Hemorragia Digestiva Alta

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Hemorragia Digestiva Alta - BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 1
Hemorragia Digestiva Alta 
- BEATRIZ TIANEZE DE 
CASTRO
INTRODUÇÃO
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Proveniente do TGI superior
OCULTA
Desconhecida pelo paciente
BAIXA
Proveniente do TGI inferior
 OBSCURA
Proveniente de local desconhecido 
no TGI
AGUDA
Aparecimento recente: < 3 dias 
Instabilidade de sinais vitais
Anemia
Necessidade de transfusão sanguínea
CRÔNICA
Período de diversos dias
Sangue oculto ou visível nas fezes
Frequente perda de sangue lenta ou 
intermitente
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Sem repercussão hemodinâmica
Anemia
DIVISÃO TGI
SUPERIOR
Boca
Faringe
Esôfago
Estômago
Duodeno
INFERIOR
Intestino Delgado
Ceco
Cólon
Apêndice
Reto
CLASSIFICAÇÃO
HDA VARICOSA
Hemorragia secundária à hipertensão 
portal, quando o sangramento ocorre 
por ruptura de varizes esofágicas 
e/ou gástricas
HDA NÃO VARICOSA
Hemorragia ocasionada, geralmente, 
por lesões agudas da mucosa do 
esôfago, do estômago e do duodeno
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Etiologia mais frequente: cirrose Etiologia mais frequente: úlcera 
gastroduodenal
ETIOLOGIA
Úlcera péptica: 35 a 50%, duodenal > gástrica
Síndrome de Mallory-Weiss relacionada à
esofagite: 5 a 15%
Varizes esofágicas/gástricas: 5 a 10% Más-formações vasculares: 5%
Gastroduodenite erosiva: 8 a 15% Não determinada: 5%
FATORES DE RISCO
Idade > 60 anos
Hematêmese volumosa ou
enterorragia
Transfusão > 6 unidades de
concentrado de hemácias
Patologias associadas Hipotensão postural ou choque Coagulopatia grave
Sangramento em hospitalizados
Ressangramento durante a
internação
Aspirado nasogástrico com
sangue vivo
QUADRO CLÍNICO
HEMATÊMESE
Definição: vômitos de sangue vivo, geralmente em grande volume, com rápida 
repercussão hemodinâmica
Etiologia: proximal ao ligamento de Treitz
Sangramentos de menores proporções: apresentam vômitos com coágulos ou material 
sanguinolento digerido
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MELENA
Características: fezes enegrecidas, pastosas e de odor fétido
Causas: na maioria das vezes é pelo sangramento do TGI alto e raramente de 
sangramento do jejuno, íleo ou cólon ascendente
ENTERORRAGIA
Sangramento do TGI superior volumoso
EXAME FÍSICO
Palidez cutânea + hipotensão + taquicardia = sinais associados a magnitude da perda 
sanguínea
Telangiectasias + ascite + ginecomastite + eritema palmar = hepatopatia crônica
Exame retal: essencial para verificar o aspecto e a coloração das fezes, além de avaliar 
a presença de doenças anorretais
DIAGNÓSTICO E EXAMES 
COMPLEMENTARES
ENDOSCÓPICAS
Endoscopia digestiva alta: papel 
fundamental no diagnóstico, nas 
estratificação do risco de 
Colonoscopia
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ressangramento e no tratamento da 
HDA varicosa e não varicosa
Enteroscopia
Cápsula endoscópica
TABELA DE FORREST
CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS RISCO DE RESSANGRAMENTO
Ia - Sangramento em jato “spurting” 40-90
Ib - Sangramento tipo porejamento “oozing” 20
IIa - Vaso visível ou protuberância pigmentada 40-50
IIb - Coágulo vermelho 20-30
IIc - Coágulo escuro ou mancha pigmentada plana < 10
III - Ausência de estigma de sangramento 2
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS DE ROCKALL
Parâmetro/Pontos 0 1 2 3
Idade (anos) < 60 60-79 > 80 -
Pulsação (bpm) < 100 > 100 - -
Pressão arterial
sistólica (mmHg)
> 100 > 100 < 100 -
Comorbidade Nenhuma CI/ICC
Insuficiência
hepática
Neoplasia
metastática
Sinais
endoscópicos de
sangramento
recente
Nenhum/ponto
vermelho-escuro
-
Qualquer outro
sinal
-
ESCORE DA SOMA DOS PONTOS MORTALIDADE %
0 0
1 3
2 6
3 12
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4 24
5 36
6 62
7 75
Pontuação é calculada a partir da idade do paciente, da presença ou ausência de 
choque hipovolêmico e comorbidades, bem como dos achados endoscópicos
Quanto maior a pontuação, maior o risco de mortalidade
RADIOLÓGICAS
Angiografia
Angiotomografia computadorizada
Trânsito intestinal
RADIOISOTÓPICAS
Cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio (metal atômico 43)
CONDUTA INICIAL
ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA E HEMODINÂMICA
Obter 2 acessos venosos calibrosos periféricos: 16 G ou maior
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Iniciar infusão de solução salina: 1.000 a 2.000 mL em 30 a 45 minutos
Fornecer oxigênio suplementar: cateter ou óculos nasal
COLETA DE EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma
Contagem de plaquetas
Tempo de protrombina 
Prova de função renal
Prova de função hepática
Tipagem sanguínea
TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS
Indicação: na presença de hipotensão 
arterial ou choque persistente, após a 
infusão rápida de soluções salinas
Pacientes com fatores de risco ou 
instáveis: deve-se manter a 
concentração de Hb acima de 9 g/dL
Pacientes sem doenças 
concomitantes ou com doenças 
crônicas estabilizadas: busca-se 
manter a concentração de 
hemoglobina (Hb) acima de 7 g/dL
Pacientes com hipertensão portal: 
não se deve transfundir em excesso, 
pois isso pode precipitar novos 
episódios de sangramento
ADMINISTRAÇÃO DE IBP IV
Fármaco: omeprazol 40 mg de 12/12 
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p g
horas até a confirmação da causa da 
hemorragia
Administração de IBPs, por via oral 
(VO) ou IV: associada à redução da 
mortalidade, ao ressangramento e à 
necessidade de cirurgia na HDA, 
sendo superiores aos bloqueadores 
H2
Manter pH intragástrico acima de 6: 
fundamental para a agregação 
plaquetária e para a estabilização do 
coágulo
Quando o paciente retomar a VO: 
IBP pode passar a ser administrado 
por essa via
USO DE FÁRMACOS PROCINÉTICOS
Fármaco: eritromicina
Prescrição: eritromicina IV – na dose 
de 250 mg, diluída em 100 mL de 
solução fisiológica 0,9% em 30 
minutos – em pacientes com suspeita 
de grande quantidade de sangue e 
coágulos na câmara gástrica
Vantagens: aumento no esvaziamento 
gástrico e redução da necessidade de 
uma segunda endoscopia, de 
transfusão de sangue e do tempo de 
internação
Desvantagem: dificuldade da 
obtenção da apresentação IV da 
eritromicina
SONDA NASOGÁSTRICA
Não há indicação formal para 
passagem de sonda nasogástrica 
(SNG) ou realização de lavagem 
gástrica em todos os pacientes com 
HDA
O uso da SNG pode ajudar na 
remoção de coágulos, permitindo 
melhor exame endoscópico
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CONDUTA HDA NÃO VARICOSA
CONDUTA
Inicial: medidas de reanimação e estabilização hemodinâmica (grau de recomendação 
C)
Pacientes de alto risco: como na instabilidade hemodinâmica, coagulopatia, idosos, 
comorbidades requerem cuidados intensivos (grau de recomendação B)
Pacientes de baixo risco clinicoendoscópico: podem ser tratados ambulatorialmente 
(grau de recomendação A)
Endoscopia: efetiva no diagnóstico e no tratamento da HDA (grau de recomendação 
A)
Fluxograma para conduta na hemorragia digestiva alta não varicosa
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Terapia com IBP: iniciar no momento do diagnóstico do sangramento digestivo (grau 
de recomendação A)
Uso de procinéticos: antes da endoscopia auxilia no esvaziamento gástrico em 
pacientes com coágulos e sangue fresco no estômago
Endoscopia de revisão precoce: não está rotineiramente indicada (grau de 
recomendação A)
Pacientes com úlcera péptica: devem ser investigados e tratados, quando positivos, 
para Helicobacter pylori (grau de recomendação A)
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
INDICAÇÃO DE URGÊNCIA (PRIMEIRAS 24H)
História de malignidade ou cirrose
Presença de hematêmese 
Sinais de hipovolemia (hipotensão, choque, taquicardia e Hb < 8 g/dL)
ÚLCERA PÉPTICA
Injeção endoscópica de soluções esclerosantes e vasoativas: fácil execução, rápida, 
eficaz e de baixo custo, obtendo-se a parada do sangramento em mais de 90% dos 
casos
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Métodos térmicos: eletrocoagulação monopolare bipolar
Métodos mecânicos: uso de clipes metálicos
RESSANGRAMENTO
Maior risco: ocorre nas primeiras 72 horas após a hemostasia endoscópica das lesões
Fatores: pacientes idosos (> 70 anos), presença de doenças concomitantes, presença de 
choque hipovolêmico na admissão, presença de sangramento ativo em “jato” (Forrest 
Ia) e úlceras maiores do que 2 cm
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE
Cada vez menos frequente a indicação por úlcera péptica sangrante devido ao sucesso 
terapêutico dos IBPs
Objetivos: resolução do sangramento e prevenção da recorrência
Via mais utilizada: laparoscópica
Indicação cirúrgica: úlceras sangrantes de mais difícil controle endoscópico 
Úlceras sangrantes de mais difícil controle endoscópico: aquelas maiores de 2 cm e as 
situadas na porção alta do corpo gástrico ou na parede posterior do bulbo duodenal, 
por poderem lesar artérias calibrosas
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Situações de maior urgência: a melhor opção terapêutica cirúrgica é a gastrotomia ou 
duodenotomia com localização do sangramento e ulcerorrafia, principalmente nas 
situações em que o paciente está com condições hemodinâmicas comprometidas 
devido ao sangramento
CONDUTA HDA VARICOSA
CONDUTA
Pacientes cirróticos: a HDA é uma emergência médica que demanda atendimento 
intensivo por equipe multidisciplinar (grau de recomendação A)
Reposição volêmica imediata e transfusão sanguínea: objetivo de manter o nível de Hb 
> 8 g/dL, a fim de reduzir a mortalidade (grau de recomendação D)
Fluxograma para conduta na hemorragia digestiva alta varicosa
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Indicações de intubação traqueal: sangramento ativo maciço, alteração do nível de 
consciência por encefalopatia hepática e/ou choque hipovolêmico, incapacidade de 
manter saturação de oxigênio maior do que 90% e/ou evidência de aspiração
Paciente cirrótico com HD: deve receber antibioticoprofilaxia por 7 dias (grau de 
recomendação B)
Antibióticos: norfloxacino 400 mg VO 2 ×/dia ou ciprofloxacino IV (na 
impossibilidade de VO) são os antibióticos de escolha (grau de recomendação B)
Uso de fármacos vasoativos: como somatostatina, octreotida e terlipressina deve ser 
iniciado na suspeita de hemorragia varicosa e mantido por 3 a 5 dias (grau de 
recomendação A)
Endoscopia: deve ser realizada nas primeiras 12 horas de admissão, assim que o 
paciente estiver hemodinamicamente estável (grau de recomendação A)
Terapia endoscópica de 1ª escolha: ligadura elástica
FARMÁCOS VASOATIVOS
Terlipressina 2 mg IV de 4/4 horas. A dose pode ser reduzida para 1 mg IV de 4/4 
horas, uma vez que a hemorragia tenha sido controlada, mantendo o tratamento por 3 a 
5 dias
Octreotida 50 µg em bólus IV, seguido por infusão contínua de 50 µg por hora também 
por 3 a 5 dias. A infusão de 50 µg por hora pode ser obtida pela diluição de 4 ampolas 
de 50 µg e octreotida em 196 mL de soro glicosado, administrado a 50 mL/hora
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FLUXOGRAMA GERAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ÚLCERA PÉPTICA
História: uso de anti-inflamatório não esteroidal (AINE), ingestão de alimentos 
frequentemente melhora a dor abdominal temporariamente, vômito em borra de café e 
hematêmese são muito comuns
Exame: sensibilidade à palpação na região epigástrica média
1º Exame: EDA apresenta visualização direta da úlcera, além de permitir o diagnóstico 
e a terapia definitivos de sangramento decorrente de UP
2º Exame: teste respiratório para H. pylori ou teste do antígeno fecal
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Outros exames: radiografia com bário, nível de gastrina sérica em jejum
VARIZES ESOFÁGICAS
História: uso de droga intravenosa que possa acarretar hepatite crônica, alcoolismo 
crônico ou cirrose deve imediatamente levantar a suspeita de hipertensão portal e, 
portanto, varizes; sangramentos
varicosos frequentemente causam hematêmese volumosa
Exame: sinais de doença hepática crônica frequentemente estão presentes, por 
exemplo, icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia e
ascite
1º Exame: EDA apresenta visualização direta das varizes
Outros exames: tomografia computadorizada/angiografia da veia porta, procedimento 
de anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS)
ESOFAGITE
História: observada em DRGE, podendo incluir pirose crônica, sensação de globus, 
rouquidão, melena
Exame: dor ao deglutir
1º Exame: EDA apresenta visualização direta das irritação esofágica
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LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS
História: hematêmese após esforço para vomitar ou vômitos, uso de álcool, idade 
avançada e presença de hérnias hiatais
Exame: sangramento às vezes é acompanhado de dor na região epigástrica média ou 
de dor retroesternal
1º Exame: EDA apresenta visualização direta das dissecções intramurais
SÍNDROME DE BOERHAAVE
História: ânsia de vômito ou vômito seguido por dor retroesternal intensa e/ou dor 
epigástrica, história de consumo de álcool, dispneia, taquipneia, cianose, sepse e 
choque
Exame: buscar enfisema subcutâneo
1º Exame: radiografia torácica que pode revelar ar livre mediastinal, peritoneal ou pré-
vertebral, derrame pleural com ou sem pneumotórax, mediastino alargado e enfisema 
subcutâneo
Outros exames: medição da amilase do líquido pleural, estudo da deglutição com 
contraste hidrossolúvel (gastrografina) e tomografia computadorizada
VARIZES GÁSTRICAS
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História: uso de droga intravenosa que possa acarretar hepatite crônica, alcoolismo 
crônico ou cirrose deve imediatamente levantar a suspeita de hipertensão portal e, 
portanto, varizes; sangramento maciço e rápido comprometimento hemodinâmico
Exame: sinais de doença hepática crônica frequentemente estão presentes, por 
exemplo, icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia e
ascite
1º Exame: EDA apresenta visualização direta das varizes
Outros exames: tomografia computadorizada/angiografia da veia porta, procedimento 
de anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS)
MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS
História: assintomáticas, associadas à cirrose, doença renal em estágio terminal, idade 
avançada e doença de von Willebrand
Exame: sangramento crônico
1º Exame: EDA apresenta visualização direta dos capilares dilatados expandindo-se
Outros exames: angiotomografia
LESÕES DE DIEULAFOY
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História: sintomáticas em homens com histórico de etilismo, de doença cardiovascular, 
de diabetes ou doença renal crônica
Exame: sangramento intermitente
1º Exame: EDA apresenta visualização direta da lesão
Outros exames: ultrassonografia endoscópica