CHOQUE HEMORRAGICO

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1 Lívia Mendes – UNIFTC 2022.2 
CHOQUE HEMORRAGICO 
• O choque é uma anormalidade do sistema circulatório que resulta em 
perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas 
• O diagnóstico é clinico e laboratorial 
• Trauma = hemorrágico = choque hipovolêmico 
• Hemorragia: perda aguda de volume sanguíneo 
• Adulto – 7% da composição corporal 
o 70kg = 5 L de sangue 
• Crianças – 80 a 90ml por kg 
• Múltiplas causas no paciente traumatizado 
o Pneumotórax hipertensivo / Tamponamento cardíaco – Obstrutivo 
o Trauma raquimedular alto - Neurogênico 
o Assistência tardia - Séptico (?) 
o Cardiopatia previa / Contusão miocárdica - Cardiogênico (?) 
FISIOPATOLOGIA 
• Queda de Hb 
o Ativação de mecanismos compensatórios da circulação: É fácil 
entender que, no choque hemorrágico, nosso paciente estará 
taquicárdico e malperfundido. A volemia reduzirá à custa de 
sangramento; consequentemente, o volume sistólico será menor. 
Na tentativa de manter um débito cardíaco adequado, nosso 
organismo tentará compensar isso com taquicardia 
o Vasoconstrição, aumento de frequência cardíaca: tentativa de 
compensação para reestabelecimento da hemodinâmica do 
paciente 
o Liberação de catecolaminas 
o Aumento da resistência vascular periférica 
• Privação de oxigênio celular 
o Inicio do metabolismo anaeróbio 
o Acumulo de ácido lático – lactato 
o Desenvolvimento de acidose 
metabólica 
TRATAMENTO 
• Reversão do estado de choque 
o Contenção do sangramento 
• Restauração do volume circulante 
o Reposição de soluções eletrolíticas, sangue e hemoderivados 
• Oferta adequada de oxigênio 
• Pode ser necessária intervenção cirúrgica/embolização 
NÃO UTILIZAR VASOPRESSORES – PIORA DA PERFUSÃO 
AVALIAÇÃO INICIAL 
• Após assegurar via aérea e ventilação adequada 
• Avaliação de condições circulatórias 
o Avaliar se há sangramento externo 
o Frequência cardíaca, Pressão de pulso (PASxPAD), sudorese, 
frequência respiratória 
• Hematócrito como parâmetro: não é bem utilizado, porque na perda aguda 
o hematócrito não cai! Utiliza o hemograma para controle 
• Gasometria como parâmetro: Bom, traz o lactato e BE 
• Anamnese e exame físico 
• Exames complementares: 
o Rx de tórax 
o Rx de pelve 
o FAST 
• A hemorragia é a principal causa de choque do politrauma 
• Tratamento deve ser precoce – diagnosticar e tratar concomitantemente 
• Identificar fontes potenciais de perda sanguínea 
 
2 Lívia Mendes – UNIFTC 2022.2 
• Tórax, abdome, pelve, FAST, LPD (lavagem peritoneal diagnostica), 
sondagem vesical 
CLASSIFICAÇÃO FISIOLOGICA 
• Baseada em sinais clínicos 
• 4 categorias 
• Norteiam o tratamento 
• Paciente com pressão normal, mas taquicárdico = grau II; 
• Hipotensão = graus III ou IV (lembrar de fazer transfusão). 
 
ABORDAGEM INICIAL 
• Importante sempre avaliar e reavaliar 
• Assegurar vias aéreas, suplementar O2 (Sat >95%) 
• Controlar sangramentos, garantir 2 acessos calibrosos 
• Exame neurológico sumário 
• Exame “da cabeça aos pés” 
• Descompressão gástrica - SOG ou SNG 
• Sondagem vesical 
ACESSO VENOSO 
• Dois acessos calibrosos: Lei de Poiseuille – Calibre alto com comprimento 
pequeno - NÃO SE INDICA PRIMEIRAMENTE UM ACESSO CENTRAL, 
PRIMEIRO ACESSO PERIFÉRICO 
• Falência de acesso: acesso intra-ósseo, dissecção de safena ou CVC 
• Coletar exames de sangue e gasometria 
o Tipagem sanguínea, beta-HCG, toxicológicos 
REPOSIÇÃO VOLEMICA 
• Infusão inicial: 1000 ml de solução isotônica aquecida – SF ou RL, no ATLS 
recomenda-se SF 
o Criança – 20mL/kg 
• Avaliar resposta após volume inicial 
• Reposta insatisfatória: Intervenção? Hemoderivados? 
HIPOTENSÃO PERMISSIVA 
• APÓS VOLUME = RESSANGRAMENTO 
• Abordagem: 
o Considerar uso de hemoderivados 
o Avaliação com equipe cirúrgica 
o Manter PAS > 70 mmHg 
▪ Exceto se TCE 
REPOSTA A REPOSIÇÃO 
• Reavaliação de parâmetros 
• Frequência cardíaca diminuindo 
• Elevação da PA, próximos a valores normais 
• TEC menor 
• Pressão de pulso 
• DÉBITO URINÁRIO 
o 0,5 mL/kg/h 
o Criança - 1 a 2 mL/kg/h 
• Melhora de acidose e lactatemia 
 
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AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Quando transfundir? 
• Pacientes com resposta transitória ou ausente 
o A transfusão costuma estar indicada para pacientes com choque 
hemorrágico graus III e IV e pacientes que responderam 
transitoriamente, ou não responderam, à infusão de cristaloides 
o Transfusão precoce deve ser de hemácias, plaquetas e plasma 
o Na urgência - sangue tipo O 
o Tipo O negativo para mulheres em idade fértil 
o Plasma tipo AB 
• Protocolos de Autotransfusão - Hemotórax maciço 
TRANSFUSÃO MACIÇA 
Necessidade de grandes volumes de concentrados de hemácias 
• 10 unidades nas primeiras 24h 
• 4 unidades na primeira hora 
• Paciente classe IV 
• Melhora da sobrevida 
• Reduz efeitos deletérios da coagulopatia 
• Transfusão de concentrado de hemacias, plasma fresco e fatores de 
coagulação 
COAGULOPATIA 
Presente em 30% dos politraumatizados graves 
• Avaliar TP e TTPa 
• Uso do ÁCIDO TRANEXÂMICO – TRANSAMIN 
o Melhora da sobrevida - Até 3h após trauma 
o 1ª dose - APH em até 10 minutos após o trauma 
o 2ª dose - 1g durante as 8h seguintes 
o Graus III e IV 
CASOS ESPECIAIS 
PACIENTE IDOSO 
• Pouca resposta fisiológica 
• Uso de beta bloqueadores – A FC não vai aumentar 
• Envelhecimento glomerular – resposta do debito urinário prejudicada 
ATLETAS 
• Excelente compensação das perdas 
• Podem não ter manifestações clínicas 
GESTANTES 
• Hipervolemia fisiológica 
• Redução da perfusão fetal 
HIPOTERMIA 
• Resposta reduzida às medidas iniciais 
• Piora da coagulopatia 
• O melhor tratamento é prevenção – 
USO DE MARCA-PASSO 
• Frequência cardíaca programada