Exame Primário PHTLS - HAM 8

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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Exame 
Primário 
Habilidades Médicas VIII 
Fisiologia do Choque 
 A avaliação e tratamento pré-hospitalar do 
paciente com trauma visam prevenir ou reverter 
o metabolismo anaeróbico, evitando a morte 
celular e, por fim, a morte do paciente. Garantir 
que os sistemas essenciais do corpo estejam 
funcionando corretamente (via aérea patente, 
respiração e circulação adequadas – principal 
ênfase). 
Tolerância dos órgãos à isquemia 
ÓRGÃO TEMPO DE 
ISQUEMIA QUENTE 
Coração, cérebro, 
pulmões 
4 – 6 minutos 
Rins, fígado, trato 
gastrintestinal 
45 – 90 minutos 
Músculo, osso, pele 4 – 6 horas 
Definição de Choque 
É um estado de alteração na função celular 
do metabolismo aeróbico para anaeróbico devido 
à hipoperfusão das células teciduais – LOGO, a 
oferta de O2 é inadequada para satisfazer as 
necessidades metabólicas do organismo. 
Princípio de Fick 
É uma descrição dos componentes 
necessários para a oxigenação das células no 
organismo, de forma simplificada, esses 3 
elementos são: 
1. Ligação do O2 com as hemácias nos 
pulmões; 
2. Oferta de hemácias às células teciduais; 
3. Distribuição do oxigênio das hemácias 
para as células dos tecidos. 
É CRUCIAL para este processo que o 
paciente possua hemácias suficientes para 
realizar a distribuição de O2 para seus tecidos 
por TODO O ORGANISMO! Ademais, sua via 
aérea deve estar desobstruída e ter VENTILAÇÃO 
com VOLUME e PROFUNDIDADE adequados. 
Os princípios de Fick devem ser garantidos 
para que não haja maior morte celular e 
consequentemente do paciente - para tal o 
socorrista deve: 
 Controlar a hemorragia exsanguinante em 
extremidades; 
 Manter via aérea e ventilação adequadas 
para fornecer quantidades adequadas de 
oxigênio para as hemácias; 
 Usar oxigênio suplementar como parte da 
ventilação do paciente; 
 Manter o paciente aquecido para facilitar 
a oferta de oxigênio, a qual pode ser 
prejudicada por um estado de hipotermia; 
 Manter a circulação adequada, a fim de 
perfundir o tecido celular com sangue 
oxigenado. 
Com base nos componentes do sistema de 
perfusão (coração / bomba, volume líquido, vasos 
sanguíneos / “encanamentos”), o choque pode ser 
dividido em: 
1. Hipovolêmico: primariamente de causa 
hemorrágica no paciente com trauma, 
relacionado à perda de células sanguíneas 
e de volume com capacidade de 
transportar O2 – CAUSA + COMUM DE 
CHOQUE no paciente com trauma; 
2. Distributivo (ou vasogênico): relacionado a 
anormalidades no tônus vascular – tem 
bárias causas (lesão na medula, anafilaxia, 
etc.); 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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3. Cardiogênico: relacionado à interferência 
na ação de bomba do coração. 
A pré-carga (volume de sangue que entra 
no coração) e a pós-carga (pressão que o sangue 
tem que empurrar quando é comprimido para 
fora do VE) do coração direito (pulmonar) e do 
coração esquerdo (sistêmico) são conceitos 
CRUCIAIS para compreensão do tema. 
 PAM= pressão diastólica + 1/3 da pressão de pulso 
Pressão de pulso= sistólica - diastólica 
Uma PAM normal está entre: 70 – 100 mmHg 
Volume sistólico: volume sanguíneo bombeado 
pelo sistema circulatório a cada contração 
ventricular 
Débito cardíaco: volume sanguíneo bombeado 
pelo sistema sanguíneo em 1 minuto 
Débito cardíaco (DC)= FC x volume sistólico 
DC normal= 5 – 6 L/min 
Choque Hipovolêmico - + COMUM NO 
TRAUMA 
Perda de água e volume sanguíneo por 
hemorragia. 
Um adulto de 70 kg tem cerca de 5 litros 
de volume sanguíneo. O choque hemorrágico 
(choque hipovolêmico pela perda de sangue) é 
classificado em 4 classes: 
 Hemorragia classe I: perda de até 15% do 
volume sanguíneo – até 750 mL. Tem 
poucas manifestações clínicas; taquicardia 
mínima; sem alterações mensuráveis na 
PA ou FR; a maioria exige apenas líquidos 
de manutenção; 
 Hemorragia classe II: perda de 15 – 30% 
do volume sanguíneo – 750 a 1500 mL. A 
maioria consegue compensar essa perda 
pela ativação do SNS; há aumento da FR, 
taquicardia; a PA está compensada aqui, 
portanto, ainda em níveis normais; o débito 
urinário reduz para 20 a 30 mL/hora. Pode 
necessitar (ou não) de transfusão 
sanguínea – mas respondem bem apenas 
com cristaloides; 
 Hemorragia classe III: perda de 30-40% 
do volume sanguíneo – 1500 a 2000 ml. 
Nesse ponto a maioria não consegue mais 
compensar e ocorre a hipotensão. Há 
taquicardia (> 120 a 140 bpm), taquipneia 
(30 a 40 irpm) e ansiedade grave ou 
confusão. O débito urinário cai para 5 a 15 
mL/hora. Muitos necessitarão de 
transfusão sanguínea + intervenção 
cirúrgica; 
 Hemorragia classe IV: perda de >40% do 
volume sanguíneo - + 2000 mL. Há 
taquicardia marcada (> 120 – 140 bpm), 
taquipneia (irpm > 35), confusão profunda 
ou letargia e grande redução na PAS 
(geralmente 60 mmHg). Esses pacientes 
têm apenas mais alguns minutos de vida. 
A sobrevida depende do imediato controle 
da hemorragia e reposição volêmica 
vigorosa + transfusão de sangue e plasma 
– mínima qtd de cristaloides. 
A rapidez do desenvolvimento do choque 
depende da rapidez da perda sanguínea na 
circulação. 
No ambiente pré-hospitalar os socorristas 
devem controlar a perda sanguínea externa, 
administrar solução intravenosa (IV) mínima de 
eletrólitos (se possível plasma) e transportar o 
paciente rapidamente para o hospital; o ácido 
tranexâmico (ATX) é um estabilizador de 
coágulos importantíssimo neste contexto. 
A solução cristaloide comumente preferida 
 RINGER LACTATO. 
Se a perda sanguínea foi significativa: 
administrar concentrado de hemácias e plasma 
em uma relação de 1:1 ou 1:2. 
Choque Distributivo (vasogênico) 
Ocorre quando o reservatório vascular 
aumenta sem aumento proporcional no volume 
de líquido. Comum em pacientes com lesão de 
medula espinal. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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“Choque” Neurogênico 
Ocorre quando a lesão de medula espinal 
interrompe o trajeto do SNS. Perde-se o controle 
simpático do sistema vascular e os vasos 
periféricos dilatam abaixo do nível da lesão. Logo, 
há redução marcante na resistência vascular 
sistêmica e vasodilatação periférica. 
O paciente costuma ter bradicardia, 
temperatura quente, pele seca e PA normal. 
SINAIS ASSOCIADOS AOS TIPOS DE CHOQUE 
Sinal vital HIPOVOLÊMICO NEUROGÊNICO CARDIOGÊNICO 
Temperatura / qualidade da pele Fria, pegajosa Quente, seca Fria, pegajosa 
Cor da pele Pálida, cianótica Rosada Pálida, cianótica 
Pressão arterial Redução Redução Redução 
Nível de consciência Alterado Lúcido Alterado 
Tempo de enchimento capilar Lento Normal Lento 
Choque Cardiogênico 
Resulta da falha da bomba cardíaca. 
 Causas intrínsecas: dano ao músculo 
cardíaco, ruptura valvar; 
 Causas extrínsecas: tamponamento 
cardíaco, pneumotórax hipertensivo. 
No geral há redução do débito cardíaco, 
perfusão reduzida, aumento da pós-carga. 
AVALIAÇÃO 
XABCDE  a avaliação primária do paciente com 
trauma enfatiza o controle do sangramento 
externo potencialmente fatal como primeira 
etapa na sequência. 
X. Controle do sangramento externo grave 
(exsanguinação); 
A – Manejo da via aérea e estabilização da coluna 
cervical; 
B – Respiração (ventilação e oxigenação) 
(breathing); 
C – Circulação (perfusão e outras hemorragias); 
D – Incapacidade (disability); 
E – Exposição / ambiente (environment). 
Hemorragia Exsanguinante 
A hemorragia exsanguinante mata um 
paciente + rápido que os outros mecanismos de 
trauma. Portanto, DEVE SER CONTROLADO 
IMEDIATAMENTE!!! Pesquisamos imediatamente 
a fonte do sangramento e intervimos– 
torniquete (seguro utilizar por até 120 a 150 min), 
curativo compressivo ou cobertura do um 
ferimento. 
Via Aérea 
Deve ser avaliada rapidamente sempre. Os 
que necessitam de manejo imediato: 
1. Pacientes que não estão respirando; 
2. Pacientes com evidente 
comprometimento da via aérea; 
3. Pacientes com frequência ventilatória > 
20 irpm; 
4. Pacientes com respiração ruidosa. 
Respiração 
A taquipneia costuma ser um sinal precoce 
de metabolismo anaeróbico e choque. Estimamos 
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não quantidade (ñ perdemos tempo nisso), mas 
sim se as ventilações estão lentas, normais, 
rápidas ou muito rápidas. Ventilação lenta + 
choque indica choque profundo. Ventilação rápida 
alerta para buscar a causa do choque. Se o 
paciente tenta tirar a máscara do rosto, tem 
“sede de mais ar”, logo deduzimos que o O2 não 
está sendo suficiente. 
Oximetria < 94%? Preocupante! 
Circulação 
Aqui avaliamos: 
 Hemorragia e quantidade de perda 
sanguínea; 
 Perfusão com sangue oxigenado. 
(lembrar do “C”ensualizar) 
 Verificar: TEC, pulso periférico, cor da pele, 
temperatura, pulso central, PA, turgência de 
jugular, ausculta cardíaca, palpação de fígado, 
débito urinário. 
A perda do pulso radial indica hipovolemia 
grave (ou dano vascular no membro). Se o pulso 
estiver presente: avaliar se é forte, fraco ou 
filiforme, se a frequência é normal, rápida ou 
muito lenta e se a frequência do pulso é regular 
e irregular. 
* avaliar se o paciente está ansioso, confuso, 
torporoso, comatoso. . . 
A cor da pele deve estar rosada (bem 
oxigenada e sem metabolismo anaeróbico). Pele 
azul ou mosqueada indica hemoglobina 
desoxigenada e falta de oxigenação adequada na 
periferia. 
Quanto à temperatura da pele, à medida 
que o organismo desvia o sangue da pele para as 
regiões mais importantes, a temperatura da pele 
diminui. O paciente com trauma em choque por 
hipovolemia tem a pele pegajosa. 
Incapacidade - Disability 
Em pacientes com trauma pelo menos 6 
condições podem produzir alterações no SN ou 
comportamental: 
 Hipóxia; 
 AVC; 
 Choque com perfusão cerebral 
comprometida; 
 LCT; 
 Intoxicação por álcool ou drogas; 
 Processos metabólicos, como diabetes, 
convulsões e eclâmpsia. 
 A que MATARÁ o paciente + rápido sem 
tratamento: hipóxia 
Exposição / Ambiente 
O corpo do paciente é exposto para avaliar 
a possibilidade de locais menos evidentes de 
perda sanguínea externa e pistas que indiquem 
hemorragia interna. 
MANEJO 
As etapas do manejo do choque são: 
1. Controlar qualquer hemorragia externa 
grave; 
2. Garantir a oxigenação (adequação da via 
aérea e da ventilação); 
3. Identificar qualquer hemorragia (controlar 
o sangramento externo e reconhecer a 
probabilidade de hemorragia interna); 
4. Transportar o paciente até os cuidados 
definitivos; 
5. Administrar líquidos ou sangue quando 
apropriado. 
Os pacientes que se enquadram nas 
categorias de choque classes II a IV devem 
receber bolus iniciais de 250 ml de solução salina 
repetidos até um total de 2 litros ou até PAS de 
80 mmHg. Os pacientes pediátricos devem 
receber bolus de 20 mL/kg de solução cristaloide 
aquecida. 
A resposta pode ser rápida, transitória ou 
mínima / ausente. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Uma terapia promissora no manejo do 
trauma é o uso do ácido tranexâmico quando 
administrado dentro de 3 horas do momento da 
lesão. 
 
Algoritmo para manejo da reposição volêmica 
 
Hemorragia não controlada= suspeita de hemorragia intratorácica, intra-abdominal ou retroperitoneal 
PMV= para manter veia (cerca de 30 mL/h) 
Considerar PAM 85-90 mmHg para lesão de medula espinal. 
Hemorragia controlada - com curativo compressivo, agente hemostático tópico ou torniquete. 
Solução cristaloide aquecida (39° se possível) 
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Resposta rápida= retornar os sinais vitais ao normal 
Manter os sinais vitais normais= FC < 100/min; PAS> 100 mmHg para adultos 
Resposta transitória= sinais vitais inicialmente melhoram, depois pioram 
Resposta mínima ou ausente= pouca ou nenhuma alteração nos sinais vitais 
Algoritmo para manejo do choque 
 
1. Deve-se colocar um torniquete manufaturado, um manguito de esfigmomanômetro ou uma gravata logo 
proximalmente ao local de sangramento, sendo apertado até que cesse o sangramento. O tempo de aplicação é 
marcado no torniquete. 
2. A avaliação da perfusão inclui a presença, a qualidade e a localização dos pulsos; cor da pele, temperatura e umidade; 
e tempo de enchimento capilar. 
4. Instalar dois cateteres IV de grosso calibre durante o trajeto.
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Resumo. . . 
No paciente traumatizado, a hemorragia é a causa + 
comum de choque; 
O choque é um estado de alteração generalizada na 
função celular de metabolismo aeróbico para 
metabolismo anaeróbico secundária à hipoperfusão das 
células teciduais, na qual a oferta de oxigênio em nível 
celular é inadequada para satisfazer as necessidades 
metabólicas. Como resultado, a produção celular de 
energia diminui e as funções celulares ficam 
prejudicadas em um período de tempo relativamente 
curto, levando à morte celular; 
O choque pode ser classificado em: hipovolêmico 
(principalmente hemorrágico no trauma), distributivo ou 
vasogênico e cardiogênico; 
As etapas no manejo do choque são: controlar qualquer 
hemorragia arterial, garantir oxigenação, identificar 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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qualquer tipo de hemorragia, transportar até os cuidados 
definitivos, administrar terapia com líquidos ou sangue 
quando apropriado. A hemorragia externa deve ser 
controlada por meio de compressão direta, seguida pela 
aplicação de um curativo compressivo. Se isso não foi 
rapidamente efetivo: torniquete. 
TODOS os pacientes com trauma + choque tem que ser 
encaminhados ao serviço até uma instituição para 
cuidados definitivos o quanto antes 
A infusão excessiva de líquidos deve ser evitada para 
minimizar sangramento adicional e formação de edema 
no paciente. 
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Referências 
PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao 
Traumatizado. 9° ed. Jones & Bartlett 
Learning, 2020.