Câncer de mama

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Câncer de mama
LAYANE SILVA
O QUE É A MAMA?
A mama é uma glândula puramente exócrina, ou seja, não
possui componente endócrina, tem uma estrutura
semelhante a cachos de uva, que se denominam lóbulos
mamários, onde será produzido o leite que será secretado
através dos ductos mamários até sair pela aréola.
O conhecimento anatômico é importante para identificar
os 2 principais tipos de cânceres de mama, que pode nascer
no lóbulo formando um carcinoma lobular, ou nascer no
ducto sendo chamado de carcinoma ductal (mais comum).
Relembrando! Denomina-se carcinoma porque o tumor
se origina no tecido de revestimento, tanto no ducto
quanto no lóbulo mamário.
Observa-se uma parte amarelada que corresponde a
gordura, quanto mais velha é a mama, mais gordura a
mama tem, já quanto mais jovem, mais glândula possui.
Na radiografia, a gordura aparece com a densidade mais
escura e os nódulos e calcificações (ricas em cálcio)
aparecem na cor branca, assim, o raio-X é importante
porque pode-se identificar as calcificações brancas no
fundo escuro que é a gordura. Dessa forma, a mamografia
não é boa para mulheres jovens pois há pouca gordura e
mais glândulas que são brancas, então não é possível
visualizar as calcificações que também são brancas.
Importante! Quanto mais velha a mama, maior a
quantidade de gordura que é escura no raio-X, o que
facilita visualizar a posição de nódulos e calcificações
brancos em cima do fundo escuro.
A mama possui relação com o músculo peitoral maior, e o
câncer pode invadir totalmente esse músculo, e logo abaixo
dele está a costela que recobre o feixe vasculo-nervoso
intercostal. Da mesma forma que o câncer pode crescer
para trás, ele pode crescer para frente e aflorar na pele com
diferentes manifestações. A mama é dividida em
quadrantes (4), sendo que a maioria dos tumores irão surgir
no quadrante superior externo (50%) pois é a área que
possui mais glândulas mamárias, por isso merece maior
atenção durante a palpação.
A mama possui um prolongamento para as axilas que é
chamado de cauda de Spence, por isso é importante palpar
não apenas as mamas que estão pêndulas mas também
palpar essa região que pode possuir tecido mamário.
Além disso, é fundamental compreender a drenagem
linfática, visto que o câncer pode se espalhar de 2 formas:
hematogênica e linfática, por isso é essencial investigar os
linfonodos locorregionais da mama. Entre as 4 cadeias da
região da mama, a principal é a cadeia axilar, visto que toda
a drenagem da mama passa pela axila, existem também a
cadeia da fossa supraclavicular, cadeia da fossa
infraclavicular e cadeia torácica/mamária interna (mais
profunda, localizada atrás do esterno).
Importante! A região do pescoço e da mama são
consideradas regiões diferentes, então caso apareça
linfonodos reativos no pescoço pode ser considerado
metástase pois é um linfonodo não regional
Assim, a paciente pode ter todos os exames normais, mas se
apresentar um “carocinho” no pescoço já é considerado um
estágio 4 (doença metastática).
Antigamente, para operar uma paciente com câncer de
mama, era retirada toda a mama, pele, músculo e
esvaziamento das axilas pois a doença espalhava
inicialmente para as axilas que possuem de 20-30
linfonodos. Esse método tinha como consequência o
linfedema (braços grandes pesados, disfuncionais, celulites
na região dos braços)e, muitas vezes, os linfonodos axilares
retirados não apresentavam doença na avaliação
anatomopatológica.
Atualmente, no lugar de retirar todos os linfonodos, é feita
uma amostragem, isto é, retirar 1 ou 2 e se esses estiverem
comprometidos são retirados os restantes - este é o
conceito do linfonodo sentinela. Então, na paciente com
nódulo, o médico nuclear injeta azul de metileno que é um
corante azul ou uma substância radioativa chamada de
tecnécio. Neste caso, na cirurgia, o cirurgião retira a lesão da
mama e, com o aparelho que detecta a radiação, ele irá
posicionar na axila da paciente para identificar o primeiro
linfonodo infectante. Isto porque o tecnécio é uma
substância pequena que será drenada pelo sistema
linfático, assim, na cirurgia são retirados só os linfonodos
que foram detectados, se eles estiverem livres de doença
não é necessário mexer na axila, caso contrário, se positivos,
é necessário mexer na axila. 
Esse procedimento não é mais regra, em algumas situações
como pacientes idosas, mesmo positivo, os linfonodos
podem ser tratados inicialmente com radioterapia.
LAYANE SILVA
QUAL A FUNÇÃO DA MAMA?
A mama possui diversas funções, sendo que a função mais
nobre é a amamentação, que é muito importante pois a
mama só estará completamente formada/madura após a
amamentação - sendo que o câncer é mais facilmente
desenvolvido em uma mama imatura, portanto não
amamentar é um fator de risco para câncer de mama.
Ademais, a mama também tem a função estética que deve
ser discutida com a paciente, e a função sexual.
A expectativa é de 704 mil casos novos de câncer por ano,
sendo 30% de câncer de mama feminina - lembrando que
homens podem ter câncer de mama e representam 1% dos
casos. Nos homens o câncer de mama tende a ser mais
agressivo pois é mais difícil de suspeitar da doença no sexo
masculino, que geralmente se espalha para a axila.
O câncer de mama é a primeira causa de morte por câncer
na população feminina em todas as regiões do Brasil,
exceto na região Norte, onde o câncer do colo do útero
ocupa essa posição.
IMPORTANTE!
A chance de uma mulher desenvolver câncer de mama ao
longo da vida é de 12%, ou seja, em cada 8 mulheres, 1 terá
câncer de mama em algum momento da vida (isto na
população normal, sem nenhum fator de risco). 
A vantagem desse tipo de câncer é que há um bom
prognóstico se diagnosticado e tratado cedo, por isso é um
dos cânceres que possui rastreamento - mas, as taxas de
mortalidade continuam elevadas no Brasil, provavelmente
devido diagnóstico tardio.
Importante! O ideal é saber que se positivo deve-se
esvaziar a axila, se negativo, não mexer na axila.
Já no caso do azul de metileno, basta procurar qual dos
linfonodos está com a cor azul e retirá-lo - essa substância é
pouco utilizada pois ela impregna na pele e não sai, por isso
é usado o tecnécio que é inofensivo e tem um resultado tão
bom quanto o azul de metileno. Essa técnica pode ser
utilizada em outras doenças, mas tem destaque no câncer
de mama por poupar muitas axilas.
O CÂNCER DE MAMA NO MUNDO
O câncer de mama é o 2º tipo de câncer mais frequente em
mulheres, tanto em países desenvolvidos quanto em
desenvolvimento (o 1º tipo é o câncer de pele não
melanoma). Representa 11,7% de todos os tipos de câncer, e
em 2020, houve cerca de 2,26 milhões de casos novos.
Países desenvolvidos: 85%
Países em desenvolvimento: 60%
Na imagem acima, observa-se uma paciente com baixa
probabilidade de cura e alta chance de metástase.
O câncer de mama é um dos cânceres no quais a ciência
mais avançou, ou seja, há as melhores medidas para
combater, então a sobrevida média em 5 anos é:
QUEM TEM MAIOR RISCO?
Sexo: o principal fator de risco para o câncer de mama é ser
mulher.
Idade: apesar de terem casos de mulheres jovens com
câncer de mama, trata-se de uma doença de mulheres mais
velhas, cuja incidência aumenta rapidamente até os 50
anos e depois mais lentamente. Em função disso, o
rastreamento começa aos 40 anos, mas o Ministério da
Saúde preconiza que comece aos 50 anos.
Alguns cânceres podem ser bem agressivos, nesses casos, as
pacientes relatam um crescimento rápido nos últimos
meses, e outros terem um crescimento lento -
normalmente, mulheres mais jovens tendem a ter câncer
mais agressivos, visto que quanto mais jovem, maior a taxa
de multiplicação celular e mais agressiva a doença.
Outro sinal é o endurecimento, ou seja, não há um nódulo
mas a mama fica com consistência de pedra, como se toda
a mama estivesse acometida. Ademais, o câncer pode
aflorar na pele criando o aspecto de “casca de laranja” (pele
cheia de buraquinhos e avermelhada). 
LAYANE SILVA
Existem sinais e sintomas característicos para câncer de
mama, o principalé o “caroço” na mama (nódulo mamário),
que é considerado suspeito se endurecido, indolor e
aderido a planos profundos (tríade clássica). 
Menarca precoce: considerada precoce abaixo dos 9
anos (aumenta o tempo de exposição hormonal)
Primeira gestação a termo acima dos 30 anos: com a
emancipação feminina tornou-se mais comum a
gravidez do 1o filho após os 30 anos.
Anticoncepcionais orais: principalmente se exposição
prolongada - estudos demonstraram que > 10 anos de
uso aumenta pouco o risco, mas o benefício de utilizar
com orientação médica pode superar o risco.
Menopausa tardia: considerada após os 52 anos - média
da idade de menopausa no Brasil (aumenta o tempo de
exposição hormonal).
Terapia de reposição hormonal: tanto para mulheres
quanto para homens, naturalmente os hormônios irão
diminuir com o envelhecimento, então a reposição
hormonal com testosterona ou progesterona para
manter a juventude pode causar problemas por não ser
um processo fisiológico - assim, o tempo máximo de uso
de reposição hormonal é 5 anos em casos de pacientes
sintomáticas.
Nuliparidade: a ausência da amamentação é fator de
risco para câncer de mama.
História familiar: aumenta em 2-3 vezes o risco (parente
de 1o grau; câncer bilateral; câncer em homens).
Sabe-se que o câncer de mama possui relação hormonal,
então tudo que expõe a mulher ao hormônio,
principalmente o estrógeno, aumenta o risco de câncer de
mama, como por exemplo:
História familiar de câncer da mama: considerar histórico
familiar importante em parentes de primeiro grau (mãe,
irmã, filhas) - importante investigar até a 2a geração (avós).
Exposição à radiação ionizante: por exemplo, antigamente,
o tratamento de linfomas era feito com radioterapia no
tórax, que causava um dano no DNA que posteriormente
refletia em um câncer de mama.
Maior nível socioeconômico: quem tem maior acesso aos
serviços de saúde (zonas de rastreamento) são mais
diagnosticadas.
Alterações genéticas: BRCA1, BRCA2 e p53 - pacientes com
BRCA1 (gene supressor tumoral) mutado não conseguem
corrigir o erro do DNA que acontecerá, assim há risco de 60-
65% de câncer de mama, por isso é uma das indicações de
retirar a mama de forma preventiva.
Lesões pré-malignas.
Importante! Silicone não é fator de risco para câncer!
SINTOMAS
Importante! Acerca do estadiamento, todas as vezes que
a pele está acometida já é um tumor T4.
Na imagem acima observam-se 3 sinais importantes:
mamilo invertido/intruso (se tiver esse aspecto desde o
nascimento é uma característica normal, mas se de repente
o mamilo tornou-se intruso significa um crescimento
tumoral abaixo do mamilo), buraquinhos na pele e pele em
casca de laranja, caracterizando um estágio T4.
Em alguns casos, pode haver uma ferida, afundamento,
protuberância, assimetria (normalmente, uma mama é
diferente da outra, mas se de repente uma passa a crescer
mais do que a outra é um sinal de alerta) e derrame papilar.
O derrame papilar que é sinal de alerta para câncer de
mama é em “água de rocha” - apesar da maioria das
pessoas se preocuparem mais com o derrame
sanguinolento ou com secreção leitosa (pode ser causada
por prolactinoma - tumor de hipófise).
LAYANE SILVA
DIAGNÓSTICO
Entrevista e exame físico geral
Exame clínico das mamas
Exames de imagem da mama
Exames invasivos da mama
A palpação da mama deve ser feita da seguinte forma: (1)
inspeção estática: avaliar forma, assimetria, alterações de
pele; (2) inspeção dinâmica (paciente com as mãos na
cintura ou na nuca): avaliar retração, visto que se a mama
tiver um tumor que está invadindo o músculo peitoral, uma
mama irá subir e a mama que está doente ficará
estagnada/parada porque está fixada pelo câncer; (3)
palpação das cadeias de linfonodos: investigar cadeias
axilares (paciente com a mão no ombro do examinador),
supraclaviculares, infraclaviculares; (4) palpação da mama:
pode ser feita com a mão espalmada ou digital, dividindo a
mama em quadrantes e palpando da periferia para o centro
ou palpar em espiral da periferia para o centro até o mamilo
no sentido horário; e (5) descarga papilar: deve-se tentar
desprender em cada ponto como um relógio.
Se fez mamografia, é indicado fazer USG ou vice-versa e,
caso ambos sejam BI-RADS 0, deve-se fazer uma RNM.
Se após os 3 e 6 meses houver uma evolução com
aumento do tamanho do “caroço”, pode ser necessário
retirar o nódulo ou realizar uma PAAF.
No BI-RADS 3, pode-se pedir a PAAF em pacientes que
são “cancerofóbicas”, ou seja, não conseguem viver sem
ter a certeza do diagnóstico.
Para uniformizar os laudos da mamografia foi criada a
classificação de BI-RADS que vai de 0 a 6, desse modo:
BI-RADS 0: exame inconclusivo, normalmente porque está
diante de uma mama jovem, ou seja, não é possível
interpretar o resultado porque ficou um “borrão” no exame.
Nesse caso, a conduta é complementar com outro exame,
na maioria das vezes o ultrassom.
 
BI-RADS 1: exame bem feito no qual não foi encontrada
nenhuma alteração. Nesse caso, a conduta é repetir o
exame anualmente.
BI-RADS 2: exame com alteração definitivamente benigna,
como por exemplo linfonodo intramamário. Nesse caso, a
conduta é repetir o exame anualmente.
BI-RADS 3: exame com alteração provavelmente benigna
(75-80% de chance de ser benigno). Nesse caso, a conduta é
repetir o exame em 3 e 6 meses para avaliar a evolução.
BI-RADS 4: exame com alteração provavelmente maligna.
Nesse caso, a conduta é realizar uma biópsia.
BI-RADS 5: exame com alteração definitivamente maligna,
ou seja, está confirmado que a paciente tem um câncer.
BI-RADS 6: exame de controle na paciente que já possui o
diagnóstico de câncer, ou seja, se uma paciente teve câncer,
realizou quimioterapia e a lesão sumiu na mamografia, ela
não pode ser classificada como BI-RADS 1, mas sim como
BI-RADS 6 pelo diagnóstico prévio de câncer.
MAMOGRAFIA
Consiste em um raio-X da mama que é feito apertando a
mama de cima para baixo (incidência crânio-caudal), que
informa sobre a parte medial e lateral, e também na
incidência médio-lateral oblíqua (MLO), que informa sobre
a parte superior e inferior.
Curiosidade! A prótese mamária pode dificultar o exame
das mamas, se a prótese estiver atrás do peitoral é mais
simples, mas se ela estiver na frente do músculo, há uma
dependência maior de exames de imagem.
Classificação de BI-RADS
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
A mamografia abaixo é uma incidência médio-lateral
oblíqua pois é possível visualizar o músculo peitoral maior.
Ademais, é possível observar um nódulo calcificado e de
forma estrelar (completamente irregular), o que indica
suspeita de câncer. Observa-se que a mama é cinza em
função da presença de gordura, e o branco em cima da
gordura se destaca, o que facilita a visualização do nódulo.
Nódulo
LAYANE SILVA
Microcalcificações
É possível observar uma imagem similar a um céu
estrelado/nebuloso que são microcalcificações, estas serão
suspeitas quando são micro e estão agrupadas, pois é um
sinal de que há células morrendo e sendo calcificadas
naquele local.
Densidades assimétricas
Na mamografia abaixo observa-se uma incidência crânio-
caudal (não é possível visualizar o músculo peitoral), na qual
há uma área mais densa em uma das mamas formando
uma densidade assimétrica, onde está localizado o câncer.
Ademais, na mamografia abaixo observa-se uma pele
irregular, apesar de não haver nódulos ou calcificações,
possivelmente no exame físico pode haver uma retração no
local, por isso é uma área suspeita de câncer.
Distorção arquitetural
Abaixo observa-se uma distorção da arquitetura da mama.
ULTRASSONOGRAFIA
A importância do ultrassom é diferenciar lesão cística de
lesão nodular, então se a imagem for redonda, bem
definida e preta por dentro significa um acúmulo de líquido
(visto que líquido é anecóico).
Além disso, o ultrassom orienta a região da biópsia, guiando
a agulha até o ponto exato, complementando o BI-RADS 0.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
A ressonância será solicitada nos casos em que os exames
anteriores não ajudaram no diagnóstico ou geraram
dúvidas, mulheres com prótesesmamárias e pacientes com
altíssimo risco para câncer de mama a fim de melhorar a
acurácia do exame. No entanto, a ressonância não é feita
para todas as pacientes pelo alto custo.
Na RNM abaixo observa-se uma alteração na mama direita.
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Curiosidade! Existe outra técnica a tomossíntese, que
consiste em uma tomografia da mama, que também é
utilizada em casos de pacientes com prótese.
Após ter feito o diagnóstico, é necessário fechar com coleta
do material, visto que o câncer só é tratado após a biópsia,
pois é necessário documentar a doença - alguns tipos
específicos de câncer dispensam a biópsia.
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)
Nesse caso, o médico pode palpar o caroço ou usar um
ultrassom, enfiar uma agulha 40x12 no caroço e fazer um
vácuo com a agulha, assim, as células que estão no tumor
irão entrar na agulha. Posteriormente, o conteúdo da
agulha será colocado em uma lâmina, que será corada e
visualizada no microscópio - por isso, é exame citológico,
que serve apenas para informar se é benigno ou maligno.
CORE BIOPSY (PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA
GROSSA)
Diferentemente da PAAF, é uma agulha grossa acoplada
em uma pistola, que, após a anestesia local e com uso do
ultrassom, a agulha é enfiada no caroço e o médico dispara
a pistola, desse modo a agulha entra no câncer e retira uma
amostra de tecido - por isso, o exame é histológico, e serve
para informar se é câncer, se é lobular ou ductal, qual o
grau, se há carcinoma in situ, etc.
Assim, se há uma paciente com suspeita de lesão maligna
na mama, primeiramente deve ser solicitada uma Core
biopsy para resolver a doença o quanto antes. Já, a PAAF
será utilizada nos nódulos BI-RADS 3 para tranquilizar a
paciente, e para linfonodos axilares em mulheres que já
possuem um diagnóstico de câncer de mama para
investigar se o linfonodo está contaminado.
Importante! A indicação de biópsia na mama 
é > BI-RADS 4.
IMUNOHISTOQUÍMICA
Outra vantagem de colher todo material pela core biopsy, é
que é possível fazer exame de imunohistoquímica, que
possibilita o tratamento adequado do câncer de mama.
Nesse exame será investigados as seguintes estruturas: 
(1) receptor de estrógeno e progesterona (2 hormônios
femininos) que está dentro do citoplasma, pois são
hormônios esteroidais (lipofílico), ou seja, conseguem
atravessar a membrana plasmática e atuar dentro da célula
- o resultado pode ser positivo ou negativo.
(2) KI-67, localizado no núcleo, mede quantas células
estavam passando pelo proceso de mitose no momento da
biópsia - o resultado pode ser de 0-100%.
(3) HER-2, receptor localizado na membrana, é uma
proteína proliferativa, ou seja, faz as células se
multiplicarem e se espalharem rapidamente,
principalmente para o cérebro. O resultado será em cruzes
0+, 1+, 2+ e 3+, assim, se 0-1 cruz considerar negativo, se 3
cruzes considerar positivo, e 2 cruzes considerar duvidoso.
No caso do resultado duvidoso, deve-se fazer um teste
chamado FISH para confirmar se é positivo ou negativo.
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CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR
Baseado nisso, o câncer de mama pode ser classificado em
5 tipos diferentes.
Visto que se a célula já está em toda a mama e invadiu a
axila, isso facilita que ela invada outros tecidos.
Assim, essas pacientes que tem pelo menos 1 desses fatores
de risco devem passar pela cirurgia (tratamento curativo) e,
além disso, um tratamento adjuvante com quimioterapia.
Importante! Os tumores HER-2 positivos são agressivos
também mas tem como vantagem a presença da
proteína que aumenta o tumor, assim, o tratamento
pode ser direcionado para essa proteína. Assim, os
tumores que são HER-2 são tão graves quanto o triplo
negativo, mas tem terapia-alvo.
(1) O tumor luminal A terá receptor hormonal positivo
(RH), HER-2 negativo e o índice de proliferação < 14%.
(2) O tumor luminal B é similar ao A, mas a proliferação é
> 14%, portanto, é mais agressivo.
(3) O tumor luminal híbrido tem tudo positivo, tanto
receptor de hormônio quanto HER-2.
(4) O tumor HER-2, possui apenas HER-2 positivo e o
receptor hormonal negativo.
(5) O tumor triplo negativo tem todos os parâmetros
negativos, e é o tumor de mama mais agressivo, tende a
ir para cérebro e, normalmente, as mulheres morrem
por metástase cerebral.
Assim, não basta dizer para a paciente que ela tem câncer
de mama, é necessário especificar qual tipo de câncer de
mama ela possui.
Observa-se no gráfico que os pacientes com tumor triplo
negativo vivem menos quando comparados aos outros
tipos de câncer em função de sua agressividade.
DOENÇA DE ALTO RISCO
Existem alguns fatores que informam se a paciente tem
alto risco de recaída, entre eles: pacientes jovens com < 35
anos, tumores > 2 cm, grau 3, invasão de vasos linfáticos,
receptores de hormônios negativos e HER-2 positivo, e
também quando a axila é positivo.
ESTADIAMENTO
Por meio do estadiamento é possível observar por exemplo,
se um tumor tem < 2 cm é um T1, se tem acometimento de
pele é um T4, e assim por diante.
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Portanto, ao juntar o T + N + M é possível definir o estágio.
Em alguns casos, a paciente é indicada para quimioterapia
se tiver, por exemplo, acometimento de pele ou axila, mas
outros casos a paciente não precisam de quimioterapia, e
existem casos duvidosos. Por isso surgiram alguns testes
genéticos (Oncotype, MammaPrint e Prosigna) que
verificam se naquele tumor existem genes de agressividade,
cuja presença reforça a indicação de quimioterapia, e do
contrário sua ausência pode poupar a paciente de realizar
uma quimioterapia. Este exame é particular, custa em torno
de 10-12 mil dólares, mas é útil em casos de dúvida quanto à
indicação de quimioterapia.
TRATAMENTO
Sabe-se que o tratamento é individualizado e o tratamento
curativo é a cirurgia.
Doença localizada
Cirurgia radical/conservadora
Radioterapia
Quimioterapia adjuvante/neoadjuvante
Imunoterapia
Hormonioterapia
Inibidores de ciclinas
Inibidores de PARP
Para pacientes com doença localizada, os tratamentos
possíveis são:
Doença metastática (incurável)
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Hormonioterapia/Quimioterapia
Imunoterapia
Inibidores de ciclinas
Inibidores de PARP
Controle de sintomas
Para pacientes com doença metastática, infelizmente serão
casos incuráveis, por isso os tratamentos serão paliativos, ou
seja, com objetivo de prolongar a vida da paciente com
qualidade, para isso são utilizados:
(1) Se a paciente tem um tumor na mama > 2 cm.
(2) Se a paciente tem um tumor na mama e linfonodos
acometidos na axila deve ser feita a quimioterapia antes
da cirurgia, pois se a paciente for para a cirurgia será
feito o esvaziamento da axila - então a quimioterapia é
feita na tentativa de poupar a quimioterapia.
A quimioterapia pode ser feita antes ou depois da cirurgia a
depender do tamanho, assim, existem 2 indicações para
fazer quimioterapia antes da cirurgia:
CIRURGIA RADICAL X CONSERVADORA
A cirurgia antigamente sempre era de forma radical, mas
atualmente não é necessário retirar a mama toda, apenas
uma parte, mas essa paciente precisa passar por uma
radioterapia após o procedimento. Assim, é possível fazer
cirurgia conservadora desde que ofereça radioterapia, que
tem como função proteger o restante da mama que ficou.
Se a paciente tiver um tumor de 1 cm, e na região não
houver acesso a radioterapia, torna-se necessário retirar a
mama toda, pois não há como tratar de forma conservadora
sem a radioterapia.
RADIOTERAPIA
Consiste em um aparelho que emite radiação em apenas
um local, no caso a mama e, por vezes, a axila, assim, todos
os dias a paciente deita na maca e faz uma sessão por cerca
de 3 semanas para proteger a mama que ficou.
QUIMIOTERAPIA E BLOQUEIO HORMONAL
O tratamento medicamentoso pode ser feito com
quimioterapia em alguns pacientes - visto que nem todas
as pacientes necessitam de quimioterapia - e o bloqueio
hormonal. Este pode ser indicado quando a paciente tiver o
receptor hormonal, caso contrário não funcionará pois o
tumor não terá receptor hormonal.
ALÍVIO DE SINTOMAS
O câncer de mama tende a invadir o cérebro (se for triplonegativo ou HER-2 positivo, nesse caso há maior dificuldade
de tratamento em função da barreira hematoencefálica),
ossos, pulmão e fígado - se doença metastática pode ser
usado tratamento para alívio de sintomas.
DOENÇA HER-2
Recorrência 
O HER-2 é um receptor de membrana que atua na
transcrição e crescimento do gene, ou seja, é uma proteína
de agressividade, por isso pacientes que tem HER-2
positivo, tem tumores de comportamento tumoral
agressivo, que inclui:
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Outra droga importante na oncologia é representada por
essa estrela amarela ligada ao Trastuzumabe, que consiste
em uma quimioterapia ligada a um anticorpo que é a
ligação covalente (mais potente) que funciona como um
cavalo de troia. Ou seja, o anticorpo irá procurar o HER-2 e a
célula irá fagocitar, e dentro da célula, a quimioterapia se
solta e elimina a célula, assim, a quimioterapia é levada
apenas para essas células que possuem o HER-2 positivo.
Após identificar a presença de HER-2, o cientista Slamon
desenvolveu uma droga capaz de bloquear o HER-2,
chamada de Trastuzumabe, o que mudou dramaticamente
a história natural da doença. Após o bloqueio do HER-2,
passa a ter comportamento similar ao HER-2 negativo,
posteriormente houve a criação de outros medicamentos.
Metástases
Sobrevida reduzida
Rápido crescimento tumoral
Alto grau
Anticorpos monoclonais
Trastuzumabe
Pertuzumabe
Pequenas moléculas
Lapatinibe
Tucatinibe
Anticorpos conjugados
T-DM1
Trastuzumabe-Tuxtepecano
Posteriormente, descobriu-se que quando o HER-2
conjugava, principalmente com o HER-3, isso potencializava
o efeito de agressividade do câncer, então o tratamento
buscou bloquear o HER-2 com o Trastuzumabe e também
bloquear a ligação do HER-2 com o HER-3 a partir de uma
nova droga chamada de Pertuzumabe - esse é um tipo de
terapia-alvo disponível no SUS.
Duplo bloqueio
HORMONIOTERAPIA
A hormonioterapia é mais uma das terapias passíveis de
uso, sendo que o mais antigo é o Tamoxifeno que faz o
bloqueio do receptor de estrógeno, e não o deixa atuar
sobre o receptor, o que reduz o risco da doença voltar -
antigamente, as mulheres o utilizavam por 1 ano, 2 anos,
depois 5 anos, e atualmente é oferecido 10 anos de
Tamoxifeno (1 comprimido por dia). Os principais efeitos
colaterais do Tamoxifeno são: (1) tromboembolismo
(eventos trombóticos), apesar de ser um risco baixo, e (2)
câncer de endométrio.
Outras opções são (1) inibir a aromatase, que é a enzima
responsável pela conversão periférica, inibindo os
hormônios esteroidais, tendo como principal efeito
colateral é a osteoporose, (2) ooforectomia, ou seja, a
retirada de ambos ovários inibe a produção do estrógeno.
QUIMIOTERAPIA
Antracíclicos
Taxanes com ou sem Bevacizumabe
Capecitabina
Vinorelbina
Gencitabina
Doxorrubicina lipossomal
Irinotecano
Ixabepilone
Eribulina
Existem vários tipos de quimioterapia que podem ser
utilizadas, sendo importante lembrar que a quimioterapia
também é uma arma contra o câncer.
Por vezes, o paciente refere que está fazendo
“quimioterapia vermelha”, isto significa que está em uso de
antraciclina que é um medicamento vermelho.
Imunoterapia: Atezolizumabe + Nab-Paclitaxel;
Pembrolizumabe + QT
Outras drogas
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Exame clínico anual a partir dos 40 anos
Mamografia a cada 2 anos para mulheres de 50-69 anos
O rastreamento do câncer de mama é feito, pelo Ministério
da Saúde, a partir dos 50 anos de forma bianual, mas
observa-se um aumento dos casos a partir dos 40 anos,
então a recomendação oficial é realizar mamografia e
exame das mamas, 01 vez por ano, a partir dos 40 anos.
Mulheres de baixo risco
O autoexame não pode ser utilizado de maneira isolada,
pois pode passar uma falsa impressão de segurança.
Auto-exame
Inibidores da PARP: Olaparibe
Inibidores de ciclina: Palbociclibe, Ribociclibe e
Abemaciclibe
Anticorpos conjugados: Sacituzumabe-Govitecano
Terapia anti-Her-2
Este tratamento é exclusivo para pacientes que tem
mutação do gene BRCA
RASTREAMENTO
Exame clínico anual
Mamografia anual a partir de 35 anos
Em pacientes com histórico familiar positivo para câncer de
mama ou se a mulher tem sabidamente algum dos genes
mutados, o rastreamento deve iniciar aos 35 anos.
Mulheres de alto risco
Exemplo! Paciente do sexo feminino, 30 anos, advogada,
previamente hígida, sem histórico familiar de neoplasias,
sem história de etilismo e tabagismo, refere que em
junho durante o banho notou uma área endurecida nos
quadrantes inferiores da mama direita. 
 
Paciente procurou a ginecologista que palpou na união
do quadrante inferior lateral com o medial da mama
direita uma tumoração de 6 cm com um aglomerado
linfonodal na axila ipsilateral. 
 
Foi encaminhada ao mastologista e submetida ao Core
biopsy por ser uma lesão altamente suspeita, que
mostrou um carcinoma ductal invasor de grau
histológico 3 com invasão angiolinfática, com receptor
de estrógeno + em 100% das células, receptor de
progesterona + em 10% das células, HER-2 score 2 e um
KI-67 = 60%. O estadiamento sem evidência de doença
metastática à distância.
Idade: a idade de corte é 35 anos e a paciente é
jovem (30 anos).
Tamanho do tumor: o tumor é considerado grande
por ser > 2 cm.
Aglomerado: o comprometimento da axila é sempre
ruim.
Invasão angiolinfática;
Grau histológico 3;
KI-67 = 60%.
Nesse caso os principais fatores são:
Com essas informações não é possível classificar a
paciente pois falta o FISH, visto que HER-2 é score 2 - se a
paciente fizer o FISH e o resultado for positivo, ela será
classificada como luminal híbrido porque tanto o
receptor hormonal quanto o HER-2 são positivos.
 
Nesse caso, o tratamento será feito da seguinte forma: (1)
quimioterapia porque ela tem indicação de fazer
quimioterapia antes da cirurgia, (2) cirurgia, que é o
principal tratamento curativo, (3) terapia de bloqueio
hormonal, porque ela tem receptor hormonal positivo,
com Tamoxifeno, (4) Trastuzumabe para inibir a ação de
HER-2. É essencial lembrar que a ordem das terapias
altera o resultado, ou seja, se a paciente fizer a cirurgia
inicialmente ela terá que retirar toda a mama, portanto,
ela deve tentar reduzir o tumor para conseguir realizar
uma cirurgia menor, por isso a ordem será:
quimioterapia, cirurgia conservadora, radioterapia e
terapia medicamentosa.