Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Aguda

Prévia do material em texto

Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Aguda (GNPE)
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
CONCEITOS
- É uma complicação tardia não supurativa estreptocócica – hematúria, edema e hipertensão.
- Estreptococos beta-hemoítico do grupo A 
· Cepas nefrogênicas 12, 2, 4, 6, 19, 25, 31 e 49 
- Origem advinda de uma faringoadmigalite (7-10 dias, pode ser assintomática) e piodermite (10-14 dias)
- Faixa etária – pré-escolar 3-7 anos de idade (embora Lucimar disse que era escolar)
- Sexo – meninos (2:1)
ETIOPATOGENIA 
- Desconhecida, se presume que seria a participação de antígeno e imuno-complexos, com duas teorias
· Teoria heteróloga – antígeno faz parte do estreptococo
· Teoria autóloga – antígeno do próprio organismo humano 
· IgG modificada pelas neuroaminidades dos estreptococos, que vai levar a formação de imunocomplexos
- Imunocomplexo ativa o sistema complemento (via clássica) que resulta numa reação inflamatória do glomérulo, perda de integridade da MBG 
· Diminuição do ritmo de filtração glomerular causa uma insuficiência renal aguda, embora não seja tão comum que possa gerar uma IRA dialítica.
· A IRA da GNPE resulta num aumento discreto de Ur e Creatinina, se aumenta muito, pode-se pensar em diagnósticos diferenciais.
· A perda da integridade da membrana basal glomerular resulta numa perda de componentes, tais como a hematúria, leucocitúria, proteinúria e cilindrúria. A proteinúria não é tão importante, como na síndrome nefrótica, embora 10% tenha um componente nefrótico.
- A diminuição do volume filtrado aumenta a reabsorção tubular de sódio e água, o que vai aumentar a oligúria e expansão do volume extracelular (hipervolemia)
· Essas são as explicações para Hipertensão e Edema, a hipervolemia
· Diferente do edema da síndrome nefrótica que é pela hipoalbuminemia.
CLÍNICA
- Período de latência
· 7 a 10 dias após uma faringoamigdalite
· 10 a 14 dias após uma piodermite 
- Sintomas gerais (não são tão importantes para diagnóstico) – astenia, mal-estar, anorexia e dor abdominal
- Edema em 85% dos casos, pode ser subclínico, mas é mais frequente em face.
· É um edema mais leve, que tende a melhorar ao longo do dia.
- Hipertensão em 60-80% dos casos, e (variável) de assintomático até encefalopatia com crises convulsivas.
· Importante medir toda pressão de criança com edema
- Hematúria macroscópica em 25-35%
· Mas a hematúria microscópica tem que ter (não digo regra, mas é)
- Oligúria poder não ser percebida, não é tão importante
- Complicações
· Congestão cardiocirculatória – em 11% dos casos, com sinais de hipervolemia
· Hepatomegalia, crepitação na ausculta, desconforto respiratório, taquicardia e sinais de cardiomegalia
· Encefalopatia hipertensiva em 2-10% dos casos, com sinais e sintomas de HAS grave
· IRA – é a complicação mais rara, que precisa ampliar diagnóstico diferencial e vai entrar em critério para biópsia
EXAMES COMPLEMENTARES
- Alterações urinária – Sumário de Urina (lab-stick é um instrumento mais prático)
· Densidade urinária – normal ou elevada
· Hematúria macro ou microscópica
· Proteinúria moderada (+ a ++) – níveis nefróticos em apenas 4-5% dos pacientes
· Sedimento urinário
· Cilindrúria, leucocitúria e hematúria
· Cilindros hialinos, granulosos, leucocitários e hemáticos
· Os cilindros mostram que a hematúria é glomerular, e pode ser necessário solicitar avalição de dismorfismo eritrocitário, para caracterizar hematúria glomerular.
- Bioquímica sérica 
· Ureia e creatinina 70-80% dos casos, mas não se espera que na maioria das vezes esteja elevada
· Hiponatremia dilucional devido à hipervolemia
· Hiperpotassemia
- Hemograma – anemia dilucional
- Complemento sérico – obrigatório, embora não precisa esperar o C3-C4 para iniciar o tratamento
· Diminuído em 95-98% dos casos, normaliza em 4-8 semanas – serve para diagnóstico e acompanhamento
· Complemento continua baixo após 4-8 semanas é indicado biópsia
· C3 abaixo de 20 – consumido
- ASO – pode estar elevada, achado de pele
· Anti-DNAse é um exame mais caro, e não se pede na prática. Uma opção é o ASO, mas não é obrigatório
TRATAMENTO
- Repouso (= paciente internado)
- Dieta – contornar a hipervolemia e hipertensão
· Hipossódica – restrição de 2g/m²/dia
· Restrição hídrica 20ml/kg/dia ou 300-400ml/m²/dia + diurese do dia anterior (soma o que precisa + o que perdeu)
· Exemplo, paciente 15kg, chega à unidade hoje, faz-se 300ml em 24horas. Se no dia seguinte ele urinou 500ml em 24 horas. Então, no próximo dia é feito os 300ml (recomendação do dia) + 500ml (urinou no dia anterior), totalizando 800ml em 24 horas.
· Feita enquanto o paciente tiver edema
· Restrição proteica – é feita apenas se o paciente tiver IRA instalada com ureia >150mg% ou sintomas urêmicos
- Erradicação do estreptococo
· Dose única de Penicilina G Benzatina 600.000UI <25kg OU 1.200.000 >25kg
· Usada para evitar transmissão dos contactantes, pois a penicilina não altera o curso da doença, nem encurta internação e nem previne síndrome nefrítica.
- Medidas confiáveis da redução do edema – peso diário do paciente, medida diária (ou 6/6h) da pressão arterial e avaliação da diurese do paciente (tem que aumentar)
- Diuréticos – feito geralmente um diurético de alça
· Furosemida 1-4mg/kg/dia
· Indicações 
· Congestão cardiocirculatória
· Oligoanúria (<1kg/h de DU)
· HAS sintomática
- Anti-hipertensivo – somente faz se tiver uma hipertensão clinicamente significativa (encefalopatia hipertensiva, cefaleia, turvação visual e sintomas) ou a criança que continua hipertensiva mesmo se resolvido o quadro diurético
· Hidralazia 0,2-0,5mg/kg/dose EV a cada 4-6horas OU 
· Deu opção do Anlodipino 1-4mg/kg/dia VO
· Captopril 1mg/kg/dia – não pode usar com função renal alterada
- Internação – mais por uma questão social mesmo, facilita o acompanhamento do paciente e avaliação das medidas.
EVOLUÇÃO
- 1º dias – resolução em 6-8 semanas
· Restituição do débito urinário
· Diminuição dos níveis tensionais 
· Diminuição do edema – tanto o edema quanto a hipertensão melhoram com 4 semanas
- 1ª ou 2ª semana – desaparecimento da hematúria
- Hematúria microscopia – até 18 meses (1-2 anos) 
· Mesmo após cessado o quadro, pode ter a hematúria
- Proteinúria não nefrotica – até 6 meses
QUAIS AS INDICAÇÕES DE BIÓPSIA
1. Anuria ou oliguria por mais de 72h
2. Proteinúria nefrótica por >4semanas 
3. Hipertensão ou hematúria macroscópica >6 semanas
4. Azotemia acentuada ou prolongada
5. C3 baixo por mais de 8 semanas
PROGNÓSTICO
- Bom, a evolução indica melhora com 2 semanas de tratamento
- Cronicidade – 5 a 10% dos casos (raríssima)
CASO CLÍNICO
ID: HPC, 5 anos, sexo feminino, natural de Petrolina-PE, Mãe MPPR, 29 anos, doméstica, Pai ENC, 33 anos, vigilante
QP: “Inchaço nos olhos há uma semana”
Pai refere que há uma semana criança início aparecimento súbito, matutino de edema periorbitário bilateral. Houve manutenção do edema periorbitário até que há 3 dias iniciou o quadro de aumento do volume abdominal associada a urina “cor de coca-cola” e diminuição do volume urinário. Procuraram o posto de saúde, sendo encaminhados para o HDM.
Refere que procurou posto de saúde há 3 semanas, onde foi feito o diagnóstico de piodermite e prescrito cefalexina há 7 dias.
Exame físico – PA 120x90mmHg (P95: 110x71mmHg). FR 28irpm, FC 104bpm, Temp 37,2ºC, Peso 16kg.
Paciente em BEG, lúcida e orientada no tempo e espaço, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica, hidratada, eupneica e afebril.
Cabeça e pescoço: ausência de adenomegalias. Edema periorbitário bilateral (++/4+)
ACV: RCR 2T BNF, sem sopros e/ou desobramentos
AR: MV+ em AHT sem RA
Abdome: globoso, edema de parede abdominal (+/4+), RHA+
Membros: edema de MMII (+/4+)
Pele: lesões cicatriciais em membros inferiores
Qual o problema principal? Edema
Todo edema deve ter uma medida de pressão arterial. 
Quais outros achados são relevantes?
Histórico de piodermite. Urina em “cor de coca-cola” (hematúria). Edema piora pela manhã (de causa renal). Edema periorbitário. Diminuição do volume urinário. Hipertensão arterial, acima do P95.
Qual a Hipótese Diagnóstica? Síndrome nefrítica(GNDE): tríade clássica de edema, hipertensão e hematúria.
Quais os exames iniciais? Sumário de urina, Ureia, Creatinina, Proteínas (Albumina), Complemento
Ur 43, Cr 1,2, Na 135, K 3,5
Sumário de urina – pH 6,5, Proteinúria de +, Hematúria de 3+/4+, células 5-6, leucócitos 3-5, hemácias numerosas
Complemento (consumo de complemento) – C3 16,1, C4 11,7