Doença diverticular dos cólons resumo questões

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Introdução 
O cólon tem uma musculatura bastante 
desenvolvida. Ele é muito mais forte do que o delgado, 
porque a peristalse é para empurrar fezes pastosas e 
já prontas [delgado só empurra líquido]. A musculatura 
longitudinal são as “tênias do cólon”. Ao mesmo tempo 
que é forte, ele é todo furadinho, porque os ramos das 
artérias mesentéricas ficam margeando o cólon e 
depois emitem ramos que vão perfurar a parede 
colônica, atingindo todas as camadas até chegar na 
mucosa. Como a irrigação é de fora para dentro, há 
várias fenestrações. 
 
Fisiopatologia 
Quanto maior o tamanho das fezes, menor o 
esforço que o intestino tem que fazer. Quando o bolo 
fecal é muito grande, precisa de pouca força para 
empurrar ao longo do órgão. Quanto menor o tamanho 
das fezes, mais força de contração tem que fazer para 
empurrar as fezes para frente. Quem tem fezes 
pequenas, tem uma pressão colônica muito maior do 
que quem tem fezes grandes. 
O que mais vai influenciar tudo isso é a 
presença ou não de fibras na dieta. Quanto menos 
fibras, mais pressão. Nesse contexto, começa a criar 
pressão em zona frágil [zona em que a artéria entra], o 
que gera herniações através da parede do cólon. 
 
Os ramos perfurantes vêm e perfuram serosa, 
muscular e mucosa. Com o aumento da pressão 
intraluminal, cria-se herniação de mucosa e 
submucosa através da muscular do cólon. O divertículo 
verdadeiro tem que ter mucosa, submucosa, muscular 
e serosa. O exemplo clássico é o divertículo ileal 
congênito, que é o de Meckel. 
Herniação da mucosa e submucosa através da 
muscular do cólon - doença diverticular dos cólon. 
Características clássicas 
• Mais comum no sigmoide: já tem fezes 
prontas, então a pressão é maior. 
• Acomete mais idosos: dá tempo de ser 
formado. Idosos, em geral, têm fragilidade 
muscular, então essa perda proteica gera 
enfraquecimento da parede muscular, além do 
fato de esta viver muitos anos sob pressão 
aumentada. 
• A maioria é assintomática, quando tem 
sintomas, é totalmente inespecífico. 
 
Diagnóstico 
• Colonoscopia 
• Clister ou enema opaco: é o contraste 
retrógrado via anal, que é radiografado. 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
Hoje em dia, na prática, o diagnóstico é feito em 
pacientes que vão fazer rastreamento de câncer de 
cólon, assintomáticos. 
Complicações 
• Inflamação: diverticulite. É mais comum no 
cólon esquerdo [sigmoide], sendo a principal 
causa a obstrução por fecálito. Hoje em dia, 
existe uma teoria de que é a própria pressão 
intraluminal aumentada, que acaba perfurando 
o divertículo. 
• Sangramento: ocorre mais no cólon direito, 
tendo como motivo principal o trauma da 
arteríola tracionada. O buraco da arteríola 
propicia a herniação, esticando demais a 
mucosa e deixando tudo friável. 
O divertículo ou sangra ou inflama. O mais comum é 
inflamar. 
 
Diverticulite aguda 
Obstrução por fecalito → acúmulo de secreção e 
proliferação bacteriana → microperfuração [ocorre 
rapidamente, porque o divertículo é muito pequeno e 
não tem camada muscular] → conteúdo inflamatório 
no peritônio → abscesso pericólico 
A partir da fisiopatologia descrita acima, cria-se 
uma inflamação, com dor, febre, leucocitose etc. Temos 
que entender também que, na verdade, o termo correto 
é peridiverticulite, porque a inflamação é de fora para 
dentro e não de dentro para fora. 
Clínica 
• Dor localizada na FIE [insidiosa] 
• Diarreia ou constipação 
• Febre 
“Apendicite à esquerda no idoso” 
Diagnóstico 
Pode ser feito clinicamente, mas normalmente 
faz TC. Evita-se colonoscopia e clister no momento da 
inflamação. Após 4 a 6 semanas, a colono está 
indicada, para excluir a possibilidade de neoplasia. 
 
Luz intestinal vazando gás para fora + coleção 
pericolônica 
Complicações da diverticulite 
• Abscesso: é a complicação mais comum. 
• Peritonite difusa: é a complicação mais grave. 
• Fístula: consequência de defesa do organismo 
para inflamação que está sendo obstruída. 
Pode ocorrer com outra alça intestinal, para a 
vagina etc. O local mais comum é a bexiga - 
fístula colovesical. O paciente vai urinar fezes, 
conteúdo intestinal e/ou ar [pneumatúria]. O 
grande motivo é a diverticulite, mas faz 
diagnóstico diferencial com câncer colorretal e 
doença de Crohn. 
• Obstrução intestinal: a obstrução mais comum 
é a de delgado, porque ele está em contato com 
o cólon. Se a alça dele colar na inflamação, 
pode fazer aderência e obstruir. 
Classificação de Hinchey 
• Estágio 0: diverticulite não complicada. 
• Estágio I: abscesso pericólico. 
o IA: fleimão 
o IB: abscesso pericólico. 
• Estágio II: abscesso pélvico. 
• Estágio III: peritonite purulenta 
• Estágio IV: peritonite fecal. 
Tratamento 
Complicada [abscesso ≥ 4 cm, peritonite, obstrução 
refratária]? 
• Não: suporte + ATB [7 a 10 dias], cirurgia eletiva 
se imunodeprimido, fístula, incapaz de excluir 
câncer. A cirurgia é ressecar a parte do cólon 
inflamada, que normalmente é o sigmoide, com 
reconstrução do trânsito. 
• Sim: abscesso ≥ 4 cm - ATB + drenagem + 
colono [4 a 6 semanas] + cirurgia eletiva [6 a 8 
semanas] 
• Peritonite ou obstrução refratária - ATB + 
cirurgia de urgência [Hartmann] 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
• Opção para estágio III [peritonite purulenta]: 
lavagem laparoscópica, ao invés de fazer 
cirurgia de urgência. A ideia em não operar de 
urgência é que significa que a própria 
inflamação já fechou o divertículo, se tivesse 
aberto, já teria fezes na cavidade. 
 
Cirurgia eletiva: sigmoidectomia com anastomose 
primária terminoterminal 
 
Cirurgia de urgência: sigmoidectomia com colostomia 
terminal e fechamento do coto retal [cirurgia à 
Hartmann] 
QUESTÕES 
1. Homem, 58 anos, apresenta queixa de dor 
abdominal mais acentuada em quadrante 
inferior esquerdo e febre de 38,5°C há 2 dias. 
Antecedentes pessoais de constipação 
intestinal. Ao exame físico, abdome plano, 
doloroso e com plastrão palpável em FIE, 
Blumberg ausente. O diagnóstico e a conduta 
são: 
a. Volvo de sigmoide, ATB endovenoso 
para germes gram positivos e 
anaeróbios. 
b. Perfuração de segunda porção do 
duodeno, USG abdominal. 
c. Neoplasia de sigmoide abscedido, 
colonoscopia. 
d. Diverticulite complicada, TC de 
abdome. 
2. De acordo com a classificação de Hynchey, a 
diverticulite estágio III deverá ser tratada por: 
a. ATB venoso + observação clínica 
b. Drenagem percutânea 
c. Laparotomia + drenagem da cavidade 
d. Sigmoidectomia + colostomia terminal 
e. Sigmoidectomia + anastomose 
primária 
3. Em pacientes com diverticulite do sigmoide 
com múltiplos episódios de agudização, a 
formação de fístula mais comumente 
observada é a do tipo colo: 
a. Entérica 
b. Vaginal 
c. Vesical 
d. Cólica 
4. Atualmente, a indicação cirúrgica eletiva em 
pacientes com diverticulite aguda não 
complicada baseia-se: 
a. Na idade 
b. No sexo 
c. Na facilidade do procedimento por 
vídeo 
d. Nos sintomas de dor persistentes, 
mesmo entre os episódios de crises 
e. Nos surtos ocasionais de crise aguda e 
no tratamento ambulatorial 
5. Na diverticulite aguda, pacientes com 
classificação de Hinchey grau: 
a. I apresentam abscesso pericólico 
localizado, podendo ser tratados 
ambulatorialmente com antibióticos e 
analgésicos. 
b. II necessitam de internação para 
realização de colonoscopia precoce 
para evitar complicações maiores. 
c. III dificilmente necessitam de 
procedimento cirúrgico e a 
laparoscopia sempre está 
contraindicada. 
d. IV necessitam de drenagem percutânea 
urgente, podendo ser guiada por USG 
ou TC. 
GABARITO: D, D, C, D, A 
Hemorragia digestiva baixa 
 
Os pontos mais comuns de sangramento 
colônico são à direita. Quem mais sangra na HDB é o 
cólon, não o delgado. 
Conduta 
• Estabilização hemodinâmica 
 
4 Louyse Jerônimo de Morais 
• Hematêmese: EDA, pois faz diagnósticoe 
tratamento. 
• Enterorragia/hematoquezia: afastar HDA e 
hemorroida. Então, sempre faz EDA. Após 
afastar as causas citadas. Classificar: 
o Sangramento leve a moderado: 
colonoscopia - diagnóstico e 
tratamento. Se a lesão não for 
visualizada na colono por dificuldade 
técnica, pode partir para angiografia. 
Antes da angiografia, pode fazer 
cintilografia, que já começa a pegar 
sangramento na ordem de 0,1 
ml/minuto. Porém, ela não trata e não 
diz qual é o vaso. É o exame mais 
sensível, mas não é obrigatório. 
o Sangramento maciço: angiografia ou 
arteriografia mesentérica [detecta 
sangramento na ordem de 0,5 a 1 
ml/minuto]. Faz diagnóstico e 
tratamento com substâncias 
vasoconstritoras. 
▪ Se nada resolver, faz 
colectomia. 
QUESTÕES 
1. Qual das seguintes é a causa mais comum de 
hemorragia digestiva baixa? 
a. Neoplasia 
b. Angiodisplasia 
c. Diverticulose 
d. Hemorróidas 
e. Vasculites 
2. Sobre a hemorragia digestiva baixa [HDB], é 
correto afirmar, exceto: 
a. A maioria das HDB representa 
emergência médica devido à 
instabilidade hemodinâmica que 
grande parte dos pacientes manifesta 
b. Por definição, é aquela hemorragia em 
que a etiologia se situa abaixo do 
ângulo duodeno-jejunal 
c. O exame endoscópico pode ser feito na 
vigência do sangramento 
d. Doença diverticular, tumores e 
angiodisplasia são as principais causas 
de HDB no idoso 
3. Homem, 63 anos, veio ao PS referindo dor 
abdominal em cólica e um episódio de 
evacuação com sangue vivo há 1 dia. Exame 
físico: PA = 130 x 80 mmHg, FC 78 bpm, FR 14 
irpm, oximetria de pulso [ar ambiente] = 98%; 
abdome: plano, normotenso, sem 
visceromegalia e sem irritação peritoneal; 
toque retal: sem sangue em dedo de luva ou 
massa. Hematócrito = 36%, hemoglobina = 
11,8%, RNI = 1,02 e R = 0,97. Endoscopia 
digestiva alta: normal. A conduta é: 
a. Pesquisa de sangue oculto nas fezes. 
b. Radiograma de abdome ortostático e 
decúbito 
c. Colonoscopia 
d. USG de abdome 
GABARITO: C, A, C