Ortopedia - Introdução às fraturas

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Tipos de Ossos:
Anatomicamente:
- Longos: Cilíndricos, de comprimento bem superior à
espessura, possuem um canal medular e também
ganham o nome de ossos tubulares. A sua anatomia é
dividida em epífise, metáfise e diáfise. A epífise é a
extremidade que articula com outro osso, coberto por
cartilagem articular. A diáfise é o corpo do osso
longo. A metáfise é a região mais alargada interposta
entre a diáfise e a epífise.
- Curtos: com equivalência nas 3 dimensões.
- Chatos, planos ou laminares: foliáceos, de
comprimento e largura equivalentes.
- Irregulares: de geometria complexa.
Histologicamente:
- Cortical ou compacto: contém lâminas de tecido
ósseo fortemente unidas, formando uma estrutura
densa. A diáfise dos ossos longos é composta de osso
cortical, disposto ao redor de sua cavidade medular.
- Esponjoso ou trabecular: possui lâminas de tecido
ósseo formando uma rede irregular, deixando espaços
lacunares entre si. As epífises e metáfises são
constituídas de osso esponjoso, assim como os ossos
curtos e chatos.
Tipos de Fraturas:
- Uma fratura é definida como a perda de continuidade
do osso. Na maioria das vezes é causada por um
trauma de alta energia sobre osso previamente hígido,
mas também pode ocorrer com traumas de baixa
energia em ossos doentes, poróticos, ou mesmo por
pequenos traumas repetitivos (fraturas por estresse).
- Forças de angulação produzem fraturas transversas
ou fraturas oblíquas.
- Forças de torção causam as fraturas espirais.
- Forças de tração por intermédio de um tendão
inserido no osso podem ocasionar fraturas por
avulsão.
- Forças compressivas produzem fraturas de
compressão (impactadas), característico do osso
esponjoso.
- Quanto ao traço: simples, em cunha e complexa;
- Quanto ao acometimento articular: intra ou
extra-articular;
- Quanto à lesão de partes moles associada: aberta ou
fechada.
- As fraturas simples apresentam traço único com
apenas dois fragmentos ósseos.
- Fraturas em cunha apresentam, pelo menos, um
terceiro fragmento, porém com contato entre os dois
principais.
- Fraturas complexas são aquelas em que não há
contato entre os dois fragmentos principais.
- É importante diferenciar esta última da fratura
cominutiva que, por definição, é uma fratura
multifragmentada.
- Fraturas extra-articulares ocorrem quando o traço da
fratura não acomete a articulação e intra-articulares
quando o traço da fratura atinge a articulação
(exigindo redução/ correção do desvio da fratura pois
a consolidação da fratura com degrau articular levará
ao desgaste da articulação - artrose).
- Fraturas em galho verde são incompletas, afetam
apenas uma cortical e só acometem o esqueleto
imaturo (periósteo é mais espesso).
- As fraturas também podem ser simples (2 fragmentos
fraturários), cominutivas (3 ou mais fragmentos) ou
segmentares (2 linhas de fratura, separando o
fragmento intermediário do fragmento proximal e
distal).
- Podem ser completas (separação total dos
fragmentos) ou incompletas (separação parcial).
- As fraturas completas podem ser não desviadas,
quando os fragmentos mantêm o alinhamento, ou
desviadas, quando há um desalinhamento desses
fragmentos, necessitando redução da fratura.
- As fraturas desviadas podem ser anguladas,
cavalgadas, rodadas, com desvio lateral, com diástase
(aumento da distância entre os fragmentos).
- As fraturas ainda podem ser fechadas (sem
comunicação com o meio externo) ou expostas,
também chamadas de abertas (comunicando-se com
o meio externo).
- As fraturas expostas são as fraturas com maior índice
de complicação, especialmente a infecção óssea
(osteomielite).
- Quanto à porção do osso acometida, as fraturas
podem ser diafisárias, metafisárias, epifisárias e
ainda intra-articulares.
- As fraturas intra-articulares comprometem a
cartilagem articular epifisária e merecem maior
atenção, exigindo redução perfeita.
- A fratura patológica é aquela que ocorre em um osso
enfraquecido por uma patologia prévia (osteoporose,
mieloma múltiplo). Essas fraturas podem ocorrer
após pequenos traumas.
- A fratura por estresse ou por fadiga é aquela que
ocorre não por um trauma agudo, mas por pequenos
traumas repetidos. Um osso descondicionado, quando
submetido a tensões não costumeiras pode ceder,
determinando geralmente fraturas incompletas
(fissuras). Os exemplos mais clássicos são a fratura
dos metatarsos, chamada de “fratura do marchador”,
e a fratura de tíbia e fíbula em corredores.
Consolidação das fraturas:
- Após um período de 4-8 meses o osso fraturado se
reconstitui sem deixar cicatrizes, contanto que fatores
essenciais estejam presentes, tais como uma boa
vascularização dos fragmentos e a manutenção da
estabilidade da fratura.
- A consolidação pode ser primária ou secundária. O
segundo tipo é mais comumente observado e será
descrito primeiro, com 3 etapas em seu processo.
1) Fase Precoce (hematoma fraturário): No momento
que ocorre a lesão, pequeninos vasos do osso
fraturado e de seu envoltório (periósteo) rompem e
sangram, provocando a formação de um hematoma
entre e ao redor das bordas dos fragmentos
fraturários. Este hematoma coagula e serve de
estímulo para iniciar o processo de consolidação,
sendo invadido por pequenos vasos (angiogênese),
trazendo consigo células mesenquimais pluripotentes
do tecido conjuntivo, originárias do periósteo ou dos
tecidos moles circunjacentes.
2) Fase de Calo Fraturário Mole: Dentro das duas
primeiras semanas, começa a se formar um tecido
que se interpõe aos fragmentos e circunda suas
bordas, dando a forma de um abaulamento no ponto
de fratura do osso (calo). Esse calo é viscoso e
funciona como uma “cola para o osso”. Nessa fase, o
calo é composto por tecido fibrocartilaginoso,
trazendo alguma resistência e estabilidade à fratura,
mas ainda não aparecendo na radiografia por não ser
tecido ósseo.
3) Fase do Calo Fraturário Duro (Calo Ósseo): Após as
duas primeiras semanas, as células mesenquimais
começam a gerar osteoblastos que então começam a
produzir tecido ósseo com uma velocidade absurda.
Este tecido começa a ser formado num local um
pouco distante do traço de fratura, aparecendo na
radiografia como uma reação periosteal. Em seguida,
começa a preencher todo o foco de fratura, neste
momento aparecendo no RX como um verdadeiro
calo ósseo, bem visualizado ao se completar seis
semanas, mas ainda podemos perceber um tênue
traço de fratura. Neste momento, a fratura já está
clinicamente estável (consolidação clínica), quando o
ortopedista cuidadosamente provoca forças
tensionais sem resultar em movimento entre os
fragmentos fraturários e nem dor por parte do
paciente. Ao longo das próximas semanas ou meses,
o calo ósseo vai se tornando cada vez mais
consistente, à medida que o tecido ósseo primitivo
(osso imaturo) inicialmente depositado é convertido
em tecido ósseo maduro (osso lamelar). Este
processo se completa após 4-8 meses, sendo mais
rápido nas crianças; no RX não se observa mais traço
de fratura (consolidação radiológica). Ao longo dos
próximos meses, o calo ósseo vai se remodelando,
com reabsorção do excesso, até que o osso volte ao
seu formato original.
- A consolidação do tipo primária ocorre quando existe
perfeita aposição entre os fragmentos fraturários e
estabilidade absoluta por osteossíntese por placa e
parafuso (cirurgia estabilizadora de fratura). Neste
tipo, o tecido ósseo “novo” é formado diretamente a
partir do próprio osso fraturado e do endósteo (não
existe calo).
- Na consolidação secundária (mais comum), antes de
formar osso, há formação de tecido fibrocartilaginoso
intermediário (como descrito acima) – isso ocorre
quando a estabilidade é relativa (há presença de calo)
(fornecida pela maior parte dos tratamentos: gesso,
haste intramedular, fios, fixador externo).
Complicações potenciais: união retardada, união incorreta e
pseudoartrose.
Ao exame clínico, a dor é exacerbada pela palpação no foco
da fratura e pela angulação dos fragmentos fraturários.
Nota-se também tumefação local e, por vezes, equimoses e
crepitação.Algumas fraturas não desviadas possuem exame clínico
inocente, sendo diagnosticadas apenas pelo exame de imagem.
O médico nunca deve esquecer de avaliar o pulso periférico e
a presença ou ausência de sinais de isquemia distal (dor,
palidez, redução da temperatura), pois algumas fraturas
desviadas podem lesar gravemente uma artéria circunvizinha,
o que traz um caráter emergencial ao caso (cirurgia imediata!).
OBS: A abordagem às fraturas e luxações começa na letra “E”
(exposition) do ABCDE!
Tratamento Definitivo:
Objetivos principais:
- Alívio da dor;
- Obter e manter uma posição satisfatória dos
fragmentos fraturários (reduzir a fratura);
- Manter a redução, com imobilização gessada, com
órtese ou fixação cirúrgica;
- Restaurar a função máxima do osso ou articulação
envolvidos.
Redução de fratura:
- As fraturas desviadas devem ser a princípio
reduzidas.
- Redução de fraturas é o ato de realinhar os
fragmentos, pois sem um alinhamento mínimo, isso
trará problemas para a consolidação (instabilidade),
para a função musculoesquelética e estéticos.
- Dependendo das características da fratura, o
ortopedista pode indicar uma redução fechada
(incruenta) ou uma redução aberta (cruenta ou
cirúrgica).
- A redução fechada pode ser executada por
manipulação (manobras) ou feita por tração contínua.
- A redução fechada é realizada sob anestesia. O
profissional faz inicialmente uma tração longitudinal,
corrigindo a angulação, seguida de uma manipulação
que primeiro acentua a deformidade da fratura para
depois engrenar os fragmentos.
- Redução por tração contínua: para vencer a
contratura muscular, aplica-se uma tração contínua
no fragmento distal, no mesmo eixo do fragmento
proximal para que a tensão da musculatura seja
aliviada paulatinamente, permitindo o alinhamento
da fratura.
- Nas crianças, pode-se utilizar a tração cutânea, por
meio do esparadrapo.
- Nos adultos, para vencer a tensão muscular é preciso
utilizar a tração esquelética: um pino de Steinman ou
um fio de Kirschner é introduzido através do osso e
ligado a um estribo tensor que é puxado por um
mecanismo de peso e roldana.
- Em geral, a tração deve permanecer por pelo menos 2
semanas.
- Redução aberta (cruenta): Fraturas extremamente
cominutivas e instáveis, especialmente quando em
posição intra-articular.
Inconvenientes da tração contínua:
- Necessidade de internação prolongada em posição de
decúbito, aumentando os riscos de infecções,
trombose venosa profunda, tromboembolismo
pulmonar e úlceras de decúbito, especialmente em
idosos.
- Tração excessiva pode causar diástase (afastamento)
dos fragmentos, impedindo a consolidação.
- Existe o risco de infecção no trajeto do pino ou fio
transfixante.
- A infecção pode ser apenas no subcutâneo ou no
próprio osso (osteomielite).
Estabilização da Fratura:
- A imensa maioria das fraturas necessita de um
processo de estabilização para manter os fragmentos
alinhados, mesmo aquelas com ausência de desvio.
- Existem 3 estratégias para estabilizar uma fratura:
Apenas imobilização por contenção externa (em
geral, aparelho gessado); Fixação externa cirúrgica;
Fixação interna (osteossíntese da fratura).
Imobilização apenas por contenção externa:
- A imobilização é geralmente providenciada com
aparelho gessado (cast), devidamente modelado para
estabilizar corretamente a fratura.
- É fundamental o acompanhamento radiográfico, pois
um desvio pode vir a ocorrer.
- O tempo mínimo de contenção externa numa fratura
não fixada internamente é geralmente de seis
semanas, com algumas exceções.
- O médico deve estar atento para as complicações da
imobilização gessada, sendo as principais: isquemia
de extremidades pela contenção do edema pelo
gesso, úlcera de pressão, pela compressão da pele e
subcutâneo pelo gesso sobre uma proeminência
óssea.
- Em algumas fraturas, permite-se a contenção externa
por órteses plásticas.
Fixação externa:
- É um método muito utilizado para tratar fraturas
diafisárias expostas de grau avançado ou
intensamente cominutivas da tíbia, e fraturas da
extremidade distal do rádio (Colles cominutiva).
- Nesse método, realizado em centro cirúrgico, 3 ou
mais pinos ou parafusos são fixados no osso, abaixo
e acima do foco de fratura e mantidos juntos por
barras externas para permitir a fixação firme da
fratura.
Fixação interna:
- Diversas fraturas somente são bem estabilizadas por
fixação interna, ou seja, o aparato fixador encontra-se
dentro do paciente.
- O ortopedista atual está bem familiarizado com uma
grande variedade de dispositivos de osteossíntese:
parafusos, canulados ou deslizantes, placas de
fixação (que seguram parafusos transfixantes), pinos,
fios de Kirschner, cerclagem, bandas de tensão,
hastes intramedulares (cilindros metálicos colocados
no interior do canal medular de um osso longo para
estabilizar fraturas diafisárias), que podem ser
simples ou bloqueadas (seguras parafusos em cada
extremidade) etc.
- Os fios de Kirschner são peças muito utilizadas em
cirurgia ortopédica; são arames finos e rígidos
capazes de transfixar facilmente um osso, mesmo que
pequeno, sem provocar lesões.
- Embora em muitos casos a fixação interna seja
realizada em conjunto com a redução aberta, alguns
dispositivos podem ser inseridos sem abertura do
foco fraturário, executando-se a redução fechada no
centro cirúrgico (sob anestesia) e introduzindo-se as
peças cirúrgicas usando a radioscopia como guia.
Substituição por endoprótese:
- Alguns ossos têm suprimento arterial precário e,
portanto, a fratura em si ou a manipulação cirúrgica
da fratura podem causar necrose avascular do osso,
trazendo graves problemas futuros. O exemplo mais
clássico é a cabeça do fêmur.
- Essas próteses devem durar cerca de 15-20 anos, sem
acarretar problemas.
- Por isso, num adulto jovem, vale mais a pena tratar a
fratura do colo femoral sem endoprótese (mesmo
correndo o risco da necrose avascular), pois a
cirurgia para troca de prótese acabará sendo
necessária no futuro, e este segundo procedimento é
mais complicado.
(+ da aula)
Entorse: É a torção ou distensão brusca de uma articulação
além de seu grau normal de amplitude. Mais comum de
tornozelo. 3 graus. Equimose.
Tipos de lesões musculares:
- Traumáticas: estiramentos, contusão e laceração.
- Atraumáticas: câimbras e dolorimento muscular
tardio.
Cãimbras:
- Contração muscular intensa;
- Distúrbio eletrolítico;
- Fadiga muscular;
- Desidratação.
Dolorimento muscular tardio:
- Não praticante de atividade física;
- Dor após a prática de esportes;
- Aumento de intensidade em 24-48h;
- Microlesões devido à degradação do colágeno.
Diagnóstico das fraturas:
- Sinais de probabilidade: dor local e intensa, edema,
equimose e incapacidade funcional.
- Sinais de certeza: crepitação óssea, deformidade,
mobilidade anormal e exposição do foco.
- Imagens: radiografia simples, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e
cintilografia.