FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

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Acadêmica: Ana Caroline Rodrigues 
Estagiária de Nutrição - 7º período 
UNISULMA 
 
FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL 
DATA: ___/___ /___ 
IDENTIFICAÇÃO: 
 
NOME: 
DATA DE NASCIMENTO: ___ /___ /___ 
 
IDADE: SEXO: ( ) M ( ) F 
ENDEREÇO: TELEFONE: 
 
MOTIVO DA CONSULTA/ INTERNAÇÃO: 
 
 
HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR: 
PROFISSÃO: __________________ 
 
CARGA HORÁRIA: _____________ 
 
ESTADO CIVIL:_______ 
___________________ 
COMPOSIÇÃO FAMILIAR: 
_____________________ 
RENDA FAMILIAR: _____________ 
_____________________________ 
FUMA? 
( ) Sim 
( ) Não 
Frequência: ________ 
CONSOME ÀLCOOL? 
( ) Sim 
( ) Não 
Frequência:_____________ 
 
 
DADOS CLÍNICOS: 
 
 
PATOLOGIA: 
( ) Diabetes 
( ) Dislipidemia 
( ) Problemas gástricos 
( ) Ansiedade 
( ) Alergia/Intolerância 
 
 
( ) Problemas cardíacos 
( ) Obesidade 
( ) Câncer 
( ) Hipertensão arterial 
Outros:_____________
____________________ 
 
MEDICAMENTO: 
( ) Sim 
( ) Não 
Qual: __________________________ 
_______________________________ 
Frequência: _____________________ 
_______________________________ 
DIURESE: 
 
( ) Clara 
 
( ) Escura 
HÁBITO INTESTINAL: 
( ) Diário 
( ) À cada 3 dias 
( ) Semanal 
( ) Quinzenal 
Outro: ______________ 
 
CONSISTÊNCIA DAS FEZES: 
( ) Normal 
( ) Líquida 
( ) Pastosa 
( ) Ressecada 
 
 
Acadêmica: Ana Caroline Rodrigues 
Estagiária de Nutrição - 7º período 
UNISULMA 
 
AVALIAÇÃO ALIMENTAR E FÍSICA 
 
Nº DE REFEIÇÕES POR DIA: 
_______________________ 
_______________________ 
PREFERÊNCIAS 
ALIMENTARES: 
_________________________ 
_________________________ 
 
AVERSÕES ALIMENTARES: 
______________________ 
______________________ 
APETITE: 
( ) Normal 
( ) Alterado 
( ) Diminuído 
 
ATIVIDADE FÍSICA: ( )S ( )N 
QUAL: _________________ 
FREQUÊNCIA: ___________ 
 
SUPLEMENTAÇÃO: 
 
( ) Sim 
( ) Não 
Qual: ___________________ 
________________________ 
Frequência: _____________ 
 
ALERGIA/INTOLERÂNCIA 
ALIMENTAR: 
 
( ) Sim 
( ) Não 
 
Qual: __________________ 
CONSUMO DE ÁGUA: ____ 
______________________ 
 
Observações: ______________________________________ 
__________________________________________________ 
 
DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
 
PESO: ____________ 
 
IMC: _______________ OUTROS: ________________ 
_________________________ 
_________________________ 
_________________________ 
 
ALTURA: ____________ 
 
C/C: _____________ 
 
RECORDATÓRIO ALIMENTAR (24HORAS) 
 
REFEIÇÃO HORÁRIO ALIMENTOS 
 
QUANTIDADES 
 
CAFÉ DA MANHÃ 
 
 
 
 
LANCHE DA MANHÃ 
 
 
 
 
ALMOÇO 
 
 
 
 
 
Acadêmica: Ana Caroline Rodrigues 
Estagiária de Nutrição - 7º período 
UNISULMA 
 
 
LANCHE DA TARDE 
 
 
 
 
JANTAR 
 
 
 
 
CEIA 
 
 
 
 
 
OBSERVAÇÕES: 
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