Incontinência Urinária no Idoso

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Por: Taynara Freitas - MT3 Pr2 - Módulo Processo de Envelhecimento
Incontinênci� Urinári� n� Id�s�
1) Entender a incontinência urinária (tipo, causas,
etiologia, diagnóstico/quadro clínico).
O que é?
A incontinência urinária é uma condição
altamente prevalente na população idosa.
Considerada uma das grandes síndromes
geriátricas, compromete a qualidade de vida dos
indivíduos afetados, familiares e cuidadores, além
de acarretar aumento dos custos em saúde e
resultar em institucionalizações precoces.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de incontinência urinária em
idosos é variável por causa da heterogeneidade
dessa população, pelas diferentes de�nições e
questionários utilizados nos diferentes estudos.
O sexo feminino é o mais acometido (para todas
as faixas etárias estudadas) devido a causas
anatômicas e que o envelhecimento aumenta
tanto a prevalência quanto a gravidade dos casos.
Tal condição atinge:
○ 30-60% das mulheres idosas;
○ 10-35% dos homens idosos;
○ 80% dos indivíduos institucionalizados.
~> A musculatura pélvica pode ser lesada ou
enfraquecida e/ou os ligamentos podem sofrer
estiramento excessivos (gestação, parto, cirurgias
ginecológicas, de�ciência anatômica)
Embora não tenha impacto direto na
mortalidade, está associada a aumento no risco de
○ Quedas e fraturas;
○ Infecções do trato urinário recorrentes;
○ Celulites, úlceras de pressão;
○ Disfunções sexuais;
○ Distúrbios do sono;
○ Isolamento social, depressão;
○ Estresse do cuidador;
○ Institucionalização precoce.
- Entretanto, a crença de que incontinência seria
uma consequência natural e inevitável do
envelhecimento explica em parte por que mais da
metade dos idosos não procura auxílio médico
(Wagg et al., 2015).
CLASSIFICAÇÃO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
TRANSITÓRIA
Caracteriza-se pela perda de urina precipitada por
insulto psicológico, medicamentoso ou orgânico,
que cessa ou melhora após o controle do fator
desencadeante.
Causas:
○ Delirium - estado confusional agudo
caracterizado por �utuação da consciência e
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desorientação, é uma síndrome cerebral orgânica
de etiologia multifatorial extremamente
prevalente entre idosos. Quando não reconhecida
está associada a aumento da mortalidade.
Incontinência pode ser seu primeiro sinal.
○ ITU - por causar in�amação da mucosa vesical
e consequente aumento da aferência sensitiva,
podem contribuir para bexiga hiperativa e
incontinência urinária
○ Uretrite e vaginites atró�cas - causada pela
carência de estrogénios em idosas, gerando
irritação local e risco aumentado de infecções,
bexiga hiperativa e incontinência urinária.
Oitenta por cento das idosas que procuram
auxílio médico especializado por incontinência
têm evidências de vaginite atró�ca.
○ Restrição de mobilidade - artroses, paresias,
imobilizações, outras como hipotensão postural e
pós-prandial, calçados inapropriados e medo de
cair podem di�cultar a chegada ao toalete e
justi�car episódios de incontinência.
○ Aumento do débito urinário - ingesta excessiva
de �uidos, diuréticos, distúrbios hidroeletrolíticos
(hiperglicemia, hipercalcemia), insu�ciência
cardíaca congestiva, insu�ciência venosa
periférica, hipoalbuminemia.
○ Medicamentos - é a causa mais comum em
idosos.
○ Impactação fecal - irritação local ou compressão
direta sob a parede vesical. Implicada nas causas
de incontinência em até 10% dos idosos
hospitalizados e institucionalizados
○Distúrbios psiquiátricos - (depressão, demência,
psicose) que podem interferir na capacidade do
paciente em reconhecer e responder
adequadamente à sensação de bexiga cheia. Um
paciente com depressão grave, por exemplo, pode
perder a motivação para procurar um local
apropriado para urinar.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
ESTABELECIDA
Incontinência urinária de estresse → Perda
involuntária de urina que ocorre com o aumento
da pressão intra-abdominal (tosse, espirro,
atividade física) na ausência de contrações
vesicais.
○ Mulher: ocorre por hipermobilidade
uretral e de�ciência es�ncteriana
intrínseca. Fatores de risco: obesidade,
partos vaginais, hipoestrogenismo e
cirurgias.
○ Homem: incomum, e ocorre
de�ciência es�ncteriana intrínseca
secundária a cirurgias prostáticas,
traumas pélvicos e lesões neurológicas.
Incontinência urinária de urgência → É o tipo
mais comum nos idosos. Caracteriza-se pela perda
de urina precedida ou acompanhada de um desejo
imenso de urinar (urgência).
○ Ocorre devido a hiperatividade do
detrusor levando a contrações
involuntárias durante a fase de
enchimento vesical.
○ Causas: transtornos neurológicos,
anormalidades vesicais e idiopáticas.
○ Pode ou não haver comprometimento
da contratilidade da bexiga: a
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hiperatividade do detrusor +
hipocontratilidade é mais comum em
idosos frágeis.
○ Bexiga hiperativa: urgência com ou
sem incontinência, frequência elevada
(>/= 8 micções em 24h) e noctúria (>/=
2 micções por noite).
Incontinência urinária por hiper�uxo ou
transbordamento → mais comum em homens.
○ Ocorre devido a inabilidade de
esvaziamento vesical devido a
hipocontratilidade do músculo detrusor,
a obstruções uretrais ou ambos
○ Causas: HPB, cirurgias
anti-incontinência ou prolapsos genitais
graves, impactação fecal, cistopatia
diabética e medicamentos
anticolinérgicos.
Incontinência urinária mista → Coexistência de
mais de um tipo e incontinência. Comum nos
idosos, principalmente entre mulheres.
Incontinência urinária funcional → Atribuído
a fatores externos.
○ Causas: comprometimento cognitivo,
fatores ambientais, limitações físicas e
psíquicas.
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
O trato urinário inferior tem duas funções
opostas: armazenamento e eliminação da urina e
isso vai acontecer harmonicamente por causa da
integração dos eventos musculares e neurológicos.
Controle involuntário:
A bexiga suporta até 500 mL de urina, e enquanto
ela enche os músculos �cam relaxados e o
esfíncter �ca comprimido. Quando a
musculatura da bexiga está cheia, ela contrai e o
esfíncter relaxa pra urina sair.
Controle voluntário - sistema nervoso
central:
A capacidade de segurar o xixi para ir em outro
momento.
O SNC age no nervo pudendo fazendo com que
o esfíncter seja comprimido e isso é feito pelo SN
autônomo simpático (relaxamento da bexiga) e
parassimpático (mantém a contração da bexiga).
O controle da bexiga é feito principalmente pelos
nervos compostos na região sacral S2 e S3 (nervos
simpático) que �cam ligados à bexiga que
determinam a distensão quando a bexiga já está
cheia e manda o sinal para o cérebro, para que a
gente sinta a vontade de urinar.
O sistema parassimpático é localizado na região
lombar, na L2 e se liga à bexiga, mas não estão
responsáveis pela sensação da micção, mas
provocam a sensação de dor e queimação e em
relação à alguma alteração urinária.
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FISIOPATOGENIA
Um conjunto de fatores colabora para a IU, mas
os principais são os efeitos do envelhecimento na
bexiga, diminuição da pressão uretral e distúrbios
no assoalho pélvico.
Na bexiga, observamos aumento das contrações
desinibidas do músculo detrusor, aumento do
volume residual (50 a 100 mL), aumento da
frequência urinária, diminuição da capacidade
elástica e diminuição da velocidade do jato
urinário.
Na uretra, a diminuição da pressão ocorre pela
diminuição da ação muscular es�ncteriana,
diminuição da aposição úmida das paredes
mucosas, diminuição da complacência e
elasticidade, além da diminuição da vascularização
peri-uretral.
No assoalho pélvico, podemos ter atro�a
muscular, alteração do tecido conectivo, lesões no
nervo pudendo e estiramento ou esforço
excessivo.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de IU é eminentemente clínico.
Com uma boa anamnese e exame físico
conseguimos fechá-lo. Porém, algumas medidas
podem ser tomadas para estrati�car a causa dessa
IU, o que irá interferir diretamente no tto.
De maneira geral, pacientes com IU devem ser
avaliados de acordo com sua história clínica,de
forma particularizada. Algumas opções de exames
são sumário de urina (EAS) para detectarmos
possíveis alterações na �ltração e/ou trajeto de
urina, urocultura para investigar infecções,
glicemia e per�l endócrino para possíveis causas
endócrinas, função renal, dosagem de vit B12
(delirium) e PSA. A avaliação do volume
pós-residual é de suma importância, além de um
estudo urodinâmico completo.
Uma medida simples e que deve ser empregada a
todos os pacientes com suspeita de IU é o diário
miccional. Nesse diário, o paciente irá anotar
todas as vezes que urinar, dizendo o horário, a
quantidade, se teve urgência ou não, quanto de
água bebeu, se conseguiu chegar ao banheiro,
dispneia, polaciúria, após esforços, volume
perdido, intervalo entre as micções. Isso é
importante para termos certeza da classi�cação da
IU e podemos estrati�car o tto.
EXAME FÍSICO
O exame físico deve ser completo e incluir:
○ Avaliação cognitiva, da mobilidade e
funcionalidade do paciente
○ Exame neurológico detalhado que inclua
avaliação de re�exos, sensibilidade, integridade das
vias sacrais (re�exo bulbocavernoso)
○ Toque retal para avaliação do tônus
es�ncteriano, presença de massas, fecalomas (em
ambos os sexos) e avaliação prostática em homens
○ Exame pélvico, inspeção de prolapsos e atro�a
genitais em mulheres
○ Teste de estresse: simples, pode ser realizado no
consultório e pode documentar incontinência
urinária de estresse. A paciente deve estar na
posição supina, com a bexiga cheia e tossir
vigorosamente. Se ocorrer perda simultânea
sugere de�ciência es�ncteriana intrínseca, se a
perda ocorrer alguns segundos após sugere
contração detrusora induzida pela tosse.
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Exames laboratoriais
Todos os pacientes com queixa de incontinência
urinária devem realizar um sumário de urina para
investigação de sinais de infecção, hematúria e
glicosúria. Pacientes selecionados deverão realizar
dosagem de eletrólitos, glicemia, ureia e creatinina
de acordo com a suspeita clínica.
Medida do volume residual pós-miccional
A medida do volume residual pós-miccional é útil
para excluir retenção urinária signi�cativa. Pode
ser realizada por cateterização vesical ou
ultrassonogra�a. Embora não seja necessária em
todos os pacientes, aqueles com alto risco de
retenção urinária como os portadores de diabetes,
doenças neurológicas, sinais de hesitação
miccional, antecedentes de retenção urinária e uso
de anticolinérgicos devem realizá-la. A Sociedade
Internacional de Continência recomenda a
medida do volume residual pós-miccional
(VRPM) por um método não invasivo antes da
introdução de tratamento farmacológico ou
cirúrgico. Um valor maior que 200 mℓ está
associado a esvaziamento vesical inadequado e o
paciente deve ser encaminhado ao especialista
(Gibbs et al., 2007).
Estudo urodinâmico
É um exame caro e invasivo; tem como objetivo
avaliar a qualidade das contrações vesicais e dos
esfíncteres uretrais. Compreende as seguintes
etapas: cistometria, medida da pressão de perda
sob esforço e uro�uxometria. Embora seguro, não
existem evidências de que o diagnóstico
urodinâmico altere o desfecho no tratamento de
idosos frágeis. As últimas diretrizes recomendam
avaliação urodinâmica antes de procedimentos
cirúrgicos ou minimamente invasivos do trato
urinário inferior (Wagg et al., 2015) ou na
avaliação de sintomas de bexiga hiperativa após
falha no tratamento inicial (Wood e Ouslander,
2004).
Cistoscopia
Deve ser realizada quando houver suspeita de
fístulas ou de outras patologias associadas
(presença de hematúria, dor ou desconforto
pélvico) (Bettez et al., 2012).
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2) Compreender as consequências da
incontinência urinária nos idosos.
Relação da IU com a infecção urinária:
○ Uma das causas mais comuns da IU é a
infecção urinária
○ Infecção urinária: pode acometer bexiga, uretra
e rins; sintomas principais são poliúria, ardência e
dor ao urinar, esvaziamento incompleto da
bexiga;
○ Público feminino: proximidade com o canal
uretral, vagina e ânus; tem uretra menor (entre 3 e
5 cm)
○ Fisiopatologia da infecção urinária:
- ITU NÃO COMPLICADA: sem
anormalidade estrutural ou funcional do
trato urinário;
- ITU COMPLICADA: quando causa
anormalidade estrutural do aparelho
urinário ou funcional e obstrução do
�uxo urinário, comorbidades que
aumentem os riscos e instrumentação ou
cirurgia recente no trato urinário.
Impactos psicossociais da IU no idoso:
○ Lesões perineais
○ Quedas e fraturas
○ Úlceras de pressão
○ Prejuízo do sono
○ Infecções urinárias
○ Isolamento social
○ Depressão
○ Conotação de maus hábitos de higiene
○ Mal estar
○ Perda da autoestima
○Consequências psicológicas, sociais,
ocupacionais, domésticas e sexuais
○ Demora a procurar ajuda
○Sentimentos de ansiedade, receio, preocupação,
frustração
○ Sentimento de impotência e auto exclusão do
convívio social.
IMPACTO DO ENVELHECIMENTO NA
FISIOLOGIA URINÁRIA
A continência é uma condição multifatorial que
depende da integridade não apenas do TUI e seu
controle neurológico, como também de cognição,
mobilidade, destreza manual e motivação. Além
disso, comorbidades clínicas e medicamentos
também podem in�uenciar a continência.
○ Aumento nas �bras de colágenos na bexiga,
acarretando diminuição da sua elasticidade;
○ Os receptores de pressão também se alteram,
explicando o surgimento de contrações
intempestivas durante a fase do enchimento
vesical;
○ Hiperatividade do detrusor;
○ A uretra torna-se mais �brosa, menos �exível e
perde densidade muscular, com consequente
falha es�ncteriana;
○ Na mulher, ocorre o hipoestrogenismo, com
atro�a e ressecamento que predispõem a infecções
e irritação dos receptores de pressão;
○ Períneo fragilizado;
○ Diminuição do número de néfrons e da
secreção do ADH contribuem para maior
frequência urinária;
○ No homem, a HPB ou adenoma de próstata
pode causar jato fraco, gotejamento, aumento da
frequência e noctúria.
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3) Conhecer os efeitos da iatrogenia
medicamentosa/patológica/cirúrgica no idoso
e a conduta a ser seguida
○ Pode ser consequência de diagnósticos
incorretos por apresentações atípicas
○ Pode se manifestar de modo atípico
○ Mais frequente em idoso
○ Um dos 07 gigantes da geriatria: iatrogenias,
incontinências, incapacidade comunicativa,
insu�ciência familiar, insu�ciência cognitiva,
imobilidade e instabilidade postural;
○ ‘’Síndrome não punível, caracterizada por um
dano inculpável, no corpo ou na saúde do
paciente, consequente de uma aplicação
terapêutica, isenta de responsabilidade
pro�ssional’’
○ Qualquer prejuízo ao paciente não decorrente
da sua doença, mas de qualquer intervenção da
equipe de saúde - pode estar certa ou errada,
justi�cada ou não, esperada ou inesperada.
Quando suspeitar de um efeito adverso
medicamentoso no idoso?
○ Confusão mental
○ Declínio funcional
○ Dé�cit cognitivo
○ Distúrbios comportamentais
○ Sintomas depressivos
○ Tontura
○ Alteração de marcha e equilíbrio
○ Quedas repetidas
○ IU ou I fecal
○ Síndrome extrapiramidal
Deve-se pensar sempre nos princípios bioéticos:
bene�ciência e não-male�cência.
CONDUTA NECESSÁRIA
Diferente de erro médico alguns erros médicos
passam despercebidos, mas alguns causam alguma
iatrogenia.
Tipos:
○ Por ação: diagnóstico, tto, prevenção
○ Por omissão: diagnóstico, prevenção e tto
○ Por comunicação: de�ciência do paciente e do
pro�ssional, conteúdo e modo de dar más
notícias, gra�a.