Prévia do material em texto
1 2 2 Secretário de Estado de Saúde do Distrito Federal- SES Osnei Okumoto Subsecretaria de Atenção Integral à Saúde- SAIS/SES Alexandre Garcia Barbosa Coordenação de Atenção Primária à Saúde- COAPS/SAIS/SES Fernando Erick Damasceno Moreira Diretoria de Estratégia Saúde da Família- DESF/COAPS/SAIS/SES Ricardo Saraiva Aguiar Gerência de Apoio à Saúde da Família- GASF/DESF/COAPS/SAIS/SES Tamara Correia Alves Campos Elaboração Beatriz Montenegro Franco de Souza Parente - GASF/DESF/COAPS/SAIS/SES-DF Karime da Fonseca Porto - GASF/DESF/COAPS/SAIS/SES-DF Revisão e colaboração Amanda Chelski da Motta - UBS1-Paranoá/ GSAP1-Paranoá/ SRSLE/SES Angela Maria Sacramento - GASF/DESF/COAPS/SAIS/SES-DF Aline Couto Cesar - GASPVP/DAEAP/COAPS/SAIS/SAIS/SES-DF Fernanda Benquerer Costa - RTD de Psiquiatria Kleverson Gomes - Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade Lívia Vasco Neto - GESSP/DAEAP/COAPS/SAIS/SES-DF Marina Fernandes do Prado - UBS 3- Paranoá Parque/GSAP3 Paranoá/SRSLE/SES Ricardo Saraiva Aguiar - DESF/COAPS/SAIS/SES-DF Sara da Silva Meneses - Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade Tamara Correia Alves Campos - GASF/DESF/COAPS/SAIS/SES-DF Thais Alessa Leite - GEQUALI/DESF/COAPS/SAIS/SES-DF 3 3 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 4 2. RECOMENDAÇÕES GERAIS SOBRE O CUIDADO EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA .... 7 3. ORGANIZAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE MENTAL NA APS E AS ESTRATÉGIAS DE CUIDADO A SEREM OFERTADAS ....................................................................................................................... 8 3.1. Dimensionamento da demanda ................................................................................................... 9 3.2. Levantamento preliminar de dados ............................................................................................ 10 4. ESTRATÉGIAS DE CUIDADO EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA ................................ 11 4.1. Sobre o acolhimento e o diagnóstico em saúde mental ............................................................ 11 4.2. Projetos terapêuticos intra e intersetoriais ................................................................................ 13 4.2.1. Ações intrassetoriais de saúde mental sugeridas ....................................................................... 15 4.2.2. Exemplos de ações intersetoriais sugeridas ............................................................................... 17 5. PROMOÇÃO E PREVENÇÃO EM SAÚDE MENTAL NO ENFRENTAMENTO À COVID-19 ............... 18 6. PREVALÊNCIAS EM SAÚDE MENTAL ........................................................................................... 21 6.1. Transtornos mentais comuns - TMC ........................................................................................... 21 6.2. Tentativas e mortes por suicídio ................................................................................................. 22 6.3. Dados sobre uso de álcool no DF ................................................................................................ 25 7. SUPORTE E MANEJO PARA SAÚDE MENTAL PROFISSIONAIS DE SAÚDE .................................... 26 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................................. 28 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................... 29 10. APÊNDICE .................................................................................................................................... 34 4 A pandemia por COVID-19 trouxe a necessidade de mudanças significativas no cotidiano da população como as medidas de isolamento, as mudanças de rotina, de planos, alteração na situação laboral e a tensão relacionada ao medo do contágio. Nesse aspecto, mesmo as pessoas que não apresentavam quadros de adoecimento mental antes do início da pandemia poderão demandar cuidados em saúde mental, em função do impacto emocional e a desestruturação do cotidiano. Ademais, outros grupos que já apresentavam vulnerabilidades sociais e emocionais, podem ter sua condição agravada em função da pandemia. É importante considerar que não se observa na literatura recente uma mudança significativa nas formas de adoecimento por problemas de saúde mental no contexto da pandemia. Contudo, há um agravamento de problemas de saúde mental daqueles usuários mais vulneráveis, por conta do impacto nos determinantes sociais, redução da oferta de serviços ambulatoriais, ou falta de tratamento em saúde mental durante a pandemia pelo COVID-19 (OMS, 2020). Isso se justifica, pois muitos usuários e famílias se recusaram a buscar os serviços de saúde por medo do contágio, o que gerou interrupção prolongada do tratamento e acompanhamento. Semelhantemente, devido a saturação das equipes de saúde diante das demandas da pandemia, outros usuários e familiares que buscaram os serviços podem não ter recebido o tratamento adequado. Logo, não se trata de novos transtornos mentais revelados a partir da pandemia, mas da necessidade de ampliação e reformulação dos espaços de escuta, que requer novos arranjos, para acolher o sofrimento psíquico produzido em uma situação de restrições, rupturas e incertezas, do ponto de vista sanitário e político. Nesse sentido, a escuta qualificada e a orientação são ferramentas importantes no manejo de quadros de saúde mental relacionados à COVID-19 na atenção primária. Portanto, é preciso compreender como se dá a relação multifatorial do sofrimento psíquico, pois o Brasil possui altos níveis de desigualdade de raça, classe social e econômica, gênero e sexualidades que afetam a saúde das populações, de forma distinta, propiciando diferentes formas de acesso à saúde, a bens e serviços, qualidade de vida, trabalho, educação, moradia entre outros fatores (IBGE, 2019). Exemplo disso se dá com a população negra e indígena que é majoritariamente pobre no Brasil. Além disso, o racismo institucional, que não tem sido enfrentado adequadamente 5 pelas políticas públicas, aponta para um constante estado de necropolítica1 direcionada a essas populações. No Brasil em 2017, a cada 100 mil mortos por homicídio entre jovens de 15 a 29 anos, aproximadamente 98,5 eram jovens pretos ou pardos em comparação a 34,0 de jovens brancos (IBGE, 2019). Infelizmente, a pandemia da COVID-19 veio confirmar a alta desigualdade social e racial no Brasil (NOIS, 2020). Verifica-se que mais da metade das mortes por Síndrome Respiratória Aguda Grave em unidades de internação foram de pessoas negras (54,8% de 8.963 usuários internados) em comparação com os usuários registrados como brancos (37,9%). Dentre a população indígena tivemos 35.353 indígenas contaminados, sendo 158 etnias afetadas. As populações negra e indígena sofrem o impacto da pandemia em decorrência da falta de acesso às políticas públicas tais como saneamento básico e o acesso à saúde (NOIS, 2020). O que os dados vêm mostrando é que homens negros têm sido mortos, especialmente jovens, enquanto mulheres negras assumem o sustento da casa e das crianças, em empregos de pouca remuneração e longas jornadas. A pobreza vem aumentando para essa população de forma intensificada desde 2016, pois houve redução de 60, 2 bilhões de reais destinados a políticas sociais tais como segurança alimentar e nutricional, políticas de enfrentamento ao racismo e promoção da igualdadesocial, políticas para mulheres e habitação decente (SOUZA et al., 2019). As pessoas pretas, pardas, indígenas, transgêneras e mulheres tiveram valores altos no índice de vulnerabilidade criado no Diagnóstico LGBTIA+ na Pandemia: Desafios da comunidade LGBTI+ no contexto de isolamento social em enfrentamento à pandemia de Coronavírus (2020). Esse levantamento entre a população LGBTI+ também mostrou que houve piora no quadro de saúde mental, afastamento da rede de apoio e falta de fonte de renda durante a pandemia. Somado a esse quadro, há uma constante preocupação dos serviços de saúde no que se refere aos casos de violência contra a mulher, contra a população LGBTIA+, contra crianças, adolescentes e idosos durante a pandemia (MEGAN et. al, 2020). Desde 2015 quando foi criada a Lei do feminicídio no Distrito Federal, a taxa de feminicídio permanecia entre 8% a 10% dos homicídios dolosos (o que houve a intenção de matar), mas o que chama a atenção é que 82%. 1 Necropolítica é o uso do poder social e político para ditar como algumas pessoas podem viver e como algumas devem morrer (MBEMBE, 2018). 6 5 desses crimes eram praticados dentro da casa da vítima (CAMPOS, 2020). Em março de 2020, houve queda de 19% no número de notificações de violência sexual contra crianças e adolescentes. Esses dados podem sugerir que dentro dos lares, ao longo da pandemia, essas populações permaneceram mais vulneráveis, mais susceptíveis a situação de violência, provavelmente com acesso mais restrito aos canais de denúncia e às instituições de cunho protetivo, como as escolas, no caso das crianças. Nesse mesmo contexto, as pessoas privadas de liberdade também sofrem o impacto da pandemia da COVID-19 com consequências psicossociais importantes. Assim, surgiram novas demandas de saúde mental que foram inseridas no processo de trabalho das equipes da saúde prisional, tais como, a dificuldade de contato com os familiares para a manutenção dos vínculos afetivos, impossibilidade de isolamento social nos ambientes prisionais com superlotação, entre outros aspectos. Com esse panorama de piora das condições de vida da população, ratifica-se que a pandemia de COVID-19 aprofundou as desigualdades no Brasil. Por isso, retomando o entendimento de que a saúde mental está inserida dentro das dimensões históricas e culturais, é preciso investir em estratégias que abordem o processo de determinação social da saúde e das doenças, a partir das perspectivas de raça, classe, gênero e sexualidades. Portanto, este documento tem como propósito indicar ações e estratégias para a atuação em saúde mental dos profissionais de saúde que trabalham na atenção primária. As orientações presentes neste documento visam a organização das ações dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica - NASF-AB junto às equipes de Saúde da Família (eSF) entre outras equipes do componente da atenção básica (Unidade Básica de Saúde Prisional, Consultório na Rua, etc.) na promoção, prevenção e manejo das demandas de saúde mental no contexto da COVID-19 e também no pós-pandemia, bem como a sugestão de instrumentos para viabilizar esse trabalho, na Atenção Primária à Saúde (APS) do Distrito Federal. 7 Para ampliação do acesso aos cuidados em saúde mental é fundamental a organização e qualificação dessas ações nos NASF, eSF e demais componentes da APS. Para isso, faz-se necessário relembrar alguns princípios básicos dentro do campo da atenção psicossocial: A ampliação do acesso: Favorecer estratégias para que todos os usuários sejam acolhidos e tenham uma escuta qualificada. Parece básico, mas no caso das pessoas com transtornos mentais, muitas vezes “a doença passa na frente do sujeito”. Isto quer dizer que os profissionais evitam acolher essas pessoas ao saber que têm algum tipo de transtorno mental e nem sequer avaliam suas questões de saúde em geral (Brasil, 2005). O combate cotidiano ao estigma: Discutir permanentemente estratégias que combatam o estigma, visto que é uma das principais barreiras de acesso aos cuidados em saúde mental. Muitas vezes uma demanda clínica (diabetes, por exemplo) não é diagnosticada pois a palavra do usuário não é levada em conta. Esse tipo de barreira é muito abordado na literatura pois dificulta o cuidado ofertado na atenção primária (OMS 2020). A interseccionalidade na saúde mental: Compreender como se dá essa relação na vida das pessoas inseridas no território, pode ser um caminho para promover saúde mental e prevenir sofrimento psíquico. Existe uma clara relação entre as estruturas de opressão que se dão a partir da raça, da classe, do gênero e das sexualidades (CRENSHAW, 2002). Essas estruturas se entrecruzam e atravessam a vivência de muitas pessoas acolhidas na atenção primária à saúde. O sofrimento psíquico não está de fora dessas vivências e é atravessado por essas estruturas. A inclusão da família no cuidado em saúde mental: Desenvolver a competência familiar e comunitária junto à população assistida. A OMS trabalha com a lógica de que as famílias devem ser parceiras no cuidado. Isto significa que muitas formas de adoecimento no campo da saúde mental têm relações profundas com as dinâmicas familiares e a forma de cuidado nesse coletivo. A orientação Comunitária: Reconhecimento por parte do serviço de saúde das necessidades em saúde da comunidade através de dados epidemiológicos e do contato direto com a comunidade; sua relação com ela, assim como o planejamento e a avaliação conjunta dos serviços. (DUNCAN et al, 2006) 8 A superação da fragmentação do cuidado: Conforme nos ensina Starfield (2002) os profissionais da APS devem discutir e desenvolver estratégias necessárias em conjunto com as eSF, para que se sintam habilitados para ofertar cuidados em saúde mental. Frequentemente o usuário com problemas de saúde mental ou relacionados ao uso de álcool e outras drogas é encaminhado para “um outro lugar de cuidado”, que deveria oferecer respostas mais especializadas. Há uma cultura dos especialismos entre profissionais e serviços de saúde, onde a APS, às vezes, acaba não se vendo como parte importante do cuidado. É necessário reconhecer e elevar as ações desenvolvidas pela UBS ou no território (como os grupos de caminhada, os grupos de tabagismo, de alimentação saudável etc.) como ações de promoção e cuidado em saúde mental. O Território como o lugar psicossocial do sujeito: A UBS pode e deve se tornar um lugar de referência para a população do território, no qual tenham acesso à escuta qualificada e a ofertas de espaços de socialização e cuidado o território é o lugar de produção das relações de afeto, familiares, de ajuda mútua e pode também ser o lugar de exclusão, desagregação, agravamento das condições sociais. Logo, conhecer e reconhecer as potencialidades e fragilidades dos territórios e apropriar-se dessas redes relacionais e institucionais, desenvolvendo competência comunitária é fundamental para a produção de saúde mental (BRASIL, 2005). A relação entre produção de saúde e produção de saúde mental: pensar estratégias de ampliação de abordagens psicossociais para dar conta da complexidade de sua clínica, visto que temos vários fatores psicossociais que influenciam a apresentação dos quadros clínicos. Toda forma de adoecimento tem um componente de sofrimento mental associado. Ao se apropriar das estratégias de cuidado em saúde mental, as equipes da APS ampliam sua forma de entender o sujeito que adoece e podem melhorar a adesão ao tratamento de toda e qualquer enfermidade (BRASIL, 2001; PRINCE et al. 2007) 8 Para a discussão sobre a organização das ações de saúde mental na APS, é preciso considerar diversos aspectos para se entender o alcance do que será proposto no presente documento. Dentre eles: a) composição das equipes NASF (se há ou não profissionaisde saúde mental na equipe, considerando psicólogos, terapeutas ocupacionais e/ou outras categorias com formação em saúde mental); b) cobertura das eSF na área de atuação dos NASF; c) cobertura e efetividade da rede secundária na região; 9 d) apoio da gestão local para o desenvolvimento das atividades dos NASF; e) oferta e manejo de recursos tecnológicos para realização de teleatendimento e telemonitoramento; dentre outros. Com relação à composição das equipes há atualmente, dentre os 51 NASF existentes no DF, 31 psicólogos e 18 terapeutas ocupacionais que têm formação mais diretamente ligada ao tema da saúde mental. Considerando a complexidade territorial do DF, é necessária a expansão do número desses profissionais para ampliar a capacidade de atuação dos NASF, tanto como núcleo, quanto como campo de atuação, inclusive qualificando os demais profissionais da própria equipe NASF. Nesse aspecto, a Coordenação de Atenção Primária à Saúde (COAPS) tem feito esforços para conseguir lotar novos profissionais nos NASF, assim como nas equipes das Unidades Básicas de Saúde Prisional e equipes do Consultório na Rua, além de apontar às gestões locais a necessidade de priorizar o tema da saúde mental junto à APS. O desafio colocado é qual o papel da APS no cuidado em saúde mental e como a atenção secundária tem respondido às demandas de matriciamento solicitadas pelos NASF e eSF, nos cenários locais. Por isso, faz-se necessário uma pactuação em rede para atender casos muito complexos, que exigem atuações intra e intersetoriais. Contudo, há ainda muitas dificuldades de articulação sobretudo entre NASF e CAPS, para estabelecer um matriciamento contínuo e efetivo. Nesse sentido, a Gerência de Apoio à Saúde da Família/GASF, onde se encontra a linha de cuidado de saúde mental na APS, está atenta às diversas demandas de qualificação das equipes da APS. Para isso está em curso a elaboração de um plano de formação, na modalidade de educação permanente, que traga aportes teóricos e práticos para o manejo clínico dos casos de saúde mental, que inclua diversos atores, com vistas também à construção de redes entre os serviços de saúde. O dimensionamento da demanda é um passo muito importante para a organização da atenção ao usuário e, ao mesmo tempo desafiador, considerando a falta de integração dos sistemas de informação e complexidade que envolve coleta e análise de dados. Nesse aspecto, apresentamos algumas possibilidades de levantamento de dados preliminares e algumas prevalências de transtornos mais comuns para contribuir nesse dimensionamento. 10 Do ponto de vista do planejamento das ações de saúde mental no território, é preciso fazer algum tipo de levantamento com relação aos registros desses casos. Pode-se obter dados a partir de: a) Relatórios de atendimentos individuais do ESUS AB, selecionando os códigos relacionados a atendimentos em saúde mental, como os códigos F, da CID 10 e os códigos P e Z, da CIAP- 2. Seria interessante avaliar a evolução dos casos de saúde mental antes e depois da pandemia, para planejamento de ações específicas neste período. b) Lista de pessoas que tiveram COVID-19 e foram monitoradas pela equipe. c) Boletins epidemiológicos do DF e/ou da região. d) Identificação das demandas de saúde mental por visitas domiciliares. Os agentes comunitários de saúde podem ser peças-chave na identificação das demandas de saúde mental. Muitas vezes os usuários são atendidos na UBS mas não relatam os casos de saúde mental presentes na família. e) Lista de beneficiários do Bolsa Família que apresentam alguma demanda de saúde mental. Nota-se que há uma subidentificação importante dos casos de problemas de saúde mental no território. Nesse sentido, é preciso sensibilizar e capacitar as eSF para identificar e qualificar os registros em relação a estes usuários, auxiliando no dimensionamento desta demanda e oportunizando melhor organização do trabalho das equipes (NASF e eSF). Os usuários com problemas de saúde mental e relacionados ao uso de álcool e outras drogas são ainda mais “invisíveis” no território, por não acessarem a UBS ou por não serem priorizados no atendimento, por razões diversas. O NASF, a eSF e os gestores devem compreender como tem se dado a assistência em saúde a essas pessoas, visando retirá-las da invisibilidade. Assim, é fundamental a identificação das famílias com fatores de risco para adoecimento psíquico, com prioridade tanto para os transtornos mentais pré-existentes, bem como para os novos casos que possam surgir em decorrência do isolamento social. É preciso também um olhar atento aos usuários em idade avançada e vulnerabilidade social (NABUCO et al., 2020). 11 “é um mundo... mas a gente muitas vezes fecha os olhos para isso”2. A questão do diagnóstico e da identificação da demanda de saúde mental se apresenta como um grande desafio na APS. Como indica Starfield (2004): “a atenção primária está mais sujeita a erros de omissão, enquanto a atenção especializada é mais propensa a erros por realização”. Considerando o subdiagnóstico de um lado e a hipermedicalização de outro é preciso encontrar um equilíbrio para construir uma proposta de tratamento adequada ao paciente. Segundo Gask et al. (2008) um ponto crítico é que os clínicos encontram sintomas indiferenciados, difíceis de reconhecer e sem nenhum filtro para saberem se trata ou não de transtornos mentais. Os usuários na atenção primária apresentam uma “mistura” de problemas psicológicos, físicos e sociais. O contexto de vida e a comorbidade tem um papel importante na forma como os usuários experimentam seus sintomas e os apresentam. Logo, o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico são distintos na atenção primária e nos serviços especializados. Fundamental, nesse sentido, é a escuta qualificada dos usuários e familiares e a discussão do caso em equipe, aliada ao matriciamento, antes de qualquer intervenção medicamentosa que não seja emergencial. O diagnóstico não será o definidor da conduta, mas as queixas e as demandas trazidas pelos usuários devem orientar seu Projeto Terapêutico Singular. Desta forma, os processos de matriciamento, contínuos e sistemáticos, podem produzir novas formas de cuidado em saúde mental, de forma a conjugar a visão dos especialistas e dos generalistas (da APS) com vistas a produção de um cuidado ampliado em saúde mental. 2 frase retirada de uma pesquisa sobre a percepção dos problemas de saúde mental por profissionais das eSF (TANAKA & LAURIDSEN, 2009).11 12 O cuidado longitudinal ofertado na APS permite que se faça um diagnóstico também longitudinal das pessoas com transtornos mentais e com problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Obter informações de mais de uma fonte e analisar fatores diversos, como o funcionamento atual (ocupacional, social e cognitivo) e os fatores socioeconômicos envolvidos é fundamental. Goldberg & Huxley (1992) apontam que o diagnóstico é só o começo da abordagem pois o objetivo é ajudar o usuário a entender a natureza de seu problema e pesar os benefícios e os custos das ofertas de cuidados disponíveis. Ou seja, a decisão em relação ao tratamento deve ser compartilhada entre profissionais e usuário, com vistas à promoção da autonomia deste. Isto demanda da eSF/NASF atenção, disponibilidade e escuta qualificada para as nuances de sentido culturais que se refletem na experiência individual para poder definir intervenções diante das particularidades de cada paciente. Há que se atentar para as particularidades de populações específicas como a população de ruas e àquelas privadas de liberdade. A população em situação de rua se posiciona em um grande desafio principalmente quando esses indivíduos apresentam transtornos mentais. O acesso aos serviçosde saúde mental da população de rua em sofrimento mental apresenta grandes obstáculos, oriundos das condições de privação de direitos e vulnerabilidade apresentadas por essa clientela, mesmo com a intermediação frequente dos serviços de assistência social nesse processo (ARISTIDES; LIMA, 2009; BORYSOW, 2012). Por fim, é importante destacar que o componente psicossociocultural associado às doenças são cada vez mais prevalentes, tendo forte impacto nas doenças crônicas, nas doenças psicossomáticas (elevação da pressão arterial, gastrites, taquicardias, tonturas, entre outras (OLIVEIRA & FURLAN, 2008). No contexto da pandemia, é preciso estar atento aos usuários que já possuíam algum tipo de transtorno mental, que, conforme já presentado, podem ter sua condição clínica agravada, além de terem maiores dificuldades no autocuidado e, consequentemente, com pouca atenção aos fatores de risco e prevenção de contaminação pelo novo coronavírus. 13 O cuidado em saúde mental é, por excelência, um trabalho de articulação de diversos atores. Os usuários do SUS apresentam demandas diversas, muitas vezes relacionadas à vulnerabilidade e à exclusão social. Logo, estes sujeitos devem ter uma oferta terapêutica que envolva outros serviços de saúde e diversas políticas sociais. A Intersetorialidade pode ser definida como “articulação de saberes e experiências no planejamento, realização e avaliação de ações [nas políticas públicas] para alcançar efeito convergente em situações complexas visando o desenvolvimento, superando a exclusão social” (SENAD, 2017). Buscar envolver diferentes setores na concepção e implantação de políticas públicas reflete na maior racionalidade no uso de recursos e alcança melhores resultados em programas e ações (DOMINICI, 2017). Uma perspectiva importante é o conceito de Rede, quer seja de apoio social quer seja da rede de serviços de saúde e intersetoriais. Compreender que a atuação intersetorial e interprofissional resulta em uma rede fortalecida é primordial para serviços que atuam a partir da promoção da saúde e da prevenção. O trabalho em rede está atrelado à competência comunitária, atributo da Atenção Primária à Saúde, que é o reconhecimento das necessidades em saúde do território, do contato direto com a comunidade e sua relação com ela (DUNCAN et al, 2013). Nesse sentido, é importante a identificação das populações em situação vulnerável existentes (indígena, cigana, quilombola, rural, com deficiência, institucionalizada, privada de liberdade, em situação de rua, refugiada, negra, LGBTIA+), o diagnóstico situacional da rede operativa (de serviços governamentais e não governamentais do território) e da rede comunitária/social, que poderá ser criada (MILANESE, 2012). Alguns exemplos mais frequentes de articulação intersetorial para a coordenação do cuidado dos usuários se encontram na relação com os serviços que compõem as políticas do Sistema Único de Assistência Social (SUAS), conduzidos pela Secretaria de Desenvolvimento Social do DF, com a Secretaria de Educação, por meio do Programa Saúde na Escola e com a Secretaria de Justiça, na atenção à saúde de adolescentes em cumprimento de medidas socioeducativas. Outra articulação possível é com o terceiro setor que, assim como as demais políticas públicas, que podem auxiliar tanto na identificação de casos e famílias em situação de vulnerabilidade e adoecimento, como no desenvolvimento de estratégias de cuidado. 14 A articulação com os Centros de Referência de Assistência Social – CRAS, Centro de Refrência Especializado de Assistência Social – CREAS e demais serviços que compõem o SUAS é essencial para o atendimento das famílias e indivíduos em vulnerabilidade social. Conhecer e fortalecer os laços com essa Rede é muito importante para o cuidado integral à população. Conheça mais os programas e serviços do SUAS DF em http://www.sedes.df.gov.br O Programa Saúde na Escola - PSE, política intersetorial da Saúde e da Educação, foi instituído em 2007. As políticas de saúde e educação se unem para promover saúde e educação integral voltadas às crianças, adolescentes, jovens e adultos da educação pública brasileira, por meio da realização conjunta de 12 ações. Para saber mais acesse https://aps.saude.gov.br/ape/pse O Programa Ginástica nas Quadras, presente em alguns territórios, também é um dispositivo da rede intersetorial que pode ser potente para ampliar as ações de promoção da saúde à comunidade local, pela oferta de práticas desportivas e atividades sociais gratuitas. As aulas são ministradas por professores de educação física da Secretaria de Estado de Educação que, por meio de vivências corporais, orientam e conscientizam a comunidade sobre a importância da prática de atividades físicas para a saúde, a autoestima e a socialização. No âmbito do sistema prisional, todo o cuidado em saúde se dá em função da intersetorialidade. O acesso dessas pessoas ao cuidado integral no SUS é implementado mediante disponibilização de recursos humanos provenientes da SES, junto à SEAPE. Ambas as Secretarias traçam diretrizes para a elaboração de projetos e programas específicos de assistência à saúde da pessoa privada de liberdade e em medida de segurança, de caráter preventivo e curativo, compreendendo atendimento multiprofissional. As equipes da saúde prisional também realizam projetos específicos para o atendimento das demandas dos custodiados na perspectiva da educação em saúde, tais como: Atendimento em grupo para autores de violência sexual; Atendimento em grupo para dependentes químicos; Atendimento para pessoas LGBTIA+ de acordo com as suas necessidades biopsicossociais em razão do gênero, entre outras. Os atendimentos podem se estender às famílias dos custodiados acompanhados pela equipe de saúde. Além disso, nos casos em que os transtornos mentais inerentes à população LGBTIA+ prevalecerem e/ou suplantarem o manejo emocional vinculado ao processo transexualizador, bem como, os casos leves a moderados em Saúde Mental, de competência das equipes de saúde prisional e de ambulatórios especializados, sugere-se acionar as equipes dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) vinculados ao território para manejo dos casos graves e persistentes, além daqueles http://www.sedes.df.gov.br/cras/ https://aps.saude.gov.br/ape/pse 15 decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Estas condições demandam por serviços mais específicos e individuais que não são ofertados nas UBSP, em que se recomenda estimular o matriciamento em Saúde Mental pelos NASF e CAPS às equipes de Saúde Prisional, conforme os critérios de encaminhamentos de adultos aos Serviços Especializados de Saúde Mental da Atenção Secundária (Minuta de Nota Técnica N° 2/2019 - SES/SAIS/COASIS/DISSAM - 04026-00013041/2020-62). Para além dos tipos de atenção, o cuidado integral do usuário/a na Rede de Saúde será tratada na Linha de Cuidado de Atenção à Saúde Integral da população LGBTIA+ a ser elaborada pela SES/DF e coordenada pela GASPVP/DAEAP/COAPS/SAIS/SES e protocolos específicos de cada especialidade, assim como a minuta de Nota Técnica para a Atenção Integral as pessoas LGBTIA+ no sistema prisional, em fase de aprovação pelo colegiado SAIS. ● Retomar/Intensificar o matriciamento dos NASFs junto às equipes de UBS em regiões mais vulneráveis, onde há maior concentração dos casos de problemas de saúde mental e também nas Unidades Socioeducativas, caso seja necessário; ● Promover atendimentos compartilhados (NASF/eSF/ e-Consultório na rua), nos casos de problemas de saúde mental, agravados no contexto da pandemia [psicóticos que podem ter agudização dos quadros, mulheres com quadros ansiosos e/ou depressivos, idosos em isolamento, crianças e adolescentes em situação de extrema vulnerabilidade (econômica, em situação e rua, institucionalizados,gravidez na adolescência pós violência), pessoas em localidades rurais, distantes, indígenas, refugiados, etc]; ● Intensificar as visitas domiciliares para os casos mais graves, realizada em parceria com equipes do CAPS e serviços de referência, onde pode haver maior risco social e agravamento de quadros clínicos; ● Ampliar o olhar para as relações sociais dentro dos domicílios, expandindo o rastreio à vítimas de violência, promovendo atendimento adequado, considerando, também, identidade de gênero e orientação sexual e, a partir disso, traçar planos de ação intersetoriais (por exemplo: PAV, CRAS, CREAS, ambulatório Trans, escolas, etc) equânimes às vítimas de violência e suas vulnerabilidades. 16 ● Potencializar as atividades coletivas, considerando a gravidade dos quadros e o contexto epidemiológico da região e seguindo as medidas de bioproteção e biossegurança. ● Potencializar o rastreamento, no território, de casos vulneráveis (novos e antigos) que possam demandar atenção à saúde mental; ● Potencializar o matriciamento NASF/eSF acerca da previsão de aumento dos casos problemas de saúde mental. ● Estreitar relações com as unidades socioeducativas de meio aberto e fechado para realizar planejamento de ações de promoção e prevenção de saúde mental aos adolescentes em cumprimento de medidas socioeducativas. ● Interagir com Equipes Consultório na Rua existentes de modo a organizar ações de matriciamento para as eSF sobre a atenção à saúde da população em situação de rua. ● Realizar resgate e fortalecimento dos vínculos familiares por meio de contato telefônico. ● Viabilizar o acesso a medicamentos de alto custo a pessoas privadas de liberdade com demandas específicas de saúde junto à farmácia de alto custo do Distrito Federal, entre outros. Para o tema das atividades coletivas ver Nota Técnica N.º 4/2020 - SES/SAIS/COAPS/DESF/GASF - Orientações gerais acerca da retomada das atividades coletivas no âmbito da Atenção Primária à Saúde no contexto da pandemia (COVID-19). Ações da APS a serem retomadas ou promovidas a medida que o contexto epidemiológico permita: • Integração das pessoas com transtornos mentais em atividades coletivas regulares da unidade; • Grupos para discussão sobre medicação NASF/eSF; • Grupos de convivência em saúde mental; • Grupos terapêuticos com foco na saúde mental. 17 16 A ampliação do telemonitoramento para levantamento preliminar de aspectos psicossociais que devem ser investigados pelas eSF/NASF (situações de violência, tristeza e ansiedade acentuados, entre outros) pode ser um ponto de partida. Assim, é preciso considerar a implementação das seguintes ações psicossociais no território: Intervenções na primeira infância (por exemplo, ações que sejam sensíveis às necessidades nutricionais e de saúde das crianças, com proteção contra ameaças, oportunidades de aprendizagem na primeira infância e interações que são responsivas, emocionalmente sustentadoras e estimulantes do desenvolvimento); Apoio ao desenvolvimento infantil (por exemplo, programas de habilidades para a vida, programas de desenvolvimento infantil e juvenil); Empoderamento socioeconômico das mulheres (por exemplo, orientações para maior acesso aos programas sociais e à rede comunitária); Apoio social à população idosa (por exemplo, iniciativas de formação de redes de apoio na comunidade); Programas direcionados a pessoas em situação vulnerável, incluindo população indígena, cigana, quilombola, rural, com deficiência, privada de liberdade, em situação de rua, negra, LGBTIA+, refugiados, migrantes e pessoas afetadas por conflitos e desastres (por exemplo, intervenções psicossociais após desastres); Atividades de promoção da saúde mental nas escolas (por exemplo, programas envolvendo mudanças ecológicas de apoio nas escolas); Programas de prevenção da violência; Promoção de direitos, oportunidades e atenção às pessoas com transtornos mentais; Buscar identificar sinais e situações de risco no território para realizar orientação às famílias e a comunidade; 18 A determinação social da saúde pode ser descrita como condições sociais, econômicas, políticas e históricas, que afetam a saúde da população, produzindo adoecimento ou saúde a17 depender de fatores como trabalho, moradia, lazer, renda, educação, acesso a bens e serviços, entre outros (BORGHI, OLIVEIRA & SEVALHO, 2018). Ampliando essa conceituação, Barcellos (2009) aponta, que esse processo também envolve fatores como a “presença, qualidade e acessibilidade dos/aos serviços e ações de saúde pública e a recursos comunitários, bem como compreendem como as vizinhanças se configuram, o grau de integração e suporte social presente em uma comunidade. ” (DIMENSTEIN et. al, 2017, p. 75). A partir do processo de determinação social da saúde, a saúde mental também é interpelada por todos esses fatores, circunstanciada pelo contexto histórico e cultural. Por isso, a saúde mental não é produzida apenas por componentes individuais, tais como manejo das emoções e relacionamentos, mas compreende todos os fatores da determinação social da saúde-doença, uma vez que em contextos majoritariamente desiguais, as populações vulneráveis estão mais expostas ao adoecimento mental (OMS, 2013; DIMENSTEIN et. AL, 2017; NOGUEIRA & PONTES, 2017). A concepção de atenção psicossocial perpassa um entendimento de que a dimensão sociocultural atravessa o processo de tornar-se pessoa e o sofrimento psíquico. Nessa concepção, os conceitos de território, cidadania, acolhimento e rede vão ser fundamentais para conhecer e intervir na saúde mental das pessoas (SCHNEIDER, 2015). A partir de então a Atenção Primária à Saúde poderá se destacar como local primordial para realizar ações de atenção psicossocial e saúde mental. Para compreender essa atuação, os profissionais da Atenção Primária devem ter em vista que para desenvolver cuidado em saúde mental no território é preciso construir um plano de cuidados baseado na história de vida da pessoa e da família, nos seus vínculos e nas demais relações que essa pessoa e família estabelecem com o território (NOGUEIRA & PONTES, 2017). Todas as pessoas têm recursos para lidar com eventos estressores, contudo é importante reconhecer os recursos de que dispõem e potencializá-los. A escuta atenta e a orientação são os principais instrumentos para trabalharmos os problemas relacionados à saúde mental, incluindo aspectos também da promoção e da prevenção em saúde mental nesse período. Assim, é importante validar o sofrimento e reconhecer que é normal sentir-se ansioso, triste, preocupado e com medos diversos diante desse novo contexto, reconhecendo as potencialidades de cada um para 19 o enfrentamento das demandas emocionais relacionadas a ele. Qualquer profissional de saúde pode atuar nos primeiros cuidados em saúde mental. Inclusive lideranças comunitárias podem exercer esse papel, com treinamento e suporte. Um dos recursos disponíveis para orientar profissionais e lideranças é o documento da OMS -Primeiros Cuidados Psicológicos: guia para trabalhadores de campo. Abaixo relacionamos algumas ações de promoção e prevenção que podem ser utilizadas pelas equipes de Saúde da Família, com o apoio dos NASFs: ● Promover orientação sobre os cuidados para evitar o contágio e sobre como proceder em caso de sintomas suspeitos (isolamento social, etiqueta respiratória, uso de máscaras, higiene das mãos, procedimentos para desinfecção de vestuário e demais orientações com compras de supermercado, utilização de transporte público e demais cuidados) ● Dar orientações que atendam às questões de vulnerabilidade social, com ações intersetoriais bem articuladas com a Secretaria de Desenvolvimento Social (SEDES) e demais instituições que possam contribuir na garantia dos direitos sociaise das necessidades básicas. Prover as condições básicas para a sobrevivência é pré-requisito para a manutenção da saúde mental. ● Auxiliar na reestruturação da rotina elencando alterações e modificações na rotina que apresentem impactos negativos ao cotidiano. Posteriormente, estruturar estratégias que possam auxiliar na reestruturação e significação do cotidiano, visando o engajamento e sentidos no equilíbrio ocupacional. As estruturações destas estratégias visam prevenir ou minimizar problemas de saúde mental durante o período de isolamento ou distanciamento social, além de situação de desemprego, compreendendo o cotidiano familiar, suas rotinas, crenças, valores e as mudanças ocorridas. ● Orientar a família na reorganização das tarefas cotidianas, manutenção das ocupações e estrutura temporal de atividades, bem como viabilizar possibilidade de estimular vínculos positivos, no momento do isolamento social. Nestas orientações devem ser incluídos os papéis ocupacionais, valores e motivações de todos os membros da família (crianças, jovens, adultos e idosos). ● Orientar sobre alimentação saudável, exercícios físicos, higiene do sono, engajamento em atividades que promovam sentimentos de relaxamento e prazer. ● Auxiliar no processo de reorganização (espaço, estrutura e significado) das atividades que estão ocorrendo em casa (trabalho, escola), de forma a dar suporte a esta reorganização https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1517-primeiros-cuidados-psicologicos-um-guia-para-trabalhadores-campo-7&category_slug=prevencao-e-cont-doencas-e-desenv-sustentavel-071&Itemid=965 https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1517-primeiros-cuidados-psicologicos-um-guia-para-trabalhadores-campo-7&category_slug=prevencao-e-cont-doencas-e-desenv-sustentavel-071&Itemid=965 20 deste novo cotidiano, com a incremento de atividades de descanso e lazer. O foco é mitigar situações que podem ser gatilhos estressores para ansiedade, depressão e angústia. ● Orientar o uso de estratégias de enfrentamento das situações estressantes, no que se refere ao uso do tabaco, álcool e outras drogas, para apoiar mudanças de hábitos saudáveis, com redução de danos para o uso de álcool e outras drogas. ● Fazer uma relação de estratégias de enfrentamento que a pessoa já utilizava antes da pandemia e reforçar a utilização de estratégias saudáveis, evitando o uso do tabaco e do álcool ou outras drogas para lidar com o estresse. ● Orientar pais e responsáveis sobre como lidar com filhos em diferentes faixas etárias - Ver orientações da OMS traduzidas ● Orientar sobre técnicas de mediação de conflitos interpessoais, muitas vezes agravados pela tensão e maior convivência, potencializadas pela necessidade de isolamento social. ● Utilizar recursos para alívio de estresse que podem ser acessados remotamente, ou presencialmente (caso seja possível, garantindo medidas de biossegurança) mantendo o distanciamento seguro, como as Práticas Integrativas em Saúde (ex.: relaxamento: técnica de respiração lenta - página 23 do Primeiros Cuidados Psicológicos: guia para trabalhadores de campo. ● Estimular o engajamento em ações solidárias e seguras pode ser uma fonte de promoção de saúde mental no sentido de estimular a percepção subjetiva de pertencimento e engajamento em atividades significativas, motivacionais para quem ajuda e para quem recebe ajuda. ● Orientar sobre como buscar informações sobre a pandemia. ● Orientar sobre como buscar ajuda nos momentos mais agudos de sofrimento. ● Orientar a manutenção de vínculos, de forma virtual, com a utilização de recursos tecnológicos. ● Priorizar os cuidados em saúde mental para idosos, pessoas com deficiência, pessoas em sofrimento mental e outros grupos ou pessoas vulneráveis - principalmente para aqueles com pouco suporte familiar e social - é importante mapeá-los e promover contatos telefônicos regulares para o monitoramento de sua condição de saúde (física, emocional, social). ● Promover o Autocuidado apoiado: https://www.covid19parenting.com/portuguese-portugal https://www.covid19parenting.com/portuguese-portugal https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1517-primeiros-cuidados-psicologicos-um-guia-para-trabalhadores-campo-7&category_slug=prevencao-e-cont-doencas-e-desenv-sustentavel-071&Itemid=965 https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1517-primeiros-cuidados-psicologicos-um-guia-para-trabalhadores-campo-7&category_slug=prevencao-e-cont-doencas-e-desenv-sustentavel-071&Itemid=965 21 O autocuidado apoiado é uma tecnologia em saúde que visa ampliar as habilidades dos usuários em gerir o próprio processo-saúde e suas condições. Essa estratégia utiliza 20 ferramentas educacionais e de apoio e podem ser implementados pela equipe multiprofissional, para as mais diversas condições de saúde. A utilização desta estratégia visa descolar o usuário do papel passivo no processo de saúde, papel característico do modelo hegemônico e médico-centrado, colocando-o num papel de protagonismo sobre sua própria condição de saúde, sendo um agente ativo nas decisões e mudanças propostas. As equipes precisam estar atentas e fomentar a democratização do autocuidado, principalmente quando o sofrimento mental está atrelado ao racismo estrutural, violência de gênero, homofobia, transfobia e etc. Muitas vezes, os usuários não sabem expor a dor que sentem justamente por não saberem reconhecer, ou nomear, processos de violência. É preciso fomentar esse reconhecimento e articular estratégias de enfrentamento, respeitando suas diferenças, seus processos sociais, suas construções. Conforme estudos epidemiológicos, as prevalências servem para indicar, de forma geral, os tipos de transtornos mentais que podem estar mais presentes no território. Entretanto, é preciso conjugar os dados de prevalência com aqueles levantados na UBS, como os dados epidemiológicos associados às situações de vulnerabilidade, além da avaliação de risco social e à saúde, que estão em cena nestes casos. Esse parece ser um caminho mais equilibrado para o planejamento das ações em saúde e em saúde mental. Os transtornos mentais comuns (Goldberg & Huxley, 1992), referem-se a quadros que não fecham diagnósticos de depressão e/ou ansiedade segundo o DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - 5ª edição) e CID-11 (Classificação Internacional de Doenças - 11ª revisão). Aparecem na forma de sintomas diversos como insônia, fadiga, queixas somáticas, 22 esquecimento, irritabilidade, dificuldade de concentração, entre outros, provocam uma incapacitação funcional significativa, trazendo prejuízos psicossociais para o indivíduo e família, bem como alto custo social e econômico. Os determinantes sociais da saúde, fatores culturais, econômicos e de gênero têm impacto importante na produção de quadros generalizados de sofrimento psíquico. Existem poucos estudos nacionais de prevalência de transtornos mentais, entretanto alguns estudos regionais apontam uma prevalência importante deste tipo de adoecimento na população. Em estudo realizado na área urbana de São Paulo (SANTOS et al., 2019) a prevalência de transtorno mental comum (TMC) encontrada foi de 19,7% na população acima de 15 anos residente na área urbana da cidade de São Paulo. Outro estudo sugere uma prevalência de até 38% dos transtornos mentais comuns na APS, encontrado na população atendida pelo Programa Saúde da Família de Petrópolis, RJ (FORTES et al, 2008). Dados referentes ao quesito raça/cor nas prevalências de TMC são escassos e ainda há confusão quanto a classificação. Uma revisão sistemática da literatura sobre raça/cor da pele e transtornos mentais no Brasil (SMOLEN & ARAÚJO, 2016) aponta que há maior prevalência de transtorno mentais naspessoas não brancas. Um dos estudos considerados na revisão sistemática referida apontou que TMC era 51,6 % mais prevalente em pessoas negras do que entre pessoas brancas (37%). Além disso, sintomas depressivos estiveram mais presentes em mulheres negras (52,8%) do que em mulheres brancas (42, 3%). Pode-se considerar que a principal demanda de saúde mental que se apresenta na APS são quadros difusos e de alta complexidade biopsicossocial, que exigem das equipes um conjunto diverso de intervenções psicossociais. No contexto da pandemia, esta demanda tem aumentado e tem relação tanto com o contexto sanitário (medo de contrair a doença, medo da morte, ansiedade ao se expor e expor familiares, etc.) quanto decorrente do agravamento das dificuldades econômicas aprofundadas na pandemia, bem como do processo de isolamento social e da diminuição da oferta de serviços socioassistenciais (FIOCRUZ, 2020; OMS, 2020). O Boletim Epidemiológico de Violência Autoprovocada no Distrito Federal (2020) apontou que de 2015 a 2019 foram notificados 7.511 casos de violências autoprovocadas (SINAN) e 893 óbitos por suicídio (SIM). Os dados revelam que a proporção de tentativas e mortes por suicídio entre 23 homens e mulheres segue o padrão internacional, onde, em média, os homens morrem três vezes mais por essa causa e as mulheres apresentam três vezes mais tentativas de suicídio. A estimativa da OMS é que a cada suicídio consumado ocorram 20 tentativas de suicídio. Os gráficos abaixo apresentam os números absolutos de morte por suicídio e as taxas de mortalidade por essa causa de 2010 a 2019 no DF, que apontam tendência de aumento nas mortes por essa causa no mesmo período. Gráfico 1. Número absoluto de mortes por suicídio no Distrito Federal no período de 2010 a 2019. Distrito Federal, 2020. Fonte: Boletins Epidemiológicos da Subsecretaria de Vigilância em Saúde (DIVEP/SVS/SES-DF) e as taxas de mortalidade calculadas com base na população estimada do IBGE entre 2010 e 2019. Gráfico 2. Coeficiente de mortalidade por suicídio no Distrito Federal no período de 2010 a 2019. Distrito Federal, 2020. Fonte: Boletins Epidemiológicos da Subsecretaria de Vigilância em Saúde (DIVEP/SVS/SES-DF) e as taxas de mortalidade calculadas com base na população estimada do IBGE entre 2010 e 2019. 24 Conforme o citado boletim, o perfil epidemiológico de tentativas e óbitos por suicídio sinalizam a necessidade de observarmos as questões raciais em estratégias de prevenção, tendo em vista uma maior porcentagem de comportamentos suicida em pessoas negras e pardas nos períodos de referência. A população LGBTIA+ também tem sido apontada como grupo de risco para o comportamento suicida. Essa população passa por um processo de vulnerabilidade (homofobia, desemprego, vínculos familiares fragilizados, bullying, desconhecimento dos profissionais de saúde das condutas específicas ao público LGBTs, entre outros fatores de discriminação) que conduz ao grande adoecimento psíquico, tais como: episódios depressivos, sentimento de culpa, medo, confusão, insegurança, ansiedade, vergonha, isolamento social, dificuldades de estabelecer e manter relacionamentos amorosos, disfunções sexuais, hostilidade, abuso de álcool e drogas, distúrbios alimentares e comportamento ou ideação suicida. Os dados de estudos norte- americanos demonstram maior taxa de suicídio e tentativas na população LGBTIA+, com destaque para a população trans (HATZENBUEHLER, 2011; GRANT et al., 2010 Apud DEBAERE & ZANELLO, 2018). No Boletim, apenas 0,7% das fichas de notificação de violência autoprovocada tinham o campo “identidade de gênero” preenchido. Além disso, os dados sobre sexualidade demonstravam que 24,4% eram heterossexuais, mas o registro no campo “homossexuais” foi baixo em comparação ao campo “ignorado” que apresentou altos valores no período. Acredita-se, então, que a presença do campo não garante sua utilização, havendo a necessidade de incentivo ao preenchimento pelos profissionais de saúde. Vale ressaltar que a notificação de violência autoprovocada é compulsória e imediata para profissionais de saúde desde 2014 e que, apesar do aumento do número dessas notificações no DF, ainda se observa uma subnotificação dessas ocorrências. Nesse sentido, conforme parâmetro da OMS (2014), estima-se uma subnotificação de 58% dos casos de tentativa de suicídio de 2015 a 2019 no DF. 25 O VIGITEL, inquérito telefônico realizado pelo Ministério da Saúde, utilizando definições internacionais, caracteriza como consumo abusivo de bebidas alcoólicas a ingestão de quatro ou mais doses para mulheres, ou cinco ou mais doses para homens, em uma mesma ocasião, em relação aos últimos 30 dias anteriores à data da pesquisa. Segundo estes critérios, uma das maiores frequências de consumo abusivo de álcool entre homens foi observada no Distrito Federal, que representou 30,9%. Entre mulheres, o consumo abusivo de álcool foi de 17% no DF. Esses dados se referem à coleta realizada em 2019 (VIGITEL, 2020). As populações de jovens, mulheres e idosos, por suas características fisiológicas específicas, apresentam maior vulnerabilidade aos efeitos do álcool. Os dados do VIGITEL mostram que há uma tendência de aumento de consumo nestas populações, especialmente entre mulheres jovens, chamando a atenção para a necessidade de ações específicas que contemplem suas necessidades e singularidades. 26 O surto da COVID-19 trouxe consigo acentuação em dificuldades existentes, criou novas e lançou inúmeros desafios para o cotidiano dos(as) profissionais de saúde que estão na linha de frente. Neste contexto, aspectos emocionais são vivenciados de forma mais intensa: ● Medo de infecção pela exposição elevada; ● Medo de ser veículo de infecção para família e amigos; ● Sensação de insegurança no trabalho; ● Culpa pela dificuldade em articular as exigências e necessidades profissionais, pessoais e familiares; ● Exaustão física devido ao excesso de trabalho e redução do autocuidado; ● Sobrecarga emocional; ● Dificuldade em gerir o mal-estar psicológico das pessoas adoecidas; ● Pressão do tempo e dificuldade na priorização do tempo de tarefas e gestão de recursos; ● Dilemas éticos pela eventual necessidade de racionalização da oferta de cuidados; ● Necessidade de gerir falhas na comunicação e desinformação (fake news); e ● Estigma e discriminação social. Expostos(as) a situações de estresse elevado, os(as) profissionais de saúde estão particularmente vulneráveis a sentimentos de medo, ansiedade e ao Burnout. Esteja atento para as suas emoções e necessidades e, se for possível, ofereça suporte para os demais profissionais da equipe que estejam em sofrimento. É importante lembrar que o medo e a ansiedade são emoções normais para esse momento. Para a gestão dessas emoções e do estresse, não há uma receita, visto que cada pessoa reage de forma diferente. No entanto, seguem abaixo algumas estratégias que podem trazer benefícios: ● Garanta suas necessidades básicas: ○ Descanse. Respeite momentos de pausa, dias de folga e sono; ○ Alimente-se de forma saudável; ○ Hidrate-se; ○ Exercite-se. Faça atividades físicas, de relaxamento e de respiração; ○ Mantenha o contato com familiares, amigos e pessoas queridas; e ○ Realize atividades de lazer (ver um filme, assistir uma série, ler um livro). 27 ● Orientações de hábitos saudáveis: ○ Evite utilizar como estratégia o consumo de álcool, tabaco e outras substâncias; ○ Mantenha-se informado e atualizado consultando sempre fontes confiáveis de informações de uma a duas vezes por dia; ○ Concentre-se na resolução de problemas; ○ Lembre-se que não está sozinho. Promova cooperação entre os(as) colegas; ○ Partilhe casos de sucesso;e ○ Lembre-se que você está contribuindo para o bem coletivo. ● Conte com o apoio dos(as) colegas: ○ Partilhar suas preocupações, medos e experiências auxilia no combate à sensação de isolamento e é essencial para aumentar a resiliência e a confiança na sua rede de apoio; ○ Se por estigma ou medo, sentir que está sendo evitado por familiares e amigos, privilegie os meios digitais de comunicação e apoie-se nos colegas de trabalho; e ○ Mostre-se disponível, quando possível, para escutar e apoiar os colegas nos momentos de desafio. Tenha atenção com os nomeados menos experientes. ● Procure ajuda: ○ Não tenha vergonha de pedir ajuda se se sentir preocupado, sobrecarregado ou esgotado; ○ Esteja atento(a) a sintomas como: irritabilidade, hipervigilância, imagens e pensamentos intrusivos, insônia, tristeza significativa e prolongada. Respeite o seu ritmo, conheça suas dificuldades, busque apoio de colegas e familiares e peça ajuda sempre que necessário. Cuidar de si é reduzir o risco de erro, cuidar dos(as) colegas de trabalho e cuidar dos(as) outros(as). Para mais dicas, consulte o Manual de Autocuidado e Bem-Estar dos Profissionais de Saúde Durante a Pandemia de COVID-19 da Ordem de Psicólogos Portugueses através do link AUTOCUIDADO E BEM-ESTAR DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DURANTE A PANDEMIA e Saúde mental de profissionais de saúde em meio à pandemia COVID-19. https://www.ordemdospsicologos.pt/ficheiros/documentos/covid_19_profissionais_saude.pdf http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/03/Materia-Site_Para-profissionais-de-Sau%CC%81de_A-Sau%CC%81de-Mental-em-meio-a%CC%80-Pandemia-COVID-19.pdf http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/03/Materia-Site_Para-profissionais-de-Sau%CC%81de_A-Sau%CC%81de-Mental-em-meio-a%CC%80-Pandemia-COVID-19.pdf 28 As interações sociais se desenvolvem em um contexto de complexidade crescente, envolvendo diversos atores sociais com papéis, interesses, lógicas e linguagens distintas. Nesse universo, as questões de saúde mental no território se constituem demandas frequentes às equipes de saúde da família, que, com a pandemia, ganham uma dimensão ainda maior e mais desafiadora para a garantia do cuidado integral. O aumento das demandas de saúde mental já é percebido na atualidade, mas sabemos que se estenderão no período pós-pandemia, onde o protagonismo da APS será ainda mais importante. Por isso, vale ressaltar que os NASFs têm um papel estratégico na ampliação do cuidado integral e no manejo dessas questões junto às equipes de saúde da família. Nesse sentido, esperamos contribuir com sugestões e orientações presentes neste documento para subsidiar e potencializar as ações dos NASFs na promoção, prevenção e manejo das demandas de saúde mental. 29 ARISTIDES, J.L.; LIMA, J.V.C. Processo saúde-doença da população em situação de rua da cidade de Londrina: aspectos do viver e do adoecer. Rev Espaço para a Saúde v.10, n.2, p.43-52, jun 2009. ATHIÉ, K., FORTES, S., & DELGADO, P. G. G. (2013). Matriciamento em saúde mental na Atenção Primária: uma revisão crítica (2000-2010). Revista Brasileira De Medicina De Família E Comunidade, 8(26), 64-74. https://doi.org/10.5712/rbmfc8(26)536 BATISTA Amanda, ANTUNES, Bianca, FAVERET, Guilherme, PERES, Igor, MARCHESI, Janaina, CUNHA, João Pedro, DANTAS, Leila, BASTOS, Leonardo, CARRILHO, Luana, AGUILAR, Soraida, BAIÃO, Fernanda, MAÇAIRA, Paula, HAMACHER, Silvio e BOZZA, Fernando. Nota Técnica 11 - Análise socioeconômica da taxa de letalidade da COVID-19 no Brasil. Núcleo de Operações e Inteligência em Saúde. Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, 27/05/2020. Disponível em https://sites.google.com/view/noispucrio/publica%C3%A7%C3%B5es?authuser=0 Acesso em 07 de outubro de 2020. BAERE, Felipe de; ZANELLO, Valeska. O gênero no comportamento suicida: Uma leitura epidemiológica dos dados do Distrito Federal. Estud. psicol. (Natal), Natal , v. 23, n. 2, p. 168-178, jun. 2018 . Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413294X2018000200008&lng=pt &nrm=iso>. acessos em 16 out. 2020. BORGHI, Carolina Michelin Sanches de Oliveira; OLIVEIRA, Rosely Magalhães de; SEVALHO, Gil. DETERMINAÇÃO OU DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE: TEXTO E CONTEXTO NA AMÉRICA LATINA. Trab. educ. saúde, Rio de Janeiro, v. 16, n. 3, p. 869-897, dez. 2018. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981- 77462018000300869&lng=pt&nrm=iso . Acesso em 07 de outubro de 2020. BORYSOW, I.C. Assistência Social e Saúde: acesso de pessoas em situação de rua aos serviços de saúde mental. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE SAÚDE MENTAL, 31, 2012, Fortaleza. Anais... Fortaleza: ABRASME, 2012. BRASIL. Conselho Federal de Psicologia. Comissão de Direitos Humanos do CFP. Boletim Junho 2020. Infâncias e vulnerabilidades à violência doméstica e à exploração do trabalho infantil em tempos de Corona vírus. Disponível em https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2020/07/759.11-Boletim- CDH_ed2_v3.pdf Acesso em 07 de outubro de 2020. BRASIL. Governo do Distrito Federal. Secretaria de Estado da Segurança Pública. Subsecretaria de Gestão da Informação. Coordenação de Análise de Fenômenos de Segurança Pública. Relatório de Análise de Fenômenos de Segurança Pública nº. 001/2019 – COOAFESP/SGI: CRIMES DE FEMINICÍDIO TENTADO E CONSUMADO NO DISTRITO FEDERAL – Acompanhamento desde a edição da Lei de Feminicídio (março/2015) e especialmente o comparativo do ano de 2018 com o mesmo período do ano anterior. Disponível em http://www.ssp.df.gov.br/wp- https://doi.org/10.5712/rbmfc8(26)536 https://sites.google.com/view/noispucrio/publica%C3%A7%C3%B5es?authuser=0 http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413294X2018000200008&lng=pt http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413294X2018000200008&lng=pt http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981-77462018000300869&lng=pt&nrm=iso http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1981-77462018000300869&lng=pt&nrm=iso https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2020/07/759.11-Boletim-CDH_ed2_v3.pdf https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2020/07/759.11-Boletim-CDH_ed2_v3.pdf http://www.ssp.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2017/11/An%C3%A1lise-FSP-025_2019-Feminic%C3%ADdio-no-DF_Jan_Ago_19.pdf 30 conteudo/uploads/2017/11/An%C3%A1lise-FSP-025_2019-Feminic%C3%ADdio-no- DF_Jan_Ago_19.pdf Acesso em 07 de outubro de 2020 BRASIL. Governo do Distrito Federal. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Subsecretaria de Vigilância à Saúde. Gerência de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis. Núcleo de Estudos, Prevenção e Atenção às Violências. Boletim Epidemiológico de Violência Autoprovocada no Distrito Federal. Ano 03, nº 01, setembro de 2020. BRASIL. Ministério da Saúde do Brasil. Caminhos para uma política de saúde mental infanto- juvenil. http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0379_M.pdf. 2005. [ Links ] BRASIL. Ministério da Saúde do Brasil. Saúde Mental e Atenção Básica: o vínculo e o diálogo necessários. https://pesquisa.bvsalud.org/controlecancer/resource/pt/lis-LISBR1.1-22034 Acesso em setembro 2020. BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Brasil). Boletim Informativo Desigualdades Sociais por Cor ou Raça no Brasil. Estudos e Pesquisas Informação Demográfica e Socioeconômica. 2019; 41. BRASIL. Comitê de Vida e Memória Indígena. Articulação dos Povos Indígenas do Brasil. Disponível em http://emergenciaindigena.apiboficial.org/dados_covid19/ Acesso em 07 de outubro de 2020. BRASIL. VIGITEL BRASIL 2019 Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico - Estimativas sobre a frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de riscoe proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, 2019. BRASIL. Secretaria de Estado de Saúde DF. Saúde Mental dos profissionais de saúde em meio à pandemia COVID-19. Disponível em: http://www.saude.df.gov.br/wp- conteudo/uploads/2018/03/Materia-Site_Para-profissionais-de-Sau%CC%81de_A-Sau%CC%81de- Mental-em-meio-a%CC%80-Pandemia-COVID-19.pdf Acesso em maio 2020 BRASIL. Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. Autocuidado apoiado: manual do profissional de saúde. Organização Ana Maria Cavalcanti e Angela Cristina Lucas de Oliveira. Curitiba: 2012. BRASIL. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. INTERSETORIALIDADE: O SENTIDO DA CORRESPONSABILIDADE. Disponível em http://aberta.senad.gov.br/medias/original/201702/20170215-134618-002/pagina-02-extra- 02.html Acesso em 07 de outubro de 2020. CARVALHO, Diana. Contra “Naturalização da dor”, ações pensam saúde mental da população negra. ECOA, por um mudo melhor. UOL. Jun de 2020. Disponível em: https://www.uol.com.br/ecoa/ultimas-noticias/2020/06/19/isso-inexistia-onde-moro-projeto- http://www.ssp.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2017/11/An%C3%A1lise-FSP-025_2019-Feminic%C3%ADdio-no-DF_Jan_Ago_19.pdf http://www.ssp.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2017/11/An%C3%A1lise-FSP-025_2019-Feminic%C3%ADdio-no-DF_Jan_Ago_19.pdf http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0379_M.pdf https://pesquisa.bvsalud.org/controlecancer/resource/pt/lis-LISBR1.1-22034 http://emergenciaindigena.apiboficial.org/dados_covid19/ http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/03/Materia-Site_Para-profissionais-de-Sau%CC%81de_A-Sau%CC%81de-Mental-em-meio-a%CC%80-Pandemia-COVID-19.pdf http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/03/Materia-Site_Para-profissionais-de-Sau%CC%81de_A-Sau%CC%81de-Mental-em-meio-a%CC%80-Pandemia-COVID-19.pdf http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/03/Materia-Site_Para-profissionais-de-Sau%CC%81de_A-Sau%CC%81de-Mental-em-meio-a%CC%80-Pandemia-COVID-19.pdf http://aberta.senad.gov.br/medias/original/201702/20170215-134618-002/pagina-02-extra-02.html http://aberta.senad.gov.br/medias/original/201702/20170215-134618-002/pagina-02-extra-02.html http://www.uol.com.br/ecoa/ultimas-noticias/2020/06/19/isso-inexistia-onde-moro-projeto- 31 pensa-saude-mental-da-populacao-negra.htm. Acesso em: 15 de out de 2020. DIMENSTEIN, Magda, SIQUEIRA, Kamila, MACEDO, João Paulo, LEITE, Jader e DANTAS, Cândida. Determinação social da saúde mental: contribuições à psicologia no cuidado territorial. Arquivos Brasileiros de Psicologia, Rio de Janeiro, v. 69, n. 2, p. 72-87, 2017. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/pdf/arbp/v69n2/06.pdf Acesso em 07 de outubro de 2020. DOMINICI, Maria Celeste. A IMPORTÂNCIA DA ARTICULAÇÃO INTERSETORIAL NA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. Companhia de Planejamento do Distrito Federal – Codeplan. Texto para Discussão n. 31 (2017) Brasília: Companhia de Planejamento do Distrito Federal, 2017. Disponível em http://www.codeplan.df.gov.br/wp- content/uploads/2018/02/TD_31_A_Necessidade_da_Articula%C3%A7%C3%A3o_Intersetorial_na _Administra%C3%A7%C3%A3o_P%C3%BAblica.pdf Acesso em 07 de outubro de 2020. FIOCRUZ. Brasília. Saúde Mental e Atenção Psicossocial na Pandemia COVID-19. Processo de luto no contexto da COVID-19. Disponível em: https://renastonline.ensp.fiocruz.br/recursos/saude-mental- atencao-psicossocial-pandemia-covid-19-processo-luto-contexto-covid-19 Acesso em maio 2020. FORTES S, VILLANO LAB, LOPES CS. Perfil nosológico e prevalência de transtornos mentais comuns em pacientes atendidos em unidades do Programa de Saúde da Família (PSF) em Petrópolis, Rio de Janeiro. Revista Brasileira de Psiquiatria 2008;30(1):32-37. GASK L, KLINKMAN M, Fortes S, DOWRICK C. Capturing complexity: the case for a new classification system for mental health disorders in primary care. European Psychiatry October 2008; 3(7):469- 476. GOLDBERG D, HUXLEY P. Common mental disorders: a bio-social model. London: Tavistock; 1992. 94p. MEGAN L. EVANS, M.D., M.P.H., MARGO LINDAUER, J.D., and MAUREEN E. FARRELL, M.D. A Pandemic within a Pandemic — Intimate Partner Violence during Covid-19. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, 2020. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2024046 Acesso em 07 de outubro de 2020. MBEMBE, Achille. Necropolítica. 3. ed. São Paulo: n-1 edições, 2018. 80 p. MILANESE, E. Tratamento Comunitário. Manual de Trabalho. Conceito e Práticas. Instituto Empodera. 2 ª edição. São Paulo. 2012. MONTENEGRO, Beatriz. O Julgamento Clínico do risco de suicídio. 2012. Tese (Doutorado em Psicologia Clínica e Cultura) - Universidade de Brasília, Brasília. Nabuco G, Oliveira MHPP, Afonso MPD. O impacto da pandemia pela COVID-19 na saúde mental: qual é o papel da Atenção Primária à Saúde? Rev Bras Med Fam Comunidade. 2020;15(42):2532. https://doi.org/10.5712/rbmfc15(42)2532 NOGUEIRA, Mariana e PONTES, Ana Lúcia. Trabalho, Saúde e o Processo de Trabalho em saúde: http://pepsic.bvsalud.org/pdf/arbp/v69n2/06.pdf http://www.codeplan.df.gov.br/wp-content/uploads/2018/02/TD_31_A_Necessidade_da_Articula%C3%A7%C3%A3o_Intersetorial_na_Administra%C3%A7%C3%A3o_P%C3%BAblica.pdf http://www.codeplan.df.gov.br/wp-content/uploads/2018/02/TD_31_A_Necessidade_da_Articula%C3%A7%C3%A3o_Intersetorial_na_Administra%C3%A7%C3%A3o_P%C3%BAblica.pdf http://www.codeplan.df.gov.br/wp-content/uploads/2018/02/TD_31_A_Necessidade_da_Articula%C3%A7%C3%A3o_Intersetorial_na_Administra%C3%A7%C3%A3o_P%C3%BAblica.pdf https://renastonline.ensp.fiocruz.br/recursos/saude-mental-atencao-psicossocial-pandemia-covid-19-processo-luto-contexto-covid-19 https://renastonline.ensp.fiocruz.br/recursos/saude-mental-atencao-psicossocial-pandemia-covid-19-processo-luto-contexto-covid-19 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2024046 32 Considerações sobre o agente comunitário de saúde. In. SOALHEIRO, Nina. Saúde Mental na Atenção Básica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2017. Organização Mundial da Saúde. Genebra. Saúde Mental: Fortalecendo nossa Resposta. Disponível em: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our- response Acesso em 07 de outubro de 2020. Organização Mundial da Saúde. Genebra. Plano de ação abrangente de saúde mental 2013-2020. Disponível em: https://www.who.int/mental_health/action_plan_2013/en/ Acesso em 07 de outubro de 2020. Organização Mundial da Saúde. Genebra. COVID-19 disrupting mental health services in most countries, WHO survey 2020. Disponível em: https://www.who.int/news/item/05-10-2020-covid- 19-disrupting-mental-health-services-in-most-countries-who-survey Acesso em 23 de novembro de 2020. OLIVEIRA, GN, FURLAN PG. Co-produção de projetos coletivos e diferentes “olhares” sobre o território. 2008; 247 (25): 247-272. Ordem dos Psicólogos e Direção Geral da Saúde. Portugal. COVID-19: Autocuidado e bem-estar dos profissionais de saúde durante a pandemia. Disponível em: https://www.ordemdospsicologos.pt/ficheiros/documentos/covid_19_profissionais_saude.pdf Acesso em: maio 2020. Organização Mundial da Saúde. Genebra. MI-GAP Manual de Intervenções para transtornos mentais, neurológicos e por uso de álcool e outras drogas na rede de atenção básica à saúde. Disponível em: https://www.who.int/mental_health/publications/IG_portuguese.pdf Acesso em: maio 2020. Organização Mundial da Saúde. Genebra. The impact of COVID-19 on mental, neurological and substance use services: results of a rapid assessment. Disponível em: file:///C:/Users/14419025/Downloads/9789240012455-eng%20(1).pdf. Acesso em: outubro 2020 Organização Mundial da Saúde. Genebra. Preventing suicide: A global imperative, 2014. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/131056/9789241564779_eng.pdf;jsessionid=5D 1F58B934860DC075F2D0B3F84D32C4?sequence=1 Organização Mundialda Saúde. Genebra. Considerações sobre Saúde Mental e atenção psicossocial durante COVID-19. Disponível em: file:///C:/Users/14346540/Downloads/WHO-2019-nCoV- MentalHealth-2020.1-eng.pdf Acesso em maio 2020. Organização Mundial da Saúde. Genebra. Orientações para pais sobre COVID-19. Disponível em: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response https://www.who.int/mental_health/action_plan_2013/en/ https://www.who.int/news/item/05-10-2020-covid-19-disrupting-mental-health-services-in-most-countries-who-survey https://www.who.int/news/item/05-10-2020-covid-19-disrupting-mental-health-services-in-most-countries-who-survey https://www.ordemdospsicologos.pt/ficheiros/documentos/covid_19_profissionais_saude.pdf https://www.who.int/mental_health/publications/IG_portuguese.pdf%20%20Acesso%20em%20maio%202020 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/131056/9789241564779_eng.pdf%3Bjsessionid%3D5D1F58B934860DC075F2D0B3F84D32C4?sequence=1 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/131056/9789241564779_eng.pdf%3Bjsessionid%3D5D1F58B934860DC075F2D0B3F84D32C4?sequence=1 33 https://www.covid19parenting.com/portuguese-portugal Acesso em maio 2020. Organização Mundial da Saúde. Genebra. Primeiros cuidados psicológicos. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1517- primeiros-cuidados-psicologicos-um-guia-para-trabalhadores-campo-7&category_slug=prevencao- e-cont-doencas-e-desenv-sustentavel-071&Itemid=965 Acesso em maio 2020. PORTO, Karime. Elementos para uma política de avaliação das ações de saúde mental na atenção primária – contribuições de uma pesquisa avaliativa qualitativa. 2012. Dissertação (Mestrado em Planejamento e Gestão) - Universidade Estadual de Campinas, Campinas. PRINCE M, Patel V, SAXENA S, Maj M, MASELKO J, Phillips MR et al. No health without mental health. Lancet. 2007 Sep 8; 370(9590): 859-77 SANTOS GVB, Alves MCGP, Goldbaum M, Cesar, CLG e Gianini RJ. Cad. Saúde Pública vol.35 no.11 Rio de Janeiro 2019 Oct 31, 2019. STARFIELD B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO Brasil, Ministério da Saúde; 2004. SCHNEIDER, Daniela Ribeiro. Da Saúde Mental à Atenção Psicossocial: trajetórias da prevenção e da promoção de saúde. IN. MURTA, Sheila, LEANDRO-FRANÇA, Cristineide, SANTOS, Karine Brito dos e POLEJACK, Larissa. Prevenção e Promoção em Saúde Mental: Fundamentos, Planejamento e Estratégias de Intervenção. Novo Hamburgo: Sinopsys editora, 2015. SMOLEN, Jenny Rose; ARAUJO, Edna Maria de. Raça/cor da pele e transtornos mentais no Brasil: uma revisão sistemática. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 22, n. 12, p. 4021-4030, dez. 2017 .Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- 81232017021204021&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 16 out. 2020. SOUZA, Luis Eugenio Portela Fernandes, BARROS, Rafael Damasceno de, BARRETO, Maurício Lima, KATIKIREDDI, Srinivasa Vittal, HONE, Thomas V, SOUSA, Rômulo Paes de; LEYLAND, Alastair, RASELLA, Davide, MILLETT, Christopher J. and PESCARINI, Julia. The potential impact of austerity on attainment of the Sustainable Development Goals in Brazil. BMJ Global Health, v. 4, 2019. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6747892/ Acesso em 07 de outubro de 2020. TANAKA OY, Ribeiro EL. Ações de saúde mental na atenção básica: caminho para ampliação da integralidade da atenção. Ciência Saúde Coletiva 2009;14(2):477-86. VOTELGBT. Diagnóstico LGBT + na Pandemia: Desafios da comunidade LGBT+ no contexto de Isolamento social em enfrentamento à pandemia de Coronavírus. Disponível em: https://www.votelgbt.org/pesquisas. Acesso em 07 de outubro de 2020. https://www.covid19parenting.com/portuguese-portugal https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1517-primeiros-cuidados-psicologicos-um-guia-para-trabalhadores-campo-7&category_slug=prevencao-e-cont-doencas-e-desenv-sustentavel-071&Itemid=965 https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1517-primeiros-cuidados-psicologicos-um-guia-para-trabalhadores-campo-7&category_slug=prevencao-e-cont-doencas-e-desenv-sustentavel-071&Itemid=965 https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1517-primeiros-cuidados-psicologicos-um-guia-para-trabalhadores-campo-7&category_slug=prevencao-e-cont-doencas-e-desenv-sustentavel-071&Itemid=965 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6747892/ https://www.votelgbt.org/pesquisas 34 ORIENTAÇÕES GERAIS PARA MANEJO DE QUADROS DE SAÚDE MENTAL MAIS FREQUENTES DURANTE A PANDEMIA DA COVID-19 O adoecimento mental a eclosão de novas crises ou a agudização de quadros psicopatológicos preexistentes podem aumentar durante um contexto de pandemia ou em situações de desastre. É importante estratificar e monitorar os casos que já eram acompanhados pela unidade de saúde antes da pandemia, garantindo o suporte, mesmo à distância, e a continuidade do tratamento medicamentoso, quando for o caso. Estratégias de acolhimento e manejo de novos casos devem ser adotadas, com uma boa avaliação para detectar aqueles que necessitarão de uma abordagem pontual, os que poderão se manejados na APS com certa regularidade e os casos que precisarão de atenção especializada, fazendo o encaminhamento responsável para outros pontos de atenção. Listamos abaixo alguns quadros mais frequentes em situações de pandemia e desastres, com dicas de avaliação e manejo. Para um maior aprofundamento desses temas consulte MH-GAP Manual de Intervenções. Estresse agudo e Transtorno do estresse pós-traumático A exposição a eventos potencialmente traumáticos em qualquer fase do ciclo do desenvolvimento desencadeia uma gama de reações emocionais, cognitivas, comportamentais e somáticas. Na presença desses eventos tais reações são esperadas e, costumeiramente não evoluem para um transtorno mental. Um evento estressor é aquele no qual a pessoa: 1) experimenta risco de morte, de graves danos à integridade física e/ou sexual; 2) testemunha eventos envolvendo morte, risco de morte, graves danos à integridade física ou ameaça de violação sexual, 3) toma conhecimento destes eventos com pessoas afetivamente muito próximas, e 4) tem contato repetido com detalhes do evento traumático devido à profissão. Vale ressaltar que não só a vivência do estressor, mas a percepção da pessoa sobre o evento https://www.who.int/mental_health/publications/IG_portuguese.pdf https://www.who.int/mental_health/publications/IG_portuguese.pdf 35 é um elemento importante para avaliação do impacto emocional causado por ele. O que diferencia o Estresse Agudo (EA) do Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) é o marcador temporal. Nos casos em que os sintomas se apresentam em 30 dias ou menos, classifica- se como EA, persistindo os sintomas por mais de 30 dias o quadro é definido como TEPT. Queixas iniciais típicas do Estresse Agudo (EA) As pessoas podem apresentar grande variedade de queixas psicológicas inespecíficas e queixas físicas sem explicação médica após um evento traumático no último mês, os quais têm dificultado o funcionamento diário anterior ao evento traumático. Uma parcela significativa da população apresentará uma melhora natural e não deve buscar auxílio profissional nas unidades de saúde. Já as pessoas que apresentam sintomas mais acentuados, possivelmente buscarão as unidades de saúde, nesses casos, é necessário investigar se há: 1)ansiedade (sensação de ameaças relacionadas ao trauma), 2)distúrbios de sono, 3) problemas de concentração,4) pesadelos ou lembranças acompanhado de forte medo ou terror, 5) evitação deliberada de pensamentos, memórias, atitudes ou situações que façam lembrar do evento (evitar falar do que viveu, voltar ao lugar onde ele ocorreu), 6) nervosismo, preocupação, vigilância excessiva com relação ao perigo, choro frequente e raiva, 7) reação intensa a ruídos fortes ou movimentos inesperados, 8) sensação de choque, entorpecimento ou aturdimento (incapacidade de sentir qualquer coisa), 9) hiperventilação, 10) mudanças de comportamentos (isolamento ou retraimento social), 11) queixas físicas sem explicação médica (palpitações, vertigens, cefaleias, dores generalizadas, paralisia, incapacidade de falar) e 12) sintomas dissociativos em relação ao corpo. Vale destacar que em crianças e adolescentes é possível a apresentação de 1) comportamentos regressivos (fala, não realizar coisas que já tinha aprendido), 2) choro sem motivo, 3) apego excessivo e 4) comportamento de risco em adolescentes. Não é recomendável a prescrição de medicamentos para controlar os sintomas do estresse agudo. Seguem abaixo condutas para a construção do manejo clínico: 1) Em todos os casos ofereça apoio psicossocial: escute com atenção e não pressione a pessoa a falar, pergunte sobre as necessidades e preocupações, ajude a atender as necessidades básicas, acesso aos serviços e a se conectar com a família e rede de suporte socioafetiva. Além disso, 36 empregue ações psicoeducativas falando que é comum as pessoas apresentarem essas reações após esse tipo de evento, sobre os sintomas do estresse agudo e que as reações diminuem com o tempo; 2) Nos casos de problemas com sono devido a estresse agudo: explorar possíveis causas ambientais da insônia (ruídos, luminosidade) e físicas (dor física), bem como faça orientações sobre a higiene do sono; 3) Nos casos de enurese noturna: conscientizar a família que essa é uma reação comum e inofensiva em crianças em situações de estresse e que não se deve aplicar castigos/punições, visto que podem agravar o problema. O cuidador deve evitar constranger a criança ou adolescente mencionando em público a incontinência urinária noturna e, devem se manter calmos e dar apoio emocional; 4) Nos casos de hiperventilação: tranquilize a pessoa dizendo que as vezes é comum este fenômeno após um evento de estresse extremo. Auxilie com estratégias para que a pessoa controle a respiração. 5) Nos casos de sintomas dissociativos: reconheça o sofrimento e mantenha uma atitude respeitosa. Evite reforçar ganhos que a pessoa possa obter com os sintomas e tranquilize-a dizendo que às vezes esses sintomas surgem após momentos de estresse intenso. Considere uso de intervenções culturalmente específicas que não causem danos. Em casos excepcionais e extremamente graves nos quais as intervenções listadas não sejam suficientes e efetivas, e considerando as dificuldades na funcionalidade diária, pode-se realizar a prescrição de medicamentos de acordo com avaliação médica. Todas as queixas físicas devem ser investigadas e devem ser eliminadas as explicações orgânicas dos sintomas. Solicite que a pessoa retorne na 2° e na 4° semana para avaliação e reforce que deve retornar caso os sintomas piorem. Na continuidade dos sintomas do estresse agudo após um mês do evento traumático, pode- se abrir a possibilidade de um diagnóstico de TEPT. Necessário investigar: Queixas iniciais típicas de TEPT 1) Sintomas de revivência: recordações repetidas e indesejadas do evento como se estivesse acontecendo no presente (pesadelos, flashbacks ou lembranças intrusivas). As crianças podem reproduzir, desenhar o evento repetidas vezes e ter pesadelos sem conteúdo específico; 37 2) Sintomas de evitação: evitação deliberada de pensamentos, recordações, atividades ou situações que façam a pessoa se lembrar do evento (evitar falar de questões relacionadas ao evento (evitar falar de questões que faça se recordar do evento, evitar frequentar o lugar do acontecido); 3) Sensação intensa de ameaça atual: inclui preocupação, vigilância excessiva em relação a perigos, reação intensa a ruídos fortes, movimentos inesperados; 4) Dificuldade no funcionamento diário. O manejo inclui inicialmente a: 1) Psicoeducação: explique que com o tempo muitas pessoas se recuperam do TEPT sem tratamento, enquanto outras precisam de tratamento, fale sobre os sintomas e os comportamentos comuns das pessoas frente a esses processos. Oriente a pessoa a manter a sua rotina diária normal o máximo possível (podendo ser realizada de modo progressivo, respeitando os limites da pessoa), conversar com pessoas de confiança sobre o que aconteceu e como se sente, mas somente quando se sentir à vontade, praticar atividades relaxantes e evitar o uso do álcool ou outras drogas para lidar com os sintomas; 2) Ofereça acompanhamento psicológico, dentro das possibilidades de oferta na atenção primária; 3) Em crianças e adolescentes, a primeira conduta é o manejo psicossocial. Avalie a necessidade de encaminhamento para atenção especializada caso o acompanhamento psicossocial não esteja sendo suficiente para uma boa evolução do caso; 4) Em adultos, avaliar a prescrição medicamentosa quando o acompanhamento psicológico não apresentar os efeitos esperados ou quando não tiver o serviço disponível; 5) Dê seguimento com acompanhamento periódico, garantindo a longitudinalidade do cuidado. Maiores detalhes desse transtorno podem ser consultados nos manuais e compêndios de 38 saúde mental e psiquiatria. Comportamento suicida O suicídio é um comportamento bastante complexo. Vários fatores contribuem para a composição do risco. Dentre eles destacamos fatores sociais, culturais, predisposições genéticas, eventos adversos de vida, história anterior de tentativas de suicídio, a presença de transtornos mentais, sofrimento emocional agudo (destacando sentimentos de desespero, desesperança e outros afetos experienciados de maneira muito intensa, intolerável), entre outros. Não há como prever o comportamento suicida, mas já temos um arcabouço teórico consistente que nos permite avaliar o risco e tomar as medidas necessárias para uma boa condução dos casos. A avaliação de risco de suicídio é a principal ferramenta que o profissional de saúde tem para o manejo dos casos. É baseado nessa avaliação que se devem pautar as condutas de monitoramento e cuidado. Alguns profissionais de saúde temem, equivocadamente, que perguntar sobre suicídio estimule a pessoa a tentar o suicídio. Ao contrário, abordar o tema de forma sensível e respeitosa proporciona à pessoa em sofrimento a oportunidade de se expressar, ser compreendida, reduzindo a ansiedade, os sentimentos de solidão, promovendo alívio e criando a possibilidade do cuidado. Sugerimos abaixo, uma forma de abordar o assunto: 39 COMO FALAR DE SUICÍDIO OU AUTOLESÃO? 1. Crie uma atmosfera segura e privada para a pessoa compartilhar pensamentos: >> Não julgue a pessoa por estar suicida >> Ofereça-se para conversar com a pessoa sozinha ou acompanhada de outras pessoas que ela escolha 2. Use uma série de perguntas em que qualquer resposta leve naturalmente a outra pergunta. Por exemplo: >> [Comece com o presente] Como você está? >> [Reconheça os sentimentos da pessoa] Você parece triste/perturbado. >> Eu gostaria de fazer algumas perguntas sobre isso >> Como você vê o seu futuro? Quais são as esperanças para o futuro? >> Algumas pessoas com problemas semelhantes me disseram que achavam que a vida não valia a pena. Você vai dormir desejando não acordar no dia seguinte? >> Você pensa em ferir a si mesmo >> Tem algum plano de pôr fim à vida? >> Nesse caso, como pretende fazer isso? >> Você dispõe de meios para pôr fim à vida? >> Pensou nomomento para fazer isso? >> Você já tentou suicídio 3. Se a pessoa expressou ideias suicidas: >> Mantenha uma atitude tranquila e de apoio >> Não faça promessas falsas 40 Na avaliação de risco, é importante abordar história de tentativas anteriores, quais foram os precipitadores de crises e tentativas de suicídio, que método utilizou, se necessitou de atendimento médico, como se sentiu após a tentativa, a reação de familiares e pessoas próximas e demais informações que possam permitir uma reflexão sobre algum padrão e também a gravidade do risco atual. A ideação suicida atual também deve ser avaliada (frequência, persistência, se é intrusiva, se a pessoa consegue mudar o pensamento, se há vozes de comando), assim como planos e acesso a meios para implementá-lo. Um dos indicadores de risco iminente é a presença de afetos intoleráveis (desespero, desesperança, raiva, humilhação, etc), e sinais de deterioração do funcionamento global com intensificação de consumo de álcool e outras drogas. A avaliação da qualidade e funcionalidade da rede de suporte emocional, familiar e social contribui muito para a tomada de decisão em relação à necessidade de internação. Uma rede de apoio funcional pode sustentar o manejo da crise em internação domiciliar e a sua ausência pode indicar a necessidade de uma internação. É importante avaliar também a presença de transtornos mentais de base (depressão, uso nocivo de álcool e/ou outras drogas, psicose etc.), a necessidade de reavaliação da conduta medicamentosa, ou de condições clínicas de dores crônicas, para prover o cuidado necessário. Veja abaixo um quadro de classificação de risco de suicídio com orientações sobre a conduta conforme a gravidade. 41 Risco Comportamento apresentado Conduta Leve Ideação suicida, sem história de tentativa de suicídio anterior, sem planos nem acesso a meios para concretizá-los. Sem indícios de comportamento impulsivo. Boa capacidade de insight e motivação para mudança; boa adesão e vínculo terapêutico e rede de apoio funcional. Suporte psicossocial. OBS.: em tempo de pandemia, esse suporte pode ser feito por telefone; estímulo à prática de PIS; escrita de diários pessoais; expressão de sentimentos por meio da arte; estímulo à prática de exercícios físicos etc. Moderado Ideação suicida frequente, percebida como solução; história de tentativa de suicídio anterior; sem planejamento concreto ou acesso a meios; pouca capacidade de tolerância ao estresse; deseja e/ou busca tratamento; possui rede de apoio, mesmo que limitada; sem indícios de comportamento impulsivo; não abusa de álcool e outras drogas Suporte psicossocial mais frequente; identificar possíveis gatilhos para o comportamento suicida; estratégias para expressão de sentimentos e promoção de insight (ver sugestões descritas anteriormente); avaliação médica para tratamento ou ajuste medicamentoso; avaliar a necessidade de encaminhamento responsável para atenção especializada e orientação para família quanto ao controle de acesso a meios potencialmente perigosos. Grave Ideação suicida grave e persistente; planos mais estruturados com acesso a meios para implementá-los; história anterior de tentativa de suicídio; Depressão grave; Baixa tolerância à frustração; Insight prejudicado; impulsividade; não deseja tratamento; sem rede de apoio funcional; abuso de álcool e outras drogas Medidas anteriormente descritas; orientação à família sobre monitoramento, controle de acesso a meios e apoio emocional; orientação a respeito de serviços de urgência e emergência 24h SAMU (192), HSVP, e canais de apoio como CVV (188); Encaminhamento responsável para serviços especializados ou para Urgência e Emergência Iminente Quadro grave acrescido de: Deterioração do funcionamento social/ocupacional; sintomas psicóticos (vozes de comando, preocupações religiosas, sentimento de ser controlado por outro); agitação; Aumento do padrão de consumo de álcool e outras drogas; dificuldade de controle de impulsos; evento de vida precipitador de crise; recaída ou exacerbação de sintomas. Manter contato visual com o paciente, não o deixar só; Realização de atendimento compartilhado (enquanto uma pessoa fica com o paciente a outra toma providências como chamar SAMU e/ou família). A intervenção em crise de pacientes em risco de suicídio pode ser uma experiência muito intensa para quem a conduz. Compartilhe essa experiência com os seus colegas, ou com quem desejar, como forma de autocuidado. Saiba que é possível encontrar suporte, você não está só! 42 Quadros psicóticos Os quadros psicóticos se caracterizam, seja em crianças, adolescentes, adultos e idosos pela apresentação de crenças e experiências consideradas anormais pela comunidade, no qual pessoas com este transtorno mental podem ser incapazes de ter um funcionamento normal em todas as áreas da sua vida. Queixas iniciais e típicas de psicose podem abarcar comportamento anormal (aparência estranha, negligência com o autocuidado, fala incoerente, rir sozinho), crenças bizarras, escuta de vozes que não estão no ambiente, alteração do sono, retraimento social. Na avaliação clínica, investigue delírios (alteração do juízo da realidade), alucinações (auditivas, visuais, táteis, gustativas), pensamento desorganizado, comportamento anormal (atividades excêntricas/anormais). É essencial no diagnóstico de psicose que se descarte delirium, efeitos colaterais de uso de medicamentos, síndrome de abstinência, crises maníacas. Com o diagnóstico confirmado, o profissional deve avaliar se há risco iminente de suicídio, risco de heteroagressividade ou indicação de cuidados mais intensivos. Estes podem ser ofertados pelos CAPS. A internação é sempre o último recurso e deve ser discutida com o CAPS de referência da região onde está a UBS. É importante que os NASF/eSF tenham um fluxo de matriciamento e encaminhamentos dos usuários em crise, para que se possa ofertar o máximo de possibilidades para estes usuários. Após o manejo inicial de uma pessoa com quadro psicótico, que inclui a escuta ativa e humanizada, o profissional da APS e/ou do NASF deve buscar o contato de um acompanhante de referência e chamá-lo para vir até a UBS. Outro membro da equipe deve entrar em contato com o CAPS de referência para verificar se é um usuário em acompanhamento e obter mais informações. Caso necessário, a equipe deve acionar serviços de urgência em saúde mental para avaliação psiquiátrica de urgência. Caso a pessoa já seja acompanhada no CAPS ou avalie-se que, com suporte social e familiar, não há necessidade de avaliação psiquiátrica de urgência. A equipe da APS deve fazer o encaminhamento responsável para o CAPS de referência e permanecer provendo cuidado continuado para o usuário e família. O suporte psicossocial deve ser prestado em todos os casos e ter início com a psicoeducação com os usuários e os familiares/cuidadores. Aborde os sintomas, destaque que estressores ambientais/relacionais podem agravar os sintomas, desestimule o consumo de bebidas alcoólicas, outras drogas e de medicamentos não prescritos, oriente a rede socioafetiva a não tentar convencer 43 a pessoa que suas crenças e experiências são falsas ou irreais, oriente as pessoas a não serem hostis e desrespeitosas, descarte discursos que atribuem ao transtorno caráter religioso. Ainda, comunique a importância de se seguir as prescrições profissionais, abarcando os cuidados com a rotina, acompanhamento multiprofissional e uso correto dos fármacos. Nos casos de mulheres recém-paridas, recomende que não a deixe sozinha com o bebê, garantindo a segurança da criança. É papel de todos os profissionais e equipes, especialmente das equipesde APS, aumentar a aceitação e a tolerância da comunidade com as pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, bem como, garantir direitos humanos e sociais básicos, facilitar a sua introdução nas atividades econômicas, sociais e comunitárias. A equipe de referência do território de pessoas com transtornos psicóticos deve estar atenta a possíveis violações de direitos, negligências e estigma social. E devem manter articulação estreita com a equipe do CAPS responsável pela condução do tratamento. Em todos os casos, é necessária avaliação médica e emprego de intervenções farmacológicas. Luto Com o aumento de óbitos pela COVID-19 e as restrições sanitárias para os rituais de despedida e sepultamento, muitas famílias poderão necessitar de apoio na elaboração do luto de seus entes queridos. A maioria das reações estarão circunscritas à perda e não evoluirão para um transtorno mental, mas provavelmente as pessoas com sintomas significativos de luto estarão mais propensas a buscarem os serviços de saúde. É importante saber identificar os sintomas significativos do luto. As pessoas enlutadas podem apresentar uma grande variedade de queixas psicológicas inespecíficas e queixas físicas clinicamente inexplicáveis. Considera-se que os sintomas de luto após uma perda sejam significativos se causarem dificuldade considerável no funcionamento diário (além do esperado naquela cultura) ou se a pessoa buscar ajuda por causa dos sintomas. Caso não esteja claro que o quadro de sofrimento emocional se deva a um luto, a avaliação deve incorporar questões relacionada a perdas significativas nos últimos seis meses. 44 Avalie se após a perda surgiram sentimentos de 1) tristeza, ansiedade, raiva, desespero; 2) ansiedade e preocupação com a perda; 3)lembranças intrusivas, imagens e recordações do falecido; 4) perda de apetite; 5) perda de energia; 6) problemas do sono; 7) problemas de concentração; 8) isolamento social e retraimento; 9) queixas físicas clinicamente inexplicáveis (p. ex., palpitações, cefaleia, dores generalizadas); 10) reações de luto culturalmente específicas (p. ex., ouvir a voz da pessoa falecida, ser visitado em sonhos pelo falecido). O manejo inicial não é medicamentoso e envolve: apoio psicossocial básico; redução do estresse e fortalecimento do apoio social; orientações sobre as reações comuns às perda; se houver comorbidades, instrução sobre como manejá-la; discutir e apoiar processos culturais de elaboração do luto (rituais de despedida); se for apropriado, incentivar o retorno breve às atividades realizadas anteriormente; observar estratégias para manejo de problemas do sono, enurese noturna, hiperventilação e sintomas dissociativos após perda recente. No caso de luto em crianças e adolescentes, responda de maneira franca às perguntas que forem feitas, com linguagem apropriada à idade. Avalie e corrija o pensamento mágico, comum às crianças pequenas, que pode envolver sentimentos de responsabilidade pela perda. Em caso de perda dos pais ou responsáveis pelo cuidado, é importante acionar a rede de proteção, garantido os direitos e cuidados necessários. Em caso de persistência de sintomas significativos do luto, é possível que a pessoa tenha desenvolvido um transtorno do luto e deve ser encaminhada a um especialista. 45 Destacamos algumas estratégias de suporte e apoio emocional no enlutamento, relacionadas na Cartilha da FIOCRUZ intitulada Processo de luto no contexto da COVID 19. https://renastonline.ensp.fiocruz.br/recursos/saude-mental-atencao-psicossocial-pandemia-covid-19-processo-luto-contexto-covid-19 46
Mais conteúdos dessa disciplina
A portaria n 3088 de dezembro de 2011 republicada em 2013 refere se ao funcionamento no âmbito do sus da redede atenção psicossocial para pessoas c...- Questão 2 Sem resposta A saúde mental no Brasil passou por uma série de transformações significativas ao longo dos últimos séculos, refletindo as ...
- saúde mental dentro das empresas e sua importância para o colaborador
- Sobre Transtornos Externalizantes e Internalizantes, marque a alternativa incorreta: Questão 5Resposta a. Dentre os transtornos internalizantes d...
- Um passo importante nas Políticas Públicas de Saúde Mental foi a Portaria nº 3.088/2011, que institui a Rede de Atenção Psicossocial – RAPS. Qual a...
- ual das seguintes estratégias fazem parte do Plano de Ação Integral sobre Saúde Mental 2013-2020 da OMS? Questão 7Escolha uma opção: a. Liderança ...
- prova de residencia em enfermagem em saude da familia 2023 uerj
- A inserção da Terapia Ocupacional no campo educacional representa uma fronteira em expansão, especialmente considerando os avanços da legislação br...
- 29. A esquizofrenia é um acometimento mental marcado por sinais e sintomas que afetam de forma direta a integração social do individuo em todas as fai
- Os projetos de inclusão educacional asseguram que todos os estudantes possam acessar o currículo. Como o profissional de Terapia Ocupacional auxil...
- Os terapeutas ocupacionais exercem funções em variados contextos. Qual cenário específico destaca a posição deles no cuidado dos pacientes, fomenta...
- Na assistência social de nível médio, os terapeutas ocupacionais têm destaque na reabilitação e na reintegração social de indivíduos em situação de...
- A Terapia Ocupacional em contextos sociais valoriza a participação ativa das pessoas. Nesse sentido, qual é a principal vantagem dessa abordagem ce...
- Tuberculose_questoes_sobre_reinfeccao_ex
- Seguridade social e saúde
