APG Acidente Vascular Encefálico (AVE)

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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
patologia 
 
vascularização encefálica 
O encéfalo é vascularizado pelos sistemas carotídeo interno 
e vértebro-basilar. Após penetrar no encéfalo pelo canal 
carotídeo do osso temporal, a artéria carótida interna 
atravessa o seio cavernoso e emite dois ramos terminais 
(artéria cerebral anterior e artéria cerebral média) e quatro 
ramos colaterais (artérias oftálmica, hipofisária, coróidea 
anterior e comunicante posterior). As duas artérias cerebrais 
anteriores estão interligadas pela artéria comunicante 
anterior no polígono de Willys, um sistema arterial 
anostomótico na base do encéfalo formado pelos ramos da 
artéria carótida interna e vertebral. Já as artérias vertebrais 
penetram no encéfalo através do forame magno, seguem 
pela porção anterior do bulbo e do sulco bulbo-pontino e 
unem-se para formar a artéria basilar. As artérias vertebrais 
originam também as artérias cerebelares inferiores 
posteriores e a basilar origina as artérias cerebelares 
superiores e cerebelares inferiores anteriores e a artéria do 
labirinto. A artéria basilar forma ainda as duas artérias 
cerebrais posteriores, que se ligam à carótida interna através 
das comunicantes posteriores. 
A circulação anterior do cérebro (artérias cerebrais anterior e 
média) irriga a área dos olhos, núcleos da base, parte do 
hipotálamo, lobos frontal e parietal e grande parte do lobo 
temporal. Já a circulação posterior (artéria cerebral posterior) 
irriga o tronco encefálico, cerebelo, parte interna da orelha, 
lobo occipital, tálamo, parte do hipotálamo e uma pequena 
parte do lobo temporal. 
 
Figura 1. Artérias encefálicas – vista anterior 
 
Figura 2. Artérias cerebrais anterior e posterior 
 
Figura 3. Artéria cerebral média 
 
Figura 4. Esquema de irrigação das artérias cerebrais 
patologia
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
 
Figura 5. Principais territórios vasculares cerebrais 
O sistema de drenagem do encéfalo é composto por veias 
que liberam o sangue nos seios da dura-máter. O córtex e a 
substância branca são drenados pelo sistema venoso 
superficial (veias cerebrais superficiais superiores e 
inferiores). Já o sistema venoso profundo drena o diencéfalo, 
estriado e cápsula interna. 
 
 
 
AVE 
definição 
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma síndrome 
neurológica complexa envolvendo anormalidade 
usualmente súbita do funcionamento cerebral decorrente de 
uma interrupção da circulação cerebral ou de hemorragia. 
A autorregulação cerebrovascular é normalmente capaz de 
manter um fluxo sanguíneo relativamente constante, sendo 
esse fluxo ajustado de acordo com as exigências 
metabólicas. A interrupção da irrigação sanguínea e 
conseqüente falta de glicose e oxigênio, provocam uma 
diminuição ou parada da atividade funcional na área do 
cérebro afetada. 
 
Classificação 
A doença cerebrovascular é causada por um dos vários 
processos fisiopatológicos envolvendo os vasos sanguíneos 
do cérebro: 
• O processo pode ser intrínseco ao vaso, como na 
aterosclerose, lipo-hialinose, inflamação, deposição de 
amiloide, dissecção arterial, malformação do 
desenvolvimento, dilatação aneurismática ou trombose 
venosa. 
• O processo pode se originar remotamente, como ocorre 
quando um êmbolo do coração ou da circulação 
extracraniana se aloja em um vaso intracraniano. 
• O processo pode resultar de fluxo sanguíneo cerebral 
inadequado devido à diminuição da pressão de 
perfusão ou aumento da viscosidade sanguínea. 
• O processo pode resultar da ruptura de um vaso no 
espaço subaracnóideo ou tecido intracerebral. 
Os três primeiros processos podem levar a isquemia cerebral 
transitória (ataque isquêmico transitório [AIT]) ou infarto 
cerebral permanente (acidente vascular cerebral isquêmico), 
enquanto o quarto resulta em hemorragia subaracnóidea ou 
hemorragia intracerebral (acidente vascular cerebral 
hemorrágico primário). Aproximadamente 80 por cento dos 
acidentes vasculares cerebrais são devidos a enfarte 
cerebral isquêmico e 20 por cento a hemorragia cerebral. 
Isquemia cerebral transitória – A AIT agora é definida como 
um episódio transitório de disfunção neurológica causada 
por isquemia cerebral focal, medula espinhal ou retiniana, 
sem infarto agudo. Esta definição de AIT baseada em tecido 
baseia-se na ausência de lesão de órgão-alvo avaliada por 
imagem ou outras técnicas. As vantagens propostas da 
definição baseada em tecido são que o ponto final definido é 
biológico (lesão tecidual) em vez de arbitrário (24 horas). 
Hemorragia intracerebral – O sangramento na hemorragia 
intracerebral (HIC) geralmente é derivado de arteríolas ou 
pequenas artérias. O sangramento é diretamente no cérebro, 
formando um hematoma localizado que se espalha ao longo 
das vias da substância branca. O acúmulo de sangue ocorre 
Figura 6. Vascularização venosa encefálica 
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em minutos ou horas; o hematoma aumenta gradualmente 
pela adição de sangue em sua periferia como uma bola de 
neve rolando morro abaixo. As causas mais comuns de HIC 
são hipertensão, trauma, diáteses hemorrágicas, angiopatia 
amiloide, uso de drogas ilícitas (principalmente anfetaminas 
e cocaína) e malformações vasculares. Causas menos 
frequentes incluem sangramento em tumores, ruptura de 
aneurisma e vasculite. Os sintomas neurológicos geralmente 
aumentam gradualmente ao longo de minutos ou algumas 
horas. 
Hemorragia subaracnóidea — A ruptura de aneurismas 
arteriais é a principal causa de hemorragia subaracnóidea 
(HSA). A ruptura do aneurisma libera sangue diretamente no 
líquido cefalorraquidiano (LCR) sob pressão arterial. O sangue 
se espalha rapidamente dentro do LCR, aumentando 
rapidamente a pressão intracraniana. Morte ou coma 
profundo ocorre se o sangramento continuar. O sangramento 
geralmente dura apenas alguns segundos, mas o 
ressangramento é comum. Com outras causas de HAS além 
da ruptura do aneurisma (por exemplo, malformações 
vasculares, diáteses hemorrágicas, trauma, angiopatia 
amiloide e uso de drogas ilícitas), o sangramento é menos 
abrupto e pode continuar por um período mais longo. 
Os sintomas da HAS começam abruptamente, ocorrendo à 
noite em 30% dos casos. O sintoma primário é uma dor de 
cabeça súbita e intensa (97% dos casos) classicamente 
descrita como a "pior dor de cabeça da minha vida". A 
cefaleia é lateralizada em 30% dos pacientes, 
predominantemente ao lado do aneurisma. O início da 
cefaleia pode ou não estar associado a uma breve perda de 
consciência, convulsão, náusea, vômito, déficit neurológico 
focal ou rigidez do pescoço. Geralmente não há sinais 
neurológicos focais importantes na apresentação, a menos 
que ocorra sangramento no cérebro e no LCR ao mesmo 
tempo (hemorragia meningocerebral). 
 
Figura 7. Cefaleia e vômitos nos subtipos de AVC 
Isquemia – Existem três subtipos principais de isquemia 
cerebral: 
• Trombose 
• Embolia 
• Hipoperfusão sistêmica 
AVC trombótico – AVC trombótico é aquele em que o 
processo patológico que dá origem à formação de trombo 
em uma artéria produz um acidente vascular cerebral por 
redução do fluxo sanguíneo distal (baixo fluxo) ou por um 
fragmento embólico que se rompe e viaja para um vaso mais 
distante (artéria). embolia arterial). Todos os AVCs 
trombóticos podem ser divididos em doença de grandes ou 
pequenos vasos. 
• A doença de grandes vasos inclui o sistema arterial 
extracraniano e intracraniano; aterotrombose é de longe 
o processo patológico mais comum. 
• A doença de pequenosvasos refere-se especificamente 
às artérias penetrantes que se originam da artéria 
vertebral distal, da artéria basilar, do tronco da artéria 
cerebral média e das artérias do círculo de Willis. Essas 
artérias trombose devido à formação de ateroma em 
sua origem ou na grande artéria principal, ou devido a 
lipo-hialinose (um acúmulo de lipídios hialinos 
distalmente secundário à hipertensão). A doença da 
artéria penetrante (pequenos vasos) pode resultar em 
pequenos infartos profundos, geralmente chamados de 
lacunas. 
AVC embólico – Embolia refere-se a partículas de detritos 
originários de outros lugares que bloqueiam o acesso arterial 
a uma região específica do cérebro. Como o processo não é 
local (como na trombose), a terapia local resolve o problema 
apenas temporariamente; podem ocorrer outros eventos se 
a fonte de embolia não for identificada e tratada. 
Os golpes embólicos são divididos em quatro categorias 
• Aqueles com uma fonte conhecida que é cardíaca 
• Aqueles com uma possível fonte cardíaca ou aórtica 
com base em achados ecocardiográficos transtorácicos 
e/ou transesofágicos 
• Aqueles com fonte arterial 
• Aqueles com uma fonte verdadeiramente desconhecida 
em que esses testes são negativos ou inconclusivos 
Tabela 1. Classificação fisiopatológica do acidente vascular 
cerebral isquêmico 
AVC aterotrombótico de grandes vasos 
Mais comum 
Bifurcação da artéria carótida comum 
Porção sifão da artéria carótida comum 
Tronco da artéria cerebral média 
Artérias vertebrais intracranianas proximais à artéria 
basilar média 
Origem das artérias vertebrais 
Menos comum 
Origem da artéria carótida comum 
Tronco da artéria cerebral posterior 
Origem dos principais ramos das artérias basilar-
vertebrais 
Origem dos ramos das artérias cerebrais anterior, média e 
posterior 
AVC de pequenos vasos (lacunar) 
Mecanismo 
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Oclusão lipoialinótica 
Oclusão aterotrombótica proximal menos frequente 
Oclusão embólica menos provável 
Locais mais comuns 
Ramos penetrantes das artérias cerebral e basilar anterior, 
média e posterior 
AVC embólico cardioaórtico 
Fontes cardíacas definidas - terapia antitrombótica 
geralmente usada 
Trombo atrial esquerdo 
Trombo ventricular esquerdo 
Fibrilação atrial e fibrilação atrial paroxística 
Flutter atrial sustentado 
Infarto do miocárdio recente (dentro de um mês) 
Doença reumática da válvula mitral ou aórtica 
Válvula cardíaca bioprotética e mecânica 
Infarto do miocárdio crônico com fração de ejeção <28 por 
cento 
Insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção 
<30 por cento 
Cardiomiopatia dilatada 
Fontes cardíacas definidas - anticoagulação perigosa 
Endocardite bacteriana (exceção não bacteriana) 
Mixoma atrial 
Fontes cardíacas possíveis 
Calcificação do anel mitral 
Forame oval patente 
Aneurisma do septo atrial 
Aneurisma de septo atrial com forame oval patente 
Aneurisma de ventrículo esquerdo sem trombo 
Eco contraste atrial esquerdo isolado ("fumaça") sem 
estenose mitral ou fibrilação atrial 
Fios da válvula mitral 
Doença ateromatosa da aorta ascendente (> 4 mm) 
Curso embólico de fonte desconhecida verdadeira 
Outro 
Dissecção 
Moyamoya 
Doença de Binswanger 
Trombose primária 
Massa cerebral 
Hipoperfusão sistêmica – A hipoperfusão sistêmica é um 
problema circulatório mais geral, manifestando-se no 
cérebro e talvez em outros órgãos. A perfusão reduzida pode 
ser devido à falha da bomba cardíaca causada por parada 
cardíaca ou arritmia, ou à redução do débito cardíaco 
relacionada à isquemia miocárdica aguda, embolia 
pulmonar, derrame pericárdico ou sangramento. A hipoxemia 
pode reduzir ainda mais a quantidade de oxigênio 
transportada para o cérebro. 
Fatores de risco 
NÃO TRATÁVEIS TRATÁVEIS 
• Idade maior que 60 anos, 
• Raça negra, 
• História familiar positiva 
• AVE prévio 
• Sexo masculino; 
• Baixo peso ao nascer; 
• Afrodescendência; 
• Hipertensão arterial, 
• Doença cardiovascular, 
• Diabetes mellitus, 
• Tabagismo, etilismo, 
• Obesidade 
• Inatividade física 
• Terapia hormonal 
• Dislipidemia; 
 
etiologia 
ISQUÊMICO 
• Aterosclerose 
• Cardioembolismo 
• Oclusão arterial – lacunar 
• Etiologia indeterminada 
 
HEMORRÁGICO 
• Malformações vasculares 
• Hematológico 
o Trombocitopenia ou disfunção plaquetária, 
hemofilia e outras coagulopatias congênitas 
ou adquiridas e doença falciforme 
• Câncer 
 
(A) Vista lateral da angiografia cerebral convencional demonstrando 
uma extensa MAV parieto-occipital esquerda (setas) com vasos de 
alimentação das artérias cerebral posterior esquerda, cerebral média 
e cerebral anterior com veias de drenagem profundas e superficiais 
precoces. 
(B) Sequências de RM axial T2/FLAIR (B, painel esquerdo) e 
ponderadas por suscetibilidade (B, painel direito) mostrando uma 
malformação cavernosa frontal esquerda (setas) com componentes 
calcificados dentro da lesão (sinais pontuados hiperintensos em (B, 
painel esquerdo) ) e suscetibilidade aumentada (B, painel direito) 
consistente com produtos sanguíneos. 
(C) Vistas coronais de uma angiotomografia (C, painel esquerdo) e 
angiografia cerebral convencional (C, painel direito) demonstrando 
um aneurisma lobulado fusiforme irregular do meio artéria basilar. 
(D) Sequência de ressonância magnética ponderada em T2/FLAIR 
sagital (D, painel esquerdo) e axial (D, painel direito) de um paciente 
com HPI pontina grande (cabeças de seta) com HIV associada de 
um tumor neuroectodérmico primitivo da fossa posterior. 
Fisiopatologia 
AVE ISQUÊMICO 
A trombose refere-se à obstrução de um vaso sanguíneo 
devido a um processo oclusivo localizado dentro de um vaso 
sanguíneo. A obstrução pode ocorrer de forma aguda ou 
gradual. Em muitos casos, a patologia subjacente, como a 
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aterosclerose, pode causar estreitamento do vaso 
doente. Isso pode levar à restrição gradual do fluxo sanguíneo 
ou, em alguns casos, as plaquetas podem aderir à placa 
aterosclerótica formando um coágulo levando à oclusão 
aguda do vaso. A aterosclerose geralmente afeta vasos 
extracranianos e intracranianos maiores. Em alguns casos, a 
oclusão aguda de um vaso não afetado pela aterosclerose 
pode ocorrer devido a um estado de hipercoagulabilidade. 
A embolia refere-se ao coágulo ou outro material formado 
em outro lugar dentro do sistema vascular que viaja do local 
de formação e se aloja nos vasos distais, causando bloqueio 
desses vasos e isquemia .]. O coração é uma fonte comum 
desse material, embora outras artérias também possam ser 
fontes desse material embólico (embolia de artéria a 
artéria). No coração, coágulos podem se formar em válvulas 
ou câmaras. Tumores, coágulos venosos, êmbolos sépticos, 
ar e gordura também podem embolizar e causar acidente 
vascular cerebral. AVCs embólicos tendem a ser corticais e 
são mais propensos a sofrer transformação hemorrágica, 
provavelmente devido a danos nos vasos causados pelo 
êmbolo. Os êmbolos de fontes venosas, como a trombose 
venosa profunda (TVP), também podem causar acidente 
vascular cerebral se os êmbolos forem capazes de migrar 
para o sistema arterial através de um forame oval patente 
(FOP) ou de um shunt arteriovenoso (AV), como as fístulas AV 
pulmonares. 
O infarto lacunar ocorre como resultado de doença de 
pequenos vasos. Vasos penetrantes menores são mais 
comumente afetados pela hipertensão crônica levando à 
hiperplasia da túnica média desses vasos e deposição de 
material fibrinóide levando ao estreitamento e oclusão do 
lúmen. AVCs lacunares podem ocorrer em qualquer parte do 
cérebro, mas normalmente são vistos em áreas 
subcorticais. O ateroma também pode invadiros orifícios de 
vasos menores, levando à oclusão e acidente vascular 
cerebral. 
Anormalidades não ateroscleróticas da vasculatura cerebral, 
sejam herdadas ou adquiridas, predispõem ao AVC 
isquêmico em todas as idades, mas particularmente em 
adultos jovens e crianças. Estas podem ser divididas em 
etiologias não inflamatórias e inflamatórias. A lista a seguir, 
embora não exaustiva, destaca as principais vasculopatias 
não ateroscleróticas associadas ao acidente vascular 
cerebral isquêmico: 
• Dissecção arterial 
 
Figura 8. A progressão de uma dissecção, desenvolvimento de 
trombo e oclusão total do vaso 
• Displasia fibromuscular 
• Vasculite 
• Doença de Moyamoya 
• Arteriopatia da doença falciforme 
• Arteriopatia cerebral focal da infância) 
A diminuição da perfusão sistêmica devido à hipotensão 
sistêmica pode produzir isquemia generalizada para o 
cérebro. Isso é mais crítico nas áreas fronteiriças (ou bacias 
hidrográficas), que são territórios que ocupam a região 
limítrofe de duas zonas de suprimento arterial adjacentes. A 
isquemia causada pela hipotensão pode ser assimétrica 
devido a lesões vasculares preexistentes. As áreas do cérebro 
comumente afetadas incluem as células piramidais do 
hipocampo, as células cerebelares de Purkinje e as células 
laminares corticais discutidas abaixo. 
Autorregulação cerebral normal 
Em condições normais, a taxa de fluxo sanguíneo cerebral é 
determinada principalmente pela quantidade de resistência 
dentro dos vasos sanguíneos cerebrais, que está diretamente 
relacionada ao seu diâmetro. A dilatação dos vasos leva a 
um aumento do volume de sangue no cérebro e aumento do 
fluxo sanguíneo cerebral, enquanto a constrição dos vasos 
tem o efeito oposto. O fluxo sanguíneo cerebral também é 
determinado pela variação da pressão de perfusão cerebral. 
Autorregulação cerebral no AVC 
A autorregulação cerebral é prejudicada durante algumas 
condições de doença, incluindo acidente vascular cerebral 
isquêmico. À medida que a pressão de perfusão cerebral cai, 
os vasos sanguíneos cerebrais se dilatam para aumentar o 
fluxo sanguíneo cerebral. Uma diminuição na pressão de 
perfusão além da capacidade do cérebro de compensar 
resulta em uma redução no fluxo sanguíneo 
cerebral. Inicialmente, a fração de extração de oxigênio é 
aumentada para manter os níveis de entrega de oxigênio ao 
cérebro. À medida que o fluxo sanguíneo cerebral continua a 
cair, outros mecanismos entram em ação. 
 
Figura 9. Efeitos da diminuição do fluxo sanguíneo cerebral 
nas funções vitais do cérebro 
A inibição da síntese de proteínas ocorre em taxas de fluxo 
abaixo de 50 mL/100 g por minuto. A 35 mL/100 g por minuto, 
a síntese de proteínas cessa completamente e a utilização de 
glicose aumenta transitoriamente. A 25 mL/100 g por minuto, 
https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-ischemic-stroke/abstract/2
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a utilização de glicose cai drasticamente com o início da 
glicólise anaeróbica, resultando em acidose tecidual pelo 
acúmulo de ácido lático. A falha elétrica neuronal ocorre em 
16 a 18 mL/100 g por minuto, e a falha na homeostase de íons 
de membrana ocorre em 10 a 12 mL/100 g por minuto. Este 
nível normalmente marca o limiar para o desenvolvimento de 
infarto. 
Em indivíduos hipertensos, a autorregulação se adaptou para 
ocorrer em pressões arteriais mais altas. A redução da 
pressão arterial para níveis normais pode, na verdade, 
exacerbar o desarranjo da autorregulação que ocorre 
durante o acidente vascular cerebral e levar a uma 
diminuição adicional do fluxo sanguíneo cerebral. 
 
Figura 10. Autorregulação cerebral normal e seu distúrbio 
durante acidente vascular cerebral isquêmico agudo 
Consequências 
Durante o acidente vascular cerebral, a redução do fluxo 
sanguíneo para uma parte ou todo o cérebro resulta em uma 
privação de glicose e oxigênio. 
A região diretamente ao redor da embarcação do vaso 
sanguíneo é a mais afetada. Dentro dessa região, as células 
em um núcleo central do tecido serão irreversivelmente 
danificadas e morrerão por necrose se a duração da 
isquemia for longa o suficiente. Em distâncias mais distantes 
do vaso afetado, algumas células podem receber uma 
pequena quantidade de oxigênio e glicose por difusão dos 
vasos colaterais. Essas células não morrem imediatamente e 
podem se recuperar se o fluxo sanguíneo for restaurado em 
tempo hábil. O núcleo central de tecido destinado a morrer, 
ou que contém tecido que já está morto, é chamado de 
infarto. A região do tecido potencialmente recuperável é 
conhecida como penumbra. 
Mecanismos de lesão e morte celular isquêmica — A 
isquemia cerebral inicia uma cascata de eventos que 
eventualmente levam à morte celular; incluindo depleção de 
trifosfato de adenosina (ATP); alterações nas concentrações 
iônicas de sódio, potássio e cálcio; lactato 
aumentado; acidose; acúmulo de radicais livres de 
oxigênio; acúmulo intracelular de água; e ativação de 
processos proteolíticos. 
Como consequência da falha elétrica que ocorre durante a 
isquemia, a liberação do aminoácido excitatório glutamato 
nas sinapses neuronais é aumentada. Isso leva à ativação de 
receptores de glutamato e à abertura de canais iônicos que 
permitem que os íons de potássio saiam da célula e os íons 
de sódio e cálcio entrem, o que tem vários efeitos 
fisiológicos. O subtipo primário de receptor de glutamato 
envolvido no dano isquêmico é o receptor N-metil-D-
aspartato (NMDA). Além disso, acredita-se que o ácido alfa-
amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazoleproprionico (AMPA) e os 
receptores metabotrópicos de glutamato desempenhem um 
papel. A ativação desses receptores leva à despolarização da 
membrana e aumento do influxo de cálcio. 
Numerosas vias de sinalização celular respondem aos níveis 
de cálcio, e o influxo de cálcio resultante da estimulação do 
receptor de glutamato leva à sua ativação. Essas vias têm 
efeitos benéficos e prejudiciais. O influxo de íons sódio é 
equilibrado pelo influxo de água na célula, levando ao 
edema. O influxo de sódio também causa reversão do 
processo normal de captação de glutamato pelos 
transportadores de glutamato astrócitos, resultando em 
aumento da liberação de glutamato. Como resultado de sua 
liberação aumentada e absorção diminuída, o glutamato se 
acumula em níveis excessivos e leva à estimulação 
contínua. Esta condição é muitas vezes referida como 
excitotoxicidade. 
Outro efeito da ativação do receptor NMDA é a produção de 
óxido nítrico. A atividade da óxido nítrico sintase (NOS) e a 
quantidade total de óxido nítrico presente no cérebro 
aumentam após a exposição à hipóxia. 
O óxido nítrico é uma importante molécula sinalizadora 
dentro do corpo e pode ser benéfica em níveis fisiológicos 
normais. Como exemplo, a óxido nítrico sintase endotelial 
(eNOS) leva à produção de baixos níveis de óxido nítrico que 
causam vasodilatação e aumentam o fluxo sanguíneo. No 
entanto, óxido nítrico sintase neuronal (nNOS) e óxido nítrico 
sintase induzível (iNOS) resultam em maiores quantidades de 
óxido nítrico que podem levar a lesão cerebral. O óxido nítrico 
é um radical livre e reage diretamente com os componentes 
celulares para danificá-los. O óxido nítrico também pode 
reagir com outro radical livre, o superóxido, para produzir o 
peroxinitrito altamente reativo. O peroxinitrito causa quebras 
de fita simples no DNA. Isso resulta na ativação de enzimas de 
reparo do DNA, que consomem energia vital necessária para 
outros processos. Danos no DNA também podem ativar o 
processo de apoptose, levando à morte celular. 
A produção de espécies reativas de oxigênio, um subproduto 
normal do metabolismo oxidativo, também aumenta durante 
a isquemia. Como o óxido nítrico, eles podem reagir e 
danificar os componentes celulares. A lesão da membrana 
plasmáticade uma célula pode levar à incapacidade de 
controlar o fluxo de íons, resultando em falha 
mitocondrial. Espécies reativas de oxigênio, assim como 
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influxo de cálcio e outros fatores, também podem 
permeabilizar a membrana mitocondrial. Isso leva à falha 
metabólica, bem como à liberação de iniciadores de 
apoptose e danos ao DNA. A falha metabólica resulta na 
depleção dos níveis de ATP celular. O ATP é necessário para a 
condensação nuclear e degradação do DNA nos estágios 
finais da apoptose. Na ausência de ATP, a morte celular 
ocorre por necrose em vez de apoptose. 
A liberação de subprodutos do dano celular e morte por 
necrose ativa componentes da via inflamatória. O papel que 
a inflamação desempenha durante a isquemia é misto, tendo 
efeitos positivos e negativos. Por um lado, a inflamação 
resulta em um aumento do fluxo sanguíneo para a região 
isquêmica, que pode fornecer glicose e oxigênio vitais para as 
células. Por outro lado, o aumento do fluxo sanguíneo 
também pode fornecer mais cálcio à área, resultando em 
maior dano tecidual. 
A inflamação também resulta na migração de leucócitos 
ativados para o tecido danificado. Embora esses leucócitos 
possam remover tecido danificado e necrótico, eles também 
liberam citocinas para atrair células inflamatórias 
adicionais. Sob condições inflamatórias graves, essas 
citocinas podem se acumular em níveis tóxicos. 
Necrose e apoptose – A morte celular após isquemia 
cerebral ou acidente vascular cerebral pode ocorrer por 
necrose ou por apoptose. O processo de necrose não é bem 
compreendido. Nos estágios iniciais, a cromatina celular 
torna-se uniformemente compactada, o retículo 
endoplasmático é dilatado e os ribossomos são dispersos. Em 
estágios posteriores, o inchaço da célula e das mitocôndrias 
é seguido pela ruptura das membranas nuclear, organela e 
plasmática, levando à liberação de material celular no 
ambiente circundante. Essa liberação de material resulta na 
estimulação de processos inflamatórios no cérebro. 
A apoptose é altamente regulada e tem sido estudada com 
mais detalhes do que a necrose. Como na necrose, a 
cromatina começa a se condensar durante os estágios 
iniciais da apoptose. Em vez de inchaço celular, no entanto, o 
conteúdo do citoplasma também se condensa, e as 
mitocôndrias e outras organelas permanecem intactas. Em 
estágios posteriores, o núcleo é quebrado em fragmentos 
discretos e todo o conteúdo da célula é dividido em corpos 
ligados à membrana que são posteriormente fagocitados 
por macrófagos. 
Perda da integridade estrutural do cérebro — A isquemia 
cerebral e o infarto levam à perda da integridade estrutural 
do tecido cerebral afetado e dos vasos sanguíneos. Este 
processo de destruição tecidual e ruptura neurovascular é 
mediado em parte pela liberação de várias proteases, 
particularmente as metaloproteases de matriz (MMP) que 
degradam colágenos e lamininas na lâmina basal. A perda 
da integridade vascular leva à ruptura da barreira 
hematoencefálica e ao desenvolvimento de edema 
cerebral. Postula-se que a falha catastrófica da integridade 
vascular causa a conversão hemorrágica do infarto 
isquêmico, permitindo o extravasamento de constituintes do 
sangue para o parênquima cerebral. 
Edema cerebral – O edema cerebral que complica o 
acidente vascular cerebral pode causar danos secundários 
por vários mecanismos, incluindo aumento da pressão 
intracraniana, que pode diminuir o fluxo sanguíneo cerebral, e 
efeito de massa causando deslocamento do tecido cerebral 
de um compartimento para outro (ou seja, hérnia), um 
processo que pode ser uma ameaça à vida. 
Dois tipos de edema cerebral podem ocorrer como 
consequência do acidente vascular cerebral isquêmico. 
• O edema citotóxico é causado pela falha no transporte 
dependente de ATP de íons sódio e cálcio através da 
membrana celular. O resultado é o acúmulo de água e o 
inchaço dos elementos celulares do cérebro, incluindo 
neurônios, glia e células endoteliais. 
• O edema vasogênico é causado pelo aumento da 
permeabilidade ou pela quebra das células endoteliais 
vasculares cerebrais que constituem a barreira 
hematoencefálica. Isso permite que proteínas e outras 
macromoléculas entrem no espaço extracelular, 
resultando em aumento do volume do líquido 
extracelular. 
AVC HEMORRÁGICO 
O AVCh interfere na função cerebral por meio de vários 
mecanismos, incluindo a destruição ou compressão do 
tecido cerebral e compressão de estruturas vasculares, 
levando a isquemia secundária e edema. 
O AVCh pode se apresentar de 2 formas: 
• Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) 
• Hemorragia Subaracnóidea (HSA). 
A hemorragia intraparenquimatosa é causada pela ruptura 
de pequenas artérias perfurantes, ocasionando 
sangramento dentro do parênquima cerebral, provocando 
um edema/inchaço nas estruturas locais que levará à lesão 
neurológica. O principal fator de risco associado aqui é a 
hipertensão arterial sistêmica. 
Já a hemorragia subaracnóidea, normalmente está muito 
relacionada à ruptura de aneurismas e malformações 
arteriovenosas e acarreta em sangramento no espaço 
subaracnóideo. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O AVC é uma doença tempo-dependente. Ou seja, quanto 
mais precoce ele for identificado e tratado, maior a chance 
de recuperação completa. Por isso, a clínica é de extrema 
importância. 
Os sinais e sintomas dependem da área do cérebro 
acometida e incluem, geralmente: 
• fraqueza ou formigamento em face, braços ou pernas; 
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• alterações na visão (uni ou bilateral); 
• confusão, alterações na fala e/ou compreensão; 
• alteração do equilíbrio e/ou coordenação; 
• tontura; 
• alterações na marcha; 
• cefaleia súbita e intensa (mais relacionada com AVCh). 
Na maioria das vezes, o território mais acometido é o suprido 
pela Artéria Cerebral Média. Portanto, é interessante saber as 
principais manifestações associadas a um AVC nessa artéria. 
O quadro clássico da oclusão do tronco da ACM é 
caracterizado por fraqueza (déficit motor) e perda sensitiva, 
principalmente na face e no membro superior (déficits 
contralaterais à lesão – as fibras motoras e sensitivas se 
cruzam na decussação das pirâmides), hemianopsia do lado 
da fraqueza, rebaixamento da consciência e desvio do olhar 
para o lado da lesão. Além disso, em destros, a oclusão da 
ACM esquerda pode causar afasia global no paciente. 
Quando há acometimento da Artéria Cerebral Anterior, o 
paciente se manifesta com déficit sensitivo cortical 
(negligência) ou motor com predomínio crural (membros 
inferiores contralaterais), além de distúrbios de 
comportamento. 
Hemianopsia e amaurose são características de AVC de 
Artéria Cerebral Posterior e na lesão de artérias do sistema 
vértebro-basilar manifesta-se com disfunção cerebelar 
(ataxia, dismetria, disdiadococinesia), disfunção de nervos 
cranianos, alteração do nível da consciência, além de déficit 
motores e sensitivos. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico do AVC é feito a partir da identificação do 
déficit neurológico focal súbito que acomete o paciente, ou 
seja, é clínico!. Contudo, não conseguimos diferenciar o tipo 
de AVC (se isquêmico ou hemorrágico) apenas pela clínica, 
sendo obrigatório a realização do exame de imagem para 
tomar a conduta apropriada. Portanto, para a definição do 
diagnóstico podemos utilizar algumas ferramentas: 
• Escala FAST: escala de triagem para detectar a 
ocorrência da doença, principalmente em região 
anterior do cérebro; Face (paralisia facial), Arm (fraqueza 
nos braços), Speech (dificuldades na fala), Time (tempo). 
• Escala do NIH: avalia o déficit no AVC através da 
pontuação dosparâmetros, variando de 0 (sem déficit) 
a 42 (maior déficit); parâmetros avaliados são: nível de 
consciência, orientação no tempo (mês e idade), 
resposta a comandos, olhar, campo visual, movimento 
facial, função motora do membro superior, função 
motora do membro inferior, ataxia, sensibilidade, 
linguagem, articulação da fala, extinção ou inatenção. 
Essa escala é interessante também para avaliação da 
evolução do déficit do paciente. 
• Exames de imagem: devem ser realizados 
imediatamente para não impossibilitar o tratamento de 
reperfusão (nos casos de AVCi). 
• Tomografia computadorizada (TC): é o exame de 
escolha; identifica de 90-95% das hemorragias 
subaracnoideas e quase 100% das hemorragias 
intraparenquimatosas. Importante lembrar que a TC na 
fase aguda do AVC isquêmico, se apresenta sem 
alterações. 
• Ressonância magnética (RM) com difusão: mais sensível 
que a TC, pode identificar a área isquêmica muito 
precocemente; muito útil quando existem dúvidas 
quanto ao diagnóstico de AVC; alguns centros de AVC 
utilizam a RM com difusão para incluir pacientes com 
janela terapêutica indeterminada ou fora da janela 
terapêutica (definem a presença de zona de penumbra 
em cada paciente). 
• Exames complementares: hemograma com plaquetas*, 
tempo de protrombina*, tempo de tromboplastina 
parcial ativada*, eletrólitos, creatinina, ureia, 
eletrocardiograma e glicemia (importante, pois a 
hipoglicemia pode mimetizar um AVC). 
OBS.: Exames que devem ser aguardados para se iniciar o 
trombolítico nos casos de suspeita de alterações ou uso de 
anticoagulantes. 
Tabela 2. Características dos subtipos de AVC 
 
MANEJO 
O tratamento é programado visando a preservar a vida, 
limitar quanto possível o dano cerebral, diminuir as 
incapacidades e deformidades físicas e evitar a repetição do 
AVC. O manejo de urgência dos pacientes acometidos de 
AVC é oposto para cada um dos dois casos do distúrbio. No 
AVCi, procura-se desobstruir as artérias, permitindo maior 
afluxo de sangue no cérebro, enquanto no AVCh, o 
tratamento é voltado para controlar a hemorragia. 
Diante de um paciente com AVC estamos em uma constante 
corrida contra a tempo. Tempo é cérebro! Portanto, quanto 
mais rápido for identificado o déficit e mais rápido o paciente 
for tratado, maior a chance de reversão do quadro 
neurológico. 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
É importante termos em mente o tempo da janela de 
trombólise (4,5h como veremos adiante). E para o tratamento 
adequado do paciente precisamos saber, com segurança, há 
quanto tempo o déficit neurológico aconteceu. Se o paciente 
não consegue falar, devemos sempre perguntar ao 
acompanhante, por exemplo, quando foi a última vez que o 
paciente foi visto bem, sem déficit. Do mesmo modo, se o 
paciente já acordou com a alteração neurológica, devemos 
considerar como início da alteração o horário que o paciente 
foi dormir. 
Os pacientes com AVCi, com início dos sintomas inferior a 4,5 
horas, com TC ou RM de crânio sem evidência de hemorragia 
e com idade superior a 18 anos, serão canditados à 
trombólise com ativador do plasminogênio tecidual 
recombinante (rtPA- alteplase). 
Critérios de exclusão de trombólise: 
• Sinais e sintomas leves (com comprometimento 
funcional discreto) ou de resolução completa 
espontânea. 
• Área de hipodensidade precoce à tomografia 
computadorizada (sugestiva de área isquêmica aguda), 
com acometimento maior do que um terço do território 
da artéria cerebral média; 
• Qualquer cirurgia intracraniana, trauma craniano ou 
histórico de AVC nos 3 meses anteriores ao tratamento 
trombolítico; 
• Conhecido aneurisma, malformações arteriovenosas ou 
tumores intracranianos; 
• Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias; 
• Punção lombar nos últimos 7 dias; 
• Infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses; 
• Histórico de hemorragia intracraniana; 
• Pressão arterial sistólica após tratamento anti-
hipertensivo > 185 mmHg; 
• Pressão arterial diastólica após tratamento anti-
hipertensivo > 110 mmHg; 
• Suspeita de hemorragia subaracnóide; 
• Hemorragia gastrointestinal ou genitourinária nos 
últimos 21 dias; 
• Punção arterial, em sitio não compressível, nos últimos 7 
dias; 
• Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl; 
• Contagem de plaquetas < 100.000/mm3; 
• Defeito na coagulação (RNI maior que 1,7); 
• Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA acima 
do valor de referência local; 
• Sintomas que apresentaram melhora espontânea antes 
do tratamento; 
• Sintomas neurológicos pouco importantes e isolados 
(por exemplo, hemi-hipoestesia pura); 
• Evidência de sangramento ativo em sítio não passível de 
compressão mecânica ou de fratura ao exame físico; 
• Convulsões no início do AVC (contra indicação relativa - 
para diagnóstico diferencial com paralisia pós-
convulsão). 
Determinados fatores interferem no risco/benefício da 
terapia trombolítica, não sendo, contudo, contraindicação 
absoluta de seu uso: NIHSS > 22, idade > 80 anos e a 
combinação de AVC prévio e diabete mélito. 
Posologia do rtPA: 0,9mg/kg, endovenoso; 10% em bolus e o 
restante em 1 hora. 
Além da trombólise, a utilização de outras medidas são 
indicadas. 
Ácido acetilsalicílico: para pacientes sem indicação de rtPA 
(nas primeiras 24h) ou como forma de prevenção de recidiva 
(24h após o término da infusão do trombolítico). 
Posologia: 100 a 325mg/dia. 
Trombectomia mecânica: pacientes com oclusão de vaso 
proximal ou que não apresentaram resposta à trombólise 
com rtPA. 
Medidas de suporte: 
• Manutenção da pressão arterial < 185×110 mmHg, em 
pacientes candidatos à trombólise. Para pacientes não 
submetidos à trombólise, somente administrar anti-
hipertensivos se PA>220x120mmHg. Droga de 
escolha: nitroprussiato de sódio. 
• Manutenção da saturação de oxigênio (> ou igual a 92%); 
• Temperatura < 37,5°C; 
• Manutenção da glicemia em valores normais; 
• Monitorização cardíaca: detectar precocemente sinais 
eletrocardiográficos de isquemia ou arritmias. 
Prognóstico 
Após um AVC, o resultado do quadro é influenciado por 
diversos fatores, sendo os mais importantes a natureza e a 
gravidade do déficit neurológico resultante. A idade do 
paciente, a etiologia do AVC e as comorbidades coexistentes 
também afetam o prognóstico. De modo geral, 
aproximadamente 80% dos pacientes com AVC sobrevivem 
durante pelo menos um mês, já as taxas de sobrevida de 10 
anos estão próximas a 35%. 
Ter um AVC aumenta o risco de recidiva, aproximadamente 
25% dos pacientes têm outro AVC, essas recidivas costumam 
ser mais debilitantes do que o primeiro episódio. 
Nos três primeiros meses após um AVC o cérebro é capaz de 
reaprender ou aprender coisas novas (neuroplasticidade). 
Essa característica desempenha um papel fundamental na 
recuperação e reabilitação pós-AVC. 
referÊncia 
CAPLAN, L. R.; KASNER, Scott E. Overview of the evaluation of 
stroke. UpToDate. 2017. 
MAJID, Arshad; ZEMKE, D.; KASSAB, M. Pathophysiology of 
ischemic stroke. UpToDate, 2013.