APG 28 - Climatério e menopausa

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APG 28 - Climatério e menopausa
1. Compreender como ocorre o desencadear, fatores influenciadores,
alterações fisiológicas, diagnóstico e tratamento farmacológico e não
farmacológico do climatério e da menopausa
O climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da
mulher, caracterizado por uma gama de modificações endócrinas, biológicas e
clínicas, compreendendo parte da menacme até a menopausa. Essa, por sua vez, é
definida como o último período menstrual, identificado retrospectivamente após 12
meses de amenorreia. O intervalo, do início dos sintomas de irregularidade
menstrual até o final do primeiro ano após a menopausa, é chamado de
perimenopausa.
A menopausa é um evento fisiológico e inevitável que ocorre devido ao
envelhecimento ovariano e sua consequente perda progressiva de função.
Usualmente, ocorre de forma natural no final da quarta e início da quinta década de
vida, com variações devidas a diferenças étnicas, regionais, ambientais e
comportamentais, como o tabagismo. Conforme dados de uma metanálise
envolvendo os seis continentes mundiais, a idade média geral da menopausa no
mundo foi descrita como de 48,78 anos, variando entre 46 e 52 anos.
A menopausa que ocorre antes dos 40 anos de maneira espontânea ou artificial é
chamada menopausa precoce.
Desencadear e fatores influenciadores
A menopausa, apesar de poder ser influenciada pelo eixo hipotálamo hipofisário, é
um evento ovariano secundário à atresia fisiológica dos folículos primordiais; sua
ocorrência pode ser natural ou artificial, após procedimentos clínicos ou cirúrgicos
que levem à parada da produção hormonal ovariana
Até que seu número se esgote na pós-menopausa, os folículos crescem e sofrem
atresia de forma contínua. Esse processo é irrecuperável e ininterrupto,
independentemente de situações como gravidez ou de períodos de anovulação. Dos
milhões de folículos formados na vida intra útero, apenas 400 terão seu crescimento
resultando em ovulação durante o menacme; o restante é perdido pelo processo de
atresia. O declínio paralelo da quantidade e qualidade dos folículos contribui para a
diminuição da fertilidade. Além disso, o consumo do pool folicular com o passar dos
anos determina alterações hormonais importantes, responsáveis pelas alterações
fisiológicas características do período peri e pós-menopáusico
A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do ciclo menstrual
devido à variabilidade hormonal e ovulação inconstante. A diminuição maciça do
número de folículos ovarianos resulta na queda gradual da inibina B, que, por sua
vez, desativa o feedback negativo sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH na
tentativa de aumentar o recrutamento folicular. O resultado dos níveis elevados de
FSH é a aceleração da depleção folicular até o seu esgotamento
Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida e os níveis de
estradiol permanecerão dentro da normalidade. A contínua perda da reserva
folicular diminui os níveis de estradiol que não são mais suficientes para estimular o
pico de hormônio luteinizante (LH), encerrando, assim, os ciclos ovulatórios. Sem a
ovulação propriamente dita, não há produção de corpo lúteo e consequentemente
de progesterona, além de os níveis de estradiol não serem suficientes para
estimular o endométrio, levando à amenorreia
Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol
pelos ovários, a hipófise é ativada por picos de hormônio liberador de
gonadotrofinas (GnRH) e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas, levando
as mulheres a um estado de hipogonadismo hipergonadotrófico. Devido à redução
da resposta ovariana às gonadotrofinas, os níveis de FSH e LH são marcadamente
elevados nos primeiros anos após a menopausa, decrescendo com o
envelhecimento
Com a diminuição da massa folicular, ocorre relativo aumento no estroma ovariano,
porção responsável pela produção de testosterona e androstenediona. De maneira
geral, a síntese dos esteroides androgênicos está diminuída, porém a produção
remanescente é suficiente para manter os ovários ativos. Esses androgênios,
principalmente a androstenediona, servem como substrato para a aromatização
periférica
A mulher pós-menopáusica não é totalmente desprovida de estrogênio, que segue
sendo sintetizado em níveis muito menores. No ovário, a produção de estradiol é
quase nula. Já, por meio da aromatização periférica da androstenediona no tecido
adiposo, a produção da estrona é mantida e, mesmo em pequenas concentrações
circulantes, passa a ser o principal estrogênio na pós-menopausa. Quanto à
progesterona, não há mais produção
Diagnóstico
O diagnóstico do climatério é clínico, não havendo necessidade de dosagens
hormonais para confirmá-lo quando há irregularidade menstrual ou amenorreia e
quadro clínico compatível. Porém, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e estradiol
(E2) menores do que 20 pg/mL são característicos do período pós-menopáusico
Alterações fisiológicas
➔ Consequências do hipoestrogenismo
Alterações no ciclo menstrual
A queixa mais frequente na transição menopausal é a irregularidade menstrual, com
alteração na intensidade do fluxo, na duração ou frequência da menstruação. Essa
irregularidade reflete os ciclos anovulatórios cada vez mais comuns e, por
consequência, as alterações no padrão de secreção tanto do estrogênio quanto da
progesterona tendem a se iniciar com encurtamento dos ciclos e progredir para
períodos de amenorreia cada vez mais longos até a parada total. A amenorreia
prolongada é característica da deficiência de estrogênio. O padrão de fluxo
menstrual também pode variar, sendo comum ocorrer sangramento aumentado
Nessa fase, o desenvolvimento de patologias orgânicas como miomas e pólipos é
favorecido e, nos casos de sangramento uterino intenso, é mandatória a
investigação e exclusão de patologias endometriais, com atenção às hiperplasias
endometriais e ao carcinoma de endométrio
Sintomas vasomotores
Compreende os episódios de fogachos e suores noturnos
O fogacho se manifesta como uma súbita sensação de calor intenso que se inicia na
face, pescoço, parte superior dos troncos e braços, e se generaliza; além disso, é
seguida por enrubecimento da pele e subsequente sudorese profusa. Observa-se
aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, taquicardia, aumento da temperatura da pele
devido à vasodilatação e, eventualmente, palpitações
Alterações no sono
Distúrbios do sono, incluindo menor duração, aumento nos episódios de despertar
noturno e menor eficácia do sono, estão presentes em até metade das mulheres na
pós-menopausa, com ênfase ao período perimenopáusico, devido às flutuações
hormonais
Alterações do humor
As mudanças evidentes desse período, a perda da capacidade reprodutiva e o
próprio envelhecimento propiciam distúrbios psicológicos associados, que também
podem contribuir para o quadro depressivo ou ansiolítico
Alterações cognitivas
Durante a transição menopausal, há marcado aumento nas queixas referentes ao
declínio das funções cognitivas, com ênfase nas queixas de diminuição da atenção
e alterações da memória
Alterações em pele e fâneros
O padrão de distribuição da gordura passa de ginecoide para androide, propiciando
o acúmulo na região abdominal. A quantidade de gordura visceral também aumenta.
Aumento da flacidez e das rugas e diminuição da elasticidade da pele.
A pele seca é condicionada ao envelhecimento
O cabelo passa a ser mais fino e pode aumentar o padrão de queda relacionada à
transição menopausal e o status pós-menopáusico
Em relação a alterações oculares, uma das queixas mais comuns associada à
menopausa é a síndrome do olho seco, caracterizada por irritação ocular, secura,
pressão, sensação de corpo estranho, aspereza e queimação, assim como
fotofobia; esses sintomas parecem estar relacionados tanto à redução dos níveis de
estrogênio, quanto à de androgênios
A transição menopausal também parece atuar de forma importante no
desencadeamento do declínio auditivo relacionado à idade em mulheres saudáveis
Alterações atróficasA síndrome geniturinária da menopausa (SGM), também conhecida por atrofia
vulvovaginal (AVV), compreende alterações histológicas e físicas da vulva, vagina e
trato urinário baixo devidas à deficiência estrogênica
A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele está mais fina e plana,
com rarefação dos pelos. Os pequenos lábios perdem tecido e pigmentação;
quando intensa, a atrofia pode resultar em coalescência labial. A vagina passa a ser
mais curta e estreita, diminuindo suas rugosidades, principalmente na ausência de
atividade sexual. O epitélio vaginal torna-se fino, e a lubrificação resultante de
estímulo sexual está prejudicada em decorrência da diminuição da secreção
glandular. Também se apresenta bastante friável, com sangramento ao toque e
vulnerável a traumas. O pH vaginal está alcalino, reduzindo o número de
lactobacilos na flora, propiciando infecções e vaginite atrófica. A uretra é
hiperemiada e proeminente
Alterações ósseas e articulares
A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada pela diminuição da densidade
óssea e alterações em sua microarquitetura, levando à fragilidade e predispondo a
fraturas por baixo impacto. O equilíbrio entre formação e reabsorção óssea está
afetado, resultando em perda de massa óssea de forma acelerada. O
hipoestrogenismo tem papel importante nesse mecanismo
Além das alterações ósseas, as alterações articulares fazem parte das queixas
comuns das mulheres de meia-idade. Cerca de 50% a 60% das mulheres nesse
período referem dor ou rigidez articular, porém parece que os sintomas são
relacionados ao status menopausal
Alterações cardiovasculares e metabólicas
No período pós-menopáusico, devido ao hipoestrogenismo, o perfil hormonal das
mulheres passa a ser androgênico e a prevalência da SM aumenta, o que pode
explicar de forma parcial o aumento da incidência de DCV após a menopausa.
Devido ao novo perfil hormonal, perde-se a atividade protetora do estrogênio para
eventos endoteliais e há o desenvolvimento de componentes da SM. Observa-se
aumento da adiposidade central (intra-abdominal), mudança para um perfil lipídico e
lipoproteico mais aterogênico, com o aumento da concentração de colesterol total à
custa da lipoproteína de baixa densidade (LDL), dos triglicerídeos (TG) e da redução
de lipoproteína de alta densidade (HDL), o principal preditor para eventos
isquêmicos cardíacos. Também se observa aumento da glicemia e dos níveis de
insulina.
Tratamento farmacológico hormonal
A terapêutica hormonal (TH) da menopausa envolve uma gama de hormônios,
diferentes vias de administração e doses e esquemas diversos
Dentre os principais benefícios para o uso da TH, podemos destacar o tratamento
dos sintomas vasomotores e da atrofia vulvovaginal e a prevenção da osteoporose e
fraturas osteoporóticas, que são indicações consagradas
Terapia hormonal da menopausa (THM) é o termo amplo usado para descrever
tanto o uso de estrogênio sem oposição para mulheres que se submeteram à
histerectomia quanto a terapia combinada de estrogênio-progestina para mulheres
com útero intacto que precisam de progestina para prevenir a hiperplasia
endometrial associada ao estrogênio .
Mulheres em tratamento para sintomas da menopausa, como ondas de calor,
requerem estrogênio sistêmico; as mulheres tratadas apenas para a síndrome
geniturinária da menopausa (GSM) devem ser tratadas com estrogênio vaginal de
baixa dose em vez de estrogênio sistêmico.
Via — O estrogênio está disponível em várias formas: oral, transdérmico, géis e
loções tópicas e anéis vaginais. Em alguns países, o estrogênio também pode ser
administrado como implante subcutâneo. A potência e, portanto, as doses dessas
preparações de estrogênio diferem, mas diferem pouco em sua capacidade de
aliviar as ondas de calor.
Na maioria das vezes, iniciamos as mulheres com uma preparação transdérmica ou
oral. Preferimos o 17-beta estradiol a outros estrogênios, como estrogênios equinos
conjugados (CEE), porque é estruturalmente idêntico (bioidêntico) ao principal
estrogênio secretado pelo ovário.
Dose — Doses "padrão" de estrogênio administradas diariamente, como 17-beta
estradiol (oral 1 mg/dia ou transdérmico 0,05 mg/dia) são adequadas para o alívio
dos sintomas na maioria das mulheres
Progestágenos — Todas as mulheres com útero intacto precisam adicionar um
progestágeno ao estrogênio para prevenir a hiperplasia endometrial, que pode
ocorrer após apenas seis meses de estrogênio sem oposição. As mulheres que se
submeteram à histerectomia não devem receber progestágenos, pois não há outros
benefícios para a saúde além da prevenção da hiperplasia endometrial e do
carcinoma.
Dosagem — Nossa primeira escolha de progestágeno é a progesterona
micronizada natural oral (200 mg/dia por 12 dias/mês [ou seja, um regime cíclico
projetado para imitar a fase lútea normal de mulheres na pré-menopausa] ou 100
mg diários [regime contínuo])
https://www.uptodate.com/contents/estradiol-drug-information?search=menopausa%20tratamento&topicRef=7450&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/conjugated-equine-estrogens-drug-information?search=menopausa%20tratamento&topicRef=7450&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/conjugated-equine-estrogens-drug-information?search=menopausa%20tratamento&topicRef=7450&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/estradiol-drug-information?search=menopausa%20tratamento&topicRef=7450&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/progesterone-drug-information?search=menopausa%20tratamento&topicRef=7450&source=see_link
Tratamento não farmacológico
Terapias comportamentais
Usar técnicas de resfriamento corporal (uso de roupas leves e de algodão e controle
da temperatura ambiental para diminuir a transpiração) e evitar determinados
estímulos (bebidas alcoólicas, cafeína, comidas picantes) não são condutas que
apresentam eficácia para SVMs, que tenham embasamento científico.
A atividade física apresenta muitos benefícios para a saúde, por isso recomenda-se
fortemente que as mulheres climatéricas pratiquem exercícios
Técnicas psicocorporais (TPCs)
As TPCs envolvem controle da mente, respiração compassada e estratégias
cognitivas e comportamentais para controle dos SVMs.
Acupuntura
Alimentos e fitomedicamentos