Doenças inflamatórias intestinais

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AULA 5.1 - CIRURGIA
Doenças inflamatórias intestinais
RESUMO AULA
Aqui iremos abordar sobre a retocolite ulcerativa (RU)
e doença de Chron (DC). Adotaremos essas siglas
para agilizarmos.
Epidemiologia
- Maior incidência na América do Norte e países
da Europa
- RU ligeiramente mais prevalente
- Maior incidência entre 20 e 40 anos de vida
- Homens e mulheres igualmente. Mais na raça
branca
- História familiar= fator de risco
- Influência ambiental
- Curiosidade: a apendicectomia antes dos 20
anos tem efeito protetor na ocorrência da
colite ulcerativa no futuro.
Fisiopatologia: genética, ambiente e imunidade
30 genes específicos da DC
20 da RU
● Desequilíbrio imune entre a mucosa e
microflora entérica = inflamação local
● Resposta imune desregulada e uma ação
contra as bactérias não patogênicas
comensais
● Ativa resposta imune e celular (células T) com
liberação de interleucinas citotóxicas contra as
células epiteliais (IL-13)
● Elevação do fator de necrose tumoral (TNF-
alfa).
Características de locais acometidos
Doença de Crohn: em qualquer local do TGI,
podendo ocorrer úlceras transmurais, mais comum no
íleo distal e cólon proximal. Autores dizem que o
Crohn atinge da boca ao ânus.
Retocolite Ulcerativa: limita-se ao cólon e reto
Ambas aumentam o risco de câncer colorretal.
Patologia
Retocolite ulcerativa inespecífica
Inflamação e úlceras que se restringem a lâmina
própria.
Inicia-se no reto e pode acometer todo o cólon com
padrão contínuo.
Histologicamente: necrose, inflamação e abscessos
→ alteração da arquitetura das criptas → metaplasia
de células de Paneth (epitélio do intestino delgado)
1. Imagem macroscópica, fonte:
https://anatpat.unicamp.br/pecastgi23.html
2. Imagem histológica, fonte:
https://anatpat.unicamp.br/lamtgi5.html
Quadro clínico
- Hematoquezia
- Diarreia com muco
- Tenesmo (sensação de evacuação
incompleta)
- Urgência para defecar
- Dor abdominal
- Constipação
- Febre + fadiga + perda de peso
- Períodos de remissão e exacerbação.
Manifestações Extraintestinais
- Artropatias: 20-25% (grandes articulações).
Espondilite anquilosante
- Oculares: 5% - uveíte, irite e conjuntivite
https://anatpat.unicamp.br/pecastgi23.html
https://anatpat.unicamp.br/lamtgi5.html
- Alterações dermatológicas:10% eritema
nodoso, pioderma gangrenoso.
- Colangite esclerosante primária: 5% com
grande risco de neoplasias de ducto biliares.
Diagnóstico
→ Laboratorial
- Biomarcadores: ANCA-p (anticorpo
anticitoplasma de neutrófilo perinuclear)
elevado em cerca de 70% dos doentes com
RCUI
- Outros: PCR; Dosagem de calprotectina
(destruição de leucócitos, principalmente os
neutrófilos) e lactoferrina (antiinflamatória) nas
fezes; coprocultura para diagnóstico
diferencial.
→ Imagens
- RX simples abdome (pode haver dilatação das
alças intestinais → megacólon tóxico)
- Enema opaco com bário
- Colonoscopia e biópsia.
Doença de Crohn
Patologia
- Úlcera aftoide → úlcera transmural
- Característica alternante de lesão e mucosa
normal (saltadora)
- Região ileocecal mais acometida, embora seja
em todo o TGI
- Pode desenvolver fissuras e fibrose
(submuscular e muscular)
- Parede firme e rígida
Histológico: inflamação e abscessos nas criptas
presença de granuloma não caseoso (sem necrose
central).
Estenose do ID.
Fonte: https://anatpat.unicamp.br/pecastgi21.html
Quadro clínico
- 70% no íleo terminal e cólon proximal = dor
em quadrante inferior direito (aqui não
podemos confundir com apendicite a diferença
é a presença de hematoquezia que na
apendicite não se tem);
- Diarreia
- Hematoquezia
- Fadiga
- Perda de peso
- Febre
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- Distensão abdominal e náusea
Cerca de 20 a 40% pode apresentar fístulas que
podem ser classificadas em:
- enterocutâneas
- perineais
- enteroentéricas
- retovaginais
- enterocolonicas
- enterovesicais
Manifestações clínicas
- Fissuras
- Abscessos
- Fístulas
- O reto costuma ser poupado
- Acomete trato GI superior: disfagia,
odinofagia, queimação retroesternal, dor
epigástrica.
Diagnóstico
Imagem
- Endoscopia e biópsia
Histologia: infiltrado inflamatório da lâmina própria,
distorção de criptas, granuloma não caseoso.
No final desse documento tem-se uma tabela com as
diferenças da doença de Crohn e colite ulcerativa.
Tratamento clínico
Ambas as doenças:
- aminossalicilatos
- corticoides
- imunomoduladores
- antibióticos
- medicamentos biológicos: anti-TNF alfa e
anti-interleucina
Na fase aguda:
● 40% dos pacientes respondem bem
● 30% resposta mediana e pode precisar de
cirurgias no futuro, sendo 50% no primeiro ano
e 75% em 5 anos de evolução
● 30% necessitam de cirurgia de emergência
Fase aguda: devemos usar de medidas gerais e
retirar o paciente desse sofrimento agudo no PS:
- hidratação (reposição volêmica)
- corrigir distúrbios eletrolíticos (magnésio,
sódio, potássio)
- corrigir a anemia (transfusão)
- nutrição parenteral (não pode alimentar o
paciente por boca)
- estado pré-trombótico (heparina corre risco de
sangramento)
Controlar processo inflamatório e induzir
remissão
- Ácido aminossalicílico (mesalazina): via tópica
e oral 2 a 4 g/dia
- corticoides: prednisona (VO) 40mg/ dia por 8
semanas ou hidrocortisona (EV)
- Imunossupressores: azatioprina 1,5 a 2,5
mg/kg/dia ou ciclosporina (60% eficiente na
fase aguda, não mantém remissão)
- Imunomodulador: anticorpos monoclonais →
infliximabe (EV) 5mg/kg (70% de eficácia),
adalimumabe (subcutânea)- 160mg
Na fase crônica
- mesalazina
- sulfassalazina
- metotrexato
- azatioprina (requer controle de função
hepática e renal, leucopenia)
- ciclosporina
- tacrolimus- eficaz a curto prazo, muitos efeitos
colaterais
- infliximab
Metas
- Manter a remissão livre de corticosteróides
- prevenir internações
- evitar cirurgias
- promover cicatrização da mucosa
- melhorar a qualidade de vida
- evitar desabilidade
Diagnóstico diferencial
● Colites infecciosas: Clostridium difficile, CMV,
micobactérias, Treponema
● Colite isquêmica
● Colite medicamentosa.
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Colite isquêmica
- Ocorre principalmente em idosos, com a
seguinte clínica: dor abdominal, diarreia com
sangue, febre baixa, náuseas e vômitos.
- 80% → resolve-se clinicamente, 20% →
cirurgia de emergência (50% → mortalidade)
- Diagnóstico por tomografia, angio TC e
colonoscopia.
Colite Pseudomembranosa
● Clostridium difficile: bacilo anaeróbio Gram+
● Hospitalar: pacientes debilitados, uso de ATB
(Cefalosporinas e Fluoroquinolonas)
● Modificação da flora normal intestinal
● Transmissão oral-fecal
● Esporos permanecem em objetos por meses
Diagnóstico: Imunoensaio para toxinas A e B
nas fezes ou PCR
● Outros: RX , CT e Colonoscopia
Tratamento Clínico
Descontinuar medicamentos que alteram o trânsito
intestinal, como:
● Anticolinérgicos
● Antidiarreicos
● Opiáceos
● Antinflamatórios não hormonal
Risco de dilatação do Cólon (Megacólon Tóxico)
Não confundir com o megacólon chagásico.
Classificação de Montreal : extensão e gravidade da
RCUI
-E1 (proctite) - inflamação limitada ao reto;
-E2 (do lado esquerdo, distal) - inflamação limitada ao
ângulo esplênico;
-E3 (pancolite) - inflamação se estende até a flexura
esplênica proximal;
-S0 (remissão) - sem sintomas;
-S1 (leve) – quatro ou menos evacuações por dia
(com ou sem sangue), ausência de sintomas
sistêmicos, marcadores inflamatórios normais;
-S2 (moderada) - quatro a seis evacuações por dia,
sinais mínimos de sintomas sistêmicos;
-S3 (grave) - seis ou mais evacuações sanguinolentas
por dia, FC =90bpm, temperatura = 37,5°C,
hemoglobina <10,5g/L
E = extensão S = gravidade
NÃO É PARA DECORAR SÓ SABER O NOME DA
CLASSIFICAÇÃO!!!
Tratamento Cirúrgico: Indicação
Indica-se em duas situações na emergência e na
que é não responsiva ao tratamento clínico
(eletivo).
EMERGÊNCIA :
● Colite fulminante com toxicidade sistêmica
● Megacólon Tóxico
● Perfuração
● Sangramento
● Colite grave não responsiva à máxima
terapêutica médica
ELETIVO
- Doença crônica não responsiva ao tratamento
clínico
- Diagnóstico de carcinoma associado
- Fibrose crônica → abdômen agudo obstrutivo
- uso crônicode corticoides
Complicações sistêmicas: pioderma gangrenoso,
eritema nodoso.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Colectomia subtotal ou segmentar + ileostomia (é
uma abertura criada cirurgicamente para desviar o
fluxo do intestino delgado);
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Colectomia total + anastomose ileorretal (quando não
há comprometimento do reto);
Proctocolectomia amputativa + ileostomia definitiva=
(é a retirada dos cólons e reto por laparotomia +
fechamento externo do canal anal + ileostomia
definitiva);
Proctocolectomia total + abaixamento endoanal do
íleo.
Colectomia subtotal + ileostomia
- paciente sem melhora clínica
- dilatação do cólon (megacólon tóxico)
- perfuração/ peritonite
- hemorragia grave
Ileostomia
Complicação: pioderma
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