INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO E PIELONEFRITE NA INFÂNCIA

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO E PIELONEFRITE NA INFÂNCIA 
DEFINIÇÃO DE ITU 
• Invasão e multiplicação de microorganismos (principalmente bactéria) único, potencialmente patogênico, em qualquer segmento 
do trato urinário. Identificado por urocultura, coletada por método confiável. 
• O diagnóstico precoce é importante para prevenir e minimizar a formação e progressão de cicatriz renal. 
EPIDEMIOLOGIA 
• O aumento da incidência ocorre entre 3 e 5 anos de idade, havendo outro pico na adolescência. 
• A prevalência varia com a idade e sexo da criança. Os picos de incidência são: 
o Lactentes jovens: < 6 meses, mais frequente em meninos. 
o 3 a 5 anos: mais frequente em meninas. 
o Adolescentes: predomínio nas meninas devido alterações hormonais e início da vida sexual. 
• 10 a 40% de recorrência nos primeiros 12 meses após o 1° episódio. Existe uma maior recorrência no sexo feminino. É, 
provavelmente, a infecção bacteriana mais prevalente no lactente. 
FISIOPATOGÊNESE 
• Via ascendente: uropatógenos entéricos → colonização da região periuretral → ITU. Com exceção do período neonatal → via 
hematogênica. 
• Cistite: infecção da bexiga. 
• Pielonefrite (PNF) → acometimento do parênquima renal, classificado como infecção de vias urinárias superiores. 
• Os fatores predisponentes para fixação e multiplicação do agente no trato urinário é a virulência do agente e resistência do 
hospedeiro. 
HOSPEDEIRO – PREDISPOSIÇÃO E RESISTÊNCIA À ITU 
• Idade e gênero: 
o Meninos: neonatos e lactentes < 6 meses. 
o Meninas: 3 – 5 anos, uretra mais curta? 
• Raça: maior em brancos ( 2 a 4x). 
• Circuncisão: menor incidência, menor colonização de Proteus. 
• Fatores genéticos: maior adesão bacteriana e ascensão ao trato urinário superior. 
• Obstrução do trato urinário: anomalias obstrutivas, anatômicas, neurológicas e funcionais. 
• Refluxo vesicoureteral (RVU): anormalidade urológica mais comum na infância. 1% dos RNs e 30 a 40% das crianças maiores 
com ITU. Atividade sexual: meninas adolescentes. 
• Cateterismo vesical: longa duração ou repetição. Estado nutricional e imunológico da criança. 
• Disfunções de eliminação: 
o Incontinência urinária. 
o Urgência e polaciúria. 
o Incontinência fecal. 
o Obstipação intestinal, 
encoprese. 
o Alta prevalência (15%) e alta 
complexidade. 
ETIOLOGIA 
• E.coli uropatogênica (UPEC) – 80% das ITU comunitárias. 
• A virulência está relacionada com a presença de Pilli ou 
Fimbrias (S, P e tipo 1). Isso facilita a ascensão ao trato 
urinário contracorrente, aderindo ao epitélio da bexiga e 
trato urinário superior. Ficam quiescente até terem 
oportunidade de se multiplicarem. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Depende da idade e localização (cistite/pielonefrite). 
• Recém-nascido: geralmente a infecção é devido via hematogênica e os sinais/sintomas podem ser: 
o Urosepse: acometimento do 
SNC. 
o Ganho ponderal insuficiente. 
o Vômitos. 
o Dificuldade de sucção. 
o Irritabilidade. 
o Hipoatividade. 
o Hipotermia. 
o Icterícia: hiperbilirrubinemia 
direta e/ou indireta. 
• Lactentes: (3 – 6 meses) 
o Febre. 
o Recusa alimentar/hiporexia. 
o Vômitos. 
o Dor abdominal. 
o Baixo ganho ponderal. 
o Desidratação. 
 
o Menos frequente: polaciúria, 
gotejamento urinário, urina com 
odor fétido e dor abdominal e 
lombar. 
• Pré-escolares e escolares: (> 2 anos) 
o Febre. 
o Sintomas do trato urinário – enurese, urgência, polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e 
turva. 
o Pielonefrite: acometimento do estado geral, adinamia, calafrios, dor abdominal e em flancos. 
• Adolescentes: 
o Disúria, polaciúria, dor à micção, urgência miccional, hematúria e febre. 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
• Anamnese completa: 
o Duração e intensidade da febre. 
o Sintomas urinários. 
o Dor abdominal, supra-púbica e 
lombar. 
o Náuseas e vômitos. 
o Doenças anteriores recentes e 
administração de antibióticos. 
o Atividade sexual em 
adolescentes. 
• História médica pregressa: 
o Sintomas urinários crônicos. 
o Constipação crônica. 
o ITU prévia. 
o Presença de RVU. 
o Doença febril sem foco aparente. 
o História familiar de ITU de 
repetição e anormalidades 
gênito-urinárias. 
o Hipertensão arterial. 
o Déficit de crescimento. 
o Alterações gênito-urinárias em 
USG fetal-gestação. 
• Exame físico: 
o Estado geral: temperatura, pressão arterial. 
o Estado nutricional. 
o Abdome: dor, aumento do volume renal, bexiga palpável após micção. Punho percussão lombar (Sinal de Giordano). 
o Genitália: jato urinário = continuidade, volume, força de expulsão, disfunção do TU, VUP (meninos), anomalias anatômicas, 
vulvovaginites e balanopostites. 
o Coluna lombar: sinais associados à mielodisplasia e bexiga neurogênica. 
o Outras causas potenciais de febre. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• EAS não substitui a urocultura, é apenas um auxiliar na tomada de decisão. 
• Na coleta urinária deve-se realizar limpeza com água e sabão, enxugar com toalha estéril e em pacientes que possuem controle 
miccional, coleta por jato médio. Se paciente não apresentar controle miccional devemos escolher entre saco coletor (SC), punção 
supra-púbica (PSP), cateterismo vesical (CV) e Clean-catch. 
• Coleta urinária com saco coletor: higiene e adaptação do adesivo no contorno da genitália, troca a cada 20 à 30 minutos. Pode 
apresentar falso positivo em até 80% dos casos. Só tem valor se negativa. 
• Coleta urinária por PSP: invasivo e doloroso, dependente de habilidade do médico coletor, seguro quando realizado guiado por 
USG e evita contaminação em caso de diarréia, dermatite perineal, vulvovaginites e balanopostites. 
• Coleta urinária por CV: invasivo, desconfortável, pode provocar ITU, é contraindicado em casos de dermatites perineais, 
vulvovaginites e balanopostites. Mais acessível para coleta ambulatorial. 
• Interpretação de resultados: 
o Urocultura: padrão-ouro para confirmação de ITU, com sensibilidade de 95%, se tiver mais de 2 cepas de bactérias diferentes 
indica contaminação na coleta ou exame. 
 
• Piúria: mais de 5 leucócitos/campo em microscópico de grande aumento (400x) ou >10.000 piócitos/ml. Possui sensibilidade de 
73% e especificidade de 81%. Cilindros piocitários indicam pielonefrite. A piúria na ausência de ITU pode ser provocada por 
desidratação grave, glomerulonefrites ou tuberculose renal. 
• Bacteriúria: presença de bactéria (BGN) em gota de urina não centrifugada corada pelo Gram. Possui sensibilidade de 94% e 
especificidade de 92%. É fácil e de baixo custo. 
o A bacteriúria pode ser assintomática em 1 a 2 % das meninas e em 0,03% dos meninos. É transitória e desaparece em dias ou 
semanas. Quando persistente devemos pensar em meningomielocele, bexiga neurogênica e cateterismo vesical de repetição. 
TRATAMENTO 
• Tratamento inicial com antibióticos é empírico observando-
se a idade e o estado geral do paciente. Tratamento nunca 
deve ser inferior a 7 dias, e preferencialmente por 10 dais 
contínuos. Quando por VE, não precisa ser os 10 dias assim, 
após 48 – 72 horas, reavalia e havendo melhora, pode-se optar 
por completar por VO. 
• Tratamento sintomático: dor e febre, se disúria se prescreve 
antiespasmódicos se necessário. Para sintomas sistêmicos 
como vômitos, desidratação e choque. 
• Tratamento erradicador: 
o Antibióticos após coleta da urina. 
o Fator de risco para lesão renal → demora no início do 
tratamento por mais de 72 horas. 
o Via oral x Via endovenosa: depende da criança e da 
gravidade da infecção. 
• Tratamento ambulatorial: 
o > 3 meses de idade. 
o Sem sinais de toxemia. 
o Estado geral preservado. 
o Hidratado. 
o Com boa capacidade de ingestão oral. 
• Tratamento hospitalar: 
o Febre alta. 
o Toxemia. 
o Desidratação. 
o Vômitos incoercíveis. 
o Recém-nascidos e lactentes jovens. 
 
• Escolha do antibiótico no recém-nascido: 
o Sepse precoce: Ampicilina ou Penicilina + Aminoglicosídeo. 
o Staphylococcus ou Enterococcus: Vancomicina + Aminoglicosídeo. 
QUIMIOPROFILAXIA 
•Sem consenso definitivo, devemos fazer uma abordagem individualizada e com bom senso, discutindo com os familiares os risco 
e benefícios. 
• O objetivo da quimioprofilaxia é diminuir episódios recorrentes de pielonefrite e diminuir a formação ou piora das cicatrizes renais. 
• As indicações para profilaxia são: 
o Alterações em ultrassonografia antenatal ou atual. 
o ITU febril. 
o RVU grau 4 ou 5. 
o Uropatias obstrutivas. 
o ITU recorrentes até o término da investigação: 
▪ > 2 episódios de pielonefrite. 
▪ 1 episódio de pielonefrite + 1 cistite. 
▪ > 3 episódios de cistite. 
• As drogas usadas para quimioprofilaxia da ITU estão listadas no quadro abaixo: 
 
AVALIAÇÃO MORFOFUNCIONAL DO TRATO URINÁRIO 
• Usada para identificar anormalidades do trato urinário como uropatias obstrutivas e refluxo vesicoureteral. 
• Reduzir riscos de ITU, lesões renais, complicações a longo prazo. 
• Evidências para investigação ampla de rotina são limitadas. 
• AAP e NICE: redução drástica de investigações futuras, além do USG. 
USG APÓS PRIMEIRO EPISÓDIO DE ITU 
• AAP → crianças menores de 24 meses. 
• NICE → crianças menores de 6 meses; maiores de 6 meses com ITU recorrente ou atípica. 
UCM – INDICAÇÃO 
• ITU de repetição associados à disfunção miccional. 
• DSMA alterado. 
• USG alterado. 
• Realizar após término de tratamento erradicador (urocultura negativa). 
CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (DMSA) 
• Padrão-ouro para avaliar cicatriz renal. 
• As indicações são: todos lactentes com ITU febril, crianças com pielonefrite e crianças com RVU. 
• A realização deve ser feita 4 – 6 meses após episódio inicial de ITU. 
PROGNÓSTICO 
• Bom prognóstico desde que diagnóstico e tratamento sejam precoce e adequados. 
• Maior probabilidade de doença renal crônica: anormalidade renal congênita, alteração da função renal prévia, RVU alto grau, 
cicatrizes renais prévias, ITU recorrente. 
• Após ITU = monitorização do peso, estatura e PA. 
 
 
ENCAMINHAMENTO PARA ESPECIALISTA 
• RVU grau 3 a 5. 
• Uropatias obstrutiva. 
• Anormalidades renais. 
• Sinais de função renal reduzida. 
• HAS. 
• Disfunção vesical e intestinal refratária às medidas de cuidados primários.