HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL

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Hérnias de Parede Abdominal
VICTOR D’ANDRADE		CIRURGIA GERAL
· Hérnia: protrusão anormal de um órgão ou tecido para fora da cavidade ou parede que o contém.
· Inguinais (75-80%) são as mais frequentes (principalmente indireta), seguidas pelas incisionais (10%), femorais (3-5%) e umbilicais (3%).
· É mais comum no sexo masculino (25:1). Hérnias femorais e umbilicais são mais comuns em mulheres, na proporção de 10:1 e 2:1; mas no sexo feminino, as inguinais ainda são as mais comuns.
· Hernias inguinal indireta e femoral são mais comuns do lado direito. As indiretas, devido o fechamento tardio do conduto peritoneovaginal do lado direito, e a femoral, devido ao tamponamento fisiológico exercido pelo sigmoide no lado esquerdo, dificultando a ocorrência de hernia nesse lado.
· Hérnia Redutível: hérnia que se expõe e retrai sem dificuldades.
· Hérnia Encarceradas: hérnia que se expõe e não pode voltar para o local de origem.
· Hérnia Estrangulada: isquemia da hernia encarcerada.
HÉRNIAS INGUINAIS
· 2 tipos: indireta (mais comum; 2/3) e direta.
Anatomia da Região Inguinal
· Primeiras camadas são pele e tecido subcutâneo (gordura, vasos sanguíneos e nervos).
· Fáscias de Camper e Scarpa: dois espessamentos de tecido conjuntivo que ancoram o tecido subcutâneo. A de Camper é mais espessa e superficial, logo abaixo da pele. A de Scarpa é mais profunda e membranosa, algumas vezes confundida com aponeurose do músculo oblíquo externo (MOE).
· Músculo Oblíquo Externo: origem na 5ª e 12ª costelas, indo até a crista ilíaca e o tubérculo púbico. Na porção lateral estão fibras musculares e nas regiões inferomedial e anterior está a aponeurose, que se funde às aponeuroses do MO interno e músculo transverso.
· Anel Inguinal Superficial ou Externo: demonstra o final do canal inguinal; é uma abertura na aponeurose do MOE.
· Músculo Obliquo Interno: abaixo do MOE. Suas fibras apontam para cima e para o lado, sendo que uma parcela seguirá com o funículo espermático para formar o músculo cremaster.
· Músculo Transverso: caminha em direção transversa, acima da fáscia transversalis, que não recobre um músculo específico, mas se sobrepõe ao espaço pré-peritoneal (acima do peritônio).
· Triângulo de Hasselbach: local de fragilidade. Importante para a classificação das hérnias. As indiretas surgem fora do triângulo (lateralmente aos vasos epigástricos inferiores). As diretas surgem dentro da região demarcada pelo triângulo (medialmente aos vasos epigástricos inferiores).
- Inferior: ligamento inguinal ou de Poupart
- Medial: borda lateral do reto abdominal 
- Lateral: vasos epigástricos inferiores
· Triângulo de Hessert: mesmos limites do de Hesselbach, mas com o limite lateral sendo o MOI. É o triângulo de maior fragilidade.
· Orifício Miopectíneo de Fruchaud: é o triângulo de Hessert + canal femoral e bainha dos vasos femorais. É a região de fragilidade total.
- Superior: músculo oblíquo interno 
- Medial: reto abdominal
- Lateral: íleo-psoas
- Inferior: ligamento de Cooper 
· Canal Inguinal: comunicação entre o interior do abdome e o exterior da parede abdominal, com 4 cm de extensão e um trajeto de cima para baixo e de lateral para medial. Formado na vida embrionária para a descida dos testículos para a bolsa escrotal. Na vida adulta do homem, contém o cordão espermático (músculo cremaster; artéria cremastérica; ducto deferente; artéria deferente; artéria testicular; plexo pampiniforme; fibras autonômicas; ramo genital do nervo genitofemoral; vasos linfáticos). 
- Inicia no anel inguinal interno e segue até o anel inguinal externo. 
- Teto: músculos oblíquo interno e transverso. 
- Parede Posterior: fáscia transversalis
- Parede Anterior: aponeurose do MOE.
Hérnias Indiretas
· Conduto Peritoneovaginal: conduto entre abdome e bolsa escrotal por onde o testículo sai da cavidade abdominal. No adulto, é obliterado, mas em alguns casos pode permanecer aberto, formando as hérnias indiretas.
· Existem diferentes graus de persistência do conduto, podendo ser fino e pequeno; além de fatores desencadeantes que afrouxam a parede (ex: deficiência de colágeno) e aumentam a pressão que as vísceras exercem. Também existem casos que nascem com conduto grande o suficiente para ocorrer hérnia inguinal na infância, mais relacionadas com as hidroceles comunicantes.
· Mulheres: canal inguinal possui a mesma conformação e limites que nos homens, diferindo no conteúdo. As mulheres possuem uma extensão peritoneal chamada de canal de Nuck, que se estende até os grandes lábios e permite a passagem e ancoramento do ligamento redondo do útero. Falha na sua regressão pode gerar hidrocele e hérnia inguinal indireta.
Hérnias Diretas
· Condição adquirida, devido enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal (fáscia transversalis), que se anunciam através do triângulo de Hasselbach.
· Se formam quando uma víscera empurra a área frágil (triângulo) e cai no canal inguinal em direção ao anel inguinal externo.
· A alça intestinal não passa pelo anel inguinal interno.
· Fatores Associados: diminuição de hidroxiprolina (componente do colágeno nas aponeuroses), alterações ultraestruturais do colágeno e menor atividade de fibroblastos. 
- Essas alterações se desenvolvem em quadros sistêmicos, como doenças crônicas, desnutrição, tabagismo, idade avançada, excesso de atividades físicas e doenças do tecido conjuntivo que alteram o colágeno (ex: síndrome de Ehlers-Danlos, doença de Marfan).
- Outra condição importante é o aumento da pressão intra-abdominal, que pode levar a formação e recidivas de hernias. São exemplos as grandes ascites, gravidez, HPB, atividades físicas e tosse crônica.
Clínica e Diagnóstico
· Maioria são oligossintomáticas, manifestando-se apenas como uma sensação de peso e dor vaga na região inguinal (dor intensa sugere complicações, como encarceramento ou estrangulamento).
· Exame Físico: abaulamento (redutível) na região da virilha, que deve ser diferenciado de outras causas de massa nessa região.
- Se sem achados no exame físico, solicitar que o paciente deambule.
- Sempre examinar em posição supina e ortostase.
· Diferenciar Direta e Indireta: durante a cirurgia, avalia-se a relação com os vasos epigástricos inferiores. Se medial é direta e se lateral é indireta (mais chance de encarceramento). No ambulatório, pode ser feita a Manobra de Landivar (hérnias volumosas).
- Manobra de Landivar: mão esquerda oclui o anel interno + Valsalva, se sem hernia, é indireta (pois a hernia não conseguiu se anunciar pelo anel). Ou tocar no canal inguinal + Valsalva, se hernia bate na ponta do dedo é indireta e se bate na polpa do dedo é direta.
· Para casos duvidosos, exames indicados são US e TC. Laparoscopia pode ser usada em casos mais duvidosos, como diagnóstico e terapia.
Classificação
· Mais usada é a NYHUS
	TIPO I
	Indireta com anel inguinal interno normal (até 2 cm)
	TIPO II
	Indireta com anel inguinal interno alargado, mas com parede posterior preservada
	TIPO III
	Defeito na parede posterior: (a) direta; (b) indireta com alargamento importante do anel interno ou destruição da parede posterior; (c) femoral
	TIPO IV
	Recidivada: (a) direta; (b) indireta; (c) femoral; (d) mista
Tratamento
· Cirúrgico, sendo recomendado o mais breve possível se sintomáticos.
· História natural é aumento progressivo, com pequeno potencial de encarceramento e estrangulamento.
· Assintomáticos ou Oligossintomáticos: abordagem conservadora pode ser tentada, mas a maioria evolui com piora dos sintomas e são operados. Logo, a alternativa de não operar é melhor indicada para pacientes com elevado risco cirúrgico, oligossintomáticos ou que não apresentam desejo de operar.
· Em mulheres, a tendência é sempre indicar cirurgia, sendo a via laparoscópica a de escolha.
· Hernias femorais sempre devem ser operadas, pelo maior risco de complicações.
Abordagem Anterior
· Abordagem mais comum.
· Acesso feito de fora para dentro, iniciando com uma incisão linear ou ligeiramente curvilínea, paralela ao ligamento inguinal, cerca de 2cm acima deste. A dissecção segueaté encontrar a aponeurose do MOE e o anel inguinal externo. Abre-se a aponeurose a partir do anel para acessar o canal inguinal e o saco herniário.
- Cuidado: ramo genital do nervo genitofemoral e os nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico são identificados e devem ser preservados.
· Cordão espermático é mobilizado e isolado ao nível do tubérculo púbico. Nesse momento, pela visualização dos vasos epigástricos inferiores, é possível distinguir entre hernia indireta ou direta.
· Os sacos herniados são dissecados do funículo espermático e os elementos do cordão são isolados.
· Em geral, abre-se o saco para avaliar o conteúdo visceral nos casos de hérnias maiores; nas menores, nem sempre a exploração é feita.
· Independentemente do tipo de hérnia, deve-se realizar reforço da parede posterior.
· Reparos Teciduais: cada vez menos usados pelo risco de recorrência e complexidade na técnica. Nas estranguladas, em que é necessária ressecção intestinal, as próteses em tela são contraindicadas e um reparo tecidual é necessário. As opções são: 
- Técnica de Bassini: hernia estrangulada com contaminação local. Sutura do MT e da aponeurose do MOI com o ligamento inguinal
- Técnica de Shouldice: menos recorrência, mas é complexa; imbricação de múltiplas camadas da parede posterior por suturas contínuas
- Técnica de McVay: hernias femorais estranguladas. Cada vez mais substituída pela técnica de Lichtenstein. Sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper, a partir do tubérculo púbico, lateralmente ao canal femoral, até os vasos femorais.
· Reparo Livre de Tensão: técnica de escolha. A mais usada é a de Lichtenstein (reforço da parede posterior com auxílio da tela). Tela sintética é suturada ao longo do ligamento inguinal (ou pectíneo) inferiormente, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. Há uma abertura para a passagem do funículo interno. 
- Através de uma inguinotomia, abre-se a pele com incisão paralela ao ligamento inguinal, cerca de 2-3 cm dele e se estende da espinha ilíaca anterossuperior até a região do púbis. 
- Após abrir o subcutâneo, chega-se na aponeurose do MOE. Identifica-se o anel inguinal externo e abre-se a aponeurose do MOE, assim, identifica-se a musculatura do MOI, o conteúdo herniário e o cordão espermático.
- A dissecção deve ser feita até o ligamento inguinal, tendo cuidado para evitar lesões nervosas. 
- Saco herniário pode ser ligado ou reduzido. 
- Após isso, coloca-se a tela, levando em conta que esta não deve sofre tensão, deve ultrapassar os marcos anatômicos e a fixação medial inicia ao nível do tubérculo púbico, que deve ser coberto e a tela deve ultrapassar este ponto em pelo menos 1-2 cm, devendo seguir uma sutura contínua ao longo do ligamento inguinal até próximo do anel inguinal interno. 
- Em casos de tecido subcutâneo avantajado, é indicado o uso de drenos para evitar complicações como seroma e infecção. 
- Quando ocorre recidiva, manifesta-se entre a tela e o tubérculo púbico (ponto mais importante).
Abordagem Posterior
· Acesso é feito de dentro para fora.
· Reparo de Stoppa-Rivers: técnica clássica na qual se realiza uma incisão infraumbilical na linha média e acessa-se o espaço pré-peritoneal, onde coloca-se uma tela gigante.
· Vantagens: permite correção de hérnias bilaterais, opção de acesso para recorrências de abordagens anteriores, usa a pressão natural do abdome para facilitar fixação da tela.
· Útil para hérnias grandes, recorrentes e/ou bilaterais.
· Abordagem Videolaparoscópica: outra opção, sendo possível por via extraperitoneal total (TEP) e transabdominal pré-peritoneal (TAAP), sendo a diferença a maneira de acessa a cavidade pré-peritoneal, em que na TEP não penetra a cavidade peritoneal e na TAAP é feito através da cavidade abdominal. A TEP é mais difícil, mas pode ser convertida para TAAP se necessário. A TAAP é a mais feita no Brasil. TEP tem vantagem de não formar aderências, menor risco de lesão abdominal, acesso bilateral e possibilidade de realização sem anestesia geral. As vantagens da TAAP é que pode ser tentada mesmo se cirurgias prévias e permite melhor visualização em casos de dúvida de hérnia bilateral ou com hérnias pequenas.
- Indicada para hérnias primárias e unilaterais (a critério), hérnia bilaterais (escolha) e hérnias recidivadas (corrigidas por abordagem oposta a inicial). 
- Única contraindicação absoluta é a incapacidade do paciente em tolerar anestesia geral. Contraindicações relativas são cirurgias prévias que acessam o espaço pré-peritoneal (prostatectomia, histerectomia, cesarianas), hernias encarceradas, infecção ativa, hernia volumosa e ascite.
Tratamento de Emergência
· Dor súbita de forte intensidade na região da virilha.
· Suspeita de Encarceramento: deve-se tentar reduzir o conteúdo herniário. Inicialmente deve-se fornecer analgesia e colocá-lo em posição de Trendelenburg, para então realizar a manobra de Taxe (redução manual).
- As não redutíveis apresentam-se encarceradas. Se nenhuma medida for tomada, pode evoluir para estrangulamento e, depois, perfuração.
- Nos casos de redução com a manobra de Taxe, deve-se estabilizar o paciente e operá-lo eletivamente. 
- Nas não reduzidas, deve-se operar imediatamente. A principal abordagem é através das alças após abertura do saco herniado.
· Hérnias Estranguladas: não se deve reduzir, já que pode retornar uma alça infartada que irá perfurar dentro da cavidade. Para evitar que isso ocorra involuntariamente durante a indução anestésica (devido relaxamento abdominal), o paciente deve ser colocado em posição de Trendelenburg reversa.
- Se houver sinal de sofrimento ou necrose de alça intestinal, a enterectomia pode ser realizada no mesmo acesso.
- Se sinais de comprometimento de alças com perfuração e contaminação de inguinotomia, procuramos não usar técnicas que necessitem de tela, pelo risco de infecção. Assim, a escolha é de reparos teciduais.
Infância
· Maioria de origem congênita (não fechamento do conduto peritoneovaginal) e do tipo indireta.
· Ocorre mais em prematuros, meninos e do lado direito. Tem maior risco em casos de defeito na parede abdominal (ex: síndrome de Prune-Belly), condições que aumentam a pressão intra-abdominal e na presença de doença do tecido conjuntivo.
· Risco elevado de encarceramento, geralmente no primeiro ano.
· Clínica e diagnóstico semelhando ao do adulto. Abaulamento vem relacionado ao aumento da pressão intra-abdominal pelo choro, cólica.
· Hidrocele: diagnóstico diferencial. Pode ser comunicante (conduto peritoneovaginal não e fechou, permitindo passagem da cavidade abdominal para a bolsa escrotal; alteração no tamanho e volume ao longo do dia) ou não-comunicante (presença de líquido peritoneal residual na bolsa escrotal após o fechamento do conduto peritoneovaginal; não é redutível e não altera tamanho). 
- Transiluminação: manobra clássica para diagnóstico.
- Hidrocele geralmente não requer tratamento, sendo esperado a regressão em até 12 meses. A grande indicação cirúrgica é associação com hérnia inguinal.
· Tratamento: se redutível, reparo cirúrgico o mais rápido possível. Se encarcerada, tentar redução manual, se não possível indicar redução cirúrgica imediata. Não se realizar reforço da parede posterior.
- Atualmente não se indica exploração contralateral. Indicada em casos de prematuros, encarceramento, meninos com < 2 anos ou meninas com < 4 anos, condições que podem aumentar a pressão abdominal (derivação ventriculoperitoneal; DPOC, doença do tecido conjuntivo) ou risco anestésico muito elevado.
Complicações
· Mais comum quanto menor a experiência do cirurgião, com maior risco de infecção, inguinodinia e recidiva. Além disso, hérnia recidivada tem maior risco de complicações. 
· Infecção do Sítio Cirúrgico: pode ocorrer em 1-2% dos casos. Paciente pode apresentar hiperemia, secreção purulenta, etc. É uma cirurgia limpa, não necessitando de antibioticoprofilaxia. Mas se apresentar alto risco de infecção (ASA ≥ 3). 
- Alguns autores sugerem antibioticoprofilaxia por contado uso de prótese (tela).
- Se superficial, tratamento comretirada dos pontos e lavagem do sítio cirúrgico. 
- Se profunda, o tratamento é a retirada da tela.
· Inguinodinia: dor crônica no pós-operatória por lesão nervosa (tração, eletrocoagulação, aprisionamento do nervo, transecção). As lesões mais comuns são:
- Aberto: ílio-hipogástrico (região mais alta) e ilioinguinal (região medial da coxa). Mais raro é do ramo genital do nervo genitofemoral. 
- VLP: cutâneo femoral lateral (dor na lateral da coxa) e ramo femoral do nervo genitofemoral. 
- Tratamento: analgesia escalonada; bloqueio com anestésico local. Muitas vezes há necessidade de reoperar em casos refratários, para identificar o nervo acometido. 
· Orquite Isquêmica: trombose do pleno nervoso pampiniforme, com congestão do testículo, que causa isquemia e posterior necrose testicular em 6-12 semanas, com involução e atrofia do testículo. Tratamento com analgesia, sem necessidade de orquiectomia (apenas se alguma complicação infecciosa). 
HÉRNIA FEMORAL
· Incomum, sendo mais encontrada em mulheres e obesas.
· Uma alça intestinal se anuncia por dentro do canal femoral (abaixo do ligamento inguinal) 
- Assoalho: ligamento pectíneo ou de Cooper
- Teto: ligamento inguinal;
- Parede Medial: ligamento lacunar
- Parede Lateral: veia femoral.
· Frequentemente cursam com encarceramento, pois o canal femoral é estreito e inelástico. Por isso, é indicado reparo imediato. 
· Tratamento: cirurgia de McVay, com reforço da parede posterior com sutura no ligamento de Cooper. OBS: Algumas hérnias apresentam características específicas: 
- Hérnia por Deslizamento: parte do saco herniário é formado pelas vísceras que o ocupa. Estruturas mais envolvidas são cólon ou bexiga. São mais comuns nas indiretas. 
- Hérnia de Richter: herniação ou pinçamento da borda antimesentérica da alça intestinal. Mais comum nas femorais. Pode evoluir com estrangulamento sem obstrução intestinal. 
- Hérnia de Littré: apresenta divertículo de Meckel.
- Hérnia de Amyand: apêndice vermiforme faz parte do conteúdo.
- Hérnia de Pantalona: hérnia mista (componente direto e indireto).
- Hérnia de Garengeot: hérnia femoral com apêndice vermiforme. 
Hérnias Ventrais
Hérnia Umbilical
· No adulto, o defeito é adquirido. Na criança, o defeito é congênito.
· É mais comum no sexo feminino.
· Fatores de Risco: aumento da pressão intra-abdominal devido gestação, obesidade, ascite ou qualquer outra causa de distensão crônica. Defeito normalmente vem de uma falha aponeurótica.
· Nas crianças, a origem congênita se deve a persistência do anel umbilical, sem o fechamento de sua camada aponeurótica ao nascimento.
· Clínica: abaulamento na região umbilical doloroso ou não.
· Tratamento: cirúrgico; nem sempre obrigatório. Isolamento do saco herniário, avaliações e redução do conteúdo, ressecção do saco herniário e fechamento do defeito.
- Técnica de Mayo (veste sobre a caça) era utilizada, mas pelo grande número de recidivas, entrou em desuso. 
- Defeitos pequenos (< 1-2cm) realiza-se síntese primário. Para defeitos maiores, o ideal é a correção com uso de telas. 
- VLP é opção, mas reservada para grandes defeitos e recidivas em obesos.
· Indicações na Crianças: não fechamento após 4-6 anos; defeitos > 2 cm; hérnia associadas à derivação ventriculoperitoneal; concomitância com hérnia inguinal.
· Indicações no Adulto: sintomático; grande defeito herniário; encarceramento e complicações; ascite volumosa.
Hérnia Epigástrica
· Formam-se entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide, na maioria das vezes na linha média e, em 20% dos casos são múltiplas. Mais comum em homens.
· Normalmente o defeito é pequeno e o conteúdo é formado de gordura pré-peritoneal que fica encarcerada e gera quadro característico de dor, que muitas vezes é desproporcional.
· Tratamento: por abordagem anterior. Princípios são iguais da umbilical. O saco herniário é descolado, o conteúdo é avaliado e o defeito fechado.
Hérnia Incisional
· Apresentam reparo mais difícil.
· Ocorrem sobre a região de cicatriz cirúrgica prévia e decorrem de uma tensão excessiva sobre esta cicatriz, associada a uma cicatrização inadequada e à ocorrência de infecção do sítio cirúrgico.
· Tendem a aumentar de tamanho e evoluir com dor, encarceramento e estrangulamento.
· Fatores de Risco: obesidade, idade avançada, gravidez, desnutrição, ascite volumosa, DPOC, DM, uso de corticoides, QT, infecção do sítio operatório e falha técnica.
· Classificação pela Sociedade Europeia de Hérnia:
· Localização: 
· - Se na linha média são representadas pela letra M → M1 (subxifoide: até 3 cm abaixo); M2 (epigástrica: até 3 cm acima do umbigo); M3 (umbilical: até 3 cm abaixo do umbigo); M4 (infraumbilical: até 3 cm acima do púbis); M5 (suprapúbica: até 3 cm da púbis).
- Se lateralmente a linha média, são representadas pela letra L → L1 (subcostal: borda inferior das costelas até 3 cm acima do umbigo), L2 (flanco: área lateral do reto abdominal entre 3 cm acima e abaixo do umbigo); L3 (ilíaca: do limite inferior de L2 até região inguinal); L4 (lombar)
· Largura: representada pela letra W → W1 (< 4 cm); W2 (> 4 e < 10 cm); W3 (> 10 cm).
· Recidiva: representada pela letra R → R0 (primária); R1... (número de recidivas)
· Tratamento: muitas vezes difícil. Na maioria das vezes, se opta pelo uso de telas. O reparo primário pode ser tentado em defeitos < 1-3 cm em que a área ao redor é viável. Pode-se colocar a tela acima do fechamento aponeurótico, com a vantagem de não entrar em contato com as alças, mas necessita de grandes dissecções de subcutâneo, formação de seroma e o reparo acaba sendo com tensão, com muita recorrência.
Tratamento das Hérnias Ventrais
· Primária < 1 cm:
· - Umbilicais e Epigástricas: reparo com suturas usando ou não reforço com tela. Reparo aberto é mais usado; o VLP pode ser considerado em obesos ou com risco aumentado para infecções. Cirurgia relativamente simples. Após incisão, desseca-se o saco herniário e se reduz o conteúdo. Uma sutura é realizada corrigindo o defeito.
· Incisional < 1cm: hérnia de trocarte → mesmo o defeito sendo pequeno, recomenda-se uso de telas.
· Entre 1-10 cm: maioria dos casos, o uso de tela obrigatório, por abordagem convencional (1-4 cm) ou VLP (4-10 cm).
· Colocação da Tela: pode ser Onlay (acima da aponeurose); Sublay (abaixo do reto abdominal e acima do peritônio); Underlay (abaixo do peritônio - intraperitoneal; também chamada de IPOM); Inlay (entre as aponeuroses; defeito grandes com impossibilidade de aproximação).
· > 10 cm (complexas): correção por cirurgia convencional com colocação de tela, por VLP com colocação de tela e através de técnica de separação de componentes (preferida por obter fechamento primário antes da colocação da tela, restaurando a função da parede).
HÉRNIAS INCOMUNS
Hérnia de Spiegel
· Ocorrem no espaço entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilular (linha de Spiegel), geralmente abaixo ou sobre a linha arqueada de Douglas.
· Na maioria dos casos os defeitos são pequenos e se desenvolvem durante a 4ª e 7ª décadas de vida.
· Por ter uma formação intraparietal (dentro da própria parede), o diagnóstico é difícil, principalmente em obesos. Normalmente necessidade de exames de imagem.
· Sempre deve ser tratada pelo risco de encarceramento.
· Tratamento: deve-se marcar o ponto de protusão antes da indução anestésica. A incisão é feita e a técnica segue os princípios de correção de qualquer outra hérnia. O reparo primário é possível e as telas são reservadas para os defeitos maiores. Recidiva é rara.
Hérnia Obturadora
· Canal obturador é formado pela união do osso púbico e do ísquio. Esse canal é coberto por uma membrana perfurada na borda medial e superior pelo nervo e vasos obturadores.
· O enfraquecimento da membrana obturadora pode resultar no alargamento do canal e formação de hernia, que pode levar ao encarceramento de um segmento intestinal e estrangulamento.
· Mais comum em mulheres e em pessoas debilitadas.
· Paciente pode ter evidências de compressão do nervo obturador,com dor na face anteromedial da coxa (sinal de Howship-Romberg), que é aliviado pela flexão da coxa.
· Diagnóstico é dado, muitas vezes, por uma TC.
· Tratamento: abordagem posterior, aberta ou VLP, que fornece acesso direto à hernia. Após redução de todo o conteúdo, o canal obturador é reduzido por sutura simples ou pela colocação de tela.
Hérnias Lombares
· Pode ser congênita (geralmente bilaterais) ou adquirida.
· Se formam em dois sítios característicos: triângulo lombar superior (Grynfeltt; mais comum; abaixo da 12[ costela) e no triângulo lombar inferior (Petit; até a região superior da cista ilíaca).
· Dificilmente evoluem com encarceramento. As menores geralmente são assintomáticas. As maiores podem se manifestar como dor lombar. Diagnóstico pode ser clínico, mas muitas vezes a TC é indicada.
· Reparo cirúrgico segue os mesmos preceitos da correção de uma hérnia, podemos ou não utilizar uma tela.
Hérnia Paraestomal
· Complicação comum da criação do estoma.
· Incidência maior nas colostomias e ocorre em até 50% dos estomas.
· A maioria dos pacientes permanece assintomáticos e as complicações são raras. Por isso, o reparo de rotina não é recomendado, sendo reservado para aqueles pacientes com sintomas obstrutivos, problemas na fixação das bolsas e por questões estéticas.
· 3 abordagens são possíveis: reparo primário, realocação da ostomia e reparo com o uso de prótese.
· Reparo Primário: feito por uma incisão periestomal, dissecção e fechamento. A grande vantagem é que não se entra na cavidade peritoneal. Mas apresenta níveis elevados de recidiva. Reservada para aqueles pacientes que não toleram uma laparotomia.
· Realocação: bons resultados, mas necessita de uma laparotomia e predispõe a ocorrência de outra hérnia paraestomal no futuro.
· Reparo com a colocação de tela apresenta um ótimo resultado e é o que tem menor taxa de recorrência.