Aula 1 - Revisão Sistemática e Metanálise

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MFC Maria Luiza Lima – T24 
Revisão Sistemática e 
Metanálise 
INTRODUÇÃO 
 REVISÃO DE LITERATURA: apanhado de 
informações, disponíveis e dispersas em diversos 
estudos, organizadas em um único estudo. 
 REVISÃO SISTEMÁTICA: aplicação de 
estratégias científicas para limitar o viés. 
 Trata-se de uma revisão de estudos, com 
metodologia definida, visando minimizar os 
erros de conclusão. 
 Traz dados, agrega-os, analisa-os e sintetiza-
os  produzindo um novo conhecimento. 
 1994 (Conferência de Potsdam) foi 
esquematizada: aplicação de estratégias 
científicas para limitar o viés na reunião 
sistemática, avaliação crítica e síntese de 
todos os estudos relevantes em um tópico. 
 Revisão de estudos com abordagem 
sistemática, metodologia claramente definida 
– protocolo, minimizando erros nas 
conclusões. 
 Padrão ouro: colaboração de Cochrane, cujo 
objetivo é preparar, manter e disseminar 
revisões sistemáticas de ensaios clínicos 
controlados. 
 METANÁLISE: análise estatística para combinar 
e sintetizar os resultados de vários estudos. 
Promove a identificação e a explicação de 
inconsistências entre os resultados observados 
em diferentes investigações, além da interação 
numérica. 
 
o Os 6 estudos entraram no critério de seleção: 
padrões metodologicamente semelhantes. 
o RR < 1: PROTEÇÃO; RR = 1: NULO (sem 
associação) e RR > 1: RISCO. 
o Quando corta o 1, não tem associação (nem 
risco, nem proteção). 
o Quando está à esquerda, é fator de proteção. 
o Quando está à direita, é fator de risco. 
o O diamante é a conclusão do estudo. 
o O tamanho do quadrado representa o peso da 
amostra dentro do total (%peso). 
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o Erro tipo 1: rejeitar Ho quando ela é verdadeira. 
o Erro tipo 2: rejeitar hipótese alternativa quando 
existe diferença (quadros pequenos) 
 A maioria das revisões sistemáticas usa estudos 
experimentas (grupos mais homogêneos e a 
metodologia)  neutraliza viés de confusão. 
POR QUE FAZER METANÁLISE? 
 Efeitos moderados podem ser muito 
importantes quando relacionados a condições 
muito prevalentes. 
 Estudos que lidam com efeitos de pequena 
magnitude, ainda que relevantes, não costumam 
ter poder estatístico para detectar tais efeitos, 
pois necessitam de amostras muito grandes. Ao 
combinar estudos homogêneos, a metanálise 
aumenta o número de observações e o poder 
estatístico, aumentando a probabilidade de 
detectar esses efeitos pequenos. 
 A metanálise lida com estudos que diferem 
entre si (quanto ao tipo de população, de 
intervenção), contribuindo para a melhor 
compreensão do fenômeno que se deseja 
investigar. 
ESTRUTURA DA REVISÃO 
SISTEMÁTICA/METANÁLISE 
 No momento em que são feitas, os estudos já 
ocorreram, não sendo possível intervenção do 
pesquisador. Trata-se de uma análise 
retrospectiva de dados coletados por outros 
investigadores (problemas metodológicos). 
1. ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO: 
 Definição de um problema com a 
formulação específica sobre o tópico. 
 O protocolo deve descrever os passos que 
serão seguidos para responder à pergunta. 
 Etapas: formulação de uma pergunta e 
revisão bem delimitada; busca adequada e 
exaustiva de estudos primários para inclusão 
na revisão; avaliação da quantidade de 
estudos incluídos e extração de dados; 
síntese de resultados dos estudos (apenas 
metanálise) e interpretação dos resultados e 
elaboração do relatório. 
2. IDENTIFICAÇÃO DE ESTUDOS: 
 Identificar estudos relevantes e realização de 
um piloto, especificar critérios de inclusão e 
exclusão, testar modelos e revisar protocolo. 
 Busca a outras fontes a fim de evitar o viés: 
a. De publicação: parte dos dados ou estudos 
não são publicados devido aos resultados 
(ausência de resultados estatisticamente 
significativos, produzindo publicações com 
resultados positivos). 
 
b. De idioma: estudos identificados, porém 
excluídos em função da língua. 
c. De citação e de múltiplas publicações: 
citação e publicação mais frequente de 
estudos com resultados positivos. 
 Seleção de estudos: estudo identificados 
devem ser avaliados a fim de verificar se 
preenchem os critérios, aplicados por 2 
investigadores. 
 Extração de Dados: é importante elaborar 
um formulário para a transcrição das 
informações, que deve conter: 
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a. Identificação: título, local de publicação, data... 
b. Metodologia: quando e onde o estudo foi 
feito, tipo de participante, análise de dados... 
c. Resultados. 
d. Problemas identificados: deficiências na 
metodologia que possam comprometer os 
resultados. 
 Obtenção de informação adicional: nem 
sempre o artigo relata as medidas que 
interessam ou possibilitam metanálise. Desse 
modo, é possível solicitar a informação ao 
autor ou obtê-la a partir de cálculos 
adicionais com os dados publicados. 
3. ANÁLISE ESTATÍSTICA: 
 Realizada apenas na metanálise. 
 Propósito de combinar os resultados em 
medidas únicas (medidas-sumário). 
 Amostras pequenas costumam ter 
variâncias grandes e vice-versa. Desse 
modo, estudos com amostras maiores terão 
maior peso no cálculo da medida-sumário. 
METANÁLISE DE ESTUDOS DE INTERVENÇÃO 
 Uma estratégia da metanálise consiste na 
construção de gráficos forest plot. 
 Apresentam os resultados individuais de 
cada estudo, com pontos ricos e seletivos. 
 Linhas horizontais: intervalo de confiança. 
 Eixo vertical: risco relativo (RR = 1  não há 
relação entre exposição e efeito). 
METANÁLISE DE ESTUDOS DE TESTE 
DIAGNÓSTICO 
 Clínicos: decidir sobre o uso de um teste 
diagnóstico em um paciente, e como interpretar 
o resultado. 
 Gestores de saúde: avaliar o valor diagnóstico de 
um teste e decidir se este deve ser 
disponibilizados nas áreas de saúde. 
 A acurácia dos testes pode diferir de um estudo 
para outro, incluindo poucas pessoas no estudo, 
ou selecionando amostras que não permitem 
generalização. 
 Usando metanálise, é possível: 
 Fornecer uma medida sumária total da 
acurácia diagnóstica. 
 Determinar se as estimativas da acurácia 
dependem das características dos estudos 
originais. 
 Determinar se acurácia difere nos 
subgrupos definidos pelas características dos 
pacientes submetidos aos testes. 
 Identificar questões que devem ser 
abordadas por pesquisas adicionais. 
 As medidas mais utilizadas em um teste 
diagnóstico são sensibilidade (probabilidade de o 
resultado do teste ser positivo nos pacientes 
com a doença) e especificidade (probabilidade de 
o resultado ser negativo nos pacientes sem a 
doença de interesse). 
METANÁLISE DE ESTUDOS OBSERVACIONAIS 
 Ensaios clínicos randomizados não são possíveis 
para responder muitas perguntas (questões 
operacionais e éticas). 
 É necessário cuidado com os vieses. 
INVESTIGANDO HETEROGENEIDADE 
 Resultados de estudos que diferem não são 
apropriados ou suficientes para serem 
combinados em uma única medida. 
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 Heterogeneidade visual nos estudos 
(intervalos de confiança de alguns estudos 
não englobam RR observados por outros 
estudos). 
 Heterogeneidade Estatística: variação entre os 
resultados dos estudos é maior do que a 
esperada ao acaso. 
 Pode ocorrer por diferenças nas 
características dos participantes (idade) ou 
não são similares quanto do tipo de 
intervenção (variável do desfecho). 
CONCLUSÃO 
 Não é correto afirmar que metanálise não 
considera a qualidade dos estudos ou a 
heterogeneidade entre os resultados. 
 Em relação a heterogeneidade, artigos de 
metanálise têm chamado atenção para a 
necessidade de explicar as inconsistências entre 
os estudos, ao invés de caçulas medidas-
sumários a partir da combinação de resultados 
heterogêneos. 
 Em relação ao víes de retrospectiva, apresenta 
problemas já que usa-se dados que já foram 
coletados, sendo susceptível viés (metanálisessobre um mesmo tema com resultados 
distintos).