Cirurgia bariátrica e metabólica

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Fisiológico 
Em qualquer pessoa, o corpo se comporta 
assim: a alimentação faz com que os nutrientes sejam 
distribuídos pelo corpo e caiam na corrente sanguínea, 
fazendo o adipócito se ingurgitar [normalmente, com 
alimentação mais gordurosa]. Quando essa célula fica 
cheia, ela manda um sinal para o SNC para indicar a 
saciedade. O nome desse sinal é a leptina, que nada 
mais é do que um hormônio anorexígeno. A nível de 
intestino cheio, existem ações mais rápidas. O intestino 
delgado, por exemplo, faz distensão inicial e já “fala” 
que está cheio, através de CCK, GLP-1 e PYY, que são 
hormônios de estoque. 
Existe um único hormônio liberado pelo 
estômago chamado grelina, capaz de dar fome. Nessa 
situação, quando o estômago ficar cheio/distendido, 
ele não vai liberar mais a grelina. Ela é o único hormônio 
orexígeno do corpo. 
No paciente que tem obesidade, esses 
mecanismos estão alterados. A partir do momento em 
que a pessoa se torna obesa, ela vai ter dificuldade em 
induzir à saciedade, então os níveis de grelina estarão 
mais aumentados do que o normal quando o estômago 
está vazio. Da mesma forma, a pessoa tem mais 
dificuldade de liberar os hormônios anorexígenos 
quando come. É em cima desse status hormonal que a 
pessoa obesa vive. 
Classificação da obesidade 
• Sobrepeso: 25-29,9 
• Obesidade grau I: 30-34,9 
• Obesidade grau II: 35-39,9 
• Obesidade grau III: ≥ 40 
• Superobeso: ≥ 50 
• Super-superobeso: ≥ 60 
O superobeso tem um maior índice de 
complicações quando comparado com obesos grau III, 
por exemplo. 
Indicações cirúrgicas 
• IMC > 40 
• IMC > 35 + comorbidades 
• IMC ≥ 30 + DM2 grave: nesse grupo de 
pacientes, não se chama de cirurgia bariátrica, 
mas cirurgia metabólica, porque o fator que 
indica a cirurgia é a diabetes; só pode fazer 
cirurgia a partir de 30 anos. 
 Comorbidades que indicam bariátrica 
 
• Idade: maior de 18 anos ou maior de 16 anos, 
com autorização. 
• Refratário: o paciente tem que ter tentado 
terapia clínica por pelo menos dois anos. 
Precauções 
• Uso crônico de drogas e etilismo: contraindica 
cirurgia. O etilismo tem que ter sido 
interrompido por pelo menos seis meses. 
• Distúrbios psiquiátricos descompensados: tem 
que ter laudo de psiquiatra e psicólogo 
• Não compreensão: tem que compreender a 
cirurgia. 
Técnicas cirúrgicas 
1. Banda gástrica ajustada 
Técnica exclusivamente restritiva, não mexe na 
absorção do alimento, mas faz restrição alimentar. O 
problema é que ela utiliza um anel regulável, que o 
próprio paciente pode descobrir que pode ajustar 
KKKKK. 
• Complicações: deslocamento do anel, reganho 
de peso. 
 
2. Sleeve - vem de manga de camisa 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
Não faz desvio de trânsito. A princípio, sempre 
foi uma técnica restritiva. Trata-se de uma gastrectomia 
vertical. Hoje em dia, é o procedimento bariátrico mais 
realizado em todo o mundo. 
 
• Complicações: normalmente não dá, mas 
quando dá, tem-se a famosa fístula do ângulo 
de His. Além disso, em um momento inicial, 
aumenta o refluxo. Portanto, paciente com 
DRGE grave não deve realizar sleeve, porque 
vai piorar o refluxo. 
O esôfago não tem serosa, por conta disso, é 
mais exposto a ter deiscência de grampeamento ou 
anastomose. Como esse órgão permanece com piloro, 
a comida passa a se acumular retrogradamente e, em 
algum momento, começa a estufar o estômago. É isso 
que dá saciedade precoce e faz o paciente emagrecer. 
Se ocorrer no pós-operatório imediato, faz pressão no 
ângulo de His, dando “deiscência”. 
3. Bypass gástrico em Y de Roux 
Vai reunir a restrição, porque o estômago vai ser 
bastante reduzido de tamanho, mas também há uma 
alça de disabsorção. Contudo, a restrição é a parte 
mais importante. 
 
A comida só começa a ser digerida depois que 
a alça alimentar se encontra com a alça 
biliopancreática, para formar a “via comum”. 
• Classificação: mista restritiva; o componente 
restritivo é mais importante. 
• Técnica: pouch gástrico [corta o estômago, 
deixando apenas uma bolsinha cabendo 30ml] 
+ Y de Roux [75 a 150 cm; componente 
disabsortivo]. 
Complicações 
• Deiscência de anastomose gastrojejunal ou 
biliopancreática [jejunojejunoanastomose ou 
enteroenteroanastomose]: quando cai 
secreção na cavidade peritoneal, se você der 
sorte de drenar, só pelo aspecto da secreção, já 
se sabe onde foi o problema. Estatisticamente, 
é mais comum o problema ser lá em cima. 
Olhando a secreção, pensa assim: na de cima 
só passa saliva e comida, não passa bile; 
embaixo, passa bile. A ideia é que, se tiver 
secreção com bile saindo pelo dreno, pensa na 
anastomose mais distal, se não tiver, 
provavelmente vai ser lá de cima. 
• Hérnia de Petersen: hérnia interna. Os vasos 
intestinais chegam pelo mesentério. Para levar 
uma alça até a outra sem tensão, o cirurgião 
tem que cortar o mesentério. Pode ser que um 
dia, as alças entrem no “buraco” que ficou, o 
que gera torção e obstrução no paciente. Para 
evitar isso, os cirurgiões podem fechar a brecha 
do mesentério. Se já aconteceu, tem que 
abordar cirurgicamente [desfazer a torção e 
fechar a brecha do mesentério]. 
 
• Deficiências vitamínicas: ferro, B12, B1. 
Quanto mais disabsorção a cirurgia tiver, mais 
deficiência nutricional o paciente vai ter. Não 
quer dizer que o indivíduo que faz cirurgia 
apenas restritiva não vai ter desnutrição, ele só 
vai ter menos do que os outros pacientes. 
Quase que imediatamente após a cirurgia, o 
paciente diabético regula o índice glicêmico. Em 
resumo: sleeve é ruim para refluxo, enquanto o bypass 
é bom para refluxo e para DM2. 
Técnicas com importância histórica 
4. Scopinaro 
• Cirurgia mista disabsortiva 
• Técnica: gastrectomia horizontal [retira o piloro, 
então o paciente não vai ter refluxo, mas a 
secreção ácida do estômago vai cair na alça - 
pacientes evoluíram com desnutrição 
importante]. 
• Canal comum: 50 cm. 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
 
• Colecistectomia: emagrecimento muito rápido 
gera fator de risco para formação de cálculo na 
vesícula. Qualquer cálculo que caísse ia 
necessariamente precisar de exploração 
cirúrgica aberta. Já que o paciente vai 
emagrecer rápido, faz retirada de vesícula 
também. 
• Complicações: todas do bypass + desnutrição 
proteica mais acentuada ainda, úlcera de boca 
anastomótica. 
5. Switch duodenal 
• Cirurgia mista disabsortiva. 
• Técnica: gastrectomia vertical [poupa-se o 
piloro], canal comum [100 cm], colecistectomia 
e apendicectomia [se tiver abdome agudo, vai 
ter como causa a cirurgia bariátrica]. 
 
• Complicações: todas do bypass + desnutrições 
proteicas, porém com menos intensidade. 
A cirurgia começou a ser realizada em dois 
tempos, porque é gigante. Em um primeiro tempo, faz 
gastrectomia vertical, para a pessoa perder o peso, 
reduzir índice de complicações, depois complementar 
com a cirurgia definitiva. O problema é que ninguém 
voltava depois da gastrectomia vertical. Foi daí que 
surgiu o sleeve. 
O Sleeve não é só restritivo, pois o excelente 
resultado também é pela resposta hormonal 
diferenciada, uma vez que há retirada de células 
produtoras de grelina [produzida no fundo e no corpo 
gástrico]. Assim, os pacientes param de sentir fome. 
 
Em resumo - tipos de cirurgia 
• Restritivas: banda gástrica, gastrectomia 
vertical [sleeve ou em manga]. 
• Mistas restritivas: derivação gastrojejunal - 
bypass gástrico em Y de Roux, Fobi-Capella, 
Wittgrove ou Clark. 
• Mistas disabsortivas: Scopinaro [gastrectomia 
horizontal], Switch [gastrectomia vertical]. 
Complicações pós-bariátrica 
• Sleeve: estenose, fístula de His 
• Bypass: estenose, fístula alimentar / biliar, 
coledocolitíase, hérnia de Petersen. 
• Todas: hemorragia, reganho de peso, 
intolerância alimentar, deficiências vitamínicas. 
Resolução 
• Estenose: paciente que está vomitando,com 
intolerância alimentar e sem conseguir comer; 
faz EDA ou esofagografia, dilatação com balão. 
Se não der certo, faz bypass. Se já for bypass, 
reconstrói as anastomoses. 
• Fístula 
 
4 Louyse Jerônimo de Morais 
o Precoce [< 6 semanas]: colocação de 
stent [capa por dentro do buraco] com 
ou sem dilatação à jusante, para 
maximizar a passagem do alimento 
pela via natural. O problema é que 
sempre que dilata, aumenta a 
possibilidade de reganho de peso. 
o Tardia [> 6 semanas]: quer dizer que o 
processo já se resolveu, mas que tem 
uma bolsa cheia de secreção dentro da 
barriga, que pode infeccionar. Já tem 
cápsula, então tem que fazer 
septotomia + dilatação. 
• Coledocolitíase: se bypass, faz CVL + 
exploração da via biliar. 
• Hemorragia: se não for autolimitada, faz EDA 
para controlar o processo. 
• Reganho: EDA ou esofagografia para identificar 
se existe aumento no tamanho da anastomose, 
se tem alguma dilatação. Se tiver, faz plasmo 
de argônio, que é um gás que só exerce efeito 
de coagulação superficial. Quando coagula, 
imediatamente, estreita. Depois cicatriza e 
reduz a estenose. Muito usado em bypass. 
Escolha da técnica operatória 
• Sleeve: déficit nutricional ou tumor/pólipo 
gástrico. 
• Bypass: DRGE e/ou DM tipo 2. 
Cirurgia para refluxo não funciona em obesos, então 
tem que fazer bariátrica de todo jeito.