SOAP

Prévia do material em texto

LIS MARTINS - MEDICINA - 5º PERÍODO
SOAP
SOAP é um acrônimo utilizado e um
Prontuário Orientado por Problemas e
Evidências para registro da evolução dos
problemas das pessoas atendidas na sua
prática médica diária. Cada letra
refere-se a um tipo de informação:
S - SUBJETIVO
Queixa do paciente, sem uso de termos
médicos e não entra as negas (ex.: nega
diabetes), com exceção quando for algo
relevante na história.
Informações recolhidas na entrevista
clínica sobre o motivo da consulta ou o
problema de saúde em questão. Incluir as
impressoes subjetivas so profissional de
saúde e as expressadas pela pessoa que
esta sendo cuidada.
○ História relatada (Fala espontânea) ou
referida (resposta a perguntas).
○ Definir sentimentos, ideias, funções
(impacto do problema na tarefa diária)
e expectativas.
○ Diferenciar os conceitos de doença e
experiência com a doença
Correspondente ao modelo tradicional:
1. Identificação
2. Queixa principal
3. História da Moléstia Atual
4. História pregressa
5. História familiar
O - OBJETIVO
Dados numéricos como: peso, altura,
pressão, IMC e exame físico.
Nessa parte, anotam-se dados positivos (e
negativos que se configurem importantes)
do exame físico e dos exames
complementares, incluindo os laboratoriais
disponíveis.
○ Impressão do médico sobre o estado
geral
○ Exame físico
○ Exames complementares
○ Procedimentos anteriores
Correspondente ao modelo tradicional:
1. Interrogatório sistemático
2. Exame físico
3. Exames complementares
A - AVALIAÇÃO
Conclusão diagnóstica, encontra o
possivel diagnóstico do paciente.
(Hipóstese diagnóstica)
Após a coleta e o registro organizado dos
dados e informações subjetivas (S) e
objetivas (O), o profissional de saúde faz
uma avaliação (A) mais precisa em
relação ao problema, queixa ou
necessidade de saúde, definindo-o e
denominando-o. Nessa parte se poderá
utilizar, se for o caso, algum sistema de
classificação de problemas clínicos, por
exemplo, o CIAP
○ Síntese dos dados anteriores
○ Elaboração de lista de problemas (Ex.:
Sinntoma, sinal, sindrome, exame
complementar alterado,
diagnóstico...)
Correspondente no modelo tradicional:
1. Hipótese diagnóstica
P - PLANO
Definir o que sera feito para a resolução do
problema do paciente.
A parte final da nota de evolução SOAP é
o plano de cuidados ou condutas que
serão tomados em relação ao problema
ou necessidade avaliada. De maneira
geral, podem existir quatro tipos principais
de planos:
A) Planos diagnósticos: Nos quais se
planejam as provas diagnósticas
necessárias para elucidação do problema,
se for o caso;
B) Planos terapêuticos: Nos quais de
registram as indicações terapêuticas
planejadas para a resolução ou manejo
LIS MARTINS - MEDICINA - 5º PERÍODO
do problema da pessoa: medicamentos,
dietas, mudança de hábitos.
C) Plano de seguimento: Nos quais se
expõem as estratégias de seguimento
longitudinal e continuado da pessoa e do
problema em questão
D) Planos de educação em saúde: Nos
quais se registram brevemente as
informações e orientações apresentadas
e negociadas com a pessoa, em relação
ao problema em questão.