Medicina Baseada em Evidências e Níveis de Prevenção

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Medicina Baseada em Evidências (MBE)
Internato em Medicina de Família e Comunidade- 2022/2
Thaynara Silva
Medicina: uma ciência de verdades transitórias 
MBE: é o elo entre a boa pesquisa científica e a prática clínica. É o uso consciente da melhor evidência disponível.
- Utiliza provas científicas existentes e disponíveis no momento para tomar decisões;
Efetividade: O quanto o tratamento funciona em condições do mundo real (EfetiviDADE é como é na verDADE)
Eficiência: tratamento barato e acessível. Melhor custo benefício.
Eficácia: O quanto o tratamento funciona em condições de mundo ideal. (in vitro...)
Palavras-chave presentes em artigos de maior validade: randomização, duplo cego, ocultamento.
No Brasil, o Centro Cochrane tem a missão de elaborar, manter e divulgar revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados com o melhor NE.
5 passos na MBE: passos para aplicação das evidências da literatura médica aos problemas do paciente
· As decisões devem ser baseadas na melhor evidência científica disponível
· O problema clínico é que deve determinar o tipo de evidência a ser pesquisada (e não hábitos e protocolos)
· Identificar a melhor evidência significa usar princípios epidemiológicos e bioestatísticos
· As conclusões das evidências são úteis somente se influenciarem o manuseio de pacientes ou as decisões sobre políticas de saúde;
· O desempenho de quem pratica MBE deve ser satisfatoriamente avaliado.
Passo 1: Converter a informação necessária sobre o paciente em uma pergunta. A pergunta da pesquisa (PICO)
P: Popupalação/paciente
I: Intervenção de interesse
C: Comparação/ Grupo controle
O: Outcome (Desfecho) 
Passo 2: A busca das melhores evidências para responder a essa pergunta.
	Adequando o delineamento de estudo
	Categorias
	Tipos de estudo
	Medidas de análise
	Diagnóstico
	Estudo transversal
	VPP
Sensibilidade
Especificidade
	Tratamento
	Estudo controlado randomizado; Metanálises
	NNT (número necessário para tratar)
	Prognóstico
	Estudo de coorte
	Risco Relativo
Risco atribuível
	Etiologia ou danos
	Estudo de coorte ou estudo caso-controle
	
	Prevenção
	Ensaio Clínico Randomizado
	Numero necessário para rastrear
Hierarquização para obtenção de evidências científicas
	
	Grau de evidencia
	
	A
	A conduta apresenta benefício comprovado
	B
	Conduta provavelmente apresenta benefício, devendo ser estimulada.
	C
	Benefício incerto
	D
	Conduta não deve ser realizada porque não há evidência confiável
Passo 3: Avaliação crítica da literatura
- O artigo tem validade interna? Reflete a verdade para os pacientes da amostra que está sendo estudada
- Tem utilidade? Aplicabilidade clínica para os pacientes atendidos no contexto do médico que está fazendo a avaliação crítica
Passo 4: Aplicação dos resultados ao paciente
Passo 5: Avaliação da efetividade, do desfecho
Hipótese nula x Hipótese alternativa
Hipótese nula: Não há diferença (sempre partir da hipótese nula-> seu estudo dirá se tem ou não relação)
Hipótese alternativa: Há diferença 
Erro Alfa: Quando estudo afirma uma relação, mas na verdade não tem. 
Quando ocorre? Amostra pequena
É aceitável se <5% (p<0,05). Ou seja, o nível de confiança tem que ser de pelo menos 95%.
Erro Beta: Quando o estudo afirma que não tem relação, mas na verdade tem. Ou seja, o estudo não teve poder de identificar capitar a relação. Poder do teste.
Conceitos importantes:
· Revisão sistemática (RS): Sintetiza resultados de múltiplas investigações primárias através de estratégias que limitam vieses e erros aleatórios. Foca em algo específico, pontual.
· Metanálise: síntese estatística de dados colhidos
Gráfico de floresta (forest plot): resumo de como cada estudo impactou no resultado
- 1° coluna: listagem dos estudos
- 2° e 3° coluna: tamanho das amostras e desfechos nos grupo experimental e controle
- As linhas horizontais: intervalos de confiança
<1 PROTEÇÃO
= 1 SEM ASSOCIAÇÃO
>1 RISCO
Se a linha horizontal TOCAR ou CRUZAR a linha vertical central do gráfico, isto indica que não há diferença estatística entre os grupos (não favoreceu nem desfavoreceu o pior ou o melhor desfecho).
- O ponto central de cada linha horizontal representa o Odds Ratio (OR)
Causas componentes
Causa componente desconhecida 
Causa suficiente
Como lidar com outras causas componentes, incluindo desconhecidas? RANDOMIZAÇÃO
(Pega um grupo de pessoas e sorteia as pessoas para 2 grupos. Por lei de probabilidade, os dois grupos serão parecidos. Logo, se eu faço uma intervenção, saberei q a consequência será dada por minha intervenção. Os fatores de confusão se anulam.)
Mas não dá pra Randomizar tudo, por questões éticas. Daí eu faço um estudo observacional-> Avaliação indireta-> Critérios de BRADFORD HILL.
- Temporalidade: a causa vem antes da consequência
- Força da associação
- Consistência
- Especificidade
- Gradiente biológico
- Plausibilidade biológica
- Coerência
- Evidência experimental
- Analogia.
Como chegar em uma relação causal?
Precisão: Estudo preciso (tem pouco erro aleatório)- Amostragem
- Amostragem não probabilística/ Amostragem de conveniência (ex: pacientes que vêm ao ambulatório de cardiologia): Cheio de vieses
- Amostragem probabilística / Aleatória simples, Aleatória estratificada, por conglomerados
#Um estudo preciso tem valor p< 0,05 (a probabilidade do acaso é baixa).
Validade: Estudo válido (tem pouco viés)
MEDIDAS DE AÇÃO CENTRAL
- Média: Muito afetada por valores extremos
- Moda: Nenhum, uma ou mais modas (amodal, unimodal, bimodal...)
- Mediana: Não é afetada por valores extremos
CURVA DE GAUSS (média=moda=mediana)
Prevenção quaternária: primeiro não causar dano. “Primun non nocere”
Prevenção primária: medidas aplicáveis a uma doença ou grupo de doenças em particular para bloquear as causas da doença antes que estas envolvessem o homem. Ações para evitar ou remover agravos à saúde.
#Promoção da saúde: medidas gerais
- Moradia adequada;
- Educação sanitária;
- Alimentação saudável;
- Prática de atividade física;
- Cessação do tabagismo;
- Educação em saúde. 
# Prevenção específica: inibe aparecimento de doença específica
- Imunização;
- Uso de preservativos;
- Prevenção contra acidentes.
Prevenção secundária: conjunto de medidas utilizadas para a detecção precoce e intervenção imediata para o controle de um problema ou doença e a minimização de suas consequências. RASTREAMENTO.
Ex:
- Rastreamento para CA. Exemplo: CA de mama: Mamografia bienal para mulheres entre 50 e 69 anos;
- Rastreamento para HIV;
- Diagnóstico e tratamento precoce (medidas de GJ e PA);
- Limitação da invalidez
Prevenção terciária: foca na redução de maiores complicações de uma doença ou problema existente, por meio de TRATAMENTO E REABILITAÇÃO.
- Controle de doenças crônicas;
Prevenção quaternária: Ação feita para identificar um paciente ou população em risco de protegê-los de uma intervenção médica invasiva e sugerir procedimentos científica e eticamente aceitáveis. A pessoa se sente doente, mas o médico não encontra nada de errado.
- Utilização mais criteriosa dos recursos em saúde;
- Cuidados paliativos em Oncologia;
- Demora permitida;
- Resistir a forte demanda de exames para diagnóstico e de rastreamento desnecessário;
- Resistir à pressão da corporação farmacêutica e tecnológica;
- Evitar SOBREDIAGNÓSTICO e SOBRETRATAMENTO- (diag de doença que não causaria nenhum dano). Enfim, a iatrogenia.
	
	Sem Doença
	Com Doença
	Sem enfermidade
(sente-se bem)
	1°
(Intervenção antes da doença)
	2°
(Evite falso-negativo)
	Com enfermidade
(sente-se doente)
	4°
(Evite falso-positivo)
	3°
(Cura e prevenção de complicações)
A prevenção quaternária é um subproduto de relacionamentos
Mesmo sendo persuadidos de que um check-up em uma pessoa saudável é algo que não faz sentido, do ponto de vista médico, como lidar com um paciente e com um médico persistentes, que atribuem alto valor à detecção de doenças insidiosas, na ausência de provas da eficácia de tal atividade? Como evitar prescrições subsequentes de novos fármacos, caros e similares a outros já existentes,por um especialista? Como evitar cair nas armadilhas da medicina defensiva ou da indústria farmacêutica, que precisa dos médicos de família? Como saber se um processo em particular, seja em qual campo for (primário, secundário ou terciário), se baseia em conhecimento científico? As respostas a todas essas perguntas formam a base da prevenção quaternária, que compreende vários domínios. A prevenção quaternária é uma forma de questionar e compreender continuamente os limites do trabalho do clínico geral/médico de família.
A aplicação das diretrizes da MBE pertence à prevenção quaternária.
Os médicos precisam saber que embora possa ser difícil, é melhor não fazer nada e interromper investigações inúteis para tentar encontrar doenças raras na APS.
Prevenção quinquenária: Diz respeito à prevenção dos profissionais da saúde quanto ao ambiente de trabalho, síndrome de Burnout. Cuidados sobre o cuidador
Exemplos:
- Cumprimento das horas de pausa;
- Tempo de autocuidado;
- Melhores recursos tecnológicos para registros.