Parte 1 e 2 Semiologia Porto - Medico-paciente

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SEMIOLOGIA MÉDICA
Resumo parte 1 e 3 do Livro Semiologia Médica - Porto
ELIARA ORLANDO
FISIOTERAPEUTA E ESTUDANTE DE MEDICINA
1. SEMIOLOGIA E O ENSINO, APRENDIZAGEM DA MEDICINA
2. RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE
SEMIOLOGIA E O ENSINO, APRENDIZAGEM DA MEDICINA - parte 1 pág 41
1. Princípios e bases da prática médica
● Hipócrates representa a sistematização do método clínico a partir da observação clínica; a
medicina é o desenvolvimento de um método diagnóstico e prognóstico de situações ligadas
ao processo saúde doença para que seja possível fazer intervenções;
○ não se aceita fragmentação do indivíduo, ele adoece como um todo
● OMS → Saúde é o estado do completo bem estar físico, mental e social e não a mera
ausência de enfermidade;
○ considerar apenas a ausência de doenças tende a organizar o sistema de saúde
com objetivos restritos ao tratamento de doenças;
○ quando é definida como bem estar amplia a atuação médica , estabelecendo novos
compromissos com a saúde
○ a biologia básica é essencial m as não suficiente para que o adoecimento seja
entendido
● determinantes de saúde Marc Lalonde → informe Lalonde 1974
○ estudou os determinantes para a predominância de doenças crônico degenerativas:
biologia humana, serviços de saúde, meio ambiente e estilo de vida
■ porém constatou-se que problemas relacionados ao meio ambiente e estilo
de vida tinham maior impacto do que os primeiros no processo de
adoecimento;
○ após isso o Canadá e outros países como o Brasil passaram a priorizar promoção da
saúde e prevenção de doenças
● determinantes sociais do processo saúde doença
○ 1986 - 8 conferencia conferencia nacional de saúde, que contou com a participação
popular: relatório final apresentou conceito de saúde ampliado que estabelece que
determinantes sociais se relacionam com o nível de saúde da população,
denunciando que diferenças no bem estar entre pessoas estão ligadas às
desigualdades dos níveis de vida;
■ saúde é resultante de condições de: alimentação, habitação, educação,
renda, meio ambiente, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso, posse
da terra e acesso à saúde;
○ o médico deve ter uma visão ampliada do conceito de saúde;
○ desmedicalização: valer-se de outros recursos terapêuticos como atividade física,
alimentação educação em saúde, atendimento interdisciplinar;
● Modelo Leavell e Clark de história natural da doença
○ conhecer a história natural das doenças é importante para intervir cada vez mais
cedo, rompendo com a dicotomia entre medicina preventiva e curativa
○ Período pré patogênico: equilíbrio instável entre o ser suscetível ao adoecimento, o
meio ambiente e os agentes agressores; interação de agentes, fatores genéticos e
fatores ambientais que produzem estímulo a doença;
■ PREVENÇÃO PRIMÁRIA: o médico deve atuar preferencialmente nessa
fase com promoção de saúde e prevenção de doenças
○ Período patogênico: a capacidade de agressão dos agentes nocivos pode superar
a capacidade de defesa, podendo acontecer o desequilíbrio e início de alterações
teciduais e evoluindo para doença;
■ PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: diagnóstico precoce, tratamento adequado e
limitação da invalidez;
■ PREVENÇÃO TERCIÁRIA: se dá no final do processo com reabilitação
■ PREVENÇÃO QUATERNÁRIA: identificação precoce de efeitos adversos,
principalmente os que põe em risco a vida do paciente; princípio hipocrático
de não maleficência;
● Etica e bioetica
○ ética é estudo do comportamento moral, conduta do homem
○ Beneficência: produzir benfeitorias, equilíbrio risco-benefício
○ Não maleficência: médico tem obrigação de evitar danos ao paciente;
○ Autonomia: paciente tem o direito de tomar decisões em tudo que se refere ao
processo saúde doença;
○ Justiça: distribuição justa, equitativa, e universal de bens e benefícios no que se
refere à saúde;
■ igualdade: direito de acesso igual para todos:
■ diferença: existindo desigualdade social e econômica, é necessário que se
garanta a maior vantagem possível aos menos favorecidos;
● Método clínico: anamnese continua sendo insubstituível para:
○ formular hipóteses diagnósticas
○ estabelecer uma boa relação médico paciente
○ tomar decisões
● Qualidade humanas para o ato médico: componente científico, ética, empatia (compaixão e
compreensão do sofrimento) e relação médico paciente;
● SUS regulamentado em 1990 pela lei 8080 e 8142;
○ PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS:
■ Universalidade: deve atender a todos;
■ Equidade: tratar cada um conforme as suas necessidades;
■ Integralidade: compreender o ser humano nas suas necessidade afetivas,
emocionais, mentais, físicas e sociais; ações que contemplem promoção da
saúde, prevenção de doenças, recuperação da saúde e reabilitação (atenção
básica, secundária e terciária);
○ DIRETRIZES ORGANIZACIONAIS:
■ Hierarquização: níveis de assistência que devem funcionar de modo
articulado;
● atenção básica deve ter resolutividade de 80%; garantindo a
formação de vínculo, garantindo a continuidade da atenção
■ Descentralização: permite melhor gestão, com planejamento local
■ Participação popular: permite que tenha controle da sociedade sobre o
sistema
■ Complementaridade: setor privado participa do SUS
2. Diagnostico e prognostico
● fatores que contribuem para o diagnóstico:
○ conhecimento médico
○ obtenção de dados da história clínica, exame físico, linguagem corporal, humor,
sinais de sofrimento, estado geral;
■ faça sempre a sua avaliação clínica, evite usar a avaliação de outros
profissionais para agilizar seu trabalho;
○ registros organizados em prontuário médico
○ tempo necessário para obtenção de um excelente prontuário, média 30 a 50 minutos
○ capacidade de integrar dados, raciocínio clínico
○ lista dos achados em ordem de importância e com linguagem semiótica
○ uso racional e criterioso de exames complementares
○ diagnóstico e revisão do diagnóstico
● SINTOMA → sensação subjetiva relatada pelo paciente; dor, náusea, dormência, insônia, má
digestão;
● SINAL → dado objetivo observado pelo examinador através de exame clínico ou
complementar; tosse, edema, hematúria, condensação pulmonar no raio-x;
● SÍNDROME → conjunto de sinais e sintomas associados que podem ter diferentes causas;
○ síndrome febril: hipertermia, taquicardia, taquisfigmia, sudorese, tremores, mialgias,
artralgias → pode estar relacionada com infecção bacteriana, viral, fúngica,
neoplasias malignas;
○ síndrome diarreica, síndrome dolorosa, síndrome consumptiva;
● ENTIDADE NOSOLÓGICA → doença bem definida
● Raciocínio diagnóstico: raciocínio clínico mais baseado em probabilidade do que em
certezas, pensamento crítico, reconhecimento de padrões
● caminhos para definição diagnóstica
○ reconhecimento de padrões: olho clínico, o'que já foi visto, fruto do conhecimento,
experiência, vivência e frequência
○ fluxograma: definido por consensos, protocolos, guidelines
○ raciocínio fisiopatológico: baseado na história da evolução temporal do quadro clínico
○ limitar o número de hipóteses diagnósticas a serem testadas
■ se tiver várias hipóteses inicie pelas mais frequentes e prevalentes
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
1. Diagnóstico Sindrômico: conjunto de sinais e sintomas semelhantes que reduz o número de
possibilidades e orienta as investigações que devem ser realizadas;
2. Diagnostico Anatomico:
3. Diagnóstico Funcional Ou Fisiopatológico:
4. Diagnóstico Etiológico:
5. Diagnóstico Histopatológico:
6. Diagnóstico Anatomopatológico:
7. Diagnostico Radiologico, Tomografico, Ultrasonografico:
8. Diagnóstico Diferencial: Comparação De Enfermidades Com Quadro Clínico Semelhante
9. Diagnóstico Principal E Comorbidades (Diagnóstico Secundário)
● fatores que dificultam o diagnóstico:
○ estágio inicial, sintomas inespecíficos
○ manifestações atípicas
○ doença psiquiátrica
○ doença mascarada
○ desconhecimento da doença
○ multimorbidades
○ vícios de raciocínio clínico
● PROGNÓSTICO: prevê a evolução e as possíveis consequências a vida, a invalidez e a
cura; é fruto de um exercício deconhecimento, vivências, experiências e singularidades de
cada indivíduo;
3. Semiologia baseada em evidências e interpretação dos exames complementares
● ACURÁCIA: capacidade de acerto de um teste, positivo quando existe a doença e negativo
quando não existe; para determinar a acurácia de um teste é preciso compará-lo com o
procedimento diagnóstico considerado padrão ouro;
○ a escolha do exame ao se dá apenas pela sua precisa, mas também pelo custo
financeiro, custo-benefício e custo-efetividade;
○ ex. um paciente que chega com dor torácica na emergência inicia-se o rastreio pelo
ECG e não pela angiocoronariografia;
● SENSIBILIDADE: é a proporção de testes positivos quando há a doença, capacidade de
detectá-la quando ela está presente
○ testes com elevada sensibilidade quando negativos são úteis para afastar as
doenças
○ ex VDRL (alta sensibilidade) para SÍFILIS quando positivo é confirmado pelo
FTA-Abs (alta especificidade)
● ESPECIFICIDADE: é a proporção de testes negativos na ausência da doença, capacidade
do teste confirma-la
○ testes com elevada especificidade quando positivos são úteis para confirmar a
doença
RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE - parte 2 pág 68
Relação médico paciente:
1. Médico ativo - paciente passivo: característico da medicina de urgência e emergência; o
paciente aceita passivamente os cuidados do médico, quanto mais ativo e seguro o médico,
mais seguro e tranquilo ficará o paciente;
2. Médico direciona - paciente colabora: característico do regime hospitalar;
3. Médico age - paciente participa ativamente: profissional define caminhos e procedimento em
conjunto com o paciente, o paciente assume a responsabilidade no processo estabelecem
uma aliança terapêutica
Principais fenômenos psicodinâmicos da relação médico paciente:
1. Transferência: são sentimentos inconscientes vividos no âmbito de seus relacionamentos
primários com os pais, irmãos e outros membros da família; é nele que o paciente se ampara
para aceitar procedimentos diagnósticos e terapêuticos, mesmo quando provocam
incômodos;
a. se o médico consegue propiciar a oportunidade de se apoiar emocionalmente nele, é
imediata a transferência positiva;
b. porém se o paciente reviver fatos desagradáveis de relações anteriores acontece
então a transferência negativa o'que vai resultar na resistência;
2. Resistência: qualquer mecanismo psicológico inconsciente que comprometa ou atrapalhe a
relação médico paciente; problemas de comportamento do médico, na apresentação, pressa,
indiferença, uso de palavras difíceis, ou seu jeito de ser que lembra outra pessoa; o
profissional deve identificar e neutralizar essas manifestações;
a. ex esquecer horário, adiar, recusar fazer exames, uso irregular ou abandono do
tratamento, não seguir regimes alimentar;
3. Contratransferência
a. passagem de aspectos afetivos do médico para o paciente; sentimentos já vividos
em relação anteriores com seus pais, filhos, cônjuges ou outras pessoas da família;
é a própria transferência do médico para o paciente;
b. é útil e importante para o tratamento de pacientes com doenças crônicas e
incuráveis;
c. quando é negativo o médico normalmente rotula o paciente de chato, irritante,
enjoado;
O MÉDICO
➔ A parte mais importante do exercício profissional do médico é o exame clínico; baseia-se na
essência e no encontro com o paciente;
➔ na primeira consulta, uma palavra ou um gesto inadequado pode deteriorar a relação
médico-paciente; compete ao profissional direcionar o encontro a fim de torná-lo o menos
angustiante possível;
➔ não deve guardar para si seus preconceitos, sua posição política-filosofia, religião, para que
nada interfira no seu julgamento clínico;
➔ quem tem a doença é o paciente, e suas queixas devem sempre ser respeitadas e
valorizadas;
➔ médico deve assumir o papel de cuidador: vestimenta adequada, higiene, vocabulário,
atitudes firmes, capacidade de compreensão e possibilidade de orientação;
➔ IDEAL: tem uma personalidade amadurecida, domina mecanismos psicológicos envolvidos
na relação médico-paciente, dispõe de conhecimentos adequados da ciência médica e sabe
aplicá-los dentro de uma visão humanística;
O PACIENTE
★ deve-se ter empatia e compaixão pois se trata de um ser humano com identidade, história e
personalidade individual;
★ o doente busca efetivar uma relação com o médico semelhante a relação mãe-filho em suas
funções mais primitivas;
★ Padrões de comportamento dos pacientes:
○ Paciente ansioso: inquietude, voz embargada, mãos frias, suadas, taquicardia,
dispneia, boa seca; esfregar as mãos, tremer, bocejar repetidamente, fumar um
cigarro seguido do outro;
■ além de reconhecer o médico deve estar preparado para lidar com a
situação; saber escutar é mais importante do que saber perguntar;
○ Paciente deprimido: humor triste, tende a isolar-se, permanece calado, descuida,
irritado, entediado, apático, face exprimindo tristeza, choro fácil e imotivado; redução
capacidade de trabalho, dificuldades sexuais, perda da vontade de viver (ideação
suicida);
■ não há problemas no paciente chorar, muitas vezes é para aliviar tensões;
■ melhor a fazer é deixar chorar sem indagações e sem querer consolá-lo com
palavras vazias; pequenos gestos como um leve toque na mão, palavras de
compreensão ou apenas um silêncio respeitoso podem ajudar o paciente a
sair da situação; oferecer um lenço para enxugar as lágrimas
■ ao atender é necessário avaliar o tipo de depressão e sua gravidade por
conta do risco de suicidio; pode ser uma das fases do transtorno bipolar,
causa ou consequência do uso ou dependência de drogas lícitas ou ilícitas,
associação a outras doenças como HAS, CA mama, DM2;
○ Paciente Hostil: pode ser percebida à primeira vista ou pode ser velada, insinuação
mal disfarçadas;
■ pacientes com doenças incuráveis, estigmatizantes, operações
malsucedidas, complicações terapêuticas, decisões errôneas, etilismo
crônico, uso drogas ilícitas, pacientes levados ao médico contra a vontade
(idosos e adolescentes), estudantes;
○ Paciente sugestionável: tem excessivo medo de adoecer, vive procurando médicos
e fazendo pesquisa em sites relacionados à saúde; quando vê uma campanha sobre
sintomas de uma doença já começa a sentir;
○ Paciente Hipocondríaco: Paciente que nao tem nada mas está sempre se
queixando de diferentes sintomas; muda com frequência de médico e não acredita
nos diagnósticos
■ nao adianta contradizer, é preciso ouvi-lo com paciência e compreensão e
expressar opiniões claras e seguras para aliviar a ansiedade; é preciso
reconhecer que existe um transtorno emocional que deve ser investigado;
○ Paciente Euforico: exaltação do humor, fala e movimenta-se demasiadamente,
sente-se forte e saudável, fica fazendo referência às suas qualidades, tem
pensamento rápido e muda de assunto inesperadamente (fuga de ideias);
■ pode ter comportamento inadequado
○ Paciente inibido: não encara o médico, senta-se na beira da cadeira e fala baixo;
nao esta a vontade naquele lugar e naquele momento;
○ Paciente psicótico: vive um mundo fora da realidade, alucinações, delírios,
pensamentos desorganizados, posição de difícil acesso → esquizofrenia!
■ Percepção delirante, alucinação auditiva: vozes que comentam ou
comandam as ações do paciente;
■ sonorização do pensamento ou difusão do pensamento: sensação de que
outras pessoas podem ouvir seus pensamentos
■ roubo de pensamentos e vivência de influências: sensação de que um ser
externo está atuando sobre o corpo do paciente
○ Paciente surdo: não fala e nao escuta; médico-paciente que não sabe libras; a
família faz o papel e intérprete;
○ Pacientes especiais: inteligência reduzida ou vítimas de alienação, péssimas
condições socioeconômicas; usar linguagem simples ao nível de compreensão do
paciente; ou pacientes com altas habilidades intelectuais que podem dificultar a
relação médico paciente, os médicos ficam intimidados;
○ Paciente em estado grave: não deseja ser perturbado, exame físico apenas o
necessárioe de forma objetiva; perguntas simples, diretas, objetivas, capacidade de
colaboração diminuída; paciente fica ansioso e demonstra que quer o médico ao seu
lado (pelo olhar, ou segurando a mão quando se aproxima);
○ Paciente fora das possibilidades terapêuticas: é aquele que sofre de uma doença
incurável em fase avançada; não confundir paciente em estado grave com paciente
terminal; por mais grave que o paciente esteja, se tem possibilidade de reversão os
mecanismos psicodinâmicos são diferentes;
■ Fases de Kubler-Ross: 5 fases que os pacientes terminais passam ao terem
noção que vão caminhar para a morte:
1. NEGAÇÃO: o paciente usa todos os meios para nao saber oque esta acontecendo com ele;
procura outros médicos ou refaz exames; família esconde do paciente informações; médico
da falsa ideia otimista do seu estado;
a. nessa fase é conveniente calar-se e deixa-lo vivenciar a frustração, falando apenas o
essencial e respondendo de forma serena e clara;
2. RAIVA: começa aceitar a realidade como concreta; passa a agredir familiares e profissionais;
se revoltam contra deus;
a. dificuldade médico paciente grau máximo; médico pode ser alvo de palavras de
desespero e raiva;
3. NEGOCIAÇÃO: procura solução para o seu problema; promete mudar de vida, se reconciliar,
busca Deus;
4. DEPRESSÃO: o paciente questiona toda sua vida, valores, aspirações, desejos, ambições,
sonhos; manifesta a vontade de ficar só em silêncio; tem sentimento de grande perda
5. ACEITAÇÃO: perceber que a realidade não é desistir da luta ou sentir-se derrotado; é plena
consciência de um fato;
● Criança e adolescentes: implica na relação com toda a família o'que torna a relação
complexa;crianças normalmente têm medo dos médicos e aparelhos, pois temem o
desconhecido; conquistar a confiança da criança é mais do que um ato profissional, é um ato
de amor;
○ peça documentação do acompanhante, veja como ela se comporta com o
acompanhante, se demonstra medo, choro, aparência assustada; veja se tem
marcas de violência;
● Idosos: precisa sentir desde o primeiro momento que está recebendo atenção e sendo
respeitado; costuma ter certa amargura, dose de pessimismo diante das coisas da vida, é
indiferente e arredio; compreendê-lo aceitando suas manias com paciência e delicadeza;
○ alguns veem suas doenças como filhos rebeldes