobiano deve ser considerado,
e uma cultura de urina deve ser realizada, seguida por tratamento com um esquema
alternativo.
Tratamento
Pielonefrite Aguda Não Complicada em Mulheres
A pielonefrite aguda é caracterizada por febre (temperatura ≥ 38 °C), calafrios,
dor em flanco, náuseas e vômitos e sensibilidade aumentada na região do
ângulo costovertebral.
Os sintomas podem variar de uma doença leve a uma síndrome séptica, com ou
sem choque e insuficiência renal.
Piúria está quase sempre presente, mas cilindros leucocitários, específicos para
ITU, são raramente observados.
Diagnóstico
A coloração de Gram do sedimento urinário pode auxiliar na diferenciação entre
infecções por bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, o que pode influenciar a
terapêutica empírica.
A urocultura, que deve ser realizada em todas as mulheres com pielonefrite
aguda, apresentará contagens de uropatógenos iguais ou superiores a 10.000
UFC/mL em até 95% das pacientes.
Ao exame anatomopatológico, observa-se reação inflamatória focal, com
infiltrados de neutrófilos e monócitos, dano tubular e edema intersticial.
A tomografia computadorizada (TC) com contraste demonstra diminuição da
densidade do parênquima afetado, tipicamente em padrões focais, em cunha ou
lineares
Tratamento
Cistite Aguda em Adultos com Possível Envolvimento Renal ou Prostático
Oculto
A cistite aguda em outros pacientes que não mulheres jovens saudáveis é
relacionada com mais frequência à doença renal oculta ou infecção prostática.
As ferramentas clínicas não invasivas dificilmente localizam as infecções renais ou
prostáticas; portanto, a estimativa de risco por avaliação clínica é imprecisa.
Os sintomas, sinais e alterações laboratoriais nesses grupos são semelhantes
àqueles encontrados na cistite aguda não complicada em mulheres.
Diagnóstico
A urocultura deve ser rotineiramente obtida desses pacientes antes do
tratamento. O tratamento empírico é semelhante ao utilizado para a cistite não
complicada em mulheres, embora seja razoável um curso mais prolongado de
tratamento para os homens, que podem apresentar envolvimento prostático.
Infecções Complicadas
Pacientes com ITU complicada podem apresentar sinais clássicos de cistite e
pielonefrite, mas também podem se queixar de sintomas vagos ou
inespecíficos, como fadiga, irritabilidade, náuseas, cefaleia e dor abdominal
ou lombar.
Os sinais e sintomas podem estar presentes por semanas a meses antes do
diagnóstico. As ITUs complicadas, assim como as não complicadas, em geral se
associam a piúria e bacteriúria, embora tais anormalidades possam estar ausentes
se a infecção não se comunicar com o sistema coletor urinário.
Diagnóstico
A urocultura deve ser sempre realizada em pacientes com suspeita de infecção
urinária complicada.
Portanto, é razoável utilizar um limiar de contagem de colônias de 1000 UFC/mL ou
mais para o diagnóstico de ITU complicada.
Deve-se buscar a correção de distúrbios anatômicos, funcionais ou
metabólicos, uma vez que a antibioticoterapia isoladamente pode não ser
suficiente para a cura da infecção.
As fluoroquinolonas apresentam o mais amplo espectro de atividade
antimicrobiana, cobrem os uropatógenos mais comuns e alcançam concentrações
terapêuticas adequadasna urina e no parênquima do trato urinário, e são as mais
indicadas como terapia empírica em pacientes com doença leve a moderada que
possam receber medicação por via oral.
Bacteriúria Assintomática
A bacteriúria assintomática, como mencionado anteriormente, é uma infecção
comum e geralmente benigna.
Não há evidências que suportem o rastreio e o tratamento da bacteriúria
assintomática. No entanto, uma abordagem mais agressiva de diagnóstico e
tratamento se justifica em pacientes com alto risco de complicações graves, como
gestantes e pacientes submetidos a cirurgia urológica.
Exames de imagem
A ultrassonografia renal pode informar sobre o tamanho e contorno dos rins e da
bexiga, a presença de massa ou abscesso renal, alguns cálculos renais e ureterais,
hidronefrose sugestiva de uropatia obstrutiva e resíduo urinário pós-miccional
elevado.
A radiografia simples de abdome pode identificar cálculos radiopacos ao longo do
trato genitourinário, sobretudo nas regiões proximal e distal do ureter, que podem
ser perdidos ao ultrassom. No entanto, ultrassom renal e KUB são menos sensíveis
que a TC para a detecção de muitas condições em pacientes com ITU complicada.
Portanto, qualquer alteração sugestiva de massa ou coleção complexa deve
ser prontamente estudada por TC.
A TC fornece detalhamento anatômico fino e é, portanto, o estudo de primeira linha
para avaliação de inflamação focal, abscesso e massas renais ou perirrenais, e
litíase radiopaca ou radiotransparente. No entanto, a TC também apresenta o maior
perfil de risco, já que expõe o paciente à contraste intravenoso e à radiação
ionizante.
Síndromes clínicas FÚNGICAS
A funguria é um achado frequente em pacientes hospitalizados. Quase sempre, os
organismos encontrados na urina são espécies de Candida, embora várias outras
leveduras, e, menos frequentemente, fungos filamentosos e fungos endêmicos
também possam ser encontrados.
Frequentemente, a candidúria não constitui um sintoma, sinal ou doença, na
realidade, a maioria dos pacientes com candidúria são assintomáticos e têm
colonização da bexiga ou de um cateter urinário.
O maior desafio diagnóstico é determinar quando a infecção, em vez da
colonização, está presente.
As espécies de Candida são habitantes comuns da região perineal, mas não são
geralmente encontradas na urina de indivíduos saudáveis.
No entanto, fatores de predisposição contribuem para permitir que estes
comensais colonizem a urina e, em alguns casos, invadam a bexiga ou o trato
urinário superior, causando infecção. Esses fatores são mais frequentemente
encontrados em pacientes hospitalizados, especialmente em unidade de terapia
intensiva (UTI).
Patogênese
As espécies de Candida podem causar doença por disseminação hematogênica
ou pela via ascendente.
Ocorre o desenvolvimento de múltiplos microabcessos corticais e a penetração das
leveduras através dos glomérulos ao interior dos túbulos proximais, de onde são
eliminadas na urina
Manifestações Clínicas
A maioria dos pacientes com candidúria são assintomáticos e, na verdade, a
maioria não apresenta verdadeiramente infecção. Nos casos de cistite
sintomática ou pielonefrite, os sintomas são indistinguíveis daqueles
observados nas infecções bacterianas.
A cistite se manifesta como disúria, frequência, urgência e desconforto
suprapúbico; pacientes com infecção do sistema urinário superior podem se
apresentar com febre, calafrios e dor em flanco. Casos de obstrução do trato
urinário podem ocorrer, por formação de um bezoar ou bola fúngica na bexiga ou o
sistema coletor.
Os pacientes com disseminação hematogênica para o parênquima renal durante
um episódio de candidemia manifestam sinais e sintomas associados a candidíase
invasiva, e não ITU. Calafrios, febre, hipotensão e outras manifestações de sepse
são frequentemente observados em pacientes com candidemia.
Diagnóstico
O maior desafio diagnóstico é a diferenciação entre contaminação da amostra de
urina por colonização da bexiga ou de um cateter uretral versus infecção
invasiva da bexiga ou dos rins. A contaminação é mais facilmente diferenciada
simplesmente repetindo-se a cultura de urina, para determinar se a candidúria
persiste. Se a cultura repetida não for positiva para leveduras, estudos diagnósticos
ou intervenções terapêuticas adicionais são desnecessários.
Os procedimentos de imagem, incluindo a ultrassonografia ab do minal e a
tomografia computadorizada (TC), são essenciais para documentar a
obstrução em qualquer nível no trato urinário e para determinar a presença de
bolas fúngicas na bexiga ou no sistema coletor renal. Em alguns pacientes, a
realização de cistoscopia e biópsia da parede da bexiga é útil para se determinar
presença de inflamação e para avaliar a extensão da invasão
Tratamento