APG Puberdade Precoce

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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
puberdade 
 
conceito 
A puberdade é considerada precoce quando as 
características sexuais secundárias aparecem antes 
dos 8 anos de idade em meninas e antes dos 9 anos 
de idade em meninos, sendo mais prevalente no sexo 
feminino. Geralmente, o primeiro sinal puberal 
observado nas meninas é o aumento das mamas, e, 
nos meninos, o aumento dos testículos (> 4 mℓ ou 2,5 
cm no maior comprimento). Entretanto, algumas vezes 
a puberdade precoce (PP) pode se manifestar 
inicialmente com o aparecimento de pelos pubianos. 
A evolução puberal deve ser avaliada de acordo com 
os estágios de Tanner para características sexuais. O 
tempo de progressão desses estágios deve ser 
considerado no acompanhamento de crianças com 
PP, pois existem duas variações na evolução da 
puberdade consideradas normais. A primeira é a 
puberdade avançada de evolução lenta (inicia-se 
antes da idade normal e evolui de maneira lenta, 
terminando em época normal), e a segunda é a 
puberdade de evolução acelerada (inicia-se em 
idade normal, mas progride rapidamente, atingindo os 
estágios finais da puberdade em uma idade 
inadequada). 
A produção ou exposição aos esteroides sexuais antes 
da idade fisiológica pode levar ao desenvolvimento de 
uma característica sexual isolada, denominada 
variante do desenvolvimento puberal. Quando ocorre 
o desenvolvimento de mais de uma característica 
sexual secundária, a PP pode ser classificada em 
hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)-
dependente (central) ou GnRHindependente 
(periférica), conforme ativação ou não do eixo 
hipotálamohipófisegônada, respectivamente. 
 
puberdade
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
 
Classificação 
Puberdade precoce central 
Puberdade precoce periférica 
Variantes do desenvolvimento puberal 
Telarca precoce: presença isolada de mamas em 
meninas, com crescimento e maturação óssea 
normais. É mais comum nos primeiros 2 anos de vida 
(pode estar presente ao nascimento) e entre 6 e 8 
anos de idade. Mais frequente em crianças da raça 
negra e com excesso de peso. A maioria não progride 
ou até regride, entretanto, alguns casos podem 
progredir para PP (10 a 18%) 
Pubarca precoce: também chamada de adrenarca 
precoce, caracterizada pelo surgimento de pelos 
pubianos e/ou axilares precocemente sem outros 
sinais de puberdade ou virilização. É mais comum em 
meninas, raça negra, obesos e crianças que nasceram 
pequenas para idade gestacional (PIG). A velocidade 
de crescimento pode estar pouco aumentada e a 
idade óssea, pouco avançada, porém sem 
repercussão na puberdade fisiológica e na altura final 
Menarca isolada: sangramento vaginal sem mamas 
ou pelos. É muito rara. Sem repercussão no 
crescimento. 
ETIOLOGIA 
Variantes do desenvolvimento puberal normal 
• Puberdade avançada de evolução lenta 
• Puberdade de evolução acelerada 
Variantes do desenvolvimento puberal 
• Telarca 
• Pubarca 
• Menarca 
Puberdade precoce central (GnRH-dependente, 
verdadeira, completa) 
• Idiopática (90% meninas 50% meninos) 
• Lesões do SNC 
o Hamartoma do túber cinéreo: tumor 
benigno que mais frequentemente causa 
PPC, especialmente em crianças mais 
novas 
o Outros tumores: astrocitomas, gliomas, 
pinealomas, ependimomas 
o Radioterapia: baixas doses de radioterapia 
podem causar PPC 
o Outras lesões: qualquer lesão que altere a 
relação hipotálamohipófise, como trauma, 
infecção, hidrocefalia etc., pode causar 
PPC 
• Tratamento da puberdade precoce periférica 
o Quando inadequado podem desenvolver 
PPC após queda dos níveis de esteroides 
sexuais devido à melhora deste 
tratamento 
• Adoção 
o Maior prevalência de PPC em crianças 
com adoção internacional. Acreditase que 
a ativação do eixo seja multifatorial, em 
função da melhora da dieta e do 
ambiente psicológico 
• Hipertireoidismo primário 
• Mutações genéticas 
Puberdade precoce periféria (GnRH-independente, 
pseudo, incompleta) 
• Gonadal 
o Tumores (cistos e tumores ovarianos, 
células de Leydig) 
o Genética (síndrome de McCune-Albringht, 
em ambos sexos, e testotoxicose) 
Síndrome de McCuneAlbright é caracterizada pela 
tríade de manchas “café com leite”, displasia óssea 
fibrosa e PP. É rara, causada por uma mutação 
somática ativadora da subunidade da proteína G. 
Pode ocorrer em ambos os sexos, sendo mais 
comum em meninas. Deve ser considerada em 
meninas com cistos foliculares recorrentes e que 
apresentam menarca como o primeiro sinal puberal 
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A testotoxicose é uma causa familiar de ativação 
precoce das células de Leydig devido à mutação 
ativadora do receptor do hormônio luteinizante (LH). 
Meninos apresentam aumento testicular entre 1 e 4 
anos de idade 
• Suprarrenal 
o Hiperplasia suprarrenal congênita 
o Tumores do córtex da suprarrenal 
• Tumores produtores de hCG (meninos) 
o Podem se localizar no sistema nervoso 
central (SNC) (corioepitelioma, 
disgerminoma), nas gônadas (teratoma) 
e outros (coriocarcinoma, hepatoma). 
• Desreguladores endócrinos 
• Exposição a esteroides sexuais 
fisiologia 
Puberdade precoce central 
A ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gônada pode 
ser decorrente de alguma alteração do sistema 
nervoso central (tumor, trauma, radioterapia), o que 
leva à liberação do eixo gonadotrófico, com 
consequente produção de esteroides sexuais, que 
desencadeia aparecimento e avanço progressivo das 
características puberais, com aceleração da 
velocidade de crescimento e maturação óssea, 
podendo chegar a maturação sexual completa e 
fertilidade. É mais comum no sexo feminino. Embora as 
causas de puberdade precoce central (PPC) sejam 
semelhantes em ambos os sexos, a idiopática tem 
grande predomínio no sexo feminino. Em meninos a 
causa orgânica é mais comum. 
Puberdade precoce periférica 
Na puberdade precoce periférica (PPP), o excesso de 
esteroides sexuais é proveniente das gônadas, 
suprarrenais ou de alguma fonte exógena. Esses casos 
podem se apresentar com desenvolvimento puberal 
próprio do seu sexo (isossexual) ou do sexo oposto 
(virilização em meninas e feminização em meninos = 
heterossexual). 
 
 
 
 
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Manifestações 
 
 
 
 
 
diagnóstico 
O diagnóstico das causas em 75% dos casos é feito a 
partir de minuciosa anamnese aliada a um extenso 
exame físico e à avaliação da idade óssea (na maioria 
das vezes avançada em relação à idade cronológica). 
Para a diferenciação entre PPC e PPP são necessários 
exames complementares. 
ANAMNESE: a identificação da raça do paciente e o 
tempo de progressão das características sexuais são 
dados de extrema importância para o diagnóstico. A 
história familiar sobre a época de ocorrência da 
puberdade ajuda na diferenciação entre as variantes 
do desenvolvimento puberal. Na história patológica da 
criança, virilização neonatal, associada ou não a 
desidratações, pode ser causa de PP heterossexual em 
meninas com hiperplasia suprarrenal congênita 
(HSRC). Queixa de cefaleia ou outros sintomas 
neurológicos pode sugerir PPC. Possível exposição a 
desreguladores endócrinos ou ingestão acidental de 
esteroides sexuais poderia constituir a causa do 
desenvolvimento de características sexuais 
secundárias. Por fim, não menos importante é o 
questionamento sobre o entendimento das alterações 
corporais pelo paciente. 
EXAME FÍSICO: é preciso observara estatura e a 
velocidade de crescimento da criança, bem como a 
presença de obesidade. A classificação do 
estadiamento de Tanner do paciente é a base do 
diagnóstico. Mucosa vaginal rósea significa exposição 
do tecido aos efeitos do estrogênio. Consistência, 
tamanho e simetria de testículos ajudam na 
diferenciação da causa da PP. Na PPP, os testículos são 
assimétricos em tumores ou são de tamanho 
desproporcional em relação ao grau de virilização em 
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meninos, como na HSRC. Máculas “café com leite” 
podem sugerir síndrome de McCuneAlbright. Nesse 
caso, além da investigação complementar 
direcionada ao desenvolvimento puberal, também 
devem ser avaliadas as funções tireoidiana e 
suprarrenal e a integridade óssea. 
US: Em meninas, a ultrassonografia (US) pélvica está 
sempre indicada para avaliar útero e ovários. Corpo 
uterino maior que colo uterino, volume de útero maior 
que 2 a 3 cm3 ou comprimento maior que 34 mm, 
presença de cistos ou massas, ovários aumentados 
(maiores que 1,5 a 2 cm3 de tamanho) ou ainda mais 
específicos e eco endometrial aumentado ocorrem na 
PP progressiva. No sexo masculino, a US de testículos 
auxilia na diferenciação de doenças primárias do 
testículo. A US abdominal está indicada em ambos os 
sexos para avaliação da suprarrenal ou tumores 
abdominais produtores de hCG. 
LABORATORIAIS: A avaliação do eixo gonadotrófico é 
indicada a partir dos 3 anos de idade. Em crianças 
menores de 2 a 3 anos de idade, os valores de FSH e LH 
podem estar aumentados devido à minipuberdade, e 
é necessário ter precaução ao se administrarem essas 
dosagens para o diagnóstico de PP. Entretanto, níveis 
baixos nesse período associados a características 
sexuais sugerem etiologia periférica. A partir da idade 
escolar, os pontos de corte das dosagens de FSH e LH 
são controversos para a definição de PPC. Devese 
sempre considerar o gênero do paciente e o método 
adotado na pesquisa. O uso de ensaios por 
imunoquimioluminescência (ICMA) tem promovido o 
diagnóstico da puberdade com valores de LH basal 
acima de 0,1 U/ℓ. No caso do uso de métodos 
imunofluorométricos (IFMA), valores de LH basal 
maiores que 0,6 U/ℓ podem servir de base para 
diferenciação. A relação LH/FSH maior que 1 também é 
um indicador importante. Quando os valores basais se 
encontram normais a despeito de uma clínica 
exuberante, são usados os testes de geração de 
gonadotrofinas por meio da dosagem de LH e FSH 
após a administração de análogos de GnRH. Valores 
de pico de LH maiores que 5 U/ℓ por ICMA, podendose 
considerar o valor maior que 7,9 U/ℓque corresponde a 
2 desvios padrão da média, e para IFMA valores 
maiores que 9,6 U/ℓ em meninos e 6,9 U/ℓ em meninas, 
sugerem o diagnóstico de PPC (Tabela 55.3). O uso 
isolado de valores de FSH não é útil para o diagnóstico. 
Valores isolados de testosterona acima dos esperados 
para a idade no sexo masculino parecem ter boa 
correlação com o diagnóstico, diferente do valor de 
estradiol em meninas, exceto quando estes 
encontramse muito elevados, podendo corresponder 
a um cisto ovariano funcionante ou tumor. Dosagem 
de hCG é necessária na suspeita de tumores 
embriogênicos como etiologia para a PP em meninos. 
Na testotoxicose, encontramse valores de 
gonadotrofinas baixos com avaliação de testosterona 
bem acima do esperado para a virilização detectada. 
A dosagem da 17OHprogesterona impõese na suspeita 
de HSRC ou em casos de pubarca precoce. O sulfato 
de desidroepiandrosterona (SDHEA) aumentado é 
marcador de tumores suprarrenais. 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO 
 
REFERÊNCIAS 
Bandeira, Francisco Protocolos clínicos em endocrinologia e 
diabetes. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 
Endocrinologia clínica / Lucio Vilar ... [et al.] - 6. ed. - Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2016