ARTRITE REUMATÓIDE E ARTRITES VIRAIS

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Artrite Reumatóide e Artrites Virais
VICTOR D’ANDRADE		ORTOPEDIA
ABORDAGEM
Poliartrite refere-se ao envolvimento de > 4 articulações. É conveniente lembrar que uma doença pode começar envolvendo um número menor de articulações (mono ou oligoartrite) e progressivamente ir afetando mais juntas (poliartrite), fazendo com que o processo diagnóstico se desenvolva com o tempo. 
Várias doenças reumáticas e não reumáticas podem se manifestar com poliartrite, fazendo-se necessárias, para um diagnóstico correto, informações detalhadas quanto características demográficas (sexo, idade, raça), características do envolvimento articular (início, duração, distribuição das articulações, padrão de artrite, evolução), presença de manifestações sistêmicas, antecedentes patológicos e familiares. O exame físico geral e musculoesquelético pode oferecer informações valiosas para o diagnóstico, enquanto os exames complementares são solicitados conforme as hipóteses aventadas durante avaliação clínica. 
Para caracterizar o envolvimento articular, os seguintes dados devem ser pesquisados:
	Início e Duração: poliartrite secundária infecção, geralmente apresenta início agudo. Muitas síndromes pósvirais apresentam curso benigno e resolução em 6 semanas. Infecção por HIV pode indicar poliartrite aguda ou crônica. Artrite reativa e febre reumática se caracterizam por início agudo. Manifestações articulares associadas às doenças autoimunes, como AR, LES, doença mista do tecido conjuntivo, geralmente denotam um caráter mais insidioso, mas também podem começar de forma abrupta. Gota com padrão poliarticular é mais observada em idosas em uso de diuréticos tiazídicos (10-20 anos após menopausa) e o início pode ser agudo.
	Articulações Envolvidas: envolvimento das IFD é característico da artrite psoriásica e OA de mãos. Poliartrite envolvendo punhos e pequenas articulações das mãos, de forma simétrica, ocorre na AR, LES, artrite psoriásica e infecção por HIV. Oligo ou poliartrite assimétrica, envolvendo principalmente articulações dos MMII e coluna e sacroilíacas, sugere alguma doença do grupo das espondiloartrites. 
	Padrão (aditivo e migratório): poliartrite aditiva é característica da AR, artrite psoriásica e artrite reativa. Padrão migratório é característico da febre reumática e artrite gonocócica. O LES pode ser aditivo ou migratório. 
	Evolução: intermitente (aparece e desaparece) é próprio dos primeiros anos da doença de gota, febre reumática e da OA. AR, LES e espondiloartrites expressam curso sintomático mais progressivo, até que um tratamento seja instituído. Artrites virais apresentam curso autolimitado, bem como os primeiros episódios de gota e os surtos articulados de febre reumática.
	Manifestações Extra-Articulares: febre e astenia são comuns em doenças autoimunes sistêmicas, na febre reumática e em infecções. Envolvimento da pele pode ser visto no LES, artrite psoriásica, artrite reativa, febre reumática, artrite gonocócica, sarcoidose. Unhas são caracteristicamente envolvidas na artrite psoriásica. Nódulos podem ser vistos na artrite reumatoide (nódulos subcutâneos) e gota (tofos). Dactilite (inflamação sinovial e dos tendões dos dedos), fala a favor de artrite psoriásica ou reativa. Entesites (dor plantar, retrocalcanear, cristas ilíacas) são frequentemente associadas às espondiloartrites. Envolvimento do TGI pode ser visto na espondiloartrite associada à doenças inflamatórias crônicas do intestino e precedendo a artrite reativa. Pulmões podem ser afetados em doenças autoimunes, como LES, AR, ES, sarcoidose, osteoartropatia hipertrófica etc. Rins podem ser envolvidos em várias doenças como LES, ES e gota.
	Antecedentes: história de psoríase fala a favor de artrite psoriásica. Relatos de cálculo renal, HAS e uso de tiazídicos reforça o diagnóstico de gota em idosos com poliartrite aguda. História de uveíte anterior fala a favor de espondiloartrite ou mesmo AR. Infecções uretrais ou intestinais recentes e anteriores ao quadro de oligo/poliartrite alertam a possibilidade de artrite reativa. Queixas de dor de garganta alertam para possibilidade de febre reumática, artrite viral ou LES. Muitas doenças reumáticas também demonstram história familiar positiva, como LES, AR, espondiloartrites, entre outras.
Exame físico geral é imprescindível na busca de sinais que auxiliem no diagnóstico de uma poliartrite.
	Sinais Vitais: taquicardia, taquipneia e febre apontam para doenças sistêmicas como LES, febre reumática, doença infecciosa etc.
	Pele e Fâneros: LES apresenta vários tipos de manifestações cutâneas. Lesões psoriásicas e unhas distróficas alertam para psoríase. Livedo reticular pode ser visto em várias vasculites e síndrome do anticorpo antifosfolipídeos. Nódulos subcutâneos e tofos lembram, respectivamente, AR e gota. Eritema nodoso pode ser encontrado nas doenças intestinais inflamatórias crônicas e sarcoidose. Ulcerações de pele devem lembrar vasculites, esclerodermia.
	Cabeça e Pescoço: alopecia, ulcerações de mucosa nasal e oral e lesão eritematosa nasomalar apontam para LES. Telangiectasias e pele esclerodérmica sugerem ES. Edema periorbitário pode sugerir envolvimento renal associado a doença sistêmica como LES.
	Pulmões: crepitações podem sugerir infecção ou doença intersticial associada a várias doenças reumáticas. Atrito pleural ou sinais de derrame pleural podem ser atribuídos a serosite no LES.
	Coração: sopros podem ser associados a febre reumática ou valvopatia do LES e síndrome do anticorpo antifosfolipídeos. Atrito pericárdico ou derrame pericárdico é mais comum no LES e AR. 
	Neurológico: neuropatias podem estar presentes em várias doenças reumáticas (LES, AR, vasculites sistêmicas). Síndrome do túnel do carpo pode ser uma manifestação de AR, hipotireoidismo e diabetes.
O exame físico musculoesquelético, além de localizar o envolvimento reumático, pode diferenciar uma queixa articular de não articular, inflamatória de não inflamatória, assim como envolvimento articular. 
ARTRITE REUMATOIDE
Doença inflamatória crônica que pode afetar diversos órgãos e sistemas, mas sua apresentação clínica é caracterizada pelo envolvimento das articulações, num processo insidioso, que resulta em deformidades. 
Tem curso intermitentes (períodos de remissão e atividade), mas sempre seguindo um processo continuo de lesão tecidual. Afeta tipicamente a membrana sinovial e a cartilagem que reveste as articulações diartrodiais. o potencial para destruição cartilaginosa e erosão óssea, com posterior deformidade articular, é o marco fundamental.
Epidemiologia
No Brasil, estima-se que atualmente existam cerca de 2 milhões de portadores (prevalência de 1%), com predomina na faixa entre 25-55 anos e preferência pelo sexo feminino (proporção de 3:1). Após os 65 anos a diferença de incidência entre os sexos diminui. 
O tabagismo é um dos fatores de risco mais bem estabelecidos, inclusive se associando à ocorrência de doença "soropositiva" (presença de fator reumatoide e/ou anti-CCP positivo). Outros fatores de risco são a exposição ocupacional à sílica, ao asbesto e à madeira.
Embora não explique toda a patogênese (ex.: gêmeos monozigóticos apresentam concordância de apenas 15-30% para a doença), sabemos que existe uma forte associação entre AR e certas variantes do HLA (antígeno leucocitário humano), em particular alguns alelos do gene HLA-DRB1. Além do nexo causal, haveria ainda uma correlação entre a presença desses marcadores genéticos e a gravidade do quadro (artrite mais erosiva). História de AR num parente de 1º grau acarreta uma chance 2-10 vezes maior de desenvolver a doença do que a população geral. 
Patogênese
A lesão histológica básica da AR, que inicia todos os eventos destrutivos articulares, é a inflamação das membranas sinoviais, conhecida como sinovite.
O tecido inflamatório sinovial em proliferação é chamado de pannus, que pode ser visualizado como uma espécie de "manto" que recobre as estruturas intra-articulares e que, por estar cronicamente inflamado, lesa por contiguidade os tecidos vizinhos, nocaso a cartilagem articular e o tecido ósseo subjacente. A destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões resulta, entre outros fatores, da produção local de enzimas proteolíticas, como é o caso da colagenase secretada na interface entre o pannus e a cartilagem. 
Uma vez iniciada, a resposta autoimune, na maioria dos pacientes, não desaparece. Linfócitos T-CD4+ hiperestimulados migram para a membrana sinovial, atraindo e ativando macrófagos e linfócitos B. Ocorre produção desordenada de citocinas, com destaque para o TNF-alfa. Tais substâncias respondem pela autoperpetuação do processo inflamatório sinovial e estimulam a proliferação das células sinoviais, levando a uma expansão progressiva do pannus. 
Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, células capazes de secretar anticorpos. Um dos mais encontrados é o fator reumatoide (autoanticorpo, na maior parte das vezes do tipo IgM que reconhece a porção Fc de anticorpos do tipo IgG, formando imunocomplexos com estes). Os autoanticorpos contra peptídeos citrulinados (anti-CCP, que se liga a peptídeos citrulinados cíclicos) também são característicos da artrite reumatoide.
As quimiocinas, ou fatores quimiotáxicos, entre eles o leucotrieno B4 e componentes do sistema complemento (C3a, C5a), atraem neutrófilos para o sitio inflamatório. Esses leucócitos polimorfonucleares se concentram principalmente no líquido sinovial (análise do líquido sinovial durante a atividade da AR revela aumento de neutrófilos e baixos níveis de complemento; o mesmo pode ser visto nas serosas acometidas (derrame pleural e pericárdico).
Apresentação Clínica
Costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes acompanhadas de sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia. 
Com a evolução (semanas a meses), a doença assume a sua forma clássica, caracterizada por artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e dos punhos. Os pés também podem ser acometidos, principalmente as metatarsofalangianas. Curiosamente, a doença tende a preservar as interfalangianas distais e as pequenas articulações dos pés. Isso é tão importante que, no caso de acometimento das interfalangianas distais, deve-se pensar em diagnósticos alternativos, como artrite psoriásica ou osteoartrite.
A apresentação inicial pode ser bastante variável. Alguns abrem o quadro com acometimento de uma única articulação, de pequena intensidade, curta duração e com mínimas sequelas articulares (artrite indiferenciada). Outros experimentam um quadro fulminante de poliartrite em grandes e pequenas articulações, evoluindo rapidamente com sequelas irreversíveis, às vezes com manifestações extra-articulares (derrame pleural, nódulos subcutâneos, vasculite necrosante) e altos títulos de FR/anti-CCP. 
À medida que a patologia evolui, o paciente apresenta uma deterioração crescente da função das articulações envolvidas. As atividades mais simples da vida diária vão se tornando dificultosas, e o indivíduo acaba por ter seus hábitos alterados, não raro, sobrevindo depressão e perda ponderal. 
CONDIÇÕES ASSOCIADAS
A principal causa de óbito são as doenças cardiovasculares, com destaque para a doença coronariana e a ICC (tanto sistólica quanto diastólica), cujas incidências estão aumentadas em relação à população normal. Outras formas de aterosclerose (doença carotídea) também são mais frequentes no contexto da AR. 
30 a 50% dos pacientes desenvolvem osteoporose, o que é importante considerando o maior risco de queda e fratura de quadril secundário às dificuldades de locomoção impostas pela doença. Citocinas liberadas na circulação sistêmica estimulam os osteoclastos determinando o surgimento de osteoporose difusa. 
Também existe uma maior incidência de linfoma em portadores de AR, com destaque para o linfoma difuso de grandes células B. Em geral, o linfoma é observado nos indivíduos com altos índices de atividade de doença, e nos que desenvolvem a síndrome de Felty.
Manifestações Articulares
 A dor articular é o principal sintoma, e o aumento do volume articular seu principal sinal. A origem da dor está na cápsula articular, que possui fibras nociceptivas sensíveis ao estresse mecânico. Por este motivo, o paciente tende a manter as articulações em flexão, já que isso aumenta sua capacidade volumétrica e reduz a distensão da cápsula (posição antálgica – mais comum no cotovelo). O aumento de volume é devido ao acúmulo de líquido sinovial + hipertrofia da membrana sinovial + espessamento da cápsula. 
Com o progredir da doença, a fibrose dos tecidos periarticulares, a anquilose das superfícies ósseas e o surgimento de contratura/atrofia muscular concorrem para que se estabeleçam deformidades fixas. 
Geralmente, o acometimento articular segue uma sequência: iniciando pelas mãos (MCF e IFP) e pés (MTF), progredindo para punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadril e ombros. Logo, os ombros são afetados de forma tardia, após todas as demais articulações já terem sido danificadas. As temporomandibulares são afetadas com menos frequência, e as cricoaritenóideas, muito raramente. 
Rigidez articular, principalmente pela manhã (após período de inatividade noturna), que melhora com os movimentos, é outra manifestação típica. Rigidez matinal > 1h sugere artropatia inflamatória e ajuda na diferenciação com a não inflamatória. Em geral, quanto maior a duração da rigidez, maior a intensidade do processo inflamatório. O calor local pode ser evidente, especialmente em grandes articulações como o joelho. O eritema é incomum, e sua presença sugere artrite infecciosa ou por cristais.
MÃOS: inicialmente, o achado mais comum é a tumefação das IFP, que ocorre de forma simétrica. Com o avançar, a frouxidão dos tecidos moles nas MCF dá origem a um desvio ulnar dos dedos, ao mesmo tempo em que se desenvolvem subluxações e proeminências ósseas (tanto nas MCF quanto nas IFP). As IFD costumam ser poupadas, o que é um sinal útil para diferenciar da osteoartrose e da psoriásica. A hiperextensão das IFP em combinação com a flexão das IFD, origina a deformidade tipo "pescoço de cisne", enquanto a hiperflexão das IFP com hiperextensão das IFD, pode resultar na deformidade em "abotoadura". 
PUNHOS: comprometimento simétrico deve ser esperado na maioria dos pacientes, podendo haver prejuízo dos movimentos de flexão e extensão. As deformidades dos punhos, junto às MCF, determinam um aspecto peculiar conhecido como punhos em "dorso de camelo". A hipertrofia sinovial pode determinar a compressão do nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo, originando a famosa síndrome do túnel do carpo, que se caracteriza por parestesias do polegar, segundo e terceiro dedos, e da metade radial do quarto dedo. 
JOELHOS: derrames articulares podem ser identificados pela compressão da patela (sinal da tecla). Eventualmente, a membrana sinovial da região poplítea desenvolve uma espécie de bolsa, que pode invadir os planos musculares da panturrilha, dissecando suas fáscias (cisto de Baker: pode simular uma TVP, devido à dor e edema local; investiado pela USG-Doppler). 
PÉS: o envolvimento das pequenas articulações dos pés (especialmente das MTF) também é característico. Como os pés sustentam todo o peso corpóreo, suas deformidades têm consequências que vão além da estética ou mesmo da funcionalidade das articulações. A subluxação plantar da cabeça dos metatarsos resulta em dor para caminhar e dificuldade com os calçados. Com frequência, as proeminências ósseas que assim se formam culminam em erosões plantares por traumatismo de repetição.
COLUNA CERVICAL: potencialmente muito grave, podendo inclusive levar a óbito. A subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2) atualmente é encontrada em menos de 10% dos casos. A compressão medular "alta", com manifestações do tipo tetraparesia ou tetraplegia, pode levar à paralisia diafragmática e compressão das artérias vertebrais, resultando em insuficiência respiratória e insuficiência vertebrobasilar (vertigens + síncope). Tais quadrospodem se desenvolver agudamente em portadores de subluxação atlantoaxial assintomática após pequenos traumatismos, e constituem emergências neurocirúrgicas. 
COTOVELOS: são comuns as contraturas em flexão dos cotovelos (posição antálgica). Mais raramente, pode haver encarceramento dos nervos ulnar e radial, determinando mononeuropatias periféricas de tipo "compressivo" (ulnar: "mão em garra"; radial: "mão caída").
OMBROS: nas fases mais tardias da doença. Além de dor e limitação funcional, podem surgir grandes cistos sinoviais. 
CRICOARITENÓIDEAS: é incomum. Seu envolvimento gera rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço. Tais articulações participam dos movimentos de abdução e adução das cordas vocais. Em raros casos, as cordas vocais ficam paralisadas em adução, levando a um quadro de insuficiência respiratória com estridor, necessitando de corticoide sistêmico e traqueostomia. 
ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS: alterações radiográficas, como erosões e osteopenia, podem ser observadas em pacientes com AR avançada. É importante recordar que a AR, principalmente em homens, pode coexistir com espondilite anquilosante, psoríase, gota ou mesmo com a osteoartrite. 
TEMPOROMANDIBULARES: raramente tem expressão clínica na AR, causando sintomas como a dor à abertura da boca.
Manifestações Extra-Articulares
São geralmente observadas em indivíduos que possuem altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP. 
CUTÂNEAS: nódulos subcutâneos (20-30% dos casos; principalmente em FR positivo; áreas submetidas a maior pressão mecânica, especialmente extensoras; pode ocorrer em pleura e meninge; raramente sintomáticos); eritema palmar; infartos acastanhados distais (vasculite cutânea leucocitoclástica; unhas e polpas digitais); e vasculite necrosante (pequenas e médias artérias; pode se tornas sistêmica, comprometendo diversos órgãos e tecidos). 
OFTALMOLÓGICAS: Síndrome de Sjögren secundária (ressecamento dos olhos; xerostomia e aumento das parótidas); episclerite (autolimitada; eritema e dor nos olhos); escleromalácia perfurante (adelgaçamento da esclera, permitindo a visualização da cor azul da coroide subjacente). 
PULMONARES: derrame pleural (devido a pleurite; pouco volumo; oligo ou assintomático; mais no sexo masculino; exsudato com queda do complemento, positividade para FR e acentuada redução da glicose, além de baixo pH); nódulos reumatoides no parênquima (soropositivos, com sinovite generalizada e nódulos em outros locais; são assintomáticos, mas podem infectar formando cavidades, ou romper, causando pneumotórax espontâneo ou fistula broncopleural, ou sofrem calcificação); cavitação e pneumotórax; fibrose intersticial difusa com pneumonite (sexo masculino, com altos títulos de FR e doença de longa data, exibindo nódulos; pode levar a redução da capacidade pulmonar); bronquiolite constritiva; BOOP (bronquiolite obliterante com organização pneumônica; em paciente que fizeram D-penicilamina ou sais de ouro); Síndrome de Caplan (nódulos pulmonares reumatoides + pneumoconiose).
CARDÍACAS: pericardite (derrame/tamponamento; muito comum; assintomática; soropositivos e com nódulos subcutâneos; derrame com aumento de proteínas e LDH, diminuição da glicose e complemente e presença de FR e imunocomplexos); IAM por vasculite das coronárias; nódulos reumatoides no miocárdio (distúrbios de condução, arritmias e insuficiência valvar); distúrbios de condução.
NEUROLÓGICAS: nódulos reumatoides nas meninges; síndrome do túnel do carpo/tarso neuropatia cervical (subluxação AA); vasculite dos vasa nervorum com mononeurite múltipla (originar mononeurite múltiplas: perda sensitiva difusa em extremidades); vasculite cerebral.
RENAIS: nefropatia membranosa associada à AR; nefropatia associada a medicamentos usados para a AR (D-penicilamina, sais de ouro ou AINE); glomerulonefrite (principalmente mesangial); amiloidose (pode levar à síndrome nefrótica).
Diagnóstico
O diagnóstico é dado se a paciente apresenta pontuação ≥ 6 nos critérios diagnósticos (DIAS), que são:
	Critérios ACR-EULAR
	Duração
	< 6 semanas: 0
	
	≥ 6 semanas: 1
	Inflamação
(VHS/PCR)
	Ambos normais: 0
	
	≥ 1 aumentado: 1
	Articulações
(desconsiderar IFD)
	1 grande: 0
	
	2-10 grandes: 1
	
	1-3 pequenas: 2
	
	4-10 pequenas: 3
	
	> 10 (1 pequena): 5
	Sorologia
(FR/anti-CCP)
	Ambos negativos: 0
	
	Baixos títulos: 2
	
	Altos títulos: 3
A população-alvo (em quem o escore deve ser aplicado): qualquer indivíduo que apresente artrite em pelo menos uma articulação; essa artrite não pode ser melhor explicada por outra doença. 
A exigência de que a artrite esteja presente há pelo menos seis semanas garante a exclusão de certas síndromes articulares, principalmente virais, que, por definição, são autolimitadas (durando em média 2-3 semanas) e podem causar uma poliartrite semelhante à AR, inclusive com positividade para o fator reumatoide. 
 FATOR REUMATOIDE: encontrado em 70-80% dos adultos com a doença, e por isso um resultado negativo jamais descarta o diagnóstico. Seu grande problema é a baixa especificidade, principalmente quando em títulos reduzidos, pois diversas outras condições, autoimunes ou não, também estimulam a produção de FR. 
ANTI-CCP: possui a mesma sensibilidade do FR (cerca de 70-80%), porém sua grande vantagem é uma elevada especificidade (95%). Quadros iniciais de artrite indiferenciada têm chance maior de serem diagnosticados como AR na vigência de um anti-CCP positivo, principalmente se em altos títulos. 
A VHS aumenta na AR em atividade. Outros reagentes de fase aguda, como a PCR e a ceruloplasmina, também se encontram elevados. A eletroforese de proteínas revela aumento das frações alfa-2-globulina presente nos estados inflamatórios em geral, e gamaglobulina, que reflete uma estimulação antigênica inespecífica e policlonal. O acompanhamento seriado da proteína C-reativa e/ou da VHS é útil como marcador de atividade da doença.
Uma anemia de doença crônica (efeito de mediadores inflamatórios sistêmicos) costuma ser observada, e sua gravidade também é proporcional à atividade da doença. Outros achados comuns são trombocitose e leucocitose. A leucopenia geralmente é secundária ao uso de medicações, mas nos casos de neutropenia + esplenomegalia, principalmente na doença de longa data, temos que pensar numa clássica (e grave) complicação da AR, a síndrome de Felty. Eosinofilia pode ser um achado inespecífico observado em pacientes gravemente enfermos. 
ARTROCENTESE: análise do líquido sinovial geralmente revela aspecto turvo, com viscosidade reduzida, aumento de proteínas e concentração normal ou baixa de glicose. A leucometria varia entre 5.000 a 50.000/ µl, com predomínio de polimorfonucleares. A pesquisa de FR e anti-CCP costuma ser positiva no líquido sinovial, pois tais marcadores participam da composição de imunocomplexos que se depositam localmente e ativam o complemento (níveis de C3 e C4 reduzidos). 
Radiografia
No início, as radiografias simples revelam apenas aumento de volume de partes moles e derrame articular (aumento do espaço sinovial). Com o progredir da doença aparecem outros achados, embora nenhum seja específico. 
Em semanas já se pode observar osteopenia justarticular. Alguns meses depois aparecem perda da cartilagem articular (diminuição do espaço sinovial), cistos subcondrais e erosões ósseas marginais. Anquiloses e subluxações são típicas dos quadros mais avançados.
A radiografia ajuda: (1) a estimar a extensão da doença; (2) a monitorar o efeito do tratamento; e (3) a avaliar a necessidade de cirurgia em casos selecionados.
Diagnóstico Diferencial
OA Primária: pode ser diferenciada pelos sintomas e padrão de acometimento. Na OA o ritmo de dor é mecânico, com rigidez matinal fugaz e caráter assimétrico. Nas mãos, é comum o acometimento de IFD, mas as MCF e o punho são poupados. Outra articulação muito acometida é a primeira carpometacarpiana, chamada de rizartrose. Ao exame físico, observam-se nódulos em IFD e IFP (nódulos de Herberden e Bouchard, respectivamente). Os achados da radiologia são: osteófitos, esclerosesubcondral e diminuição de espaço assimétrico.
Artropatia de Jaccoud: frequentemente encontrada no LES. Trata- se de frouxidão ligamentar sem acometimento ósseo, ou seja, não há erosão. Logo, se não há erosão e destruição da cartilagem, as deformidades são reversíveis ao exame clínico.
Artrite Psoriásica: acometimento de IFD deve, automaticamente, questionar o diagnóstico de AR, e devemos pensar em osteoartrite ou artrite psoriásica. A psoríase deve ser pesquisa obrigatória ao exame físico, porém pode não estar presente e vir a se desenvolver anos após o quadro articular. Outras dicas que nos auxiliam a fazer o diagnóstico são: história familiar positiva e presença de alterações ungueais sugestivas. No estudo radiológico das mãos, o achado pencil in cup é característico.
Fibromialgia: os pacientes relatam edema de mãos e artralgia. No entanto, o edema de mãos, as parestesias e a artralgia não apresentam objetividade, ou seja, exames complementares e físico são normais. Outros achados clássicos da doença são sono não reparador, dor difusa (não só articular) e alteração do humor. 
Outros diagnósticos diferenciais frequentes são as artrites virais (chikungunya, dengue, hepatites virais e HIV).
Prognóstico
50% dos portadores de AR se tornam inaptos para o trabalho após 10 anos de doença. Os principais fatores de pior prognóstico são: (1) mais de 20 articulações acometidas; (2) aumento importante da VHS; (3) erosões ósseas na radiografia; (4) presença de nódulos reumatoides; (5) altos títulos de FR e anti-CCP; (6) inflamação persistente; (7) idade avançada no início da doença; e (8) presença de alelos do HLA que contêm o "epítopo compartilhado" (principalmente no gene HLA-DRB1). A esperança de vida tende a se reduzir em 3-7 anos na vigência de AR, e a principal causa de morte são doenças cardiovasculares.
Tratamento
O objetivo é colocar a doença em remissão ou, caso isso não seja factível, deixá-la pelo menos no menor grau de atividade possível. 
	Definição de Remissão segundo ACR-EULAR
	1. Paciente deve satisfazer todos os quesitos:
- Ter ≤ 1 articulação dolorosa
- Ter ≤ articulação edemaciada
- PCR ≤ 1 mg/dL
- Autoavaliação por parte do paciente ≤ 1
	2. Índice Simplificado de Atividade de Doença ≤ 3,3 
A abordagem moderna, visando a remissão da doença, estabelece como dogmas os seguintes conceitos: (1) o tratamento deve ser precoce (logo após diagnóstico) e agressivo (sempre usar uma ou mais DARMD: metotrexate); (2) deve ser reavaliado a intervalos curtos (a cada 3-5 semanas), reajustando as medicações conforme necessário; (3) deve ser individualizado, buscando a melhor resposta para determinado paciente com o menor custo e toxicidade.
MEDIDAS GERAIS: paciente e seus familiares devem ser esclarecidos sobre a natureza crônica e incapacitante da doença. Acompanhamento multidisciplinar é recomendável, sendo a avaliação psicológica extremamente importante devido à presença frequente de comorbidades psiquiátricas. O repouso articular representa uma medida terapêutica essencial durante os surtos agudos da doença. Nesse contexto, pode ser necessário o uso de talas para manter a articulação em posição de menor estresse e evitar deformidades. O uso preventivo de colar cervical é de grande importância nos pacientes com indícios de subluxação atlantoaxial, e deve ser indicado, principalmente, durante viagens de automóvel, ônibus ou metrô (desacelerações bruscas podem resultar em lesão raquimedular). A fisioterapia é muito importante e se baseia na realização de exercícios isométricos e dinâmicos (para fortalecer a musculatura periarticular), além de exercícios de relaxamento para manter o condicionamento físico, a postura corporal e o arco de movimento das articulações. Todos os portadores de AR devem receber as vacinas antipneumocócica (a cada cinco anos) e anti-influenza (anualmente). Pacientes candidatos à terapia com drogas hepatotóxicas também devem ser vacinados contra a hepatite B. 
AINE: apesar de não alterarem o curso da doença (não evitam o surgimento de erosões ósseas), são drogas adjuvantes no tratamento sintomático, promovendo analgesia e desinflamação imediata do tecido osteoarticular. 
GLICOCORTICOIDES: em doses baixas a intermediárias (prednisona ≤ 7,5 mg/dia, ou > 7,5 e ≤ 30 mg/dia) fornecem rápido alívio sintomático, sendo considerados úteis como ponte até o início de ação das DARMD (o que leva de semanas a meses). Também são úteis, por curtos períodos, para o controle dos surtos agudos de atividade da doença em pacientes que já vinham em uso de DARMD. Essas doses também são capazes de retardar a progressão das erosões ósseas. Injeções intra-articulares de glicocorticoides de depósito (triancinolona) são indicadas nos casos de artrite limitada a poucas articulações (persistência de atividade inflamatória em apenas um joelho). 
DARMD CONVENCIONAIS: propriedade de atrasar ou evitar a progressão das lesões estruturais induzidas pela AR. Diversas drogas fazem parte deste grupo, porém a de primeira escolha é o Metotrexate. Possuem efeitos anti-inflamatórios e analgésicos diretos mínimos, e demoram de 6 a 12 semanas para alcançar seu benefício terapêutico, justificando o uso concomitante de AINE ou glicocorticoides para alívio imediato dos sintomas. A melhora clínica com essas drogas, observada em até 2/3 dos pacientes, geralmente acompanha melhora sorológica e radiológica. A ausência de resposta, ou o desenvolvimento de toxicidade a uma determinada DARMD, não contraindicam a classe como um todo. Em tais casos, ainda é possível obter sucesso terapêutico simplesmente trocando uma DARMD por outra. Ouros medicamentos dessa classe são Leflunomida, Cloroquina e Hidroxicloroquina e Sulfassalazina.
METOTREXATO: deve ser feita suplementação com ácido fólico (1 mg/dia ou 5 mg/semana) ou ácido folínico (2 mg/semana), que reduz a toxicidade do MTX, sem interferir, aparentemente, em sua eficácia. É contraindicado na gravidez (teratogênico), sendo que mulheres em idade fértil devem utilizar um método anticoncepcional seguro. Antes de se iniciar o tratamento é recomendável pesquisar a existência de infecção crônica por HBV e HCV, além de avaliar função renal, hemograma e hepatograma, e realizar um RX de tórax. Hemograma, hepatograma e função renal devem ser monitorados a cada 2-3 meses. Uma elevação persistente das aminotransferases, ou hipoalbuminemia, demanda a realização de biópsia hepática para avaliar a presença de fibrose hepática induzida por MTX. A dose inicial é de 7,5 mg/semana (via oral), com incrementos semanais de 2,5 mg, caso não haja resposta após quatro semanas. A dose máxima é de 25 mg/semana, sendo que em doses elevadas o MTX pode ser ministrado por via SC ou IM, a fim de se reduzir a toxicidade gastrointestinal.
LEFLUNOMIDA (Arava®): eficácia e início de ação parecem semelhantes aos do metotrexato, sendo capaz de retardar a progressão radiológica da doença, melhorando os sintomas e a capacidade funcional do paciente. Pode ser indicada como monoterapia ou em esquemas de associação, na dose de 10-20 mg/dia (via oral). Antes de se iniciar o tratamento é recomendável avaliar a presença de infecção por HBV e HCV, além de solicitar hemograma, hepatograma e função renal. O monitoramento laboratorial é feito a cada 2-3 meses. Devido a sua longa meia-vida e potencial teratogênico, é contraindicada durante a gestação, sendo que mulheres que desejem engravidar devem ter os níveis séricos de leflunomida dosados antes da concepção, mesmo que a droga tenha sido suspensa há alguns anos. A colestiramina pode ser útil na remoção da leflunomida do organismo.
CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA: em monoterapia, sua eficácia é inferior à do MTX e da leflunomida, mas, devido a sua menor toxicidade e boa tolerabilidade, muitos consideram que pacientes com AR leve e precoce podem iniciar o tratamento com eles em monoterapia. O efeito mais grave é a toxicidade retiniana, uma complicação dose-dependente que tende a ser menos frequente com a hidroxicloroquina. Deve-se realizar uma avaliação oftalmológica basal antes deiniciar o tratamento, repetindo-a, daí em diante, de 6/6 meses ou anualmente. Alterações retinianas iniciais podem ser revertidas após a suspensão da droga. As doses são 200-400 mg/dia para hidroxicloroquina e 250 mg/dia para a cloroquina. Na realidade, não reduzem a progressão das erosões ósseas. Logo, apesar de ainda serem classificados dentro deste grupo, não representam DARMD verdadeiras. 
SULFASSALAZINA (Azulfin®): dose vai de 0,5-3 g/dia (dividida em duas tomadas), pela via oral. É utilizada em combinação a outras DARMD, como no esquema que associa MTX + hidroxicloroquina + sulfassalazina, em pacientes refratários ao MTX isolado. Antes de iniciar o tratamento recomenda-se pesquisar deficiência de G6PD, bem como realizar hemograma e hepatograma de base. O hemograma deve ser monitorado a cada 2-4 semanas, nos primeiros três meses de tratamento, devendo ser revisto a cada três meses daí em diante. 
DARMD MENOS UTILIZADAS: sais de ouro; D-penicilamina; minociclina.
DARMD BIOLÓGICAS: proteínas recombinantes capazes de neutralizar citocinas solúveis específicas ou seus receptores. Os agentes anti-TNF-alfa (infliximab) foram os primeiros biológicos aprovados para uso clínico. Atualmente, dispomos também de bloqueadores do receptor de IL-1 (anakinra), bloqueadores do receptor de IL-6 (tocilizumabe), análogos do CTLA-4 (inibidor de linfócitos T; abatacepte) e neutralizadores do CD 20 (marcador de superfície de linfócitos B; rituximab).
Guidelines para o Tratamento da AR
 Segundo o ACR e a EULAR, a estratégia atual deve se pautar na duração e na gravidade dos sintomas. Por definição, considera-se como doença precoce aquela que teve início há < 6 meses, e como doença persistente aquela ainda presente após seis meses do início do tratamento. Em relação à gravidade, a AR pode ser classificada como leve, moderada ou grave, valendo-se de parâmetros clínicos, laboratoriais e radiográficos. 
Terapia Cirúrgica 
Em portadores de AR avançada, que apresentam dor articular intratável ou deformidades incapacitantes, a cirurgia pode trazer grandes benefícios. 
A sinovectomia e a tenossinovectomia, com ressecção de proeminências ósseas potencialmente lesivas aos tendões, são indicadas com o intuito de aliviar a dor articular intratável nas articulações do punho, cotovelo e metacarpofalangianas. 
A artrodese (fusão articular) é indicada para corrigir a subluxação atlantoaxial grave, bem como para aliviar a dor e/ou proporcionar estabilidade em articulações como punho, metatarsofalangianas, talocrural e talocalcaneonavicular. 
A sinovectomia não retarda a destruição óssea, tampouco a evolução natural da doença, embora possa fornecer alívio dos sintomas em curto prazo. Outras abordagens são as artroplastias totais, através do emprego de próteses articulares (quadril, joelho, ombro e cotovelo). Tendões rompidos podem ser reconstruídos. 
A programação cirúrgica deve levar em conta a capacidade funcional geral do paciente, isto é, a cirurgia deve realmente permitir a execução de tarefas antes impossíveis (deambular). Caso não se tenha esta perspectiva, não há motivo para submeter o paciente ao risco.
ARTRITES VIRAIS
Certas viroses são causas de poliartralgias/poliartrites agudas, diferenciando da artrite reumatoide por apresentar um curso autolimitado, não durando mais de 6 meses. De forma geral, acomete mais crianças e adultos jovens, com predomínio em mulheres. 
Principais vírus relacionados são o da rubéola, o vírus atenuado da vacina da rubéola, o parvovírus B19, o vírus da hepatite A, B e C e o HIV. Além desses, diversas outras viroses apresentam acometimento articular, mas são eventos raros; como na caxumba, enterovírus (cocksackievirus e echovírus), adenovírus, varicela-zoster, herpes simples, EBV, CMV e alfavírus.
A artrite viral pode ser resultado da presença do vírus na sinóvia (rubéola) ou da deposição de imunocomplexos com antígenos virais (hepatite B).
Tipicamente é poliarticular e simétrica, de evolução rápida e autolimitada (< 6 semanas), ocorrendo na fase prodrômica ou principal da doença. 
O diagnóstico é feito de forma presuntiva, pela sorologia. Um IgM positivo ou um aumento > 4 vezes dos títulos de IgG em 15-21 dias (sorologia pareada) pode confirmar a virose. O tratamento é sintomático, já que essas viroses costumam ser autolimitadas. 
Rubéola 
 Virose exantemática (exantema maculopapular não confluente: roseoliforme; inicia em face e espalha-se de forma centrífuga, polpando palma e planta) acompanhada de adenopatia suboccipital, cervical posterior e retroauricular, que se apresenta muitas vezes com febre. 
Artrite presente em 30% das mulheres e 6% dos homens, manifestando-se uma semana antes e uma semana após o rash. É uma poliartrite que acomete mão, punho e joelhos, constituindo uma síndrome reumatoide autolimitada (cerca de 2 semanas). O vírus da vacina também pode causar artrite, geralmente duas semanas após a vacinação. 
Parvovírus B19
É uma virose exantemática da criança; mas, no adulto, manifesta-se apenas com síndrome febril e quadro poliarticular similar à artrite reumatóide. Duração de 2-4 semanas. Não se conhece a patogênese. 
Vírus da Hepatite B
Quadro de poliartralgias ou poliartrite semelhante ao da artrite reumatóide pode ocorre na fase pré-ictérica da hepatite b aguda, resolvendo-se à medida que o paciente melhora da síndrome gripal e entra na fase ictérica da doença. Ocorre por deposição de imunocomplexos com HBsAg.
HIV
Pacientes com HIV podem apresentar diversos tipos de artropatia, alguns relacionados à fase AIDS (imunodeficiência grave) e outros não. Os mais importantes são:
ARTRITE SÉPTICA BACTERIANA, TUBERCULOSA OU FÚNGICA: pacientes HIV+, na fase de imunodepressão, ficam suscetíveis ao ataque de diversos agentes oportunistas. A artrite bacteriana é mais comum nos usuários de drogas endovenosas (estafilococo e pseudomonas). Ao se deparar com um indivíduo HIV+ que apresenta monoartrite, o médico deve sempre pensar nas artrites infecciosas, sendo mandatório o exame do líquido sinovial. O S. aureus e o pneumococo são os agentes mais comumente isolados. A Candida albicans, o Mycobacterium tuberculosis, o Mycobacterium kansasii e a Nocardia asteroides são outras possíveis etiologias. 
SÍNDROME DE REITER E ARTRITE PSORIÁSICA: síndrome de Reiter (artrite reativa) e a artrite psoriásica têm incidência aumentada nos pacientes infectados pelo HIV. Devemos lembrar que a psoríase é uma manifestação dermatológica comum em pacientes HIV+, já na fase precoce de imunodepressão. A apresentação destas espondiloartropatias soronegativas, relacionadas ao HLA-B27, costuma ser mais grave, com maior número de recidivas à medida que a imunossupressão vai progredindo. 
ARTROPATIA PELO PRÓPRIO HIV: o HIV está relacionado diretamente com alguns quadros de oligoartrite de grandes articulações periféricas. Uma "síndrome articular dolorosa" é descrita em 10% dos pacientes, manifestando-se por artralgias lancinantes, que duram 2-24h e podem necessitar de terapia com opioides. Também é descrito quadro de monoartropatia indolor em certos casos.
SÍNDROME DE RECONSTITUIÇÃO IMUNE: com a terapia, a recuperação do sistema imunológico pode exacerbar transitoriamente os sintomas de uma infecção oportunista, podendo provocar artrite ou artralgia. 
OUTRAS DOENÇAS REUMÁTICAS: pacientes HIV+ possuem uma incidência maior de síndrome de Sjögren e polimiosite. As vasculites também podem ter incidência aumentada. Por outro lado, a artrite reumatoide e o LES costumam ter sua atividade reduzida (doença mais branda) após a imunossupressão pelo HIV. A explicação é simples: a queda dos linfócitos CD4, já que essas células são fundamentais para a gênese de tais doenças.