APG Epilepsia

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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
epilepsia 
 
definição 
Segundo último consenso da ILAE (lnternational League 
Against Epilepsy), a epilepsia é definida como 
desordem cerebral caracterizada por uma 
predisposição persistente, que leva ao aparecimento 
de crises epilépticas e a suas consequências 
neurobiológicas, cognitivas, psicossociais 
• Crise epiléptica: expressão clínica decorrente de 
descarga anormal e excessiva do tecido cerebral. 
• Crise aguda sintomática (ou crise provocada): Crise 
epiléptica decorrente de uma causa imediata 
identificada, como distúrbio metabólico, intoxicação 
exógena, abstinência de drogas sedativas ou insulto 
neurológico agudo. 
• Crise única (isolada): uma ou mais crises que 
recorrem no período de 24 horas. Pode corresponder a 
uma crise aguda sintomática ou à primeira 
manifestação de epilepsia. 
• Epilepsia: doença neurológica caracterizada por 
ocorrência de crises espontâneas recorrentes. 
Tipos de crise epiléticas 
• Focais (com ou sem perda de consciência); 
» Com sintomas motores; 
» Com sintomas somatossensitivos; 
» Com sintomas autonômicos; 
» Com sintomas psíquicos. 
• Crises primariamente generalizadas 
» Crises tônico-clônicas primariamente generalizadas; 
» Crises de ausência (típicas e atípicas); 
» Crises mioclônicas; 
» Crises tônicas; 
» Crises atônicas. 
• Crises não classificadas 
» Espasmos epilépticos; 
» Crises gelásticas e dacríticas. 
• Crises relacionadas a situações especiais 
» Crises febris; 
» Crises reflexas. 
Nas crises focais, as descargas elétricas anormais 
ocorrem em áreas circunscritas de um hemisfério 
cerebral levando a manifestações decorrentes da 
disfunção da região cerebral acometida. Crises focais 
podem propagar-se levando ao acometimento de 
outras áreas do córtex cerebral. Essa propagação 
pode levar ao acometimento de grande parte ou da 
totalidade do córtex (crise secundariamente 
generalizada). 
As crises primariamente generalizadas caracterizam- 
-se por alteração elétrica que acomete um ponto 
determinado de uma rede neural, com rápido 
acometimento de amplas redes neurais em ambos os 
hemisférios cerebrais, podendo incluir estruturas 
subcorticais. Dependendo do tipo de crise, podem ou 
não cursar com perda de consciência. 
A atividade elétrica cerebral anormal que ocorre 
durante as crises focais ou generalizadas pode ser 
medida com eletrodos colocados na superfície do 
couro cabeludo (eletrencefalograma). 
Tipos de epilepsia 
Epilepsias focais 
• De causa genética (ou possivelmente genéticas). 
epilepsia
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» Epilepsia focal benigna da infância com descargas 
centro-temporais. 
» Epilepsia da infância com paroxismos occipitais 
(início precoce e tardio). 
• De causa estrutural-metabólica. 
» Epilepsia temporal associada à esclerose de 
hipocampo. 
» Epilepsia focal associada a distúrbios do 
desenvolvimento cortical (displasia cortical focal, 
hemimegalencefalia, heterotopias nodulares 
periventriculares, polimicrogiria, esquizencefalia, 
esclerose tuberosa). 
» Epilepsia associada a tumores de baixo grau de 
malignidade (ganglioglioma, gangliocitoma, tumores 
disembrioplásticos primitivos - DNETs, astrocitomas de 
baixo grau, oligodendrogliomas etc.). 
» Epilepsia associada a lesões sequelares (vasculares, 
infecciosas). 
» Epilepsia associada a lesões degenerativas 
(Alzheimer etc.). 
» Epilepsia associada a malformações vasculares 
(angiomas cavernosos, malformações artério- -
venosas). 
» Epilepsia pós-traumatismo crânio-encefálico. 
» Encefalite de Rasm ussen. 
» Síndrome de Sturge-Weber (Angiomatose encéfalo-
trigeminai). 
• Epilepsias focais de causa desconhecida. 
» Por localização (Temporal, frontal, occipital, parietal). 
Epilepsias generalizadas 
• Genéticas (ou provavelmente genéticas). 
• Epilepsia mioclônica benigna da infância. 
• Epilepsia ausência da infância. 
» Epilepsia com crises generalizadas de início da 
adolescência (epilepsia mioclônica juvenil, epilepsia 
ausência da juventude, epilepsia com crises tônico-
clônico generalizadas do despertar). 
» Epilepsia generalizada com crises febris-plus (GEFS+). 
• De causa estrutural-metabólica. 
» Distúrbios do desenvolvimento cortical (complexo 
paquigiria-lissencefalia-heterotopia subcortical em 
banda). 
• De causa desconhecida. 
 
 
 
etiologia 
As epilepsias com crises focais ou generalizadas 
podem ser classificadas segundo a etiologia em: 
• Epilepsias de causa estrutural-metabólica; 
• Epilepsias genéticas (ou provavelmente genéticas); 
• Epilepsia de causa desconhecida. 
Nas epilepsias de causa estrutural-metabólica, 
identifica-se no exame de neuroimagem lesão 
estrutural, que determina a ocorrência de epilepsia ou 
existe condição metabólica em que ocorre inequívoca 
associação com epilepsia. 
As epilepsias genéticas constituem um grupo de 
epilepsias em que não existe lesão estrutural e que a 
epilepsia ocorra como resultado de um defeito 
genético conhecido ou presumido em que as crises 
epilépticas representem a manifestação fundamental 
desse defeito. Observam-se anormalidades de 
sistemas que regulam a excitabilidade neuronal ou de 
circuitos neurais, de natureza genética (elucidada ou 
presumida). 
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PRINCIPAIS CAUSAS: 
Crianças: as causas mais comuns são febres altas ou 
anormalidades metabólicas temporárias. Podem 
decorrer, também, de lesão durante o parto, uma 
anormalidade metabólica hereditária ou uma doença 
cerebral. 
Adultos: lesão cerebral decorrente de trauma, acidente 
vascular cerebral ou tumor podem ser causas de uma 
convulsão. Abstinência alcoólica também é uma 
causa comum. No entanto, em cerca de metade 
desses casos nesta faixa etária, a causa é 
desconhecida. 
Idosos: as causas mais comuns podem ser um tumor 
cerebral ou um acidente vascular cerebral. 
Quadros clínicos prejudiciais ao cérebro, como lesões, 
certos medicamentos, privação do sono, infecções, 
febre ou privação de oxigênio no cérebro, podem 
desencadear uma única convulsão quer a pessoa 
tenha um transtorno convulsivo ou não. 
Pessoas com epilepsia têm maior probabilidade de ter 
uma crise quando estão sob alto estresse físico ou 
emocional e com menos frequência, as convulsões 
são desencadeadas por sons repetitivos, luzes 
pulsáteis, jogos em vídeo ou até pelo toque em certas 
áreas do corpo. 
fisiopatologia 
A fisiopatologia da epilepsia se baseia em um 
desequilíbrio entre os mecanismos de excitação 
(glutamato) e inibição (GABA) do Sistema Nervoso 
Central. Isso ocorre devido à perda seletiva de 
neurônios gabaérgicos (inibitórios). Dessa maneira, 
podemos concluir que ocorre excitação excessiva pelo 
glutamato ou falta de inibição do GABA. 
Manifestações clínicas 
 
Os sinais e sintomas das crises são variáveis, podendo 
incluir quadros autolimitados a manifestações 
grandes, como perda abrupta de consciência, queda 
ao solo e abalos convulsivos nos quatro membros. 
Além disto, a convulsão também pode ocasionar 
aumento da salivação, ranger de dentes, perda do 
controle do processo urinário e de defecação. 
Subclassificação das principais crises generalizadas: 
1. Crise tônico – clônica generalizada (grande mal): 
ocorre uma perda súbita de consciência, depois 
ocorre uma contração tônica e finaliza com fase 
clônica. Os 4 membros são afetados. Nesse tipo de 
crise, pode ocorre sialorreia e liberação 
esfincteriana. Depois da crise o paciente 
apresenta letargia, confusãomental e sonolência 
(período pós ictal, que dura de 15-30 minutos). 
Podem ocorrer logo em seguida a uma crise focal. 
2. Crises de ausência (pequeno mal): a perda de 
consciência é súbita e breve (por até 30 segundos) 
e pode acontecer por várias vezes durante o dia. 
Podem ocorrer algumas alterações motoras 
discretas (ex: piscamento repetitivo dos olhos, 
sinais autonômicos, automatismos orais e 
manuais). 
As crises atônicas, clônicas, espasmos epilépticos, 
mioclônicas e tônicas podem ter início focal ou 
generalizado. 
1. Crise atônica: Ocorre perda de tônus muscular. 
Esse tipo de crise pode causar queda e lesões 
físicas no paciente. 
2. Crise clônica: ocorrem quando existe a presença 
de abalos musculares clônicos. 
3. Espasmos epiléticos: consistem na contração de 
músculos axiais; são contrações tônicas rápidas. 
São espasmos que ocorrem, principalmente, em 
salvas, ao adormecer ou ao despertar. 
4. Crise mioclônica: essas crises são descritas por 
contrações musculares breves e súbitas, 
lembrando o choque. 
5. Crise tônica: podem ter início abrupto ou gradual. 
Esse tipo de crise costuma durar de 10 a 15 
segundos, mas pode persistir por até 1 minuto. É 
comum ocorrer perda de consciência, com 
recuperação juntamente com o final da descarga 
elétrica. 
Subclassificação das crises focais parciais: 
1. Simples: os sintomas são de determinada área 
cerebral, mas não ocorre alteração do nível de 
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consciência. Atualmente, também pode ser 
chamada de crise perceptivas. 
2. Complexas: esse tipo de crise surge, geralmente, 
no lobo frontal ou temporal. Ocorre alteração do 
nível de consciência. No período pós ictal, o 
paciente fica desorientado. É também 
denominada como crise disperceptiva. 
3. Gelásticas: o paciente apresenta crises de riso 
inapropriadas, associadas a hematomas 
hipotalâmicos. 
COMO PROCEDER 
• Tentar evitar que a vítima caia 
desamparadamente, cuidando para que a 
cabeça não sofra traumatismo e procurando 
deitá-la no chão com cuidado, acomodando-a; 
• Retirar da boca próteses dentárias móveis (pontes, 
dentaduras), após a crise; 
• Remover qualquer objeto com que a vítima possa 
se machucar e afastá-la de locais e ambientes 
potencialmente perigosos, como por exemplo: 
escadas, portas de vidro, janelas, fogo, 
eletricidade, máquinas em funcionamento; 
• Não interferir nos movimentos convulsivos, mas 
assegurar-se que a vítima não está se 
machucando; 
• Afrouxar as roupas da vítima no pescoço e cintura; 
• Virar o rosto da vítima para o lado, evitando assim 
a asfixia por vômitos ou secreções. 
• Não colocar nenhum objeto rígido entre os dentes 
da vítima; 
• Quando passar a convulsão, manter a vítima 
deitada até que ela tenha plena consciência e 
autocontrole; 
• Se a pessoa demonstrar vontade de dormir, deve-
se ajudar a tornar isso possível. 
• Chamar ajuda: 192 / 193 
anamnese 
Inicialmente, é fundamental detalhar os eventos, 
caracterizando os sintomas iniciais e a sequência em 
que eles ocorrem. O paciente deve descrever os 
fenômenos conscientes da crise, enquanto 
acompanhantes que tenham presenciado o evento 
devem descrever os fenômenos ocorridos durante o 
período de arresponsividade. 
Deve-se questionar ativamente a presença de 
sensação visceral ascendente, descrita como 
sensação de opressão iniciada em abdome que 
ascende até o tórax e por vezes até o pescoço, 
característica de crises originadas na porção mesial 
do lobo temporal. Taquicardia, sensação de medo e 
sintomas experienciais ou dismnésicos (déjà vu,jamais 
vu, despersonalização ou desrealização) são também 
comuns nesse tipo de crise. Podem ocorrer alterações 
sensitivas como parestesias, alterações visuais, 
olfativas, auditivas e gustativas. Pacientes com crises 
focais associadas à perda de consciência descrevem 
inicialmente suas crises como "ausências" pelo fato de 
não se lembrarem dela. Quando questionado, o 
acompanhante pode descrever olhar vago, 
automatismos manuais, mastigatórios. Nas crises 
focais motoras, pode ocorrer um fenômeno conhecido 
como marcha jacksoniana, em que os movimentos 
clônicos se iniciam na mão e, de forma progressiva, 
acometem o antebraço, braço e face, podendo evoluir 
com generalização secundária. Alterações motoras 
como abalos musculares repetitivos (clonias), 
posturas distônicas e tônicas assimétricas também 
devem ser caracterizados. 
Exame físico 
O exame deve incluir avaliação clínica completa, 
incluindo avaliação cardiovascular, seguido do exame 
neurológico completo. O retardo mental é um dos 
achados mais frequentes. Deve ser classificado em 
leve, moderado, grave ou profundo e investigada a 
presença de sinais focais. Estigmas cutâneos podem 
sugerir doenças neurocutâneas, dismorfismos indicar 
cromossomopatias e hemissomatoatrofia revelar 
doença hemisférica. 
Pacientes com epilepsia apresentam frequentemente 
queixas na esfera cognitiva (especialmente memória, 
linguagem, atenção e concentração). 
Comorbidades psiquiátricas (depressão, distúrbios 
ansiosos, transtornos psicóticos etc.) são mais 
frequentes em epilépticos que na população geral. 
Exames complementares 
Eletroencefalograma 
RM de crânio 
TC de crânio 
Monitorização por vídeo-EEG 
Tomografia por emissão de pósitrons – PET cerebral 
SPECT cerebral 
 
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conduta 
CRISE EPILÉTICA ÚNICA 
A conduta farmacológica com medicação 
antiepiléptica é reservada para casos selecionados, 
uma vez que a grande maioria das crises são 
autolimitadas. 
• Estabilização clínica conforme preconizado pelos 
protocolos de suporte básico e avançado de vida. 
• Exame clínico geral, incluindo parâmetros 
hemodinâmicos, temperatura, glicemia capilar, 
saturação de O2. 
• Exame neurológico completo, com ênfase à pesquisa 
de sinais meníngeos, exame do fundo de olho e ao 
estudo de achados neurológicos focais. 
• Realização de exames laboratoriais para afastar os 
principais distúrbios hidroeletrolíticos relacionados a 
crises agudas sintomáticas: glicemia, ureia, creatinina, 
sódio, cálcio, fósforo e magnésio séricos, hemograma, 
gasometria arterial. Em pacientes previamente 
epilépticos, é útil a dosagem dos níveis séricos das 
drogas antiepilépticas. 
• Eletrocardiograma e enzimas cardíacas (para afastar 
arritmias e síndrome do QT longo, levando a "síncope 
convulsígena") 
• Averiguação do efeito de drogas (medicamentos ou 
drogas de uso ilícito) e da absti nência de drogas 
(principalmente os sedativos hipnóticos ou outros 
depressores do SNC, incluindo o álcool). Exames de 
rastreio toxicológico podem ser úteis neste contexto. 
• Obtenção de dados de história sobre lesão 
neurológica prévia ou epilepsia. 
• Em pacientes epilépticos, é importante obter dados 
sobre as medicações em uso e a possível não adesão 
ao tratamento 
• Exame de neuroimagem craniano (ressonância 
magnética ou tomografia computadorizada, 
dependendo da disponibilidade, urgência e 
capacidade de cooperação do paciente). Nos 
pacientes epilépticos com etiologia já investigada, 
convém, criteriosamente, prescindir de novo exame de 
imagem. A tomografia pode ainda ser necessária para 
excluir lesões secundárias à crise, como traumatismo 
craniano. 
• Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) é 
fundamental nos casos suspeitos de meningite ou 
encefalite e quando a etiologia das crises não foi 
elucidada. 
• Investigação de foco infeccioso sistêmico (em casos 
selecionados). O paciente deve ser mantido em 
observação até que sejam afastadas as causas 
mencionadas anteriormente. 
CD FARMACOLOGICA 
O tratamento inicial deve ser feito com uma única 
droga antiepiléptica (monoterapia) em doseseficazes. 
A escolha da droga inicial deve levar em conta a 
eficácia da droga para o tipo de crise apresentado 
pelo paciente e os fatores relacionados a ele 
(tolerabilidade, comodidade posológica, potencial 
interação medicamentosa com outras drogas 
empregadas pelo paciente, como, por exemplo, 
anticoncepcionais orais, desejo de engravidar, 
facilidade em adquirir o medicamento). 
É de suma importância que o paciente que chegar em 
crise receba tratamento de urgência. A droga de 
escolha para cessar uma crise em andamento é um 
benzodiazepínico. 
No Brasil, as recomendações para o uso de 
benzodiazepínicos são: 
1. Diazepam intravenoso (IV): dose inicial de 10 mg 
para adultos; 0,15 a 0,2 mg/kg/dose para crianças 
ou pacientes com menor peso, se necessário, 
pode ser repetida dose adicional (até duas vezes). 
2. Midazolam intramuscular (IM): dose inicial de 10 mg 
se > 40 kg; reduzir para 5 mg se peso entre 13 e 40 
kg; não existe recomendação para repetição. 
Lembrando que a administração do 
benzodiazepínico deve ser feita de preferência, 
pela equipe de resgate em ambiente pré-
hospitalar pois diminui as chances de 
complicações. 
A Fenitoína não é iniciada de rotina para pacientes que 
se apresentam uma primeira crise. Este fármaco está 
indicado para pacientes com crises recorrentes ou 
que não exibiram recuperação do nível de consciência 
após uma crise epiléptica ou seja, apresentam 
suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo. 
A dose indicada de ataque é 15-20 mg/kg de peso, 
diluídos em soro fisiológico 0,9% e administrada em 
bomba de infusão a uma velocidade de 50 mg/min, 
com uso de filtro de linha. Nos pacientes idosos, 
cardiopatas ou com antecedente de arritmia, a 
velocidade pode ser de 20-25 mg/min. 
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A administração desse fármaco deve ser sempre feita 
com o paciente em decúbito e com monitorização de 
frequência cardíaca e pressão arterial. 
Os principais efeitos colaterais observados são: 
ardência e desconforto no local da aplicação, tontura, 
náuseas, bradiarritmias, hipotensão, bloqueio 
atrioventricular, ataxia e nistagmo. 
referência 
NITRINI, Ricardo. A neurologia Que todo médico deve 
saber. 3. ed. São Paulo: Editora Atheneu. 2015.