Semiologia do sistema excretor

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Semiologia do sistema excretor
FISIOLOGIA DOS RINS
· Mantêm o volume e a composição química dos líquidos do organismo homeostasia.
· Excreta resíduos tóxicos do metabolismo normal, como uréia, ácido úrico, creatinina.
· Excreção de fármacos.
· Secreção de hormônios: renina, eritropoietina, aldosterona.
Anamnese
· Principal chave para o diagnóstico das doenças do sistema urinário.
· De início, parte dos pacientes com lesão renal apresentam queixas sem relação direta: astenia, náuseas, vômitos, anorexia, anemia e irritabilidade neuromuscular.
Alterações da micção e do volume urinário
· Adulto: 700 – 2000ml de urina por dia. Capacidade vesical: 400-600ml e tendência a esvaziar a partir de 200ml.
· Oligúria: diurese < 400ml/dia ou 20ml/H. Causas: redução do fluxo sanguíneo renal (desidratação, choque, insuficiência cardíaca) ou lesões renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).
· Anúria: diurese < 100ml/dia. Causas: obstrução bilateral das artérias renais ou dos ureteres, necrose cortical bilateral, insuficiência renal aguda grave.
· Poliúria: volume > 2500ml/dia, maior número de micções, inclusive à noite. Causas: diurese osmótica (excreção de volume aumentado de solutos com maior excreção de água ou incapacidade de concentração urinária), insuficiência renal crônica.
· Polaciúria: aumento da frequência miccional, com intervalo entre as micções menor que 2 horas e sem que haja concomitante aumento do volume urinário. Causas: infecção, cálculo, obstrução uretra posterior, frio, ansiedade.
· Disúria: micção associada à sensação de queimação ou desconforto. Causas: cistite, prostatite, uretrite, trauma, irritantes uretrais e alergias.
· Algúria: dor ao urinar.
· Urgência: necessidade súbita e imperiosa de urinar.
· Hesitação: intervalo maior para que apareça o jato urinário, exigindo esforço maior. Causa: obstrução do trato de saída da bexiga.
· Nictúria/Noctúria: necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite. O normal é não urinar a noite ou no máximo uma vez. Causas: fase inicial de insuficiência renal crônica, ICC, insuficiência hepática – retenção de líquidos nos MMII durante o dia que retornam à noite para a corrente sanguínea -.
· Retenção urinária: incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar dos rins estarem produzindo urina normalmente e o indivíduo sentir o desejo de esvaziá-la. Causas: obstrução, bexiga neurogênica.
· Incontinência urinária: eliminação involuntária de urina, normal em crianças até 1 ano e meio. Causas: bexiga neurogênica, cistites, hipertrofia prostática, por transbordamento, no diabetes mellitus por alteração do neurônio motor aferente.
Alterações da cor e aspecto urinário
· Normal: urina transparente, com tonalidade amarelo claro/escuro.
· Urina avermelhada:
· Hematúria: sangue da urina. Pode ser macro ou microscópica. 1cm3 de sangue em 1.500ml de urina = macroscópica. Se quantidade maior é hematúria franca, e se for de grande porte com a presença de coágulos é hematúria maciça.
· Hematúria total: urina uniformemente tingida de sangue origem renal, ureteral ou parede vesical.
· Hematúria inicial ou terminal colo vesical, uretra posterior ou próstata.
· Hemoglobinúria: hemoglobina livre na urina por crises de hemólise intravascular como na malária, leptospirose, transfusão incompatível.
· Mioglobinúria: destruição muscular maciça por traumas, queimaduras, exercício intenso, convulsão.
· Porfirinúria: eliminação de porfirinas, que produzem coloração vermelho-vinhosas horas após a micção.
· Urina turva:
· Depósito esbranquiçado, com odor desagradável (infecção).
· Piúria: grande quantidade leucócitos na urina.
· Cilindros leucocitários no sedimento urinário infecção renal e de vias urinárias altas (pielonefrite).
· Obstrução dos ductos linfáticos gera Quilúria: coloração esbranquiçada e opalescente. Causas: filariose, tuberculose, câncer.
· Urina com aumento de espuma:
· Eliminação aumentada de proteínas proteinúria.
· Causas: glomerulonefrite, nefropatia diabética, nefrites intersticiais.
· Mau cheiro:
· Odor característico: decorrente da amônia.
· Fetidez indica processo infeccioso com pus e/ou degradação de substância orgânicas.
Dor lombar e no flanco
· Geralmente, se manifesta entre a 12ª costela e crista ilíaca. Pode ocorrer irradiação anterior.
· Causa da dor: distensão da cápsula de Gerota.
· Sensação profunda, pesada, de intensidade variável, fixa e persistente, que piora com a posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, não se associa a náuseas e vômitos.
· Causas da distensão da cápsula de Gerota: síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial, pielonefrite.
Cólica nefrética ou renal
· Dor recorrente da obstrução do trato urinário, com dilatação súbita da pelve renal ou do ureter, com contrações de sua musculatura lisa.
· Inicia-se com desconforto em região lombar, irradiando vagamente para quadrante inferior do abdome. Rapidamente, evolui para dor lancinante, de grande intensidade, com mal-estar geral, inquietude, sudorese, náuseas e vômitos.
· Em cólica, com fases de espasmos dolorosos que podem duras vários minutos, seguindo-se de alívio, geralmente incompleto.
· O desaparecimento é súbito, ocasionado pela resolução natural (importante no diagnóstico diferencial).
Dor hipogástrica ou vesical
· Originada no corpo da bexiga – supra púbica. 
· Caso ocorra irritação do trígono/colo vesical: irradia-se para uretra e meato externo sensação de queimação.
· Retenção urinária completa aguda: Bexigoma – dor supra púbica intensa e intenso desejo de urinar.
Tenesmo vesical ou estrangúria
· Emissão lenta e dolorosa de urina, decorrente de espasmos da musculatura do trígono e colo vesical, perceptível quando há inflamação vesical intensa.
Edema
· Fisiopatologia:
· Aumento da pressão hidrostática capilar.
· Diminuição da pressão oncótica.
· Aumento da permeabilidade capilar.
· Avaliar: tempo de duração, localização, distribuição, intensidade, consistência, elasticidade, temperatura, sensibilidade e outras alterações cutâneas.
· Causas comuns: glomerulonefrite, síndrome nefrótica, insuficiência renal aguda/crônica.
Febre e calafrios
· Infecções agudas: febre elevada.
· Infecções crônicas: febre discreta, calafrios.
· Febre intermitente pode ser a única manifestação de Adenocarcinoma renal.
Exame físico
· Rins: 
· Inspeção de abdome, flancos e dorso. Palpação e compressão dos ângulos costovertebrais. Manobra de Giordano.
· Ureteres:
· Palpação profunda dos pontos ureterais.
· Bexiga:
· Inspeção, palpação e percussão.
· Próstata: 
· Toque retal.
Exames complementares
Exame simples de urina
· Avalia: densidade, ph, proteínas, glicose, cetonas, urobilogênio, nitrito, sedimento, hemácias, leucócitos, células epiteliais, bactérias e fungos, cristais e cilindros.
· Obs: proteinúria quantitativa.
· Falha glomerular: aumento da permeabilidade glomerular.
· Falha tubular: incapacidade do túbulo proximal de reabsorver proteínas normalmente filtradas.
· Falha na metabolização: produção excessiva de proteínas de baixo peso que atravessam a membrana glomerular.
Função renal
· Uréia: 18 e 45mg/dl.
· Formada no fígado. Aumenta em dietas ricas em proteínas ou estado de catabolismo e diminui em desnutrição e insuficiência hepática.
· Creatinina: 0,6 a 1,2 mg/dl.
· Produzida pela degradação muscular.
· Obs: clearance de creatinina melhor marcador da taxa de filtração e função renal.
Bacterioscopia
· Microscopia: exame urina a fresco no microscópio.
· Cultura: coleta estéril, inocula-se a urina em meio de cultura apropriado.
· 100.000 UFC: exame positivo.
Exames de imagem
· USG: depende do biótipo do paciente.
· RX: pouco utilizado.
· TC: padrão ouro.
· RNM: estenoses ou obstruções ureterais.
· Urografia excretora: baseia-se na capacidade renal de filtrar e concentrar o contraste. (Foi substituída pela TC e RNM).
· Biópsia: ótima para elucidação de doenças parenquimatosas. Contraindicada em casos de Rim solitário, HAS não controlada, hidronefrose, neoplasias.
· Endoscopia: realiza biópsias, retirada de cálculos ureterais e tratamento de estenose uretral.Doenças renais
Síndrome nefrítica
· Processo inflamatório capilar glomerular.
· Ocorre disfunção renal abrupta, hematúria, cilindros hemáticos, edema, HAS, Oligúria e proteinúria.
· Glomerulonefrite aguda:
· QD: urina escura, HAS, edema (generalizado, mais intenso pela manhã periorbitário e ao final do dia em MMII), uremia, cilindros hemáticos, proteinúria. 
· Causas: infecções bacterianas, lúpus, deposição de imunocomplexos, lesão da membrana por AC.
· Recuperação em semanas.
· Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica:
· Crianças de 2-6 anos.
· Cepas nefritogênicas de estreptos beta-hemolíticos do grupo A causam reação inflamatória nos glomérulos, com formação e deposição de imunocomplexos.
· QD: hematúria e edema periorbitário 1 – 3 semanas após a infecção estreptocócica da garganta e pele.
· Ocorre leucocitúria, cilindros hialinos e granulosos, proteinúria, elevação da uréia e creatinina.
· Glomerulonefrite rapidamente progressiva:
· Perda rápida da função renal, Oligúria/Anúria, hematúria, cilindros hemáticos e proteinúria. 
· AP: proliferação de células epiteliais com fibrina, polimorfonucleares e monócitos no espaço de Bowman, com formato de meia-lua crescentes em mais de 50% dos glomérulos renais.
· Causas: pós-infecciosa, lúpus.
· Glomerulonefrite crônica:
· Modo insidioso. (Com episódios de síndrome nefrótica)
· Pode estar associada a HAS e edema discreto.
· Ocorre elevação da ureia e creatinina, proteinúria, hematúria
Síndrome nefrótica
· Proteinúria, hipoalbuminemia e edema (generalizado, anasarca e ascite).
· Ocorre alteração da permeabilidade da membrana basal glomerular = perda de proteína.
· Ocorre Hipercolesterolemia por aumento da síntese hepática e diminuição de seu catabolismo.
· Causas primárias e secundárias.
Insuficiência renal aguda
· Mais comum de origem pré-renal, por hipoperfusão.
· Ocorre acúmulo de escorias nitrogenadas, incapacidade de manter o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base, acompanhado, ou não, da redução da diurese.
Insuficiência renal crônica
· É mais variável, de acordo com a fase da doença, a funcionalidade renal e o grau de descompensação.
· Ocorre lesão do parênquima renal, com ou sem diminuição da filtração glomerular ou filtração glomerular < 60ml/min, com ou sem lesão renal, por 3 meses.
· Causas: DM, HAS, glomerulonefrite crônica, obstrução.
· QC varia com estágios: desde assintomáticos à síndrome urêmica.
· Pode ocorrer: anemia, elevação da uréia, creatinina e ácido, sódio baixo, potássio elevado e hipocalcemia.
Infecção urinária
· Pode ser alta (rins e pelve renal) ou baixa (bexiga, uretra e próstata).
· Pielonefrite: febre, dor lombar, calafrios.
· Cistite: disúria, polaciúria, estrangúria.
Litíase renal
· Acomete 12% da população mundial.
· Possui manifestações variáveis dependente do tamanho, localização, formato e número de cálculos.
· Litíase renal: destruição do parênquima.
· Litíase vesical: interrupção súbita do jato e cistite de repetição.
· Dor em pontos de estenose: JUP, JUV, Uretra.
Neoplasias
· 2 a 3% de todos os tumores malignos.
· Adenoma renal: benigna mais comum: assintomático.
· Adenocarcinoma: acomete mais adultos homens, acarretando hematúria, dor no abdome e flancos, febre alta, fadiga e emagrecimento.
· Nefroblastomas ou TU de Wilms: acomente principalmente crianças menores de 6 anos. Observa-se uma massa palpável, emagrecimento, anorexia, hematúria, anemia, febre e HAS.