Rinite alérgica-medidas preventivas e manejo terapêutico não farmacológico

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Problemas Respiratórios no Adulto
Rinite alérgica: medidas preventivas e manejo terapêutico não farmacológico.
Paciente com rinorreia aquosa, espirros em salvas, prurido e constipação nasal
Publicado em 24 de Janeiro de 2017
Autores: Mariana Soares Valença
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett, Rogério da Silva Linhares, Samanta Bastos Maagh
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Caso
J.M.S.
21 anos
Anamnese
Queixa principal
Rinorreia aquosa, espirros em salvas, prurido e obstrução nasal recorrentes.
Histórico do problema atual
Chega à unidade de saúde, JMS, 21 anos, sexo feminino. Refere ocorrência de rinorreia aquosa, espirros em salvas, prurido e constipação nasal. Relata que os sintomas iniciaram há duas semanas e, nos últimos dois dias passaram a trazer mais desconforto. Afirma que as atividades de trabalho não foram interrompidas e que os sintomas, embora desconfortáveis, não prejudicam as atividades diárias. Procura orientações porque é a terceira vez, no mesmo ano, que sintomas idênticos aparecem. Ao exame físico constata-se presença de linha de Dennie-Morgan (Figura 1), conchas nasais edemaciadas, secreção nasal mucoide, conjuntiva ocular levemente hiperemiada.
Histórico
Antecedentes pessoais
Nas duas ocasiões anteriores que os mesmos sintomas manifestaram-se, a paciente procurou atendimento na unidade de saúde sendo prescrito corticoide nasal, antialérgico via oral e lavagem nasal com Soro Fisiológico 0,9%. Nas ocorrências anteriores a condição clínica melhorou parcialmente após cinco dias de uso e a mesma suspendeu o uso das medicações. Não fez uso do Soro Fisiológico prescrito por acreditar que este não faz diferença na sua crise. Não possui outras queixas ou diagnóstico de comorbidades associadas.
História social
Vive no bairro há dois anos com o companheiro, juntos trabalham como atendentes em um minimercado. A casa em que residem é de um familiar, a residência é de alvenaria, possui água tratada, energia elétrica, sem sistema de coleta e tratamento de esgoto. Apresenta sinais de umidade e mofo nas paredes e em alguns móveis.
Medicações em uso
Budesonida spray nasal 32mcg- 1 jato em cada narina de 12/12h (por dois meses)
Loratadina 10 mg- 1 cp/dia (por 7 dias na crise)
SF 0,9% 2 ml em cada narina 4x/dia
Antecedentes familiares
Pai possui diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica e apresenta rinite e sinusite. Mãe não apresenta doenças.
Exame Físico
Sintomas gerais:
· Estado geral: ativa, lúcida, orientada, deambulando.
· Pele: pele hidratada, corada.
· Face: mucosa oral hidratada e corada, presença de linha de Dennie-Morgan (Figura 1), conchas nasais edemaciadas, secreção nasal mucoide, conjuntiva ocular levemente hiperemiada.
· Tórax: simétrico, ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos.
· Ausculta pulmonar com presença de murmúrio vesicular.
· Abdômen: abdômen plano, pele sem lesões, ruídos peristálticos regulares.
· Membros: ausência de lesões na pele; pulsos arteriais periféricos simétricos.
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas:
· Pressão arterial: 120 x 60 mmHg
· Frequência cardíaca: 78 bpm
· Frequência respiratória: 18 mrpm
· Temperatura: 36,0ºC
· Peso: 70kg
· Altura: 1,60 m
· IMC: 27,3 kg/m2
· HGT: 85 mg/dL	
Questão 1
Com base na avaliação clínica, constata-se que a paciente está com rinite alérgica. Ao realizar a classificação de gravidade de acordo com a duração e intensidade dos sintomas, você considera que se trata de:
 Rinite alérgica persistente moderada ou grave
 Rinite alérgica intermitente moderada ou grave
 Rinite alérgica intermitente leve
 Rinite alérgica persistente leve
 
Acertou
Visto que os sintomas persistem por período maior do que quatro dias e, somando com as ocorrências anteriores, a condição clínica já teve duração maior do que 4 semanas em um ano, trata-se de um caso de rinite persistente, considerada leve pois não afeta atividades diárias.
Saiba mais
A rinite alérgica é classificada com base na frequência e intensidade dos sintomas. Assim, a rinite pode ser:
	Frequência e duração dos sintomas
	Intermitente
	< 4 dias por semana ou < 4 semanas de duração (ano)
	Persistente
	≥ 4 dias por semana e > 4 semanas de duração (ano)
	Intensidade
	Leve
	-Sono normal
-Atividades normais (esportivas, de recreação, na escola e trabalho)
	Moderada ou grave
	-Sono anormal
-Interferência nas atividades diárias, esportivas e/ou de recreação
-Dificuldades na escola e no trabalho
-Sintomas incômodos
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 19.
Saiba mais
Figura 1. Dupla prega em pálpebra inferior. Linha de Dennie-Morgan.
Fonte: Ministério da Saúde, 2010.
Questão 2
Na elaboração de um plano de cuidados eficaz para o controle da rinite e seus sintomas, o controle de alérgenos no ambiente doméstico é parte das ações que promovem efeito aditivo ao tratamento farmacológico. Com esse objetivo, você orienta:
 Evitar arejar o quarto com a finalidade de impedir a entrada de poeira e não expor os cobertores ao sol, pois favorece o desenvolvimento de ácaros.
 Preferir utilizar cobertas feitas de lã, pois são mais fáceis de lavar.
 Evitar manter objetos que possam acumular poeira dentro do quarto. Sempre que possível, conservar roupas, livros e objetos dentro de armários fechados.
 Sabendo que insetos como as baratas são potenciais alérgenos, orientar o uso regular de produtos inseticidas, para o controle da infestações.
 
Acertou
A exposição aos cheiros fortes de produtos inseticidas pode desencadear o processo alérgico, portanto, a inspeção frequente e a limpeza seriam os primeiros passos para o extermínio de baratas. O uso de roupas e cobertores de lã pode favorecer exposição a ácaros ou alérgenos. Arejar o quarto previne a ocorrência de mofo sendo, portanto, medida recomendada.
Saiba mais
Orientações para a redução de exposição a fatores desencadeantes devem ser de forma individualizada e levar em consideração a história do paciente. Inclui-se entre as medidas: - Evitar exposição a ácaros ou alérgenos relacionados.
- Evitar exposição a mofo.
- Evitar tabagismo ativo e passivo.
- Retirar animais domésticos se comprovada sensibilização.
- Evitar odores fortes e exposição ocupacional.
- Evitar locais de poluição atmosférica.
(BRASIL, 2010)
Questão 3
Você considera que as visitas domiciliares e o trabalho dos agentes comunitários de saúde sejam estratégias potenciais para identificar pontos que precisam ser modificados e/ou necessitam de maiores orientações. Assim, gradativamente, você incluiria ou reforçaria as seguintes recomendações:
 Estimularia a prática de esportes leves, pois as atividades físicas que exigem muito gasto energético estão associadas com a rinite persistente.
 Enfoque do controle de alergênicos domésticos durante a estação do inverno, pois as alergias respiratórias ocorrem somente no frio.
 A rinite alérgica possui cura, para isso, evitar a exposição a fatores desencadeantes dentro e fora do domicílio é tão importante quanto à adesão ao tratamento medicamentoso.
 Recomendações sobre o uso das medicações inalatórias e capacidade de distinção entre medicações de manutenção (ex: corticoides intranasais) e de alívio (ex: anti-histamínicos).
 
Acertou
As alergias respiratórias podem ocorrer em qualquer estação do ano. Um processo alérgico como a rinite não possui cura, mas sim, controle de fatores desencadeantes. Não há restrições quanto à prática de exercícios físicos para as pessoas que têm rinite alérgica.
Saiba mais
O conhecimento dos pacientes sobre a rinite, os medicamentos utilizados e as habilidades necessárias para o uso correto dos diversos dispositivos existentes no mercado são deficientes e permeados de mitos. O maior impacto sobre o controle da rinite implica tratamento farmacológico, no entanto o controle ambiental e a educação dos pacientes e familiares podem promover efeito aditivo na melhora desses indivíduos. Ainda, faz-se necessário identificação de condiçõessociais e ambientais e hábitos de vida, principalmente tabagismo e exposições ocupacionais (BRASIL, 2010, p. 20).
Questão 4
A irrigação nasal com solução fisiológica isotônica (SF 0,9%) tem sido amplamente recomendada no tratamento das rinites. Em relação a esse procedimento, afirma-se que:
 A função da irrigação nasal é atuar sobre a estase de muco, consiste basicamente em uma intervenção mecânica.
 A instilação de pequenos volumes de SF na cavidade nasal é eficaz tanto no tratamento da rinite alérgica quanto na terapia da rinossinusite crônica.
 É necessário aquecer o SF antes de administrá-lo na cavidade nasal.
 O SF 0,9% tem ação descongestionante e atua diretamente sobre a imunidade da mucosa nasal.
 
Acertou
Para realizar a irrigação nasal, a solução fisiológica deve estar à temperatura ambiente. O SF 0,9% tem a função de intervir mecanicamente na estase de muco, não atua sobre a imunidade da mucosa. No tratamento de rinossinusites crônicas, volumes maiores de solução são necessários que a lavagem nasal tenha efeito significativo.
Saiba mais
As soluções salinas isotônicas (solução fisiológica a 0,9%) são empregadas no tratamento de afecções nasais agudas e crônicas. O procedimento permite umedecer a mucosa nasal, auxiliar na remoção de secreções, aliviar a irritação tecidual e, temporariamente, aliviar a obstrução nasal, o que contribui para um maior conforto e melhoria do olfato também.
Os descongestionantes tópicos nasais (epinefrina, nafazolina e oximetazolina) quando usados por tempo prolongado podem levar ao desenvolvimento de “rinite medicamentosa”. Nesse caso, a obstrução nasal ocorre por efeito rebote, Para o alívio rápido da obstrução nasal, esse tipo de descongestionante devem ser usados no máximo por cinco dias (BRASIL, 2010).
Questão 5
Em um momento de aprofundamento teórico sobre sinais e sintomas de rinite, você e sua equipe de saúde discutem que a seguinte afirmativa é verdadeira:
 Congestão nasal grave pode interferir com a aeração e com a drenagem dos seios paranasais e tuba auditiva, resultando em cefaleia ou otalgia, respectivamente.
 Nos casos de rinite alérgica a mucosa nasal encontra-se hiperemiada, edemaciada e com abundante secreção clara.
 Sintomas como astenia, irritabilidade, diminuição da concentração, tosse, anorexia, náuseas e desconforto abdominal, não correspondem aos possíveis achados clínicos durante avaliação de um caso de rinite.
 A obstrução nasal é queixa frequente, podendo ser intermitente ou persistente, bilateral ou unilateral e tende a ser mais acentuada durante o dia.
 
Acertou
Segundo o III Consenso Brasileiro Sobre Rinites (SOLÉ; SAKANO, 2012), a obstrução nasal piora no turno da noite e, quando grave, pode vir a interferir na aeração e drenagem dos seios paranasais (causando cefaleia) e tuba auditiva (causando otalgia). Nos casos de rinite alérgica a mucosa nasal encontra-se pálida, geralmente quando a mucosa apresenta-se avermelhada, associa-se com a presença de infecções, uso abusivo de vasoconstritor tópico (rinite medicamentosa) ou de irritantes (cocaína). Alguns pacientes apresentam sintomas inespecíficos que incluem astenia, irritabilidade, diminuição da concentração, tosse e, devido à deglutição de secreção nasal abundante, podem também referir anorexia, náusea e desconforto abdominal.
Objetivos do Caso
Revisar anamnese, exame físico, tratamento não farmacológico e controle ambiental e orientações para prevenção e manejo.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Doenças respiratórias crônicas. Brasília,DF : Ministério da Saúde, 2010. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 25). Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25> .  Cópia local Acesso em Set. 2016.
2. BARHAM, H. P.; HARVEY, R. J. Nasal saline irrigation: therapeutic or homeopathic. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, v. 81, n. 5, p. 457-458, 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/bjorl/v81n5/1808-8686-bjorl-81-05-00457.pdf> .  Cópia local Acesso em Set. 2016.
3. CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Programa de Suporte ao Cuidado Farmacêutico na Atenção à Saúde. Guia de prática clínica: sinais e sintomas respiratórios espirro/congestão nasal. Brasília, DF: ProFar, 2015. 94p. Disponível em: <http://www.cff.org.br/userfiles/file/Abril_2015/Guia%20Pra%CC%81tica%20C...> .  Cópia local Acesso em Set. 2016.
4. SOLÉ, D.; SAKANO, E. (Coord). III Consenso Brasileiro sobre Rinites. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e cirurgia cérvico-facial. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, v. 75, n. 6, 51p., 2012. Disponível em: <http://www.aborlccf.org.br/consensos/Consenso_sobre_Rinite-SP-2014-08.pdf> .  Cópia local Acesso em Set. 2016.